SURAT PENDAFTARAN SEBAGAT CALON PANTARLIH KELURAHAN/DESA CIBEUSI KECAMATAN CIATER KABUPATEN/KOTA SUBANG UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Bayu Saputra Jenis Kelamin : Laki - Laki Tempat Tgl. Lahir/Usia : Subang, 11 Agustus 1997 / 25 Tahun Pekerjaan/Jabatan Freelance Alamat : Kp. Peuntas Rt.003/001 Desa Cibeusi Kecamatan Ciater Kabupaten Subang Jawa Barat dengan ini mendaftarkan iri sebagai calon Pantarlih berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Pantarlih Kabupaten/Kota Subang Nomor 77 /pp.04-Pu/3213/2023 tanggal 26 Januari 2023 Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 50 Peraturan KPU Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubemnur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota. Cibeusi, 29 Januari 2023 Pendaftar, aT (Bayu Saputra)DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON PANTARLIH KELURAHAN/DESA CBEUSI KABUPATEN/KOTA SUBANG - Nama . Jenis Kelamin Tempat Tgl Lahir/Usia Pekerj an/Jabatan vr oOne . Alamat 6. NIK . Nomor Kartu Keluarga on . Status Perkawinan TPS 02 KECAMATAN CIATER : Bayu Saputra : Laki-Laki Subang, 11 Agustus 1997 / 25 Tahun Freelance Kp.Peuntas Rt 003 Rw 001 Desa Cibeusi Kec.Ciater Kab.Subang 3213291108970001 3213292603062889 a. Belum/Kawin/Pernah Kawin b. Nama Istri/Suami ¢. Jumlah Anak . Riwayat Pendidikan ° a. SD Tahun b. SMP Tahun c. SMA/SMK Tahun. d. Diploma e. Sarjana f. Magister g. Doktor 10. Pengalaman Pekerjaan : a. Khusus Kepemiluan b, Non Kepemiluan 11. Karya Tulis/Publikasi : a. Khusus Kepemiluan b. Non Kepemiluan Nama Sekolah Tahun Sekolah : SDN MARGA ASIH 2004 = - 2009 : MTS Al-Ikhlas Neglasari 2009 - = 2012 MA AL-Ikhlas Ciater 2012 - 2015 Tahun . Tahun voeee Tahun . Tahun Tahun oy Hovecseees TANG . Tahun . Tahun12. Pengalaman Organisasi Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif Karang Taruna 2019 - 2024 Tahun Badan Usaha Milik Desa 2022 ~ 2024 Tahun . Tahun . Tahun . Tahun 13. Lain-lain Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Pantarlih. Cibeusi, 29 Januari 2023 Yang membuat pemyataan, a Al J (Bayu Saputra)SURAT PERNYATAAN CALON PANTARLIH UNTUK PEMILIHAN UMUM Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Bayu Saputra Jenis Kelamin Laki - Laki Tempat Tgl. Lahir/Usia : Subang, 11 Agustus 1997 / 25 Tahun Pekerjaan/Jabatan Freelance Alamat Kp. Peuntas Rt.003/001 Desa Cibeusi Kecamatan Ciater Kabupaten Subang Jawa Barat Menyatakan dengan sebenamya bahwa saya sebagai calon Pantarlih Kabupaten /Kota Subang : 1 a 7. 8, 9 sctia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tungga Tka, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan; tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu; schat secara jasmani dan rohani; tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu: tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir; tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas); mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan mmampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Pantarlih pada Kelurahan/Desa Cibeusi, Kecamatan Ciater , KPU Kabupaten/Kota Subang Cibeusi, 29 Januari 2023 Yang membuat pernyataan, (Bayl Saputra]eae 2 3223291308970,ah Kal Yang bertanda tangan dituwah ini Nama Breage Bereta, Vimar 25 quhun Jenis Kelamin beet ned Peleriaan Wiraswxste Alamat Fe paundas peo /oj Bese Cibeuid, Mast Pemeiksan TO "Be mtg Fm, whu 36°C Tah dient esehtanya pata anggal 22. Zanes 2023 ake eapadiae Persyacatan pangarts engin Kesimpulan =< BAIK/BabaeAAK Denikan surat ioteringanini dbuat dengan scbnamya Tings tadin 16cm Berat badan 4S kgKEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA IJAZAH MADRASAHM ALIYAK PROGRAM ILMU PENGETAHUAN SOSIAL TAHUN PELAJARAN 2014/2015 Nomor : .MA.078 (12.12 / PP.gn.d / 2! Yang bertanda fangan di bawah ini, Kepala Madrasah Aliyah... Alegeri. Subang. va fanarafgkn Bali name Bayu SAPUTRA ‘tempat dan tanggal tahir Subang, "\ Aguckic (997. nama orang tualwali omer induk siswa inomor induk siswa nasionel nomor peserta wlan nasional madrasah asal (eG eee deri satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan. _ Sebang _ Mel ~Kepéla Madrasal oy denaerat Ponsa lene Seeteoes tiroktun Sewterat ensater