apENDICE D li Cuestionario de crisis Edad: Ocupacion: Fecha: Instrucciones Usted ha experimentado de manera reciente un incidente de un alto nivel de esirés, Este cuestionario le proporciona a su orientador una valiosa informaciée con respecto alo que sucedi6 y al efecto de ello sobre varios aspectos de sa vida. Por favor, Ilene este formulario de manera tan completa como le sea posible. Si usted tiene alguna pregunta, siéntase en la libertad de pedirle a su oricntador wna aclaraci6n, Sus respuestas se preservardn como confidenciales y solamente tendré acceso a ellas su orientador y el equipo terapéutico de éste. po wee por Karl A. Slaikeu y Ruth Striegel-Moore (1982). Este documento puede reescribine pars Uni ice particulares de las instituciones 0 poblaciones de pacientes, Por ejemplo, la Middle Earth fugitive Incorporated (de Austin, Texas), tuna organizaci6n ques especializa ea el trabajo con|a javentiad — ‘adaptado este cucaticnario para el seguimiento con pacientes adolescentes, al cambiar laAptrdice ty tas ve refiere al Incidente que proved que a breve logue acomnecity, 1 primer conjunto de pre usted buscara orientacién, Por favor, deseriba de maner LEistuvieron implicadas otras personas’? No( ) st) 1, Cufndo sucedié el incidente? a a 1. Desde que ocurrié el incidente de crisis, he advertido cambios en: (_) Mis hébitos de suetio ( )duermo més — (__) duermo menos (_) Mis hdbitos de alimentacion EEE ( )comomés ( )comomenos (_ ) cambié mi dicta () Mi hdbito de furnar ( )fumo mas (__) fumo menos (_) Mi consumo de alcohol (bebo més (_) bebo menos () Mi utilizaci6n de drogas y medicinas (consumo mas — (_ ) consumo menos (_) Mis hébitos de trabajo ( )tabajo més —_(_) trabajo menos (_) Mis actividades de tiempo libre () empleo més tiempo en la diversion (_) empleo menos tiempo en la diversion (_) Mirrutina de ejercicio (hago més ejercicio —(_) hago menos ejercicio Por favor, verifique lo siguiente con respecto al comportamiento de usted antes del incidente de crisis. No Sf_Estaba satisfecho con: (.) ©) mis habitos de trabajo (.) ( ) mis hébitos de alimentacién () ( ) mis habitos de ejercicio () ( ) mis actividades en el tiempo para la recreacion () ( ) miconsumo de drogas/alcohol ©.) ( ) mis hdbitos de suetio. Al tomar todo en consideraci6n, antes de que Sateen = encima de todo, yo estaba: que sucediera el incidente de crisis, por () muy satisfecho con mi vida () moderadamente satisfecho con mi vida () completamente satisfecho con mi vida (un poco satisfecho con mi vida ( ) _ insatisfecho con mi vida,Cuenionaia de 4s ae 409 4 te Fave, awn ati Catt le eve Mtoe Wedbvindlow frevemitns Merrnrde OF fie iter ' 4 ‘ 4, Canniarnas e461 Ce ales teritn, 6F Henge Gus het igi fren eats wwetivilidon 66 mele ett nnn tytn thes mein moyen Actwidid | Actividad 2 Autividid 4 {1s witonton inclu Fe dana su onientaden una compreneiGn de lon veritirnien {8 ine tn rife CarncterTaticas le usted 6 eae poriode de we vida. 1, Hopnne ta Hata de sentinienton y verifique aquellos que descriten ef edrne se. hin estilo sintiondo usted itinnmente, ( exeitado () Abrusmado ( ) Rneryttica (J enajade ( )Tenwe ( ) Colpable ( )aolo © )Jovial ( ) Comtento ( )Velin ( ) Optinnista ( )Comedo (Triste () Intanquito () Aburrido ()"Aturdide” ( )Temerose ( ) Extausto ( )Relajade ( ) Recelowo ( ) Otros, ( ) Satisfecho: Repawe Ia lista de sentimienton una vez mas y seleccione los cinco que fueron caacteristicos en usted antes del incidente de crisis. a ceinianinaeiant te a 5. 2. Haga una lista de inf de tes sentimientos que usted desea experimentar con menos frecuencia: 1. 2. 3. ‘Hagauna lista de masde tes sentimientos que usted desea experimentar conmas frecuencia: 1 er 2. —$ foc ap sehen ai aSPO derervenciin en crisis: Mand, —Saas Pie favor complete Bay aigtiontes antelones: Sfoato que estoy en ML mejor condiotdn cHando: Me siento de to poor cuanndhy Las siguientes preguntas conciermen a su bienestar corporal Desde ef incidente de crisis, yo he tenido; (Dolores de eabera Cy Pentida de peso ( ) Taquicandias (_) Compticaciones intest{nates ( ) Dolores estomacales () Menstracidn dotorosa (Dolor abdominal ©) Ataques de mare (C_ ) Disminueidin en el intents por et sexo () Asma C_) Presisin sanguinea altabaja () Anritis| CD Alergias (_) Disminucidn en ta energla ( ) Tics (Otros Por favor repase Ia lista de nuevo y encierre en un cfrculo aquellos problemas que Ie han inquietado en algtin momento anterior de su vida; esto es, antes desu crisis actual. {Esté usted sometido actualmente a un tratamiento médico, como resultado del incidente de 1 ( No (_.) Si, Nombre del médico: Consume usted algiin medicamento para alguno de sus problemas actuales de salud? ( No (_) Si. Por favor, especifique: Por favor evaliie qué tan tenso se siente en el aspecto fisico actualmente. 123 4 5 6 7 Comodamente relajado( ) () () () () () ( ) extremadamente tenso Qué parte de su cuerpo se siente més tensa? Beatie She Hardt lie Itlelet becuteelag beled lal aSe siente usted cerca de su famil Sf;muycerea( ) —moderadamente cerca(_) neutral () distante( ) muy distante (_ ) ?Cuesnemurne de runs ae Tt Yon wn Mist le tie inehones aumiges, » wtlioe sts usu de (il Quer ee actmalimente lin persuta ids amportane em sit nda” C18 ste meanest cub souta, comftanrmidhad, etsttera? (Ne () St Bgpecitique: Sc usted meme de una iglesia, simon a otra orgamzaciOn eligi? (Ne ©) St Respecitique: Actividades em las que participd elimes pasado: ‘Cuando usted necesita ayuda © cuando quiere hablar con alguien, {se pone ex contacto com otras personas? (CY INo. no tne gusta pedir ayuda, ( ) St me pongo en contacto con: L. x ti $8 e Veritique cual de tas siguientes afirmaciones se aplica a usted: Falso Verdadero El incidente de crisis me impide alcanzar una meta Oo) o) muy importante. (especifique).. 7 4) Pienso en este incidente una y otra vez. > ‘De algiin modo me siento responsable por lo que na sucediuo. (especifique). O) o> Sufro de pesadillus con respecto al incidente_4 n '72 wm Intervencion en crisi (Apéndice B) Manual... Cuandomeimaginoam{mismoeneste mismo momento: Cuando pienso ahora en lo que sucedié, me doy cuenta de que yo deberfa: Ahora que esto (el incidente de crisis) haocurrido, yo: ——————— .d de quitarme la vida ‘Yo tomo en consideraci6n la posibilida () con mucha frecuencia ( )nunca (_) algunas veces Me siento con ganas de hacer daflo a alguien ()nunca (algunas veces ( ) conmucha frecuencia Por favor, describase brevemente a sf mismo: ‘Al tomar todo en cuenta, actualmente yo estoy: (_) muy satisfecho con mi vida () moderadamente satisfecho con mi vida (_) Justificadamente satisfecho con mi vida ( ) un poco insatisfecho con mi vida (__) Insatisfecho con mi vida Mis mejores caracteristicas son: Espero que la orientacién pueda ayudarme para: Me gustaria que miorientador fuera a: : a psec a Ss eae a