Równocześnie oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z zasadami przyznawania

rodzinie zastępczej zawodowej środków finansowych na pokrycie kosztów związanych z

przeprowadzeniem niezbędnego remontu lokalu mieszkalnego w budynku
wielorodzinnym lub domu jednorodzinnym określonym w Uchwale Zarządu
Powiatu………………………, w pełni je akceptuję a w szczególności zobowiązuje się
rozliczenia przyznanego dofinansowania pod rygorem zwrotu jak za świadczenie
nienależnie pobrane.

Do wniosku dołączam:

- kosztorys remontu,

- projekt techniczny/uproszczony plan*

- pozwolenie na budowę/oświadczenie*

*właściwe podkreślić.
**w uzasadnieniu należy określić zakres remontu i uzasadnić konieczność jego wykonania.

Słownie wnioskowana kwota:…………………………………………………………………...

……………………………………
(podpis wnioskodawcy)

Opinia koordynatora pieczy zastępczej:

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………....

……………………………………
(podpis)

Kwota po korekcie specjalisty:………………………………………………………………….

……………………………………
(podpis)

Decyzja dyrektora PCPR:

Przyznana kwota świadczenia:…………………………………………………………………..

……………………………………
(podpis i pieczęć dyrektora)