‫ﻣﻦ ‪٢‬‬ ‫‪١ :‬‬ ‫ﺻﻔﺤﺔ‬

‫‪٢٠٢٤/٠٢/٠٧ :‬‬ ‫ﺍﻟﺘﺎﺭﻳﺦ‬

‫‪٦١٥٠١٠٠١‬‬
‫ﺷﻬﺎﺩﺓ ﺑﻴﺎﻥ ﻣﺪﺩ ﻭﺍﺟﻮﺭ ﻣﺸﺘﺮﻙ‬
‫‪:‬‬ ‫ﺭﻣﺰ ﺍﻟﺸﻬﺎﺩﺓ‬

‫ﺍﻟﺴﻮﺩﺍﻥ‬ ‫ﺍﻟﺠﻨﺴﻴﺔ‬ ‫ﺍﻟﺸﻔﻴﻊ ﺍﻟﺰﺑﻴﺮ ﺍﻟﺼﺪﻳﻖ ﻋﻠﻰ‬ ‫ﻻﺳﻢ‬

‫‪٢٤٠٤٦٠٣٤٥٤‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻬﻮﻳﺔ ﺍﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‬ ‫‪١٣٩٧/٠١/٠١‬‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﻤﻴﻼﺩ‬ ‫‪٦٠٠٣٦٤٩٨٧‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻤﺸﺘﺮﻙ‬

‫ﻣﺪﺓ ﻧﻈﺎﻡ ﺍﻟﺘﺄﻣﻴﻨﺎﺕ‬ ‫ﺍﺳﻢ ﺍﻟﻤﻨﺸﺄﺓ ﺷﺮﻛﺔ ﺍﻟﺪﺍﺭ ﺍﻟﺪﻭﻟﻴﺔ ﻟﻼﺳﺘﺸﺎﺭﺍﺕ ﺍﻟﻬﻨﺪﺳﻴﺔ‬ ‫‪١٣٢٨١٣٨٦‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺻﺎﺣﺐ ﺍﻟﻌﻤﻞ‬
‫‪٢٠٢٢/٠٩/١٣‬‬ ‫‪ ٢٠١٦/٠١/٢٧‬ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻹﻧﻘﻄﺎﻉ‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻹﻟﺘﺤﺎﻕ‬ ‫ﻣﻜﺘﺐ ﻣﻨﻄﻘﺔ ﺍﻟﺮﻳﺎﺽ‬ ‫ﺍﻟﻤﻜﺘﺐ‬
‫ﺍﻟﺘﻐﻄﻴﺔ‬ ‫ﺍﻻﺟﺮ‬ ‫ﻧﻬﺎﻳﺔ ﺍﻻﺟﺮ‬ ‫ﺑﺪﺍﻳﺔ ﺍﻻﺟﺮ‬
‫ﺃﺧﻄﺎﺭ‬ ‫‪١١،٠٨٣٫٣٤‬‬ ‫‪٢٠١٦/١٢/٣١‬‬ ‫‪٢٠١٦/٠١/٠١‬‬
‫ﺍﻟﺘﻐﻄﻴﺔ‬ ‫ﺍﻻﺟﺮ‬ ‫ﻧﻬﺎﻳﺔ ﺍﻻﺟﺮ‬ ‫ﺑﺪﺍﻳﺔ ﺍﻻﺟﺮ‬
‫ﺃﺧﻄﺎﺭ‬ ‫‪١١،٨٧٥٫٠٠‬‬ ‫‪٢٠١٧/١٢/٣١‬‬ ‫‪٢٠١٧/٠١/٠١‬‬
‫ﺍﻟﺘﻐﻄﻴﺔ‬ ‫ﺍﻻﺟﺮ‬ ‫ﻧﻬﺎﻳﺔ ﺍﻻﺟﺮ‬ ‫ﺑﺪﺍﻳﺔ ﺍﻻﺟﺮ‬
‫ﺃﺧﻄﺎﺭ‬ ‫‪١١،٨٧٥٫٠٠‬‬ ‫‪٢٠١٨/١٢/٣١‬‬ ‫‪٢٠١٨/٠١/٠١‬‬
‫ﺍﻟﺘﻐﻄﻴﺔ‬ ‫ﺍﻻﺟﺮ‬ ‫ﻧﻬﺎﻳﺔ ﺍﻻﺟﺮ‬ ‫ﺑﺪﺍﻳﺔ ﺍﻻﺟﺮ‬
‫ﺃﺧﻄﺎﺭ‬ ‫‪١١،٨٧٥٫٠٠‬‬ ‫‪٢٠١٩/١٢/٣١‬‬ ‫‪٢٠١٩/٠١/٠١‬‬
‫ﺍﻟﺘﻐﻄﻴﺔ‬ ‫ﺍﻻﺟﺮ‬ ‫ﻧﻬﺎﻳﺔ ﺍﻻﺟﺮ‬ ‫ﺑﺪﺍﻳﺔ ﺍﻻﺟﺮ‬
‫ﺃﺧﻄﺎﺭ‬ ‫‪١١،٨٧٥٫٠٠‬‬ ‫‪٢٠٢٠/١٢/٣١‬‬ ‫‪٢٠٢٠/٠١/٠١‬‬
‫ﺍﻟﺘﻐﻄﻴﺔ‬ ‫ﺍﻻﺟﺮ‬ ‫ﻧﻬﺎﻳﺔ ﺍﻻﺟﺮ‬ ‫ﺑﺪﺍﻳﺔ ﺍﻻﺟﺮ‬
‫ﺃﺧﻄﺎﺭ‬ ‫‪١١،٨٧٥٫٠٠‬‬ ‫‪٢٠٢١/٠٥/٣١‬‬ ‫‪٢٠٢١/٠١/٠١‬‬
‫ﺍﻟﺘﻐﻄﻴﺔ‬ ‫ﺍﻻﺟﺮ‬ ‫ﻧﻬﺎﻳﺔ ﺍﻻﺟﺮ‬ ‫ﺑﺪﺍﻳﺔ ﺍﻻﺟﺮ‬
‫ﺃﺧﻄﺎﺭ‬ ‫‪١١،٨٧٥٫٠٠‬‬ ‫‪٢٠٢١/١٢/٣١‬‬ ‫‪٢٠٢١/٠٦/٠١‬‬
‫ﺍﻟﺘﻐﻄﻴﺔ‬ ‫ﺍﻻﺟﺮ‬ ‫ﻧﻬﺎﻳﺔ ﺍﻻﺟﺮ‬ ‫ﺑﺪﺍﻳﺔ ﺍﻻﺟﺮ‬
‫ﺃﺧﻄﺎﺭ‬ ‫‪١١،٨٧٥٫٠٠‬‬ ‫‪٢٠٢٢/٠٩/١٣‬‬ ‫‪٢٠٢٢/٠١/٠١‬‬

