Primary Prevention of Cardiovascular Disease

ภก. กฤติน บัณฑิตานุกูล

บทนำ
ภาวะเส้นเลือดหัวใจตีบแข็ง (atherosclerosis cardiovascular disease) เป็นความผิดปกติของเส้นเลือด
ที่สามารถเกิด และมีการดาเนินของโรคตลอดช่วงอายุของผู้ป่วย โดยอาการของโรคมักปรากฏขึ้นเมื่อผู้ป่วยอายุเพิ่ม
มากขึ้น โรคหัวใจและหลอดเลือดเป็นสาเหตุหลักสาคัญประการหนึ่งในการนาไปสู่การเกิดภาวะทุพพลภาพ
โรคหัวใจและหลอดเลือดมีความสัมพันธ์กับการดาเนินชีวิตประจาวันของผู้ป่วย โดยเฉพาะการสูบบุหรี่,
การรับประทานอาหารที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ, การไม่ออกกาลังกาย และภาวะเครียด องค์การอนามัยโลก
คาดการณ์ว่าประมาณร้อยละ 75 ของการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดสามารถป้องกันได้หากมีการ
ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมให้เหมาะสม ดังนั้นการป้องกันการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดแบบปฐมภูมิ (primary
prevention) จึงมีความสาคัญสาหรับประชากรทุกคน

ควำมสำคัญของกำรป้องกันกำรเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด
ในปี ค.ศ. 2009 เว็บไซต์ขององค์การอนามัยโลกได้กล่าวว่า โรคหลอดเลือดโคโรนารี (coronary heart
disease) จัดเป็นสาเหตุสาคัญที่นาไปสู่การเสียชีวิตของประชากรโลก และอัตราการเสียชีวิตจากภาวะดังกล่าว
ยังคงเพิ่มสูงขึ้นโดยไม่มีขอบเขต นอกเสียจากจะสามารถเปลี่ยนแปลงแนวโน้มที่เกิดขึ้นนี้โดยการพัฒนาการวิจัย
เพื่อหาสาเหตุและป้องกันการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ในประเทศไทยตามข้อมูลสถิติในปี ค.ศ. 2014 พบว่า
โรคหัวใจขาดเลือดจัดเป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับหนึ่งของการเสียชีวิตทั้งหมด โดยมีผู้ป่วยจานวนประมาณ
1,452,900 ราย คิดเป็นร้อยละ 29 ของสาเหตุการเสียชีวิตทั้งหมด1
การป้องกันการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด นอกจากจะเน้นที่ผู้มีความเสี่ยงสูงเช่น ผู้สูงอายุ ผู้ที่มีประวัติ
เป็นโรคหัวใจและหลอดเลือด รวมทั้งผู้ที่มีโรคบางชนิดที่เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดได้แก่
ความดันโลหิตสูง เบาหวาน หรือภาวะไขมันในเลือดสูงแล้ว ควรมีการพิจารณาถึงผู้ที่มีความเสี่ยงปานกลางหรือต่า
ร่วมด้วยเช่นในวัยรุ่น เพื่อป้องกันการที่ประชากรกลุ่มนี้จะเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดขึ้นในอนาคต
การศึกษา MONICA ที่จัดทาขึ้นในระหว่างทศวรรษที่ 80 และ 90 พบว่าการเปลี่ยนแปลงอัตราการเกิด
โรคหลอดเลือดโคโรนารีนั้น เป็นผลมาจากการเปลี่ยนแปลงของปัจจัยเสี่ยงต่าง ๆ และการรักษาที่ดีขึ้น2 โดยพบว่า
การควบคุมปัจจัยเสี่ยงสามารถลดการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดโคโรนารีได้ประมาณร้อยละ 50 และการรักษาที่
มีประสิทธิภาพมากขึ้นสามารถลดการเสียชีวิตได้ร้อยละ 403 อย่างไรก็ตามพบว่าในปัจจุบันยังมีสัดส่วนของ
ประชากรและผู้ป่วยจานวนมาก ที่ไม่สามารถควบคุมปัจจัยเสี่ยงให้ได้ตามเป้าหมายต่าง ๆ ในการรักษาและควบคุม
ปัจจัยเสี่ยง โดยในประเทศไทยข้อมูลจากปี ค.ศ. 2014 พบว่ายังคงมีประชากรมีภาวะความดันโลหิตสูงประมาณ
ร้อยละ 22 และภาวะอ้วนประมาณร้อยละ 8.81

กำรประเมินควำมเสี่ยงในกำรเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด
 การเกิดภาวะเส้นเลือดตีบแข็ง (atherosclerosis) มีสาเหตุมาจากปัจจัยหลายชนิด ดังนั้นแนวทางปฏิบัติ
ของหลายประเทศ จึงแนะนาให้ทาการประเมินความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดก่อนพิจารณาให้การ
รักษา เนื่องจากการประเมินความเสี่ยงของผู้ป่วยจะเป็นการพิจารณาจากทุก ๆ ปัจจัยเสี่ยง ไม่ได้เป็นการพิจารณา
แค่ปัจจัยเสี่ยงใดปัจจัยเสี่ยงหนึ่งเท่านั้น ผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงหลายข้อจะมีความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอด
เลือดมากกว่าผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงน้อยกว่า อย่างไรก็ตามในปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลที่ชัดเจนว่าความเสี่ยงเท่าใดที่ควรเริ่ม
ให้การรักษาด้วยยาทันที หรือความเสี่ยงระดับใดที่ทาการปรับพฤติกรรมแล้วน่าจะเพียงพอ
การประเมินความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ควรพิจารณาประเมินเป็นราย ๆ ไป โดยควรทา
การประเมินในบุคคลดังต่อไปนี้ได้แก่ ผู้ชายที่มีอายุมากกว่า 40 ปี ผู้หญิงที่มีอายุมากกว่า 50 ปีหรือหมด
ประจาเดือนแล้ว และผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดอย่างน้อยหนึ่งข้อ เช่น สูบบุหรี่ มีภาวะ
อ้วน หรือมีประวัติคนในครอบครัวเสียชีวิตด้วยโรคหัวใจและหลอดเลือดก่อนวัยอันควร
เครื่องมือที่ใช้ในการประเมินความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดจะมีอยู่หลายชนิด เช่น SCORE
ที่นิยมใช้ในทวีปยุโรป, Framingham และ pooled cohort equation ที่ใช้ในอเมริกา สาหรับประเทศไทยมีการ
สร้าง Thai CV risk score4 ดังรูปที่ 1 เพื่อใช้ประเมินความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดในคนไทยโดย
พัฒนามาจากข้อมูลการศึกษาในพนักงานการไฟฟ้า (EGAT study) ซึ่งหากประเมินได้มากกว่าร้อยละ 20 ขึ้นไปจะ
ถือว่ามีความเสี่ยงสูงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด
 รูปที่ 1 ตัวอย่างการประเมินความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดด้วย Thai CV risk score4

ในการพิจารณาให้การจัดการตามระดับความเสี่ยงของ Thai CV risk score ได้มีการแนะนาดังตารางที่ 1

ดังนี้
ตารางที่ 1 แนวทางการจัดการตามระดับความเสี่ยงของ Thai CV risk score4
ระดับความเสี่ยง การให้คาแนะนา ระยะเวลาในการ การใช้ยาตามที่ การติดตาม
ในการปรับเปลี่ยน ประเมินการ ผู้ป่วยมีข้อบ่งชี้ ประเมินโอกาส
พฤติกรรม ปรับเปลี่ยน เสี่ยงต่อการเกิด
พฤติกรรม โรคหัวใจและ
หลอดเลือด
 ปานกลาง (risk < / 6-12 เดือน / ทุกปี
20%)
สูง (risk 20-30%) / 3-6 เดือน / 6-12 เดือน
สูงมาก (risk > 30%) / 1-3 เดือน / 3-6 เดือน
(ควรทาการส่งต่อ
คนในกลุ่มนี้ไปพบ
แพทย์ เพื่อให้
ได้รับยาที่
เหมาะสมต่อไป)

