AKTA KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
No. KTP :
Alamat :

2. Nama :
No. KTP :
Alamat :

3. Nama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya sebagai berikut :

Bahwa :
Nama :
Tempat tinggal terakhir :
Tempat, tanggal lahir :

Telah meninggal dunia pada tanggal ………. di …………sebagaimana

Kutipan Akta Kematian No. ……………………… yang dikeluarkan oleh Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil Kab/Kota ……………….tertanggal
………………

Selanjutnya di sebut sebagai PEWARIS.

Bahwa, berdasarkan ketentuan hukum yang berlaku, yang menjadi AHLI

WARIS dari PEWARIS adalah sebagai berikut :

1. Nama :
Tempat,tanggal lahir :
No. KTP :
Alamat :
Hub. keluarga dengan PEWARIS : ISTRI PEWARIS

2. Nama :
Tempat,tanggal lahir :
No. KTP :
Alamat :
Hub. keluarga dengan PEWARIS : ANAK PEWARIS

3. Nama :
Tempat,tanggal lahir :
 Alamat :
Hub. keluarga dengan PEWARIS : ANAK PEWARIS
Selanjutnya disebut sebagai AHLI WARIS.
Bahwa, selain AHLI WARIS tersebut diatas, tidak ada lagi AHLI WARIS lain dari
PEWARIS.
Demikian Akta Keterangan Waris ini kami buat dengan sebenarnya. Kami
bertanggung jawab secara hukum, baik perdata maupun pidana atas kebenaran,
keakuratan dan kelengkapan Akta Keterangan Ahli Waris ini.
Yang membuat Akta Keterangan Ahli Waris

Ahli Waris

(Nama Lengkap dari Istri Pewaris)

Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua/Hakim Pengadilan Negeri Kota Surabaya,
menerangkan bahwa orang yang bernama ……………………. telah saya kenal atau
telah diperkenalkan kepada saya, dan kepadanya/mereka telah saya jelaskan ini
penyataan dalam akta tersebut di atau, dan setelah ini ia/mereka membubuhkan
tanda tangannya di hadapan saya.

…………………………………….
KETUA/HAKIM PENGADILAN NEGERI SURABAYA

CATATAN :
AKTA DI BAWAH TANGAN YANG TELAH DISAHKAN INI KHUSUS BERLAKU
UNTUK MENGAMBIL/MENERIMA/MENGURUS (tentative diperuntukan untuk apa?)
Sertifikat Hak Guna Bangunan No. …………. letak obyek beralamat di Jl.
……………. ATAS NAMA …………………..