Form Offline Deteksi Dini

TANGGAL
PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*
13-01-2020 1808021212830003 SUHADAK
13-01-2020 1808022508560001 ALI NURSALIM
13-01-2020 180802511620001 RASINAH
13-01-2020 1808021012720002 PUJI WIDODO
13-01-2020 1702240706800004 IDRUS SALAM
13-01-2020 1808021507790002 KARNOTO
13-01-2020 1808024101450003 KAWEN
13-01-2020 1808020107400032 ADNAN
13-01-2020 1808024107580055 ZAINAYU
13-01-2020 1808020107570027 SARGINO
13-01-2020 1808025203610004 MURTINI
13-01-2020 1808022607530001 TOMO
13-01-2020 1808024107600077 SUWARSIH
13-01-2020 1808026407590001 YANIK SURYANI
13-01-2020 1808021203930004 AGUNG RIZKY
13-01-2020 1808024708600004 SATINEM
13-01-2020 1808021307520002 NURZEN
13-01-2020 1808025806570002 RATNA
15-02-2020 1808025208900001 SARI
15-02-2020 1808021103660002 SARIFUDIN
15-02-2020 1808025703700001 SARFUAH
15-02-2020 1808020308640008 HALIMI
15-02-2020 180802076850007 MULYADI
15-02-2020 1808021609600002 SUHARDI
15-02-2026 1808025212730002 SURNAWATI
15-02-2020 1808024212040001 DEVI NURHASANAH

15-02-2020 1808024410840002 MARIA F
15-02-2020 1808025910770001 HEFI YANI
15-02-2020 1808021607770001 SAHRONI F
15-02-2020 1808026302920002 DEVI PURNAMA SARI
15-02-2020 1808025110870002 IIS APRIANTI
15-02-2020 1808024609010001 SALSABILA PUTRI
15-02-2020 1808024405840001 ENDRAWATI
15-02-2020 180802124506880003 SITI MASNAH
15-02-2020 1808020909540003 JAMAWIK
15-02-2020 1808026412560002 UMAMAH
10-03-2020 1808026305860003 RATIH
10-03-2020 1808022503810001 IBNU KHAIDUN
10-03-2020 1808027103890002 SUCIK PUSPITA S
10-03-2020 3201016402880005 HELISA
10-03-2020 1808024701870003 ENDANG
10-03-2020 1808024404860005 MURLINI
10-03-2020 1808025209860002 DEWI SURYANI
10-03-2020 1808022604900003 HARIA PUTRA W
10-03-2020 1808025102830002 YENI YUNINGSIH
10-03-2020 1808024304080001 LIRA SEPTIASARI
10-03-2020 1808020405880005 ANDI SUPENDRI
10-03-2020 1808097110900002 DEWI LESTARI
10-03-2020 1808020512890005 DESCI ANDI P
10-03-2020 1808024301910002 DINA PURNAMA S
10-03-2020 1808020405840004 SUSDIANSYAH
10-03-2020 1808026809790001 AMALIA
10-03-2020 1808024310950004 NOPITA SARI
10-03-2020 1808020307010001 RISAL SANDODI
12-04-2020 1808025010810003 HERLENA
12-04-2020 1808022009120003 SUGIONO

12-04-2020 1808024506770004 WAJINAH
12-04-2020 1808024308900001 RELI ELIA
12-04-2020 1808022705610002 KASINO
12-04-2020 1808024705840001 WINTEN
12-04-2020 1808020712720005 MARNAK
12-04-2020 1808022408990001 WINARNO
12-04-2020 1808024101980003 SUPIYANI
12-04-2020 1808021704900009 SARWANTO
12-04-2020 1808024705630005 SUMARNI
12-04-2020 1808024310950005 ATIKA ISLAMIYAH
12-04-2020 1808020404820007 SARTONO
12-04-2020 1808026212520001 PARTI
12-04-2020 1808035509940002 WINARSIH
12-04-2020 1808024410820002 HERLENA
12-04-2020 1808020107620034 KARMIN
12-04-2020 1808024512910001 SUSTINA LITI
16-05-2020 1808021202820002 SIGIT SAPUTRA
16-05-2020 1808025703820003 MARNANI
16-05-2020 1808020901460001 RASMAT
16-05-2020 1808024709610002 LILIK SUGIARTI
16-05-2020 1808022905010002 ADI SUSANTO
16-05-2020 1808021408860001 HADI SUSANTO
16-05-2020 1808025807940001 MANIA
16-05-2020 1808021210420004 SUMIRAN
16-05-2020 1808024506610002 PONIRAH
16-05-2020 1808021509000001 AGUS
16-05-2020 1808021307820003 UJANG
16-05-2020 1808025307820002 MARYANTI
16-05-2020 1808020412910003 ASEP
16-05-2020 1808025011950005 PUPUT