โดยทั่วไปแล้วประชากรที่อายุต่ากว่า 50 ปี เมื่อทาการประเมินความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอด
เลือดด้วยเครื่องมือต่าง ๆ ประชากรกลุ่มนี้มักจะถูกจัดอยู่ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่า และไม่จาเป็นต้องได้รับการรักษา
ด้วยยาลดความดันโลหิตหรือยาลดไขมันในเลือด ดังนั้นแพทย์อาจต้องมองถึงความเสี่ยงอื่น ๆ หรือประวัติคนใน
ครอบครัวประกอบในการตัดสินใจให้การรักษา ประชากรที่มีอายุน้อยกว่า 50 ปีที่มีปัจจัยเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจ
และหลอดเลือด ควรได้รับคาแนะนาในการปรับเปลี่ยนการปฏิบัติตัวเช่น การเลิกสูบบุหรี่ การลดน้าหนัก และเพิ่ม
การออกกาลังกาย สาหรับการให้การรักษาภาวะความดันโลหิตสูงและภาวะไขมันในเลือดสูง ให้พิจารณาให้การ
รักษาเช่นเดียวกับผู้ที่มีอายุมากกว่า 50 ปี
ปัญหาสาคัญประการหนึ่งที่พบได้บ่อย ในการประเมินความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดใน
ผู้สูงอายุ คือพบว่าผู้ที่มีอายุตั้งแต่ 65 ปีขึ้นไปเมื่อทาการประเมินความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด
มักจะพบว่ามีความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดสูง โดยมีปัจจัยเพียงอายุที่เพิ่มขึ้นและเพศเท่านั้น แต่ไม่
มีปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ ร่วมด้วย ในสถานการณ์เช่นนี้บุคลากรทางการแพทย์ควรทาการประเมินข้อดีและข้อเสียเป็นราย
ๆ ไป โดยไม่พิจารณาจากคะแนนความเสี่ยงที่ประเมินได้เท่านั้น
ในปี ค.ศ. 2019 สมาคมโรคหัวใจประเทศสหรัฐอเมิรกา (AHA) ได้ตีพิมพ์ 2019 ACC/AHA primary
prevention of cardiovascular disease โดยได้มีการเเนะนาการประเมินความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจเเละ
หลอดเลือดไว้ดังตารางที่ 2
ตารางที่ 2 คาแนะนาในการการประเมินความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดตามแนวทางของ AHA 20195
COR LOE Recommendations

I B-NR กลุ่มประชากรที่มีอายุ 40 ถึง 75 ปี ควรได้รับการประเมินความเสี่ยงโรคหัวใจเเละหลอด

เลือด โดยคานวณ 10-years risk score จาก Pooled cohort equations (PCE)

IIa B-NR กลุ่มประชากรที่มีอายุ 20 ถึง 39 ปี ควรได้รับการประเมินความเสี่ยงโรคหัวใจเเละหลอด

เลือดอย่างน้อยทุก 4 ถึง 6 ปี
 IIa B-NR ในกลุ่มประชากรที่มีความเสี่ยงอยู๋ในระดับ borderline risk (5%-7.5% 10 year ASCVD
risk) หรือ กลุ่มประชากรที่ึความเสี
มี ่ยงปานกลาง (Intermediate risk : 7.5%-20% 10
year ASCVD risk) ควรใช้ additional risk-enhancing factors ในการพิ จ ารณาแผนการ
รักษาป้องกันการเกิดโรคหัวใจเเละหลอดเลือด (เช่น การเริ่มยากลุ่ม statin)

IIa B-NR กลุ่มประชากรทีึความเสี

่มี ่ยงปานกลาง (Intermediate risk : 7.5%-20% 10 year ASCVD
risk) หรือกลุ่มประชากรที่มีความเสี่ยงระดับ borderline risk (5%-7.5% 10 year ASCVD
risk) บางราย ถ้าการพิจารณาแผนการรักษาป้องกันการเกิดโรคหัวใจเเละหลอดเลือด (เช่น
การเริ่ ม ยากลุ่ ม statin) ไม่ ชั ด เจน อาจใช้ coronary artery calcium score ในการร่ ว ม
ประเมิน

IIb B-NR กลุ่มประชากรที่มีอายุ 20 ถึง 39 ปี และกลุ่มประชากรที่มีอายุ 40 ถึง 59 ปีที่มี 10 year

ASCVD risk < 7.5% ควรได้รับการประเมินความเสี่ยงตลอดชีวิต หรืออาจพิจารณาประเมิน
โดยใช้ 30 year ASCVD risk
* COR: Class of recommendation, LOE: level of evidence
Risk-Enhancing factors ใช้ในการสาหรับพิจารณาแผนการรักษาป้องกันการเกิดโรคหัวใจเเละหลอด
เลือด มีดังนี้5
1. ประวัติครอบครัวที่เกิด ASCVD ก่อนวัยอันควร (ผู้ชายอายุ < 55 ปี, ผู้หญิงอายุ < 65 ปี )
2. ภาวะไขมั นในเลื อ ดสู ง (LDL-C 160 - 189 mg/dl [4.1 - 4.8 mmol/L], non-HDL-C 190 –
219 mg/dl [4.9 - 5.6 mmol/L])
3. Metabolic syndrome (เส้ น รอบเอว [ผู้ ช ายไทยมากกว่ า 36 นิ้ ว ผู้ ห ญิ ง ไทยมากกว่ า 32 นิ้ ว ],
triglyceride สูง [>150 mg/dl, แบบ nonfasting], ความดันโลหิตสูง, น้าตาลในเลือดสูง และ HDL-C
ต่า [ผู้ชาย < 40 mg/dl, ผู้หญิง < 50 mg/dl])
4. ไตวายเรื้อรัง (eGFR 15-59 ml/min/1.73 m2 และหรือมีภาวะ albuminuria โดยไม่ใช่ผู้ป่ว ยท า
dialysis หรือปลูกถ่ายไต)
5. ภาวะอั ก เสบเรื้ อ รั ง (chronic inflammatory condition) เช่ น psoriasis, rheumatoid arthritis,
lupus, HIV/AIDS
6. หมดประจาเดือนก่อนวัยอันควร (ก่อนอายุ 40 ปี) และมีประวัติการตั้งครรภ์ที่มีความสัมพันธ์กับการ
เพิ่มขึ้นของ ASCVD risk เช่น preeclampsia
7. เชื้อชาติ (เช่น กลุ่มเชื้อชาติเอเชียใต้)
8. ไขมัน/biomarkers ที่มีความสัมพันธ์กับการเพิ่มความเสี่ยง ASCVD ได้แก่
 Triglyceride สูง (≥175 mg/dl, nonfasting)
 High-sensitivity C-reactive protein สูง (≥2.0 mg/dl)
  Lp(a) สูง : โดยข้อบ่งชี้ที่สัมพันธ์กับการส่งตรวจ คือประวัติครอบครัวที่เกิด ASCVD ก่อนวัยอัน
ควร โดย Lp(a) ≥50 mg/dl หรือ ≥125 nmol/L ถือว่าเป็นปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยง
 apoB สูง (≥130 mg/dl) โดยข้อบ่งชี้ที่สัมพันธ์กับการส่งตรวจคือ triglyceride มากกว่า 200
mg/dl
 Ankle-brachial index (ABI) มีค่า < 0.9