‫ﻣﺪﺓ ﻧﻈﺎﻡ ﺍﻟﺘﺄﻣﻴﻨﺎﺕ‬ ‫ﺍﺳﻢ ﺍﻟﻤﻨﺸﺄﺓ ﻣﻜﺘﺐ ﺍﻟﺪﺍﺭ ﺍﻟﺪﻭﻟﻴﺔ ﻟﻼﺳﺘﺸﺎﺭﺍﺕ ﺍﻟﻬﻨﺪﺳﻴﺔ‬ ‫‪٦١٣٥٤٧٨٨٦‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺻﺎﺣﺐ ﺍﻟﻌﻤﻞ‬
‫‪ ٢٠٢٢/٠٩/١٤‬ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻹﻧﻘﻄﺎﻉ‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻹﻟﺘﺤﺎﻕ‬ ‫ﻣﻜﺘﺐ ﻣﻨﻄﻘﺔ ﺍﻟﺮﻳﺎﺽ‬ ‫ﺍﻟﻤﻜﺘﺐ‬
‫ﺍﻟﺘﻐﻄﻴﺔ‬ ‫ﺍﻻﺟﺮ‬ ‫ﻧﻬﺎﻳﺔ ﺍﻻﺟﺮ‬ ‫ﺑﺪﺍﻳﺔ ﺍﻻﺟﺮ‬
‫ﺃﺧﻄﺎﺭ‬ ‫‪١١،٨٧٥٫٠٠‬‬ ‫‪٢٠٢٣/١٠/٣١‬‬ ‫‪٢٠٢٢/٠٩/١٤‬‬
‫ﺍﻟﺘﻐﻄﻴﺔ‬ ‫ﺍﻻﺟﺮ‬ ‫ﻧﻬﺎﻳﺔ ﺍﻻﺟﺮ‬ ‫ﺑﺪﺍﻳﺔ ﺍﻻﺟﺮ‬
‫ﺃﺧﻄﺎﺭ‬ ‫‪١٥،٣٧٥٫٠٠‬‬ ‫‪٢٠٢٣/١٢/٣١‬‬ ‫‪٢٠٢٣/١١/٠١‬‬
‫ﺍﻟﺘﻐﻄﻴﺔ‬ ‫ﺍﻻﺟﺮ‬ ‫ﻧﻬﺎﻳﺔ ﺍﻻﺟﺮ‬ ‫ﺑﺪﺍﻳﺔ ﺍﻻﺟﺮ‬
‫ﺃﺧﻄﺎﺭ‬ ‫‪١٦،٢٥٠٫٠٠‬‬ ‫‪٢٠٢٤/٠١/٠١‬‬

