Jalan Turangga Nomor 25 Bandung 40264

Telepon 022 7332604 Email: set.jabar@bawaslu.go.id

Laman: http://jabar.bawaslu.go.id/

Nomor : 2/KP.07.04/JB/02/2024 6 Februari 2024

Sifat : Biasa
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Penegasan Pengisian Aplikasi Screening
BPJS

Yth. Kepala/Koordinator Sekretariat

Bawaslu Kabupaten/Kota se-Provinsi Jawa Barat
di-
Tempat

Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti surat kami terdahulu nomor

9/KP.07.04/JB/02/2024 tanggal 1 Februari 2024 tentang Tindak Lanjut Surat Edaran
Bersama. Dengan ini kami sampaikan bahwa khusus pengisian aplikasi screening di
lingkungan Badan Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota pada Wilayah Provinsi
Jawa Barat, kami beri batas waktu hingga tanggal 11 Februari 2024 dan melaporkan nama
petugas yang belum melakukan/belum berhasil melakanakan screening dimaksud. Adapun
permintaan data link google form yang berisikan juga link screening Kesehatan yaitu
https://forms.gle/3rMczubkj6mJuvqM8 dan tata cara teknis pengisian serta tata cara
pelaporan terlampir.
Demikian disampaikan, untuk dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.

KEPALA SEKRETARIAT,

Drs. ELIAZAR BARUS, M.Si.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 1
Surat Nomor : 2/KP.07.04/JB/02/2024
Tanggal : 6 Februari 2024

TATA CARA MENGISI GOOGLE FORM UNTUK MELAKSANAKAN SCREENING

1. LANGKAH PERTAMA

Disi email nama dan NIK yang mengisi, diharapkan Ketika mengisi nik ditambahkan kutip satu
(‘) contoh :’32100002123xxxxxxx

2. LANGKAH KEDUA

Diisi kab/kota masing-masing pengawas

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 3. LANGKAH KETIGA

Diisi berdasarkan tingkatan pengawas selaku yang melaksanakan screening

4. LANGKAH KEEMPAT

Diisi berdasarkan Jabatan pengawas selaku yang melaksanakan screening

(untuk Komisioner Bawaslu Kab/Kota dan Panwascam diisi Anggota, dan Untuk Pelaksana
Teknis, Tenaga Pendukung Bawaslu Kab/Kota dan Panwascam, PKD, serta PTPS, diisi
Pelaksana)

5. LANGKAH KELIMA

Mengisi link screening yang telah disediaakan dan mengupload bukti telah melakukan
screening dengan cara menscreenshot hasil screeningnya

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran 2
Surat Nomor : 2/KP.07.04/JB/02/2024
Tanggal : 6 Februari 2024

FORMAT REKAP PENGAWAS YANG BELUM MELAKUKAN SCREENING

NO NAMA NIK KAB/KOTA TINGKATAN JABATAN KENDALA

1 2 3 4 5 6 7

CARA PENGISIAN:
1. DIISI NOMOR URUT
2. NAMA DIISI SESUAI DENGAN KTP
3. NIK KTP YANG TERDAFTAR
4. KAB/KOTA DIMANA PENGAWAS BERTUGAS
5. TINGKATAN DIISI SESUAI DENGAN TINGKATANNYA (BAWASLU KAB/KOTA,
PANWASCAM, PKD, DAN PTPS)
6. JABATAN DIISI SESUAI DENGAN JABATAN (KHUSUS UNTUK PANWASCAM PKD
DAN PTPS DITULIS NAMA DAERAH, CONTOH: PANWAS KECAMATAN XXXXX,
PKD DESA/KELURAHAN XXX KECAMATAN XXXX, PTPS 0100)
7. KENDALA BERUPA ALASAN BELUM MELAKUKAN SCREENING

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)