‫الجمهىريت الجسائريت الديمقراطيت الشعبيت‬

REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

Ministère des affaires étrangères ‫وزارة الشؤون الخارجيت‬

Consulat d’Algérie à Nice PROCURATION ‫وكالة‬ ‫القنصليت الجسائريت بنيس‬

Nº______/

L’an…………………………………………………………...…………………………………………‫في سنة‬
‫أمامنا نحن القنصل لمجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية بنيس‬
Par devant nous, Consul de la République Algérienne Démocratique à Nice
A comparu (e) ‫ ت‬/ ‫لقد حضر‬
M……………………………………………………………………..………………………………...…..… )‫ (ة‬/ ‫السيد‬
Né (e) le ……………..…......…. à ……………………....……...‫بـ‬ .............................. ‫ (ة) بتاريخ‬/ ‫المولود‬
Fils (Fille) de ……...………….............................................................................................................................. )‫(ة‬/‫ابن‬
et de ……………………..…………………………………………………………………………………...….….... ‫و‬
Demeurant à ……………………………………………………………………………………………..….… ‫ة‬/‫الساكن‬
Portant C.N.I.A ou Passeport Nº………………………..……….………..… ‫الحامل لبطاقة التعريف الوطنية أو جواز السفر‬
Délivré par ….........................……… le …………….........................…‫بتاريخ‬ ............................... ‫الصادر عن‬
Profession ………………………………………………………………………...……………………..……… ‫المهنة‬
Lequel a, par ces présentes, constitué comme mandataire …………………………….………..… ‫الذي و ّكل ولينوب عنه‬
M………………………………………………………………………………………………..…………….… ‫ة‬/‫السيد‬

à ………………….........…………....…‫بـ‬ .............................. ‫ة بتاريخ‬/‫المولود‬

Né (e) le …………….....…..…..

Demeurant à ……………………………………………………………………………………………….….… ‫الساكن‬

Auquel il donne pouvoir, pour lui et en son nom, de ‫ليقوم مقامه وينوب عنه لمتصرف باسمه‬
Texte………………………………………………………………………….………………….……………...……‫النص‬
…………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………...………

…………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………..

.....................................................................................................................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………..

Fait à ……………………... le…….................................……..‫يوم‬ ‫حرر بـ‬

‫ة‬/‫الموكل‬
Le Mandant

MAE-AC 27