16-05-2020 1808022110650001 KUSNO
16-05-2020 1808024608720005 SUPRIATUN
16-05-2020 1808025507980001 KHASANAH
16-05-2020 1808022104010002 AHMAD BAROQ
16-05-2020 1808026511750001 HEILI MARTINI
16-05-2020 1808026007860002 MUSRIAH
16-05-2020 1808025010630007 MUSDALIFAH
16-05-2020 1808024508630004 RUSPADILAH
16-05-2020 1808025107630004 ASMAWATI
16-05-2020 1808025107690001 UMARIA
16-05-2020 1808024807720001 SALUMAH
16-05-2020 1808024103680001 SUMARA
16-05-2020 1808024101680005 NURHADA
16-05-2020 1808025407740004 AMYATI
16-05-2020 1808024710640001 ROSIMA
16-05-2020 1808026512660002 AHDANIATI
16-05-2020 1808024203650006 JUNAIRAH
16-05-2020 1808024911720002 DARMAWATI
16-05-2020 1808026506930006 LINDA ANDESTA
16-05-2020 1808024804890005 MASNA
16-05-2020 1808024812890001 MASKOMALA
16-05-2020 1808096505990002 NURHJANAH
16-05-2020 1808024711990002 JUWARIAH
16-05-2020 18080224810920006 SUMARNI
16-05-2020 1808024786010006 DISTARIA
16-05-2020 1808026409830001 BERLIN
16-05-2020 1808024707820005 MURNI
16-05-2020 1808016111950001 SURYATI
16-05-2020 1808025712880002 RIKA DASMALINDA
21-06-2020 1808024405860005 NITA ANGGRAINI

21-06-2020 1808025203800001 MUGIARTI
21-06-2020 1803114408820002 SITI SAHADATUN
21-06-2020 1808025304840003 SRI ATUN
21-06-2020 1808025604820002 MUJIYATI
21-06-2020 1808024612860005 SUPIYATUN
21-06-2020 1808025005860001 SUYANI
21-06-2020 1808026512810001 ENI PURWANTI
21-06-2020 1808024311950002 BELA WINARTI
21-06-2020 1808026708940001 SRI PURNAMASARI
21-06-2020 1808024610870006 SUNDARI
21-06-2020 1808026104870002 SUMARMI
21-06-2020 1808025012830006 MILA DIANA
21-06-2020 1808024312810002 LISTIA WATI
21-06-2020 1808024607800004 ELMIATUN
21-06-2020 1808024603770001 IMIATI
21-06-2020 1808024810670001 SINURMA DEWI
21-06-2020 18080210056500006 SELAMAT
21-06-2020 1808020504620003 MAT NUAR
21-06-2020 1808021005550003 SARJAN
21-06-2020 1808025106620001 RUSNANI
21-06-2020 1808022006560002 LASIDI
21-06-2020 1808025212640001 TUKINEM
21-06-2020 1808025906370001 ASMUNAH
21-06-2020 1808020304550001 MAT TUKI
21-06-2020 1808024206650001 SABARIAH
21-06-2020 1808026805600001 SITI SATRIA
21-06-2020 1808021105590001 SAMSURI
21-06-2020 1808024507670002 SITI HERAWATI
18-07-2020 18080259078900001 YULISDA SAFITRI
18-07-2020 1808025903640001 ERNA WATI