กำรปรับเปลี่ยนพฤติกรรมกำรดำเนินชีวิต
การรับประทานอาหารที่เป็นประโยชน์ต่อสุขภาพ และการออกกาลังกายอย่างเหมาะสม มีบทบาทสาคัญ
ต่อการป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือด อันเป็นสาเหตุหลักของภาวะทุพพลภาพและการเสียชีวิตได้ รวมทั้งช่วยลด
การเกิดปัจจัยเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด เช่น ความดันโลหิตและไขมันในเลือดสูง ดังนั้นนอกจากการรักษา
ผู้ป่วยโรคหัวใจและหลอดเลือดด้วยยา และ/หรือทางหัตถการแล้ว การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมจึงเป็นสิ่งที่ควรปฏิบัติ
ควบคู่ร่วมด้วย บทความนี้จะกล่าวถึงวิธีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อลดปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอด
เลือด
การให้คาแนะนาในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่มีประสิทธิภาพนั้น ควรมีการพิจารณาถึงประสบการณ์
ความคิด ความรู้ ทัศนคติ ความกังวล และการดาเนินชีวิตในแต่ละวันของผู้ป่วย การให้คาแนะนาและสร้างแรงจูงใจ
ในการปรับเปลี่ยนการดาเนินชีวิตนั้น ควรเป็นไปในลักษณะที่มีการปรับให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย รวมทั้งมี
การเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยหรือผู้ดูแลมีส่วนร่วมในการตัดสินใจ มากกว่าการที่บุคลาการทางการแพทย์จะเป็นฝ่ายพูด
ให้ผู้ป่วยฟังอยู่ฝ่ายเดียว นอกจากนี้การสื่อสารกับผู้ป่วยควรเป็นการสื่อสารที่มีประสิทธิภาพ เพื่อช่วยในการให้
คาแนะนาและสร้างแรงจูงใจ การที่ผู้ป่วยเคยล้มเหลวจากความพยายามในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในครั้งก่อน
สามารถส่งผลต่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในอนาคต สิ่งสาคัญคือการตั้งเป้าหมายที่ผู้ป่วยสามารถทาได้จริง
ร่วมกับการที่ผู้ป่วยสามารถติดตามผลได้ด้วยตนเอง รวมทั้งค่อย ๆ พยายามให้ผู้ป่วยปรับเปลี่ยนพฤติกรรมทีละ
เล็กน้อยเป็นขั้นตอน เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถปรับเปลี่ยนการดาเนินชีวิตได้ในระยะยาว
กำรออกกำลังกำย
การออกกาลังกายที่เหมาะสมอย่างสม่าเสมอ สามารถช่วยลดความเสี่ยงในการเกิดการเสียชีวิตและการ
เจ็บป่วยจากโรคหลอดเลือดหัวใจได้ทั้งในผู้ที่มีสุขภาพดี และผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงในการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ การไม่
ออกกาลังกายหรือมีพฤติกรรมการดาเนินชีวิตที่ไม่ค่อยมีการเคลื่อนไหว จัดเป็นปัจจัยเสี่ยงสาคัญประการหนึ่งใน
การเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ดังนั้นแนวทางการรักษาต่าง ๆ จึงแนะนาว่าการออกกาลังกายที่เหมาะสมจัดเป็น
ปัจจัยที่สาคัญในการป้องกันการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด โดยแนวทางการรักษา 2019 ACC/AHA primary
prevention of cardiovascular disease ได้มีการเเนะนาเรื่องการออกกาลังกายไว้ว่า ผู้ที่มีสุขภาพดีทุกรายควร
ออกกาลังกายในระดับปานกลางอย่างน้อย 150 นาทีต่อสัปดาห์ หรือออกกาลังกายในระดับหนัก 75 นาทีต่อ
สัปดาห์ หากสามารถทนได้ดีอาจพิจารณาเพิ่มการออกกาลังกายระดับปานกลางเป็น 300 นาที หรือระดับหนัก
เป็น 150 นาทีต่อสัปดาห์ โดยควรการออกกาลังกายในแต่ละครั้งให้นานกว่า 10 นาทีอย่างน้อย 4-5 วันต่อ
สัปดาห์5 และควรมีการประเมินและให้คาแนะนาในการออกกาลังกายอย่างต่อเนื่อง เพื่อช่วยส่งเสริมให้สามารถ
ออกกาลังกายได้ตามเป้าหมาย หรือออกกาลังกายได้เพิ่มมากขึ้นเมื่อเวลาผ่านไป
ผู้ป่วยควรได้รับคาแนะนาในการออกกาลังกายที่เหมาะสมสาหรับผู้ป่วยแต่ละราย รวมถึงวิธีในการเพิ่มการ
ออกกาลังกายให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น รวมทั้งการตั้งเป้าหมายและดาเนินไปจนสาเร็จ การออกกาลังกายสามารถ
แบ่งเป็น 3 ระดับตามตารางที่ 3 ซึ่งสามารถปรับความถี่ ระยะเวลา และความหนักหน่วงในการออกกาลังกายให้
เหมาะกับผู้ป่วยแต่ละรายได้
ตารางที่ 3 ระดับความหนักหน่วงของการออกกาลังกาย6
ความหนักหน่วง Estimated maximum MET** ตัวอย่าง
heart rate (%HRmax)*
ไม่ทากิจกรรม - 1 – 1.5 นั่ง,ดูทีวี,นอนเล่น
(sedentary behavior)
เบา (light) 50-63 1.6 – 2.9 เดินธรรมดา
ปานกลาง (moderate) 64-76 3.0 – 5.9 เดินเร็ว ว่ายน้าเร็ว
ปั่นจักรยานอยู่กับที่ เต้นแอโรบิก
หนัก (Vigorous) 77-93 ≥6 ออกกาลังกายต่อเนื่องในโรงยิม
ปั่นจักรยานแข่งขัน
*Estimated maximum HR = (220-อายุ)
** MET (metabolic equivalent) คือหน่วยที่ใช้บอกปริมาณ oxygen ที่ร่างกายมนุษย์ต้องการขณะทากิจกรรม
ต่างๆ โดยเทียบกับปริมาณ oxygen ที่ร่างกายต้องการขณะพัก : 1 MET มีค่าเท่ากับ 3.5 ml/oxygen/kg/min
กำรสูบบุหรี่
การสูบบุหรี่เป็นสาเหตุสาคัญประการหนึ่งของการเสียชีวิต โดยประมาณร้อยละ 50 ของผู้ที่เสียชีวิตจาก
การสูบบุหรี่จะมีสาเหตุมาจากโรคหัวใจและหลอดเลือด การสูบบุหรี่จะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดการเสียชีวิตจาก
โรคหัวใจและหลอดเลือดในอีกสิบปีข้างหน้าขึ้นประมาณสองเท่า รวมถึงเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะ
myocardial infarction (MI) ขึ้นประมาณ 2-57 เท่านอกจากนี้หลักฐานทางวิชาการยังพบว่าควันบุหรี่มือสอง
(passive smoking) จะมีผลเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ ผู้ที่ไม่สูบบุหรี่ที่อาศัยอยู่กับผู้สูบบุหรี่จะ
เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดประมาณร้อยละ 308
การเลิกสูบบุหรี่เป็นกระบวนการที่มีความยุ่งยากและซับซ้อน เนื่องจากการติดบุหรี่นั้นจะเป็นผลมาจากทั้ง
ฤทธิ์ของบุหรี่และการติดจากจิตใจ ปัจจัยที่มีผลสาคัญที่สุดในการเลิกสูบบุหรี่คือแรงจูงใจของผู้สูบบุหรี่ ซึ่งบุคลากร
ทางการแพทย์สามารถช่วยส่งเสริมการสร้างแรงจูงใจได้ ผลการศึกษาจากงานวิจัยพบว่าการที่แพทย์เป็นผู้เริ่มให้
คาแนะนาในการเลิกสูบบุหรี่ มีความสาคัญต่อการตัดสินใจเลิกสูบบุหรี่และความสาเร็จในการเลิกสูบบุหรี่ ดังนั้น
การประเมินความตั้งใจในการเลิกสูบบุหรี่ของผู้ป่วย การให้ความรู้ถึงผลเสียของบุหรี่ต่อสุขภาพซ้า ๆ และการ
ร่วมมือในการวางแผนและติดตามในการเลิกสูบบุหรี่กับตัวผู้สูบเอง จะเป็นขั้นตอนแรกที่สาคัญในการให้คาแนะนา
ในการเลิกสูบบุหรี่ รวมถึงควรมีการรวบรวมข้อมูลถึงประวัติการสูบบุหรี่และระดับการติดนิโคตินประกอบในการให้
คาแนะนาและเลือกใช้ยา
สำรอำหำรต่ำงๆ
การรับประทานอาหารเพื่อสุขภาพ จัดเป็นแนวทางหลักในการป้องกันการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด
ทั้งจากผลในการไปลัดปัจจัยเสี่ยงต่าง ๆ เช่นความดันโลหิต ไขมันในเลือด หรือภาวะเบาหวาน รวมทั้งอาจจะเป็น
ผลมาจากการป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือดโดยตรง ลักษณะของอาหารเพื่อสุขภาพควรมีลักษณะดังนี9้
- มีปริมาณของไขมันอิ่มตัวน้อยกว่าร้อยละ 10 ของพลังงานทั้งหมด โดยควรรับประทานสารอาหาร
จาพวก polyunsaturated fatty acid ทดแทน
- ไม่มี trans-unsaturtaed fatty acid เป็นส่วนประกอบ หรือน้อยกว่าร้อยละ 1 ของพลังงานทั้งหมด
จากธรรมชาติ
- รับประทานเกลือ (NaCl) น้อยกว่า 5 กรัมต่อวัน
- รับประทานใยอาหาร 30-45 กรัมต่อวัน โดยควรได้รับใยอาหารจากธัญพืช ผักและผลไม้
- รับประทานผลไม้ประมาณ 200 กรัมต่อวัน (2-3 servings)
- รับประทานผักประมาณ 200 กรัมต่อวัน (2-3 servings)
- รับประทานปลาอย่างน้อย 2 ครั้งต่อสัปดาห์
- จากัดการดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ โดยไม่ควรเกิน 20 กรัมของแอลกอฮอล์ต่อวันในผู้ชาย และ 10
กรัมต่อวันของแอลกอฮอล์ในเพศหญิง

ภำวะอ้วน
แม้ว่าจะมีความพยายามในการลดปัจจัยเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดเช่น การลดความดัน
โลหิต หรือการลดไขมันในเลือด แต่พบว่าในปัจจุบันผู้ที่มีภาวะอ้วนกลับมีจานวนเพิ่มมากขึ้น ภาวะ obesity และ
overweight จะมีความสัมพันธ์กับการเสียชีวิตและโรคหัวใจและหลอดเลือด10 โดยพบว่าอัตราการเสียชีวิตจะต่า
ที่สุดเมื่อค่า BMI อยู่ในช่วงระหว่าง 20-25 kg/m2 โดยกลไกการเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอด
เลือด อาจจะเกิดจากการที่ adipose tissue ซึ่งเป็นองค์ประกอบหนึ่งของ abdominal fat มีการสร้างและหลั่ง
peptide และ non-peptide compound บางชนิดเข้าสู่กระแสเลือด
แนวทางหลักในการรักษาภาวะอ้วนคือการออกกาลังกาย การควบคุมอาหาร และการปรับพฤติกรรมการ
ดาเนินชีวิต การควบคุมอาหารเพื่อลดน้าหนักควรเริ่มจากการจากัดปริมาณพลังงานที่รับในเเต่ละวัน โดยลด
พลังงานที่ได้รับอย่างน้อย 500 kcal ต่อวัน ซึ่งอาจพิจาณาตามเพศ ดังนี้ เพศหญิงควรจากัดพลังงานอยู่ในช่วง
1200 - 1500 kcal ต่อวัน เพศชายควรจากัดพลังงานอยู่ในช่วง 1500 - 1800 kcal ต่อวัน11 สาหรับการ
จากัดอาหารเเบบ very low calorie (ปริมาณพลังงานน้อยกว่า 800 kcal ต่อวัน) ควรอยู่ในการดูแลของบุคลากร
ทางการเเพทย์ โดยพบว่าการที่น้าหนักลดลงร้อยละ 5 - 10 จากน้าหนักเดิม สามารถทาให้ความดันโลหิตของ
ผู้ป่วยอยู่ในเกณฑ์ที่ดีขึ้น ชะลอการเกิดเบาหวานชนิดที่ 2 ทาให้การควบคุมระดับน้าตาลในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2
ดี ้น และทาให้การควบคุมไขมันดีขึ้น12
ึขึ
กำรควบคุมระดับไขมันในเลือด
บทบาทของภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ โดยเฉพาะภาวะคลอเลสเตอรอลในเลือดสูงใน กับความสัมพันธ์ใน
การเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจเป็นที่ทราบกันดี คลอดเรสเตอรอลในร่างกายจะถูกเก็บสะสมไว้ใน LDL ดังนั้นระดับ
ของ LDL ที่เพิ่มสูงขึ้นจึงมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด หลักฐานทางวิชาการที่
แสดงถึงความสัมพันธ์ระหว่างการลดระดับ LDL และการลดความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดมีอยู่
มากมายและให้ผลเป็นในแนวทางเดียวกันอย่างชัดเจนถึงผลดีดังกล่าว การศึกษาแบบ meta-analysis ของการให้
ยาในกลุ่ม statins พบความสัมพันธ์ระหว่างการลดระดับ LDL และการลดความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอด
เลือดเป็นแบบ dose-response relationship โดยทุก ๆ 1 mmol/L (38.6 mg/dl) ที่ลดลงของระดับ LDL จะ
สามารถลดการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด และการเกิด non-fatal MI ได้ประมาณร้อยละ 20-2513
ภาวะไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูงและ HDL ในเลือดต่า จัดเป็นปัจจัยเสี่ยงหนึ่งในการเกิดโรคหัวใจและหลอด
เลือด ซึ่งมักพบลักษณะดังกล่าวได้บ่อยในผู้ป่วยเบาหวาน ผู้ที่มีภาวะอ้วน และผู้ที่ไม่ออกกาลังกาย อย่างไรก็ตาม
ความสัมพันธ์ดังกล่าวจะเสี่ยงไม่เท่ากับภาวะคลอเรสเตอรอลในเลือดสูง ดังนั้นแนวทางการรักษาเกี่ยวกับโรคใน
ระบบหลอดเลือดและหัวใจจึงไม่ได้แนะนาให้ TG และ HDL เป็นเป้าหมายหลักในการรักษา
ตามแนวทางการลดระดับไขมันในเลือดของ AHA ในปี ค.ศ. 2018 ได้แนะนาให้ทาการแบ่งผู้ป่วยออกเป็น
4 กลุ่มได้แก่ ผู้ที่มีประวัติเป็นโรค ASCVD แล้ว, ผู้ที่มีระดับ LDL > 190 mg/dl, ผู้ป่วยเบาหวานที่อายุระหว่าง
40-75 ปี และมีระดับ LDL-C อยู่ในช่วง 70-189 mg/dl และผู้ที่มีความเสี่ยงในการเกิด ASCVD ในอีก 10 ปี
ข้างหน้ามากกว่าร้อยละ 7.5 จากการคานวณด้วยสมการ pooled cohort equation14 แล้วให้พิจารณาเลือกใช้
ระหว่าง high intensity statin หรือ moderate intensity statin ดังรูปที่ 2 สาหรับแนวทางการลดระดับไขมัน
ในเลือดของสมาคมโรคหัวใจแห่งสหภาพยุโรป15 และของประเทศไทย16 จะพิจารณาให้ยาลดระดับไขมันในเลือด
ตามความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด และระดับไขมันในเลือด ดังรูปที่ 3 และ 4 ในอดีตระดับ LDL ที่
ต่ากว่า 100 mg/dl ถูกกาหนดให้ใช้เป็นเป้าหมายในการเริ่มให้ยาในการรักษา เมื่อพิจารณาตามความเสี่ยงในการ
เกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดของผู้ป่วย ต่อมามีการศึกษาพบว่าการลดระดับ LDL ลงให้ต่ากว่า 70 mg/dl สามารถ
ป้องกันการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดซ้าได้17 โดยเฉพาะในผู้ที่มีความเสี่ยงสูง
รูปที่ 2 แนวทางการรักษาภาวะไขมันในเลือดสูงของ ACC/AHA blood cholesterol 201814
รูปที่ 3 การพิจารณาความเสี่ยงและระดับไขมันในเลือด เพื่อพิจารณาเริ่มยาลดระดับไขมนในเลือด ตามแนวทาง
ของสมาคมโรคหัวใจของสหภาพยุโรป ปี ค.ศ.201915
ในปี ค.ศ. 2016 ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย ได้จัดทาแนวทางเวชปฏิบัติการใช้ยารักษา
ภาวะไขมันผิดปกติ เพื่อป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือด โดยได้แนะนาว่าในการป้องกันแบบปฐมภูมิ ผู้ที่มีระดับ
ไขมันในเลือดสูงควรได้รับคาแนะนาให้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิต เช่น การรับประทานอาหารและออกกาลังกาย
ประมาณ 3-6 เดือนก่อนพิจารณาเริ่มยา โดยในผู้ที่อายุมากกว่า 21 ปีไม่มีประวัติเป็นโรคเบาหวาน และโรคไต
เรื้อรัง ร่วมกับมีระดับ LDL มากกว่าเท่ากับ 190 mg/dl ควรตั้งค่า LDL เป้าหมายไว้ให้น้อยกว่า 130 mg/dl หรือ
ให้ระดับ LDL ลดลงมาอย่างน้อยร้อยละ 50 โดยควรเริ่มใช้ยาด้วย moderate intensity statin ในกรณีที่ได้รับ
moderate intensity statin ในขนาดสูงสุดเป็นเวลาอย่างน้อย 6 เดือน และยังไม่สามารถควบคุมระดับ LDL ได้
สามารถเปลี่ยนเป็น high intensity statin ได้16
สาหรับผู้ที่มีอายุตั้งแต่ 35 ปีขึ้นไป และไม่มีประวัติเป็นโรคเบาหวานหรือไตวายเรื้อรัง ร่วมกับประเมิน
ความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดด้วย Thai CV risk score ได้มากกว่าเท่ากับร้อยละ 10 ควรได้รับ
low หรือ moderate intensity statin โดยกาหนดเป้าหมายที่ LDL-C น้อยกว่า 130 mg/dl หรือ ระดับ LDL
ลดลงจากค่าเริ่มแรกก่อนได้รับยาอย่างน้อยร้อยละ 30 นอกจากนี้ในผู้ที่มีอายุน้อยกว่า 35 ปี แต่มีปัจจัยเสี่ยงบาง
ชนิดเช่น ประวัติโรคหลอดเลือดหัวใจในครอบครัวก่อนวัยอันควร, subclinical atherosclerosis หรือมีการอักเสบ
เรื้อรัง อาจนามาพิจารณาในการให้ low หรือ moderate intensity statin ในผู้ที่มีระดับ LDL-C น้อยกว่า 190
mg/dl ที่ไม่มีประวัติเป็นโรคเบาหวาน โดยกาหนด LDL เป้าหมายให้น้อยกว่า 130 mg/dl หรือลดลงจากค่า
เริ่มแรกก่อนได้รับยาอย่างน้อยร้อยละ 3016 ดังรูปที่ 6

รูปที่ 4 แนวทางเวชปฏิบัติการใช้ยารักษาภาวะไขมันผิดปกติ เพื่อป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือด ปี พ.ศ.

