Załącznik Nr 7

do Uchwały Nr
Zarządu Powiatu Mrągowskiego
z dnia
……………………………….
(imię i nazwisko)
………………………………..
………………………………..
(adres)

OŚWIADCZENIE RODZINY ZASTĘPCZEJ O WYSOKOŚCI DOCHODU, KTÓRY

ZOSTAŁ UZYSKANY W MIESIĄCU POPRZEDAJĄCYM DATĘ ZŁOŻENIA
WNIOSKU

ŚWIADOM(A) ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZŁOŻENIE

NIEPRAWDZIWEGO OŚWIADCZENIA (ART. 233 KODEKSU KARNEGO)

„Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności
do lat 3”

1*. Oświadczam, że w miesiącu…………….dochód dziecka………………………………….

(imię i nazwisko)

Przebywającego w mojej rodzinie zastępczej wyniósł………………………………………..zł

z tytułu:
1. alimentów……………………………………………………………………………….
2. renty rodzinnej………………………………………………………………………….
3. uposażenia rodzinnego………………………………………………………………….

2. Oświadczam, że dochód mój, mojej małżonki oraz dzieci pozostających na moim

utrzymaniu w miesiącu………………………………. wyniósł łącznie …………….……….zł
z tytułu:
1. …………………………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………………….….
3. …………………………………………………………………………………………..
4. …………………………………………………………………………………………..
5. …………………………………………………………………………………………..

3. Uwzględniając dochód dziecka jak w ust. 1 dochód łączny wynosi ……………… zł, oraz
ilość osób ……, dochód na osobę wynosi …………………zł.

…………………….. ……………………………………
(miejscowość, data) (podpis osoby składającej oświadczenie)

*rodzina zastępcza zawodowa i niezawodowa niespokrewniona wypełnia tylko ust. 1, a rodzina

spokrewniona wypełnia całość.