18-07-2020 1808026404990003 MERI YATI
18-07-2020 1808025709780001 TINA ROSADA
18-07-2020 1808026710940003 RESKIA NINGSIH
18-07-2020 1808024411820001 UMI KULSUM
18-07-2020 1808026309870001 TUTI HERLINA
18-07-2020 1808026910800001 RATUM JUWITA
18-07-2020 1808027108850001 LENI MARLENA
18-07-2020 1808025306790002 SUHARNI
18-07-2020 1808024707700007 YULIANI
18-07-2020 1808025406700001 ARMILA
18-07-2020 1808025511650002 SRI FUJI
18-07-2020 1808025506840002 HERAWATI
18-07-2020 1808024504800008 ROSDIANA
18-07-2020 1808026004610001 ASYANTI
18-07-2020 1808025309780002 INUT WATI
18-07-2020 1808024106850003 TRIANA
18-07-2020 1808025711920002 TOYIBAH
18-07-2020 1808024110890003 ELIZA NOVIATI
18-07-2020 1808024601910001 RENA LISDIANA
18-07-2020 1808025807860003 HESMAWATI
18-07-2020 1808021406960003 RIANTO
18-07-2020 1808025006820004 ERMAWATI
18-07-2020 1808026404870003 DARMA ELIYUS
18-07-2020 1808025310730001 ERNA MARYATI
18-07-2020 1808026907850002 SUSIYANA
18-07-2020 1808024502840002 HERIYANI
18-07-2020 1808026306810001 ELISABETA
18-07-2020 1808024106850005 IDA NATALIA
18-07-2020 1808025111880004 TETI HUTASUHUT
18-07-2020 3604176611930001 ETI SUHATI

18-07-2020 1808026107930002 YULI YANTI
18-07-2020 1808025502890004 EKA SUSANTI
18-07-2020 1808024808840003 ERVISI ENDAH
18-07-2020 1808024105870004 SRI HARTATI
23-08-2020 1808024508650001 SARODAH
23-08-2020 1808021010640003 MUJIONO
23-08-2020 1808024406640001 YAHTIN
23-08-2020 1808020501620003 TOHIRIN
23-08-2020 1808026005630001 SALIMAH
23-08-2020 1808024107720010 SUYANI
23-08-2020 1808024905940001 RENI RATNA SARI
23-08-2020 1808024402940001 WIWIT SETIA W
23-08-2020 1808025105830001 SURATI
23-08-2020 1808025512620002 KARTINI
23-08-2020 1808022310750001 SUMIDI
23-08-2020 1808024111630002 SUPINI
23-08-2020 1808024508700002 RAMINAH
23-08-2020 1808135008920002 FATATUL MALIKA
23-08-2020 1806203112750004 YOYON JAHURI
23-08-2020 1808022104850002 MAHFUD
23-08-2020 1808062508900001 AGUS ARIVIANTO
23-08-2020 1808026203900001 TRI WAHYUNI
23-08-2020 1808024406030005 AYU ARIMAH
23-08-2020 1808021505550003 HANIROH
23-08-2020 1808021210690003 DARMAWAN
23-08-2020 1808024701780004 LISWATI
23-08-2020 1808026703750001 TASLIYA
23-08-2020 1808020808670002 KARNOTO
23-08-2020 1808020812740001 TUTIK
23-08-2020 1808020606790005 ANDI SUSANTO

23-08-2020 1808026212800002 DESI KRISNAWATI
23-08-2020 1808020607900001 EKO YULIANTO
23-08-2020 1808024204570003 RUKINI
23-08-2020 1808025408630003 YASMI
23-08-2020 1808020709630001 DIMIN
23-08-2020 1808020607560007 SUHERMAN
23-08-2020 1808025209630002 RUKIAH
23-08-2020 1808021001650001 TOHIRIN
23-08-2020 1808021901580001 YAKUB
23-08-2020 1808026002470001 MAMEH
17-09-2020 1808024603530001 NURHILAH
17-09-2020 1808020105720002 ALAMSYAH
17-09-2020 1808020707760003 M.RIZAL
17-09-2020 1808025211800004 NORMA
17-09-2020 1808025509820002 MELIYANTI
17-09-2020 1808020811800001 SOLIHIN
17-09-2020 1808020306760001 NURIYONO
17-09-2020 1808021708600005 YUSMANI
17-09-2020 1808014106760001 RUSBAH
17-09-2020 1808021212530001 SUBAR JOHAN
17-09-2020 1808025410580002 HAYANA
17-09-2020 1808021010690005 AGUSNAH
17-09-2020 1808025010710002 SURYANI
17-09-2020 1808020307540004 SUHAR YANTO
17-09-2020 1808022509850004 UMAR HASAN
17-09-2020 1808025010920006 MARDIAH
17-09-2020 1808020606020003 HUMARDI
17-09-2020 1808026105880004 ERVIN IRMAWATI
17-09-2020 1808024202940001 FITRI YANI
17-09-2020 1808020109780001 BAHRUDIN

