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PROCURATION

Je soussigné …………………………………………………………………………………………………………………………..

Né le ………………………………………………………………………………………………………………………………………

Domicilié à …………………………………………………………………………………………………………………………….

CNI / CS ou Passeport n° …………………………………………… établi le …………………..par ………………….

Donne procuration à ………………………………………………………………………………………………………………

Né (e) le ………………………………………………………………………………………………………………………………….

Domicilié à ………………………………………………………………………………………………………………………………

CNI / CS ou Passeport n° ………………………………………… établi le ………………………….. par …………….

Lien et relation ………………………………………………………………………………………………………………………..

Pour ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Pour une durée de……………..……………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Fait à ………………………………………………… le ……………………………………………………

M/Mme/Mlle
(Nom et Prénom du mandant + signature à faire légaliser
+ copie de la pièce d’identité du mandant et du mandataire)

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