255916
ในปัจจุบันยาในกลุ่ม statins จัดเป็นยาหลักที่ใช้ในการลดระดับไขมันในเลือด เนื่องจากมีประสิทธิภาพ
และข้อมูลการศึกษาที่ชัดเจน โดยเฉพาะยา statins ในขนาดที่สามารถลดระดับ LDL ลงได้อย่างน้อยร้อยละ 50
จะสามารถชะลอหรือลดการดาเนินไปของภาวะ atherosclerosis ได้ นอกจากนี้การใช้ยาอื่นเช่น ezetimibe หรือ
PCSK9 inhibitors เสริมกับยาในกลุ่ม statins จะสามารถลดความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดลงไป
ได้เพิ่มเติม
แนวทางการรักษา ACC/AHA Prevention of cardiovascular disease 2019 ได้แนะนาการให้
statins ตามการประเมินความเสี่ยงดังตารางที่ 4
ตารางที่ 4 คาแนะนาในการใช้ statins ในการป้องกันโรคหลอดเลือดและหัวใจแบบปฐมภูมิ (primary
prevention) ตามแนวทางของ AHA 201914
COR LOE Recommendations
ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงระดับปานกลาง (10-years ASCVD risk: 7.5% - 20%) แนะนาให้ใช้
I A
moderate-intensity statins เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิด ASCVD
 ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงระดับปานกลาง (10-years ASCVD risk: 7.5% - 20%) ระดับ LDL -
C ควรลดลงมากกว่าหรือเท่ากับ 30% ร่วมกับลดความเสี่ยงอื่น ๆ ในการเกิด ASCVD อย่าง
I A
เหมาะสม และในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงระดับสูง (10-years ASCVD risk: 7.5% - 20%)
ระดับ LDL - C ควรลดลงมากว่าหรือเท่ากับ 50%
ในผู้ป่วยเบาหวานที่อายุในช่วง 40 - 75 ปี แนะนาให้ใช้ moderate-intensity statin โดย
I A
ไม่ขึ้นกับ estimate 10-year ASCVD risk
ในผู้ป่วยที่มี LDL-C มากกว่าหรือเท่ากับ 190 mg/dl ที่มีอายุในช่วง 20 - 75 ปี แนะนาให้
I B-R
ได้รับ maximum tolerate statin
ในผู้ป่วยเบาหวานที่มี multiple ASCVD risk factor อาจพิจารณาใช้ high-intensity statin
IIa B-R
โดยระดับ LDL-C ควรลดลงมากกว่าหรือเท่ากับ 50%
ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงระดับปานกลาง ( intermediate risk : > 7.5% ถึง < 20% 10-
IIa B-R
years ASCVD risk) ร่วมกับมี risk facfor พิจารณาเริ่มการรักษาด้วยยากลุ่ม statin
ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงระดับ borderline-risk (10-years ASCVD risk 5% - 7.5%) มี risk
IIb B-R
enhancing factor อาจพิจารณาเริ่มยา moderate-intensity statin

โรคเบำหวำน
ผู้ป่วยโรคเบาหวานมักจะมีความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดมากกว่าคนปกติ ดังนั้นในผู้ป่วย
กลุ่มนี้จึงควรทาการควบคุมค่าความดันโลหิต ไขมันในเลือด และน้าตาลในเลือดให้ได้ตามเป้าหมาย เพื่อป้องกันการ
เกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดในอนาคต
ผู้ป่วยโรคเบาหวานทุกรายควรได้รับคาแนะนาในการปรับเปลี่ยนการดาเนินชีวิตได้แก่ การควบคุมหรือลด
น้าหนักตัว การรับประทานธัญพืช ผักและผลไม้เพิ่มขึ้น ลดการรับประทานอาหารที่มีไขมันสูง จากัดการรับประทาน
โซเดียม ออกกาลังกายอย่างเหมาะสมเป็นประจา และเลิกสูบบุหรี่
ในการศึกษา UKPDS พบว่าการควบคุมน้าตาลแบบเข้มงวดด้วยยา metformin (FBS < 108 mg/dl และ
ค่า A1C เฉลี่ยเมื่อเสร็จสิ้นการศึกษาจะอยู่ที่ 7.4%) จะสามารถลดความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด
ได้ ในผู้ป่วยที่เพิ่งได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวานและมีภาวะ overweight17 ทาให้ยา metformin ได้รับ
คาแนะนาว่าควรใช้เป็นยาทางเลือกแรกตามแนวทางการรักษาโรคเบาหวาน 18 อย่างไรก็ตามในผู้ป่วยที่มีการ
ควบคุมระดับน้าตาลในเลือดแบบเข้มงวดมากขึ้น อาจมีผลเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะ hypoglycemia เพิ่มขึ้น
รวมทั้งการลดระดับ A1C จาก 7% ให้เหลือ 6% อาจจะมีผลช่วยลดความเสี่ยงในการเกิด microvascular
complication ได้เพิ่มขึ้นเพียงเล็กน้อย ดังนัน้ การลดระดับน้าตาลในเลือดให้ต่ามากจนเกินไป อาจจะก่อให้เกิด
ผลเสียต่อผู้ป่วยมากกว่าผลดีที่จะได้รับ
ในปัจจุบันพบว่ายาที่ใช้ในการรักษาโรคเบาหวานชนิดที่ 2 บางกลุ่มมีประสิทธิภาพในการลดความเสี่ยงใน
การเกิด ASCVD นอกเหนือไปจากฤทธิ์ในการลดระดับน้าตาลในกระเเสเลือด จากการศึกษาพบว่ายากลุ่ม sodium-
glucose cotransporter 2 (SGLT-2) inhibitors และ glucagon-like peptide-1 receptor (GLP-1R) agonist
มีประสิทธิภาพในการลด CVD event ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีความเสี่ยงสูงได้19-23 ยากลุ่ม sodium-
glucose cotransporter 2 (SGLT-2) inhibitor มีกลไกในการออกฤทธิ์ที่ proximal tubule ของไตโดยไปยับยั้ง
SGLT2 receptor ทาให้เพิ่มการขับน้าตาลเเละโซเดียมออกทางไต ส่งผลให้ผู้ป่วย HbA1C ลดลง,น้าหนักลดลง
และความดันโลหิตลดลงได้ ยากลุ่ม glucagon-like peptide-1 receptor (GLP-1R) agonist ยากลุ่มนี้จะเพิ่มการ
สร้าง insulin และ Glucagon ที่ตับ ส่งผลให้เพิ่มการนาน้าตาลเข้าสู่กล้ามเนื้อเเละเซลล์ไขมัน นอกจากนี้ยังยับยั้ง
การสร้างน้าตาลที่ตับ
แนวทางการป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือดของ AHA ในปี ค.ศ. 2019 ได้ให้คาแนะนาเกี่ยวกับการใช้ยา
ลดน้าตาลในผู้ป่วยเบาหวาน เพื่อป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือดดังตารางที่ 5
ตารางที่ 5 คาแนะนาการป้องการเกิด ASCVD ในผู้ป่วยโรคเบาหวานของ AHA 20195
COR LOE Recommendations

IIa B-R ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ทุกรายควรได้รับยา metformin เป็น first line ในการรักษาร่วมกับ

การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อควบคุมระดับน้าตาลและเพื่อลดความเสี่ยงในการเกิด ASCVD
IIb B-R ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีความเสี่ยงในการเกิด ASCVD ทีไ่ ด้รับ metformin ร่วมกับการ
ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม แต่ยังไม่สามารถควบคุมระดับน้าตาลในเลือดได้ พิจารณาเพิ่มยากลุ่ม
sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT-2) inhibitor หรือ glucagon-like peptide-1
receptor (GLP-1R) agonist ในแผนการรักษา

ผู้ป่วยโรคเบาหวานที่พบว่าระดับของ systolic blood pressure (SBP) ≥ 120 mmHg หรือ diastolic

blood pressure (DBP) ≥ 80 mmHg ควรได้รับคาแนะนาในการปรับเปลี่ยนการดาเนินชีวิต สาหรับผู้ป่วย
โรคเบาหวานที่มีระดับความดันโลหิตสูงกว่า 140/80-90 mmHg ควรติดตามวัดความดันโลหิตซ้า หากภายหลัง
จากการติดตามระดับความดันโลหิตแล้วพบว่าระดับของ SBP ยังคงสูงกว่า 140/80-90 mmHg ผู้ป่วยควรได้รับ
การรักษาด้วยยาลดระดับความดันโลหิต เพื่อควบคุมระดับความดันโลหิตของผู้ป่วยโรคเบาหวานให้ได้ตาม
เป้าหมายคือน้อยกว่า 130-140/80-90 mmHg24 โดยการศึกษาทางคลินิกแสดงให้เห็นว่าการลดระดับความดัน
โลหิตของผู้ป่วยเบาหวานให้ต่ากว่า 140/80 mmHg จะสามารถลดการเกิด coronary heart disease events,
stroke และ nephropathy ได้ การศึกษา ACCORD ซึ่งทดสอบการลดระดับความดันโลหิตของผู้ป่วยเบาหวาน
ชนิดที่ 2 ที่มีความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดสูง ให้ต่ากว่า 120 mmHg (ค่า SBP เฉลี่ยเมื่อจบ
การศึกษาเท่ากับ 119.3 mmHg) เทียบกับการควบคุมระดับความดันโลหิตให้อยู่ระหว่าง 130-140 mmHg (ค่า
SBP เฉลี่ยเมื่อจบการศึกษาเท่ากับ 133.5 mmHg) พบว่าการเกิด nonfatal MI, nonfatal stroke และ CV
death ไม่แตกต่างกันในระหว่างสองกลุ่ม (HR 0.88; 95% CI, 0.73-1.06; P=0.20 ) แต่ในกลุ่มที่มีการควบคุม
ระดับความดันโลหิตให้ต่ากว่า 120 mmHg จะมีการเกิดอาการไม่พึงประสงค์มากกว่าอย่างมีนัยสาคัญ25 ดังนั้นใน
ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 จึงควรได้รับการรักษาเพื่อลดระดับความดันโลหิตเมื่อระดับของ SBP มากกว่า 140
mmHg สาหรับผู้ป่วยบางรายอาจพิจารณาควบคุมระดับ SBP ให้ต่ากว่า 130 mmHg ได้หากผู้ป่วยไม่เกิดอาการ
ไม่พึงประสงค์
ในผู้ป่วยโรคเบาหวานทุกราย ควรได้รับคาแนะนาในการทา therapeutic lifestyle change เพื่อควบคุม
ระดับไขมันในเลือด ผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 มักจะมีภาวะไขมันในเลือดสูงร่วมด้วย จึงเพิ่มความเสี่ยงในการ
เกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดมากขึ้น การศึกษาหลายการศึกษาทั้งในกลุ่มประชากรโรคเบาหวาน และในกลุ่มย่อยที่
เป็นโรคเบาหวาน พบว่าการให้ statins จะสามารถช่วยลดการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยกลุ่มดังกล่าว
การศึกษา meta-analysis ซึ่งรวบรวมข้อมูลผู้ป่วยโรคเบาหวานจานวน 14 การศึกษา มีข้อมูลจากกลุ่มตัวอย่าง
มากกว่า 18,000 ราย พบว่าสามารถลดความเสี่ยงในการเกิดการตายจากทุก ๆ สาเหตุได้ประมาณร้อยละ 9 และ
การตายจากโรคหลอดเลือดได้ร้อยละ 13 ในทุก ๆ 1mmol/l ของ LDL ที่ลดลง26 แนวทางของ ADA 2019 ได้
แนะนาการใช้ยา statins ดังตารางที่ 11
ตารางที่ 11 คาแนะนาในการให้ยา statins ในผู้ป่วยโรคเบาหวานตามแนวทางของ ADA ปี 201927
อำยุ ปัจจัยเสี่ยง ขนำดยำ statins
< 40 ปี ไม่มีปัจจัยเสี่ยงใด ๆ ไม่จาเป็นต้องให้
มีปัจจัยเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด* ให้ statins ในขนาดปานกลาง
หรือสูง

มีประวัติเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ ให้ statins ในขนาดสูง

≥ 40 ปี ไม่มีปัจจัยเสี่ยงใด ๆ ให้ statins ในขนาดปานกลาง

มีปัจจัยเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด* ให้ statins ในขนาดสูง

มีประวัติเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ ให้ statins ในขนาดสูง

ผู้ป่วย acute coronary syndrome และมีระดับ ให้ statin ในขนาดปานกลาง

LDL ≥70 mg/dl หรือผู้ป่วยที่มีประวัติเป็น ร่วมกับ ezetimibe หรือ
ASCVD ที่ไม่สามารถทนต่อยา statin ในขนาดที่ PCSK-9 inhibitor
สูงได้
หมายเหตุ ปัจจัยเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดได้แก่ LDL ≥ 100 mg/dl, ความดันโลหิตสูง ,ไตวายเรื้อรัง ,สูบบุหรี่ ,albuminuria หรือประวัติ
คนในครอบครัวเสียชีวิตด้วยโรคหัวใจและหลอดเลือด
 ประโยชน์ของยา aspirin เพื่อป้องกันการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ยังคง
เป็นที่ถกเถียง จากการศึกษาล่าสุดที่ทาการศึกษาการใช้ aspirin เปรียบเทียบกับยาหลอก เพื่อป้องกันการเกิด
โรคหัวใจครั้งแรกในผู้ป่วยโรคเบาหวานคือการศึกษา ASCEND ซึ่งทาการศึกษาในผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น
เบาหวานมาประมาณ 6-7 ปี จานวน 15,480 รายที่ไม่มีประวัติเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือดมาก่อน ผู้ป่วย
เบาหวานในการศึกษานี้มีความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจในระดับต่าประมาณร้อยละ 40 เช่นเดียวกับผู้ป่วย
เบาหวานที่มีความเสี่ยงปานกลางในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ผู้เข้าร่วมการศึกษาประมาณร้อยละ 80
สามารถควบคุมระดับ A1C ได้น้อยกว่า 8% พบว่ากลุ่มที่ได้รับ aspirin 100 mg ต่อวัน หลังจากติดตามเป็น
ระยะเวลา 7.4 ปี พบว่า aspirin สามารถลดการเกิด primary outcome หรือผลรวมของ first serious vascular
event ได้แก่ MI, stroke (ไม่นับการเกิดภาวะเลือดออกในสมอง), transient ischemic attack และ vascular
death ได้ประมาณร้อยละ 12 (HR 0.88; 95% CI 0.79–0.97) แต่การเกิด MI, stroke หรือ vascular death
ระหว่าง 2 กลุ่มไม่แตกต่างกัน รวมทั้งผลรวมของสามผลลัพธ์ดังกล่าว การลดลงอย่างมีนัยสาคัญทางสถิติของ
primary outcome ในกลุ่มที่ได้รับ aspirin เป็นผลหลักมาจากการลดลงของภาวะ TIA ในทางตรงข้าม กลุ่มที่ได้รับ
aspirin 100 mg ต่อวัน มีการเกิด major bleeding เพิ่มขึ้นร้อยละ 29 โดยเฉพาะการเกิดภาวะเลือดออกใน
ทางเดินอาหาร28
การเกิดภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้น เป็นอาการไม่พึงประสงค์ที่สาคัญของ aspirin ดังนั้นใน
การเลือกใช้ aspirin เพื่อป้องกันการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดจึงควรพิจารณาว่าสามารถป้องกันได้มากกว่า
ภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้น สมาคมแพทย์โรคหัวใจประเทศสหรัฐอเมริกา ได้แนะนาแนวทางการ
ป้องกันการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดให้ใช้ aspirin เพื่อป้องกันการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดครั้งแรก ในผู้ที่
มีอายุ 40-70 ปี ที่มีความเสี่ยงสูงในการเกิด ASCVD และมีความเสี่ยงในการเกิดภาวะเลือดออกต่า (คาแนะนา
ระดับ2 b ระดับหลักฐานระดับ A) แต่ไม่แนะนาให้ใช้ aspirin เพื่อป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือดครั้งแรกในผู้ที่
มีอายุมากกว่า 70 ปี หรือผู้ที่มีความเสี่ยงในการเกิดภาวะเลือดออกสูง แม้ว่าอายุเท่าใดก็ตาม5