17-09-2020 1808024907870006 ENDANG SULASTRI
17-09-2020 1808025503920001 KARINI
17-09-2020 1808021707850002 ABDUL WAHID
17-09-2020 1808025608860005 CIK NA
17-09-2020 1808026107960001 NURHASANAH
17-09-2020 1808025208860006 UMI KALSUM
17-09-2020 1808025010960006 AGESTI UTAMI
17-09-2020 1808025303910001 DARMIASIH
17-09-2020 1808026309880001 IDA WATI
17-09-2020 1808025204910003 TUTI ANA
17-09-2020 1808025611920001 SUSANTI
23-10-2020 1808020602680001 KIRAIMAN
23-10-2020 1808025510850005 JAMSINAH
23-10-2020 1808020303940007 WAWAN
23-10-2020 1201046205900001 HELMI
23-10-2020 1808025005840007 DARMIASI
23-10-2020 1808021908720001 MUSLIMIN
23-10-2020 1808020107820054 SARWADI
23-10-2020 1808022810950003 BURNAWAN
23-10-2020 1808020506790003 PANADI
23-10-2020 1808024709830001 HANURA
23-10-2020 1808025008840001 HERMINI YANTI
23-10-2020 1808025012760009 SITI MARYAM
23-10-2020 1808025803840001 RINA LIA
23-10-2020 1808024107840020 LASMINI
23-10-2020 1808024107920032 HAIRAH
23-10-2020 1671135102840004 MISNAINI
23-10-2020 1808026406830006 SAMSIDAR
23-10-2020 1808024107760014 MARHANA
23-10-2020 1808020107790012 AGUS SUSANTO

23-10-2020 1808024904900004 LINA WATI
23-10-2020 1808027110780001 MUTINEM
23-10-2020 1808027910780002 NUR AMIN
23-10-2020 1808022910780002 SUPRAPTI
23-10-2020 1808020611790003 WARSITO
23-10-2020 1808025708750005 TUSMIAH
23-10-2020 1808024504800005 LESTARI
23-10-2020 1808020509660003 YUHANIK
23-10-2020 1808020303730008 SABARUDIN
23-10-2020 1808024107760030 SUPIYATI
23-10-2020 1808026510790001 RUSMALADEWI
23-10-2020 1808021210740005 JAMAWIK
23-10-2020 1808024808790003 NIRYA
23-10-2020 1808020708750003 KUSNADI
23-10-2020 1808024406820004 TITA
23-10-2020 1808021801760002 JUMADI
23-10-2020 1808026104810001 MINI
21-11-2020 1808024709750001 NISLINA
21-11-2020 1808024204800008 HENI PURNAMA
21-11-2020 1808025505640003 SULHANA
21-11-2020 1808026510780001 TUMIRA WATI
21-11-2020 1808024108560002 SALILA
21-11-2020 1808024403620004 MURYATI
21-11-2020 1808024305550004 KARTINI
21-11-2020 1808026808670002 SITI BASARIAH
21-11-2020 1808022910490001 SUPARJO
21-11-2020 1808025011720007 KASIRAH
21-11-2020 1808020105740001 WAROJI
21-11-2020 1808014709910001 RAJI YANTI
21-11-2020 1808014709910001 SITI JURIAH

21-11-2020 1808026007820001 MARYATI
21-11-2020 1808024112840001 RISA UMAMI
21-11-2020 1808026211890006 RITA KHOTIMAH
21-11-2020 1808025010880007 DIANA
21-11-2020 1808024406700004 YUNI YANTI
26-12-2020 1808025708910007 ROPIAH
26-12-2020 1808020705800005 KURYANI S
26-12-2020 1808024102810001 RISMINI
26-12-2020 1808025005820002 JUMIANA
26-12-2020 1808016012820004 SRI PRIHATIN
26-12-2020 1808024605870001 ROSDIANA
26-12-2020 180802640470004 MUSRIATI
26-12-2020 1808024512740002 ROSDIYAWATI
26-12-2020 1808024107690080 IRAITI
26-12-2020 1808024202770001 MURDI YANA
26-12-2020 1808024107550025 SUBAIDA
26-12-2020 1808026602820004 KARMILA

