Generalitat de Catalunya

Departament d’Ensenyament
Institut Antoni de Martí i Franquès
Seminari d’Alemany

FITXA DE VIATGE

En/Na ________________________________________________ amb DNI

___________________ autoritzo a ________________________________
(nom de l’alumne/a) a assistir i participar en l’activitat: Intercanvi amb Alemanya (Del 13
de març al 20 de març del 2024)

També declaro de forma fefaent:

1-Que he estat informat/da de l’activitat que es durà a terme.
2- Que sóc l’únic responsable de l’autorització d’assistència del nostre fill/a a l’activitat
abans esmentada.
3- Que em faig responsable també de tot allò que es pugui derivar d’actituds incorrectes
durant el temps que duri l’activitat i que em comprometo a recollir el meu fill en cas de mal
comportament, tot assumint jo les despeses d’aquesta possible recollida.

4- Així mateix, AUTORITZO els professors acompanyants al viatge, en cas d’accident o

malaltia de caràcter urgent, per prendre les decisions per a la seva hospitalització, i/o
intervenció mèdico-quirúrgica i anestèsia general.

Telèfons de contacte en cas de necessitat, (indiqueu, si us plau si es tracta de la mare,

pare, tiet, àvia, etc i a ser possible el nom d’aquesta persona):

Persona telèfon

Mare/Pare/Tutor legal 1

Mare/Pare/Tutor legal 2

Altres:

SALUT: (Anoteu qualsevol problema de salut, contraindicacions farmacològiques, al·lèrgies,

etc i altres observacions útils.)

IMPORTANT!: NO US OBLIDEU DE SIGNAR ELS TUTORS LEGALS (CAL POSAR EL NOM, LA

SIGNATURA, LA DATA I EL LLOC)

Data i signatura: