‫تقرير نفـــسي‬

‫ســـرى جـــــدا ‪- :‬‬

‫اسم العريض ‪:‬‬

‫تاريخ المیـالد‬

‫تاريخ الدخول‬

‫تاريخ التقییم‬

‫مصدر اإلحالة‬

‫‪ -‬سبب اإلحالة‬

‫‪ -‬األخصائي النفسي العادي‪:‬‬

‫ملخص عن الحالة ‪:‬‬

‫‪.......................................................................................................................................‬‬
‫‪.......................................................................................................................................‬‬
‫‪.......................................................................................................................................‬‬
‫‪.......................................................................................................................................‬‬
‫‪.......................................................................................................................................‬‬

‫مصادر المعلومات ‪:‬‬

‫‪.......................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................‬‬

‫إجـــــــــــــــراءات التقیـــــــــــــــیم ‪:‬‬

‫‪.......................................................................................................................................‬‬
‫‪.......................................................................................................................................‬‬
‫‪.......................................................................................................................................‬‬

‫السلوك أثناء االختبار‬

‫‪.......................................................................................................................................‬‬
‫‪.......................................................................................................................................‬‬

‫القدرات العقلیة العامة‬

‫‪.......................................................................................................................................‬‬
‫‪.......................................................................................................................................‬‬
 ‫وظيفة ا لذاكــــــرة‪:‬‬

‫‪.......................................................................................................................................‬‬
‫‪.......................................................................................................................................‬‬
‫‪.......................................................................................................................................‬‬

‫مھارات القراءة والكتابة واللغة‬

‫‪.......................................................................................................................................‬‬
‫‪.......................................................................................................................................‬‬
‫‪.......................................................................................................................................‬‬

‫مھــــارات حسابية‬

‫‪.......................................................................................................................................‬‬
‫‪.......................................................................................................................................‬‬

‫مھارات بصربة مكانية و إدراكية بصربة‬

‫‪.......................................................................................................................................‬‬
‫‪.......................................................................................................................................‬‬

‫القدرات الحركية – الجسدية‬

‫‪.......................................................................................................................................‬‬
‫‪.......................................................................................................................................‬‬

‫هل سبق العالج ‪:‬‬

‫‪......................................................................................................................................‬‬

‫هل يتعاطى المريض عقاقير طبيه ‪:‬‬

‫‪.....................................................................................................................................‬‬

‫‪ -‬الخــــالصة‬

‫‪.......................................................................................................................................‬‬
‫‪.......................................................................................................................................‬‬
‫‪.......................................................................................................................................‬‬

‫التوصيات‬

‫‪.......................................................................................................................................‬‬
‫‪.......................................................................................................................................‬‬
‫‪.......................................................................................................................................‬‬

‫اإلخصائية النفسية‬

‫التوقيع ‪:‬‬