‫‪٩٧ :‬‬ ‫ﺇﺟﻤﺎﻟﻲ ﺃﺷﻬﺮ ﺍﻻﺷﺘﺮﺍﻙ‬

 ‫ﻣﻦ ‪٢‬‬ ‫‪٢ :‬‬ ‫ﺻﻔﺤﺔ‬
‫‪٢٠٢٤/٠٢/٠٧ :‬‬ ‫ﺍﻟﺘﺎﺭﻳﺦ‬
‫‪٦١٥٠١٠٠١‬‬
‫ﺷﻬﺎﺩﺓ ﺑﻴﺎﻥ ﻣﺪﺩ ﻭﺍﺟﻮﺭ ﻣﺸﺘﺮﻙ‬
‫‪:‬‬ ‫ﺭﻣﺰ ﺍﻟﺸﻬﺎﺩﺓ‬

‫ﺍﻟﺴﻮﺩﺍﻥ‬ ‫ﺍﻟﺠﻨﺴﻴﺔ‬ ‫ﺍﻟﺸﻔﻴﻊ ﺍﻟﺰﺑﻴﺮ ﺍﻟﺼﺪﻳﻖ ﻋﻠﻰ‬ ‫ﻻﺳﻢ‬

‫‪٢٤٠٤٦٠٣٤٥٤‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻬﻮﻳﺔ ﺍﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‬ ‫‪١٣٩٧/٠١/٠١‬‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﻤﻴﻼﺩ‬ ‫‪٦٠٠٣٦٤٩٨٧‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻤﺸﺘﺮﻙ‬

‫ﺗﺸﻬﺪ ﺍﻟﻤﺆﺳﺴﺔ ﺍﻟﻌﺎﻣﺔ ﻟﻠﺘﺄﻣﻴﻨﺎﺕ ﺍﻹﺟﺘﻤﺎﻋﻴﺔ ﺑﺄﻥ ﺍﻟﻤﻮﺿﺢ ﺑﻴﺎﻧﺎﺗﻪ ﺍﻋﻼﻩ ﺍﺣﺪ ﺍﻟﻤﺴﺠﻠﻴﻦ ﻟﺪﻯ ﺍﻟﻤﺆﺳﺴﺔ‬
‫ﻭﺑﻨﺎﺀ ﻋﻠﻰ ﻃﻠﺒﻪ ﺍﻋﻄﻴﺖ ﻟﻪ ﻫﺬﻩ ﺍﻟﺸﻬﺎﺩﺓ ‪.‬‬
‫ﻫﺬﻩ ﺍﻟﺸﻬﺎﺩﺓ ﺳﺎﺭﻳﺔ ﺍﻟﻤﻔﻌﻮﻝ ﻟﻤﺪﺓ ‪ ٦٠‬ﻳﻮﻡ ﻣﻦ ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﺻﺪﺍﺭﻫﺎ ‪.‬‬