IDENTITAS PESERTA POSBINDU
PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN *
MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)
12-12-1983 LAKI-LAKI
25-08-1965 LAKI-LAKI Lampung
11-11-1962 PEREMPUAN Lampung











IDENTITAS PESERTA POSBINDU
KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
ALAMAT* NO.TELP/HP
MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)
TALANG MANNGA
Kab. Way Kanan TALANG MANNGA
Kab. Way Kanan KASUI PASAR

Kab. Way Kanan TANJUNG BULAN 085381106667
Kab. Way Kanan TANJUNG BULAN
KAb. Way Kanan DATAR BANCONG

KAb. Way Kanan TANJUNG KURUNG

Kab. Way Kanan TANJUNG KURUNG LAMA
Kab. Way Kanan SINAR GADING

Kab. Way Kanan TANGKAS
Kab. Way Kanan JAYA TINGGI

Kab. Way Kanan KARANG LANTANG

Kab. Way Kanan GELOMBANG PANJANG
Kab. Way Kanan TANJUNG HARAPAN

Kab. Way Kanan KAMPUNG BARU
Kab. Way Kanan BUKIT BATU

Kab. Way Kanan KEDATON
Kab. Way Kanan SUKAJADI

Kab. Way Kanan JUKUH KEMUNING

Kab. Way Kanan KASUI LAMA

STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN
PERKAWINAN DARAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA JANDA/DUDA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA BELUM
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA BELUM

SLTA PELAJAR BELUM
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH A
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH A
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O
DIPLOMA DOSEN/GURU MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA BELUM BEKERJA BELUM
SLTA PETANI MENIKAH
DIPLOMA DOKTER/BIDAN MENIKAH O
DIPLOMA DOKTER/BIDAN MENIKAH O
SLTA BELUM BEKERJA BELUM A
SLTA BELUM BEKERJA BELUM O

SLTA PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI BELUM

SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA JANDA/DUDA

SLTA IBU RUMAH TANGGA BELUM

SD/SLTP BELUM BEKERJA MENIKAH
SARJANA PNS MENIKAH
DIPLOMA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA PETANI MENIKAH
SD/SLTP BELUM BEKERJA BELUM

SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI BELUM

SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH

TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH

SLTA DOSEN/GURU MENIKAH

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi Penyakit Jantung

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POLA
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK
AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA YA
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK

WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN ALKOHOL
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
YA TIDAK TIDAK TIDAK 170
TIDAK TIDAK YA TIDAK 130
TIDAK YA TIDAK TIDAK 160
YA TIDAK YA TIDAK 140
YA YA TIDAK TIDAK 120

