You are on page 1of 3

FORMULIR MODEL.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
Nomor: 001/LHP/PM.01.00/II/2024

I. DATA PENGAWAS PEMILU


1. Tahapan yang diawasi : Mengawasi pemungutan suara dan perhitungan
suara
2. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Zakaria
3. Jabatan : Panwaslu TPS 181
4. Nomor Surat Perintah Tugas : 019/PM.00.02/K.JK-05.01.01/02/2024
5. Alamat : Kp.Baru Gg. Pelajar RT 008/RW 009, Cakung
barat,
Cakung, Jakarta Timur
II. KEGIATAN PENGAWASAN.
1. Bentuk : Pemungutan suara
2. Tujuan : Untuk menjalakan salah satu kewajiban kita
sebagai anak bangsa
3. Sasaran : Rakyat Indonesia
4. Waktu dan Tempat : 14 Februari 2024
III. URAIAN SINGKAT HASIL PENGAWASAN (UPAYA PENCEGAHAN, SARAN PERBAIKAN)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
IV. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN
1. Peristiwa
a. Peristiwa :
………………………………………………………………………..
b. Tempat Kejadian :
………………………………………………………………………..
c. Waktu Kejadian :
………………………………………………………………………..
d. Pelaku :
………………………………………………………………………..
e. Alamat :
………………………………………………………………………..
2. Saksi-Saksi
a. Nama :
………………………………………………………………………..
b. Alamat :
………………………………………………………………………..
c. Nama :
………………………………………………………………………..
d. ALamat :
………………………………………………………………………..
3. Alat Bukti
a. :………………………………………………………………………..
b. :………………………………………………………………………..
c. :………………………………………………………………………..
4. Barang Bukti
a. :………………………………………………………………………..
b. :………………………………………………………………………..
c. :………………………………………………………………………..
5. Uraian singkat dugaan pelanggaran.
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

Jakarta,14 Februari 2024

Zakaria

You might also like