‫ﻋﻦ ﻃﺮﻳﻖ ﺍﺳﺘﺨﺪﺍﻡ‬ ‫ﺍﻭ‬ ‫ﻳﻤﻜﻨﻚ ﺍﻟﺘﺤﻘﻖ ﻣﻦ ﺻﺤﺔ ﻭﺻﻼﺣﻴﺔ ﺍﻟﺸﻬﺎﺩﺓ ﻋﺒﺮ ﺯﻳﺎﺭﺓ ﺍﻟﺮﺍﺑﻂ‬
‫‪:‬‬ ‫ﺍﻟﺮﻣﺰ ﺍﻟﻤﻌﺮﻑ ﺍﻟﺘﺎﻟﻲ‬ ‫ﺍﺩﻧﺎﻩ ﻓﻲ ﺍﻟﻤﻮﻗﻊ ﺍﻹﻟﻜﺘﺮﻭﻧﻲ ﻟﻠﻤﺆﺳﺴﺔ ﺍﻟﻌﺎﻣﺔ ﻟﻠﺘﺄﻣﻴﻨﺎﺕ ﺍﻹﺟﺘﻤﺎﻋﻴﺔ‬

‫‪www.gosi.gov.sa/vc‬‬

‫ﺗﻌﺪ ﻫﺬﻩ ﺍﻟﺸﻬﺎﺩﺓ ﻣﻦ ﺍﻟﻮﺛﺎﺋﻖ ﺍﻻﻟﻜﺘﺮﻭﻧﻴﺔ ﺍﻟﺤﻜﻮﻣﻴﺔ ﺍﻟﺮﺳﻤﻴﺔ ‪ ،‬ﻭﻳﺤﻈﺮ ﻗﻄﻌﻴﺎ ﺗﻘﻠﻴﺪﻫﺎ ﺃﻭ ﺇﺩﺧﺎﻝ ﺃﻱ ﺗﻌﺪﻳﻼﺕ ﻋﻠﻴﻬﺎ ﺳﻮﺍﺀ ﺑﺎﻹﺿﺎﻓﺔ ﺃﻭ ﺍﻟﺤﺬﻑ‬
‫ﺃﻭ ﺍﻟﺘﻐﻴﻴﺮ ﻓﻲ ﺑﻴﺎﻧﺎﺗﻬﺎ ﺃﻭ ﻏﻴﺮ ﺫﻟﻚ ﻣﻦ ﺍﻧﻮﺍﻉ ﺍﻟﺘﻌﺪﻳﻞ ‪ ،‬ﻭﺗﻌﺪ ﺍﻟﺸﻬﺎﺩﺓ ﻻﻏﻴﺔ ﺇﺫﺍ ﺷﺎﺑﻬﺎ ﺷﻲﺀ ﻣﻦ ﺫﻟﻚ ‪ ،‬ﻛﻤﺎ ﺗﻌﺮﺽ ﺻﺎﺣﺒﻬﺎ ﻟﻠﻤﻼﺣﻘﺔ ﺍﻟﻨﻈﺎﻣﻴﺔ‬ ‫ﺇﻻ ﻓﻲ ﺍﻷﻏﺮﺍﺽ ﺍﻟﺘﻲ‬
‫ﺃﺻﺪﺭﺕ ﻷﺟﻠﻬﺎ ﻭﻓﻘﺎ ﻷﺣﻜﺎﻡ ﻧﻈﺎﻡ ﺍﻟﺘﺄﻣﻴﻨﺎﺕ ﺍﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻴﺔ ‪ ،‬ﻭﺍﻟﻤﺆﺳﺴﺔ ﺍﻟﻌﺎﻣﺔ ﻟﻠﺘﺄﻣﻴﻨﺎﺕ ﺍﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻴﺔ ﻏﻴﺮ ﻣﺴﺆﻭﻟﺔ ﻋﻦ ﺃﻱ ﻋﻤﻠﻴﺔ ﺗﺰﻭﻳﺮ ﺃﻭ‬
‫ﺗﻌﺪﻳﻞ ﺗﺘﻢ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﺒﻴﺎﻧﺎﺕ ﺍﻟﻮﺍﺭﺩﺓ ﻓﻲ ﺍﻟﺸﻬﺎﺩﺓ ‪.‬‬