OBRAZAC PR – Š

GRAD MOSTAR
Odjel za organizaciju, pravne poslove,
opću upravu, civilnu zaštitu i vatrogastvo
Služba civilne zaštite i vatrogastva
Povjerenstvo za procjenu šteta

PREDMET: Zahtjev za prijavu štete od prirodne i druge nesreće.-

Prijavljujem štetu od prirodne i druge nesreće kojom mi je oštećena / uništena niže

navedena imovina.

PODACI O PODNOSITELJU PRIJAVE

1. Vlasnik ili korisnik (ime i prezime) i
adresa
2. JMBG
3. Naziv pravne osobe i sjedište
4. Broj registra pravne osobe
i oblik djelatnosti
5. Mjesto imovine
6. Telefon

ŠTETA NA IMOVINI
Vrsta prirodne ili druge
nesreće
Datum nastanka štete
Opis imovine na kojoj je nastupila šteta
1. Građevine
2. Oprema
3. Zemljište
4. Nasadi
5. Šume
6. Stoka
7. Obrtna sredstva
8. Ostala dobra
9. Troškovi
PRELIMINARNA
ŠTETA U KM

Mjesto i datum_______________________
IME I PREZIME
I VLASTORUČNI POTPIS PODNOSITELJA PRIJAVE
____________________________________________