ภำวะควำมดันโลหิตสูง
การตัดสินใจในการเริ่มใช้ยาในการรักษาภาวะความดันโลหิตสูง จะขึ้นกับระดับความดันโลหิตและความ
เสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ผู้ที่มีระดับความดันโลหิตเกิน 120/80 mmHg แต่ไม่เกิน 140/90
mmHg และมีความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดต่าทุกราย ควรได้รับคาแนะนาในการปรับเปลี่ยน
พฤติกรรมการดาเนินชีวิต สาหรับผู้ที่มีระดับความดันโลหิตมากกว่า 180/110 mmHg ควรได้รับการรักษาด้วย
ยาลดความดันโลหิตทันที29-31 การจาแนกภาวะความดันโลหิตสูงตามแนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูง ของ
สมาคมความดันโลหิตสูงแห่งประเทศไทยในปี พ.ศ. 2562 แสดงในตารางที่ 12
ตารางที่ 12 การจาแนกภาวะความดันโลหิตสูงตามแนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูงของสมาคมความดัน
โลหิตสูงแห่งประเทศไทยในปี พ.ศ. 256229
Systolic Diastolic แนวทำงกำรจัดกำร
Category
(mmHg) (mmHg) มี CV risk ไม่มี CV risk
 ไม่เป็นโรคความดันโลหิตสูง ควรติดตามระดับ
Optimal < 120 และ < 80
ความดันโลหิตซ้าทุก 5 ปี
และ/ ไม่เป็นโรคความดันโลหิตสูง ควรติดตามระดับ
Normal 120-129 80-84
หรือ ความดันโลหิตซ้าทุก 3 ปี
หากตรวจพบความ วัดความดันโลหิต
เสี่ยงสูงต่อการเกิด ด้วยเครื่องชนิดพกพา
โรคหัวใจ และหลอด ที่บ้าน (HBPM)/ การ
เลือดอย่างน้อย 1 ข้อ วัดความดันโลหิต
จาก ด้วยเครื่องชนิดติดตัว
1. มี target organ พร้อมวัดอัตโนมัติ
High normal damage ได้แก่ การ (ABPM) หากพบ
(ระดับความดัน และ/ แข็งตัวของหลอดเลือด HBPM/ABPM ≥
130-139 85-89 แดง, หัวใจห้องล่างซ้าย
โลหิตในเกณฑ์เกือบ หรือ 135/85 mmHg
สูง) โต, ควรวินิจฉัยว่าเป็น
microalbuminuria, Masked
โรคไตเรื้อรังระดับปาน hypertensionโดย
กลางถึงรุนแรง, โรคของ พิจารณาเริ่มยาลด
หลอดเลือดแดงส่วน ความดันโลหิตหาก
ปลายที่ยังไม่มีอาการ ความดันโลหิตยังสูง
และ hypertensive นาน 3-6 เดือน
Grade 1 retinopathy ที่รุนแรง HBPM/ABPM หรือ
hypertension คือ มี exudates หรือ Serial OBPM 2
(Possible และ/ เลือดออก หรือ visits
140-159 90-99 papilledema
hypertension หรือ - ภายใน 3 เดือน
หรืออาจเป็นโรค 2. มีหรือเคยได้รับการ ใน grade 1
ความดันโลหิตสูง) วินิจฉัยว่ามีโรคหัวใจ hypertension
และหลอดเลือด ได้แก่ - ภายใน 1 เดือน
โรคของหลอดเลือด ใน grade 2
Grade 2 สมอง โรคของหลอด hypertension
hypertension เลือดหัวใจโคโรนารี่ หากพบ
(Probable และ/ โรคหั ว ใจล้ ม เหลว โรค
160-179 100-109 HBPM/ABPM ≥
hypertension หรือ ของหลอดเลือดแดง 135/85 mmHg
หรือน่าจะเป็นโรค ส่วนปลายที่มีอาการ หรือ Serial OBPM
ความดันโลหิตสูง) และรวมทั้งการตรวจ
≥ 140/90
หลอดเลือดเจอ
mmHg ควรวินิจฉัย
 atheromatous ว่าเป็นโรคความดัน
plaque และรวม atrial โลหิตสูง หากความ
fibrillation ด้วย ดันโลหิตปกติ ควร
3. มี หรือเคยได้รับการ วินิจฉัย Isolated
วินิจฉัยว่ามี office
โรคเบาหวาน hypertension หรือ
4. ประเมินความเสี่ยง White-coat
ของโอกาสเกิดโรคหัวใจ hypertension
และหลอดเลือดใน 10
ปีข้างหน้าด้วย Thai CV
risk score มากกว่า
ร้อยละ 10
ควรวินิจฉัยว่าเป็นโรค
ความดันโลหิตสูง และ
แนะนาให้ปรับวิถีการ
ดาเนินชีวิต และ
พิจารณาให้ยาลดความ
ดันโลหิตทันทีใน Grade
2 hypertension
Grade 3 วินิจฉัยว่าเป็นโรคความดันโลหิตสูงแนะนาให้
hypertension และ/ ปรับวิถีการดาเนินชีวิต และพิจารณาให้ยาลด
≥ 180 ≥ 110
(Definite หรือ ความดันโลหิตทันที และควบคุมความดันโลหิต
hypertension) ให้ถึงเป้าหมายใน 3 เดือน

ปัจจุบันแนวทางการเริ่มยาลดความดันโลหิต สามารถทาได้ทั้งการเริ่มยาเพียงชนิดเดียว หรือเริ่มยาสอง

ชนิดควบคู่กัน การพิจารณาเลือกยาในการลดความดันโลหิตจะพิจารณาจากโรคร่วมอื่น ๆ ที่ผู้ป่วยเป็นร่วมอยู่ด้วย
โดยควรเลือกยาที่ให้ผลดีแก่โรคร่วมเหล่านั้น เช่นการใช้ยาในกลุ่ม ACEIs หรือ ARBs ในกรณีที่ผู้ป่วยมีโรคเบาหวาน
โรคหัวใจล้มเหลวหรือโรคไตวายเรื้อรัง หรือการเลือกใช้ยา beta-blockers ในผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจ หรือ
หัวใจล้มเหลว เป็นต้น สาหรับระดับความดันโลหิตเป้าหมายในแต่ละโรคจะแสดงในตารางที่ 13
ตารางที่ 6 ระดับความดันโลหิตเป้าหมายตามแนวทางของสมาคมต่างๆ29-31

ESC/ESH 2018 AHA/ACC/ASH Thai

(mmHg) 2017 (mmHg) (mmHg)
 ไม่มีโรคร่วม 130/70-79 <130/80 130-139/70-79
อื่น ๆ Not < 120
DM 130/70-79 <130/80 130-139/70-79
Not < 120
CKD 130-140/70- <130/80 130-139/70-79
79

CAD 130/70-79 <130/80 130-139/70-79

Not < 120
CHF - <130/80 -
Stroke 130/70-79 <130/80 ≥ 65 ปี :
Not < 120 <135/85
≥ 85 ปี :
<140/85
18-65 ปี 130/70-79 <130/80 120-130/70-79
Not < 120
Elderly 130-139/70- SBP < 130 130-139/70-79
(≥ 80 ปี) 79
Elderly 130-139/70- - 130-139/70-79
(≥ 65 ปี) 79