YA YA YA TIDAK 150
YA YA YA TIDAK 100










TEKANAN DARAH IMT
LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL
BADAN(CM) (KG)
90 156 46 82 TIDAK
90 157 50 80 TIDAK
80 149 57 82 TIDAK
80 153 60 84 TIDAK
90 155 49 80 TIDAK
80 156 52 80 TIDAK
100 156 50 80 TIDAK
80 153 54 79 TIDAK
90 154 57 80 TIDAK
80 155 49 83 TIDAK
80 156 53 84 TIDAK
80 153 50 80 TIDAK
80 154 52 80 TIDAK
90 160 50 80 TIDAK
80 160 49 80 TIDAK
100 145 65 90 TIDAK
90 157 50 80 TIDAK
80 156 57 79 TIDAK
70 152 49 80 TIDAK
90 148 60 79 TIDAK
70 160 65 82 TIDAK
90 158 68 85 TIDAK
90 150 65 82 TIDAK
100 160 68 85 TIDAK
80 158 54 81 TIDAK
70 160 61 80 TIDAK
80 160 58 83 TIDAK
80 158 62 82 TIDAK
70 157 51 80 TIDAK
70 152 48 78 TIDAK
80 153 42 75 TIDAK
80 152 49 78 TIDAK
70 150 50 79 TIDAK
70 153 58 81 TIDAK
90 152 65 83 TIDAK
70 150 68 85 TIDAK
80 155 55 89 TIDAK
80 168 60 87 TIDAK
70 155 40 85 TIDAK
70 157 46 87 TIDAK
80 155 55 90 TIDAK
80 153 60 90 TIDAK
90 150 62 90 TIDAK
80 177 65 89 TIDAK
90 165 55 85 TIDAK
80 157 55 87 TIDAK
80 157 50 87 TIDAK
60 155 40 85 TIDAK
70 165 60 90 TIDAK
80 162 65 95 TIDAK
80 170 70 92 TIDAK
70 155 55 90 TIDAK
60 155 49 85 TIDAK
60 167 50 82 TIDAK
80 160 58 85 TIDAK
80 153 53 80 TIDAK
80 155 54 82 TIDAK
60 164 57 84 TIDAK
80 150 60 86 TIDAK
80 150 50 80 TIDAK
80 152 53 81 TIDAK
80 150 60 86 TIDAK
70 149 50 80 TIDAK
70 150 49 80 TIDAK
80 151 54 82 TIDAK
70 153 56 82 TIDAK
80 154 55 82 TIDAK
100 155 52 80 TIDAK
70 144 60 86 TIDAK
80 170 60 87 TIDAK
90 148 60 86 TIDAK
70 151 49 80 TIDAK
80 172 62 92 TIDAK
80 158 58 84 TIDAK
90 168 68 90 TIDAK
80 155 55 88 TIDAK
80 168 60 89 TIDAK
80 165 62 83 TIDAK
80 150 68 88 TIDAK
80 155 62 84 TIDAK
90 155 60 91 TIDAK
80 166 64 89 TIDAK
70 162 62 84 TIDAK
80 158 58 86 TIDAK
70 167 65 82 TIDAK
80 158 60 82 TIDAK
90 160 68 86 TIDAK
80 162 71 94 TIDAK
80 160 72 87 TIDAK
70 164 70 84 TIDAK
90 156 67 94 TIDAK
90 150 56 80 TIDAK
100 155 60 96 YA
80 160 48 86 TIDAK
80 153 60 100 TIDAK
80 150 50 88 TIDAK
90 149 55 92 TIDAK
80 151 51 92 TIDAK
100 165 68 94 TIDAK
80 150 56 83 TIDAK
110 162 79 103 TIDAK
90 150 48 88 TIDAK
90 150 56 99 TIDAK
80 148 51 90 TIDAK
80 150 46 74 TIDAK
70 148 48 78 TIDAK
80 150 50 80 TIDAK
70 155 53 80 TIDAK
80 152 45 72 TIDAK
70 150 50 76 TIDAK
80 153 52 76 TIDAK
70 150 48 75 TIDAK
70 150 58 83 TIDAK
80 150 52 80 TIDAK
70 150 47 78 TIDAK
70 157 50 75 TIDAK
80 155 48 70 TIDAK
70 153 49 70 TIDAK
60 152 50 80 TIDAK
70 162 70 90 TIDAK
70 154 51 80 TIDAK
70 156 52 82 TIDAK
70 158 55 85 TIDAK
60 157 48 70 TIDAK
80 156 60 85 TIDAK
80 160 65 90 TIDAK
80 154 56 80 TIDAK
60 150 48 80 TIDAK
70 153 50 80 TIDAK
80 158 64 90 TIDAK
80 153 55 95 TIDAK
70 143 48 87 TIDAK
80 158 58 90 TIDAK
70 161 60 96 TIDAK
80 167 65 90 TIDAK
70 157 58 88 TIDAK
70 160 57 84 TIDAK
80 150 48 82 TIDAK
80 147 51 86 TIDAK
70 163 57 88 TIDAK
90 152 49 84 TIDAK
90 157 58 90 TIDAK
70 168 70 96 TIDAK
80 156 60 89 TIDAK
70 155 56 90 TIDAK
80 150 58 92 TIDAK
70 162 60 88 TIDAK
100 152 68 98 TIDAK
70 148 48 62 TIDAK
60 147 50 65 TIDAK
90 155 65 100 TIDAK
100 160 70 100 TIDAK
80 162 60 88 TIDAK
70 152 65 88 TIDAK
60 145 50 86 TIDAK
80 160 68 89 TIDAK
90 148 45 66 TIDAK
60 158 65 88 TIDAK
90 160 60 86 TIDAK
80 158 72 102 TIDAK
70 150 52 88 TIDAK
60 148 50 83 TIDAK
80 158 50 90 TIDAK
80 150 55 95 TIDAK
80 150 58 97 TIDAK
70 151 55 95 TIDAK
70 152 51 93 TIDAK
70 148 50 97 YA
70 150 52 96 TIDAK
80 151 54 95 TIDAK
80 150 55 90 TIDAK
80 149 56 96 TIDAK
80 147 55 93 TIDAK
70 150 50 95 TIDAK
70 150 51 95 TIDAK
70 147 52 90 TIDAK
80 148 50 96 TIDAK
80 149 55 97 TIDAK
70 150 50 95 TIDAK
90 151 53 90 TIDAK
100 148 58 90 TIDAK
100 170 68 86 TIDAK
80 144 48 88 TIDAK
100 155 56 87 YA
100 154 69 89 TIDAK
90 153 61 87 TIDAK
70 150 50 84 TIDAK
100 150 75 86 TIDAK
80 150 53 82 TIDAK
100 148 40 80 TIDAK
70 150 54 84 TIDAK
80 152 56 85 TIDAK
80 150 55 87 TIDAK
70 150 52 84 TIDAK
70 164 67 86 TIDAK
80 155 60 85 TIDAK
80 159 65 88 TIDAK
70 160 49 80 TIDAK
70 156 52 80 TIDAK
80 155 49 82 TIDAK
70 165 60 90 TIDAK
80 156 50 85 TIDAK
70 157 60 80 TIDAK
80 163 56 90 TIDAK
80 166 57 90 TIDAK
70 170 70 92 TIDAK
100 165 65 85 TIDAK
80 161 45 87 TIDAK
100 150 55 86 TIDAK
80 166 70 85 TIDAK
80 170 75 85 TIDAK
90 170 65 82 TIDAK
70 150 45 85 TIDAK
100 172 80 92 TIDAK
80 152 48 80 TIDAK
90 155 60 86 TIDAK
80 155 46 80 TIDAK
80 162 60 86 TIDAK
80 165 70 90 TIDAK
90 160 70 90 TIDAK
80 156 75 93 TIDAK
80 160 65 88 TIDAK
80 160 60 86 TIDAK
80 160 55 80 TIDAK
80 162 80 83 TIDAK
90 165 60 86 TIDAK
90 157 40 84 TIDAK
80 159 80 86 TIDAK
90 156 50 86 TIDAK
80 160 53 89 TIDAK
70 180 65 89 TIDAK
70 155 50 80 TIDAK
80 160 51 82 TIDAK
70 158 48 80 TIDAK
80 161 55 83 TIDAK
80 155 50 82 TIDAK
70 157 52 83 TIDAK
80 162 53 83 TIDAK
70 160 50 82 TIDAK
80 156 45 80 TIDAK
80 158 47 84 TIDAK
100 155 50 83 TIDAK
70 161 55 85 TIDAK
70 150 45 85 TIDAK
80 145 55 87 TIDAK
100 153 50 83 TIDAK
70 159 48 82 TIDAK
80 160 55 90 TIDAK
80 155 60 70 TIDAK
70 170 58 80 TIDAK
80 153 60 70 TIDAK
80 160 60 70 TIDAK
80 155 63 83 TIDAK
80 158 62 70 TIDAK
80 150 50 65 TIDAK
80 160 60 80 TIDAK
80 155 70 70 TIDAK
80 155 69 72 TIDAK
80 150 50 73 TIDAK
80 155 60 60 TIDAK
80 150 62 65 TIDAK
80 160 63 75 TIDAK
80 158 53 80 TIDAK
80 150 55 80 TIDAK
80 130 60 65 TIDAK
80 150 55 80 TIDAK
80 156 60 85 TIDAK
80 160 56 75 TIDAK
70 158 59 70 TIDAK
70 156 56 75 TIDAK
80 161 60 80 TIDAK
90 159 63 83 TIDAK
90 157 60 82 TIDAK
70 154 55 80 TIDAK
70 161 57 85 TIDAK
90 157 60 90 TIDAK
70 158 62 95 TIDAK
80 156 59 90 TIDAK
90 155 60 60 TIDAK
80 159 60 65 TIDAK
90 157 58 61 TIDAK
70 157 57 60 TIDAK
80 155 55 65 TIDAK
70 150 45 80 TIDAK
70 155 50 86 TIDAK
70 145 41 83 TIDAK
70 150 53 87 TIDAK
70 148 48 84 TIDAK
70 145 45 83 TIDAK
80 148 50 87 TIDAK
90 150 48 84 TIDAK
90 160 55 88 TIDAK
90 150 50 85 TIDAK
70 160 55 84 TIDAK
80 152 55 88 TIDAK
80 152 48 80 TIDAK
90 150 55 83 TIDAK
70 150 60 89 TIDAK
80 155 58 87 TIDAK
80 156 60 89 TIDAK
80 155 58 89 TIDAK
80 152 62 58 TIDAK
70 158 65 60 TIDAK
80 150 60 52 TIDAK
90 151 45 48 TIDAK
70 149 52 50 TIDAK
80 153 60 52 TIDAK
70 150 60 58 TIDAK
80 150 58 62 TIDAK
90 155 62 67 TIDAK
70 150 70 98 TIDAK
110 152 67 90 TIDAK
100 150 62 87 TIDAK

GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK YA

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK




TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA TIDAK YA





GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS
TIDAK TIDAK TIDAK YA











Form Offline Deteksi Dini

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Form Offline Deteksi Dini

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

13-01-2020 1808021212830003 SUHADAK

13-01-2020 1808022508560001 ALI NURSALIM

13-01-2020 180802511620001 RASINAH

13-01-2020 1808021012720002 PUJI WIDODO

13-01-2020 1702240706800004 IDRUS SALAM

13-01-2020 1808021507790002 KARNOTO

13-01-2020 1808024101450003 KAWEN

13-01-2020 1808020107400032 ADNAN

13-01-2020 1808024107580055 ZAINAYU

13-01-2020 1808020107570027 SARGINO

13-01-2020 1808025203610004 MURTINI

13-01-2020 1808022607530001 TOMO

13-01-2020 1808024107600077 SUWARSIH

13-01-2020 1808026407590001 YANIK SURYANI

13-01-2020 1808021203930004 AGUNG RIZKY

13-01-2020 1808024708600004 SATINEM

13-01-2020 1808021307520002 NURZEN

13-01-2020 1808025806570002 RATNA

15-02-2020 1808025208900001 SARI

15-02-2020 1808021103660002 SARIFUDIN

15-02-2020 1808025703700001 SARFUAH

15-02-2020 1808020308640008 HALIMI

15-02-2020 180802076850007 MULYADI

15-02-2020 1808021609600002 SUHARDI

15-02-2026 1808025212730002 SURNAWATI

15-02-2020 1808024212040001 DEVI NURHASANAH

15-02-2020 1808025910770001 HEFI YANI

15-02-2020 1808021607770001 SAHRONI F

15-02-2020 1808026302920002 DEVI PURNAMA SARI

15-02-2020 1808025110870002 IIS APRIANTI

15-02-2020 1808024609010001 SALSABILA PUTRI

15-02-2020 1808024405840001 ENDRAWATI

15-02-2020 180802124506880003 SITI MASNAH

15-02-2020 1808020909540003 JAMAWIK

15-02-2020 1808026412560002 UMAMAH

10-03-2020 1808026305860003 RATIH

10-03-2020 1808022503810001 IBNU KHAIDUN

10-03-2020 1808027103890002 SUCIK PUSPITA S

10-03-2020 3201016402880005 HELISA

10-03-2020 1808024701870003 ENDANG

10-03-2020 1808024404860005 MURLINI

10-03-2020 1808025209860002 DEWI SURYANI

10-03-2020 1808022604900003 HARIA PUTRA W

10-03-2020 1808025102830002 YENI YUNINGSIH

10-03-2020 1808024304080001 LIRA SEPTIASARI

10-03-2020 1808020405880005 ANDI SUPENDRI

10-03-2020 1808097110900002 DEWI LESTARI

10-03-2020 1808020512890005 DESCI ANDI P

10-03-2020 1808024301910002 DINA PURNAMA S

10-03-2020 1808020405840004 SUSDIANSYAH

10-03-2020 1808026809790001 AMALIA

10-03-2020 1808024310950004 NOPITA SARI

10-03-2020 1808020307010001 RISAL SANDODI

12-04-2020 1808025010810003 HERLENA

12-04-2020 1808022009120003 SUGIONO

12-04-2020 1808024308900001 RELI ELIA

12-04-2020 1808022705610002 KASINO

12-04-2020 1808024705840001 WINTEN

12-04-2020 1808020712720005 MARNAK

12-04-2020 1808022408990001 WINARNO

12-04-2020 1808024101980003 SUPIYANI