กำรให้ยำต้ำนกำรเกำะกลุ่มของเกล็ดเลือด
ในการศึกษาแบบ meta-analysis ที่ทาการรวบรวมข้อมูลการใช้ยา aspirin ในผู้ที่ไม่มีประวัติเป็น
โรคหัวใจและหลอดเลือด รวมทั้งโรคเส้นเลือดสมองตีบจากการศึกษา 6 การศึกษา มีจานวนกลุ่มตัวอย่าง 95,000
ราย พบว่าการใช้ aspirin สามารถลดความเสี่ยงในการเกิด MI, stroke และ vascular death ได้รอ้ ยละ 0.06 ต่อ
ปี เมื่อเทียบกับยาหลอก (ความเสี่ยงจากร้อยละ 0.57 ต่อปี ลดลงเหลือร้อยละ 0.51 ต่อปี) โดยเป็นผลมาจากการ
ลด non-fatal MI ขณะที่ไม่ได้ลดการเสียชีวิต และความเสี่ยงในการเกิดภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารและ
บริเวณอื่น ๆ ที่ไม่ใช่ภายในสมองจะเพิ่มขึ้นร้อยละ 0.03 ต่อปี ในการศึกษาการให้ aspirin 100 mg เปรียบเทียบ
กับยาหลอกในชาวญี่ปุ่นที่มีภาวะความดันโลหิตสูง หรือไขมันในเลือดสูง หรือโรคเบาหวาน เมื่อทาการติดตามเป็น
ระยะเวลา 5 ปีพบว่าทั้งสองกลุ่มมีการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดไม่แตกต่างกัน ขณะที่ในกลุ่มที่ได้รับ
aspirin จะมีการเกิดภาวะเลือดออกที่จาเป็นต้องเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลหรือได้รับเลือดมากกว่า32 ดังนั้นตาม
แนวทางในการป้องกันการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดของสหภาพยุโรปปี ค.ศ. 2016 จึงไม่แนะนาการให้
aspirin เพื่อป้องกันการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยที่ไม่มีประวัติเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือดมาก่อน6
สาหรับการให้ยาต้านการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือด เพื่อป้องกันโรคหัวใจแบบปฐมภูมิตามแนวทางของ AHA แสดง
ในตารางที่ 14
ตารางที่ 14 คาแนะนาการใช้ aspirin เพื่อป้องการเกิด ASCVD ของ AHA 20195
COR LOE Recommendations

IIb A อาจพิจารณาใช้ aspirin 75-100 mg/day เพื่อป้องกันการเกิด ASCVD แบบปฐมภูมิ ในผู้ที่

อายุ 40-70 ปี ที่มีความเสี่ยงในการเกิด ASCVD สูง และไม่มีความเสี่ยงในการเกิดภาวะ
เลือดออก
III B-R ไม่แนะนาให้ใช้ aspirin 75-100 mg/day เป็นประจาเพื่อป้องกันการเกิด ASCVD แบบปฐมภูมิ
harm ในผู้ที่อายุมากกว่า 70 ปี
III CL- ไม่แนะนาให้ใช้ aspirin 75-100 mg/day เพื่อป้องกันการเกิด ASCVD แบบปฐมภูมิ ในผู้ที่มี
harm D ความเสี่ยงในการเกิดภาวะเลือดออก

เอกสำรอ้ำงอิง
1. World health organization website [internet]. 2016 [Accessed June 20, 2016]. Available
at: http://www.who.int/nmh/countries/tha_en.pdf?ua=1.
2. Tunstall-Pedoe H (World Health Organization). MONICA Monograph and Multimedia
Sourcebook. 2003. [Accessed September 20, 2020]. Available at:
http://whqlibdoc.who.int/publications/2003/9241562234.pdf.
3. Di Chiara A, Vanuzzo D. Does surveillance impact on cardiovascular prevention? Eur Heart
J 2009;30:1027–1029.
4. จุรีพร คงประเสริฐ, สุมนี วัชรสินธุ์, ณัฐธิวรรณ พันธ์มุง บรรณาธิการ. การประเมินโอกาสเสี่ยงต่อ
โรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง. กรุงเทพมหานคร: สานักงานกิจการโรง
พิมพ์องค์การสงเคราะห์ทหารผ่านศึก; 2558. [Accessed June 22, 1026] Available at:
http://www.plkhealth.go.th/ncd/index.php?option=com_content&view=article&id=302:t
h-cv-risk-score&catid=43:--ncd&Itemid=6.
5. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, Goldberger ZD, Hahn EJ, et al. 2019
ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the
 American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice
Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2019 Sep 10;74(10):e177-e232.
6. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, et al; 2016 European
Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task
Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular
Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies
and by invited experts) Developed with the special contribution of the European
Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 2016
Aug 1;37(29):2315-2381.
7. Edwards R. The problem of tobacco smoking. BMJ 2004;328:217–219.
8. Raupach T, Schafer K, Konstantinides S, Andreas S. Secondhand smoke as an acute threat
for the cardiovascular system: a change in paradigm. Eur Heart J 2006;27:386–392.
9. Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren M, et al. European
Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The
Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on
Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of
nine societies and by invited experts). Eur Heart J. 2012;33(13):1635-1701.
10. Whitlock G, Lewington S, Sherliker P, Clarke R, Emberson J, Halsey J, et al. Body-mass index
and cause-specific mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospective
studies. Lancet 2009;373:1083–1096.
11. Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, Ard JD, Comuzzie AG, Donato KA, et al; American College
of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Obesity
Society. 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in
adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. J Am Coll Cardiol. 2014;63:2985-
3023.
12. LeBlanc ES, Patnode CD, Webber EM, Redmond N, Rushkin M, O'Connor EA. Behavioral
and Pharmacotherapy Weight Loss Interventions to Prevent Obesity-Related Morbidity and
Mortality in Adults: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive
Services Task Force. JAMA. 2018 Sep 18;320(11):1172-1191.
13. Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration, Mihaylova B, Emberson J, Blackwell L,
Keech A, Simes J, Barnes EH, et al. The effects of lowering LDL cholesterol with statin
 therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27
randomized trials. Lancet 2012;380:581–590.
14. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, Beam C, Birtcher KK, Blumenthal RS, et al. 2018
AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the
Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am
Coll Cardiol. 2019 Jun 25;73(24):e285-e350.
15. Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, et al; ESC Scientific
Doc-ument Group. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias:
lipid modifica-tion to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2019; 00:1-78.
16. แนวทางเวชปฏิบัติการใช้ยารักษาภาวะไขมันผิดปกติเพื่อป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือด พ.ศ. 2559.
Avaliable at: http://www.thaiheart.org/Download/2016-RCPT-Dyslipidemia-
Guideline.html. [Accessed Sep 8, 2020]
17. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control
with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34).
Lancet 1998;352: 854–865.
18. American Diabetes Association. 6. Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes-
2019. Diabetes Care. 2019 Jan;42(Suppl 1):S61-S70.
19. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S, et al. Empagliflozin,
Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med.
2015;373(22):2117-2128.
20. Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, Bompoint S, Heerspink HJL, Charytan DM, et al. Canagliflozin
and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med. 2019 Jun
13;380(24):2295-2306.
21. Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, Mosenzon O, Kato ET, Cahn A, et al. Dapagliflozin and
Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2019 Jan 24;380(4):347-
357.
22. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, Kristensen P, Mann JF, Nauck MA, et al; LEADER
Trial Investigators. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J
Med. 2016 Jul 28;375(4):311-22.
23. Marso SP, Bain SC, Consoli A, Eliaschewitz FG, Jódar E, Leiter LA, et al. Semaglutide and
Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016 Nov
10;375(19):1834-1844.
24. สมาคมความดันโลหิตสูงแห่งประเทศไทย. แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูงในเวชปฏิบัติทั่วไป พ.ศ.
2562. Available at: http://www.thaihypertension.org/guideline.html.
25. ACCORD Study Group, Cushman WC, Evans GW, Byington RP, Goff DC Jr, Grimm RH Jr,
Cutler JA, et al. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N
Engl J Med. 2010 Apr 29;362(17):1575-85.
26. Kearney PM, Blackwell L, Collins R, Keech A, Simes J, Peto R, et al. Cholesterol Treatment
Trialists’ (CTT) Collaborators. Efficacy of cholesterollowering therapy in 18,686 people
with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis. Lancet 2008;371:117–
125.
27. American Diabetes Association. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management:
Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care. 2019 Jan;42(Suppl
1):S103-S123.
28. ASCEND Study Collaborative Group, Bowman L, Mafham M, Wallendszus K, Stevens W,
Buck G, Barton J, et al. Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes
Mellitus. N Engl J Med. 2018 Oct 18;379(16):1529-1539.
29. สมาคมความดันโลหิตสูงแห่งประเทศไทย. แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูงในเวชปฏิบัติทั่วไป พ.ศ.
2562. Available at: http://www.thaihypertension.org/guideline.html.
30. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, et
al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the
Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A
Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2018;71:e127-e248.
31. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, et al; ESC Scientific
Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial
hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-3104.
32. Antithrombotic Trialists’ Collaboration, Baigent C, Blackwell L, Collins R, Emberson J,
Godwin J, Peto R, et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular
disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials.
Lancet 2009;373:1849–1860.