qualquer procedimento cirtirgico, seja uma sim- exodontia executada pelo clinico-geral ou cirur- as maiores que exijam a participacdo de especialis- snadrea de cirurgia bucomaxilofacial, a prescricao icina nuclear (MN), associadas as téenicas ja tra- mente utilizadas pela odontologia, como sia a, radiografias de ATM e todasas demais, o le- e de opcdes para a prescricao de imagens vem se ido cada vez mais dificil de ser gerenciado, no do de que se evitem prescrigdes incorretas que prejudicar ou atrasar a solugao dos casos. Vale lembrar que técnicas como a ultra-sono- a medicina nuclear ja sdo usadas na area da aqui no Brasil. Neste capitulo apresentamos um o comentrio sobre cada uma das técnicas e as idades de aplicacao considerando ape- Murillo Torres * Rafael Pereira de Mendonca CAPITULO has a motivagao cirtrgica. Sempre que possivel se- ro mostradas imagens relacionadas com o texto. RADIOGRAFIAS INTRA-ORAIS As radiografias intra-orais so a dentéria (periapi- cal), interproximal (bite-wing) e oclusal. A radiogratia dentaria ¢ suficiente e adequada para o planejamento de exodontias, evidenciando informacdes importan- tes, como a presenca de dilaceracées (raizes curvas}, raizes supranumerarias, hipercementoses, fraturas, anomalias de forma ete, enfim, todos os tipos de al- teragdes que possam dificultar a exodontia. Entre- tanto, geralmente é prescrita para a extracao de ter- ceiros molares inclusos au impactados e, nesses casos, pode apresentar sérias deficiencias devido a necessi- dade de se adaptar a incidéncia do feixe de raios X para evidenciar toda a imagem do dente no filme, 0 que pode resultar em distorgoes incontrolaveis, além de deixar despercebida a possibiliclacle de dentes su- pranumerarios (quartos molares) ¢, eventualmente, de mais um molar, como na Fig. 3-2. Julgamos que, nesses casos, a radiografia panormica é melhor, por- que mostra a relacao do dente com a tuberosidade & 5354 _Cirurgia Bucomaxiofacial — Diagnéstico e Tratamento Fig. 3+1. Incisivo central superior esquerdo com anomalia de forma. A. Radiografia panoramica. B. Radiografia periapical mostrando com maior detalhe uma anomalia de forma, prov vvelmente relacionada com traumatismo, Fig, 3:2 as std incluso periapical, provavelmente este dltimo de pido, 7 fia panorémica mostrando a presenca de dois lado superior esquer- Com uma radiogratia aria desperce- Fig. 3-3. Radiografia oclusal inferior revelando uma expansio no lado vestibular sob a forma de espiculas dsseas perpendicul res a superficie do osso, Este € um aspecto radiogratico perigo 50, porque, embora possa acontecer em outras lesoes, & mls como seio maxilar nos terceiros molares superiorese a relacdo com o canal mandibular nos terceiros mola- res inferiore A radiografia interproximal, que é tao impor: tante para a pesquisa de carie, tem relativamente pouca importancia para a cirurgia, a nao ser que st necessite, por exemplo, evidenciar especificamente uma fratura coronéria A radiografia oclusal, que pode ser feita com angulacdes diferentes, segundo a necessidade de cada caso, ¢ indicada para evidenciar lesdes relativamente grandes no palato 6sseo que extrapolem as possibili- dades da radiografia dentaria ou, entao, para visibi lizar sialolitos e qualquer tipo de calcificacao ou cor po estranho no assoalho da boca. Além disso, é titi para localizar a posi¢ao vestibulopalatino ou vesti- ial de dentes inclusos e avaliar expansoes 6sseas relacionadas com cistos, tumores ou displa- sias Osseas (Fig. 3-3) RADIOGRAFIAS EXTRA-ORAIS As radiografias extra-orais sao a lateral obliqua da mandibula, a lateral de perfil da face, a postero-an-{erior ou antero-posterior da face (PA ou AP), men- fonaso (Waters’) e submento-vértice (Hirtz). A late @ usada atualmente, porque foisubstituida pela panorimica, que é mais pratica e apresenta menos distorcdo. Mesmo assim, pode ser ral obliqua quase nunc improvisada quando o paciente acidentado ou por e ficar na posicao padroni- zada no equipamento para panoramica, permitindo boa visibilidade do ramo ascendente e do corpo da mandibula, A lateral de perfil ea PA ou AP geralmente sa0 fetias no estilo das telerradiografias cefalométricas, ‘outro motivo nao consegt Diagnéstico por Imagem 55 ‘ou seja, como paciente posicionado em um dispositi- vo (cefalostato) que mantém a cabega em posica ndo ser que tenham de ser improvisadas quandc paciente nao pode ficar sentado no cefalostato. A te: lerradiografia de perfil ¢, em especial, muito ttl para avaliar a regiao anterior da face, evideneiando fratu- ras dos ossos do nariz, corpos estranhos, inclusive fragmentos dentarios nos labios, expansdes da tabua 6ssea vestibular nos casos de cistos e tumores benig- nos, dentes malposicionados ete. (Fig, 354 e B). A PA ow AP (péstero-ant antero-posterior) ge- ralmente serve de complemento para a lateral, cum- eu ior ou Fig. 34. Ameloblastoma, Radiografia lateral obliqua. A. Incidéncia para o corpo.da mandibula. B, Incid@ncia para o ramo ascendente. a * Fig. 3:5. Radiografia lateral da face. A. Incidéncia para tecidos moles mostrando cacos de vidro no k= bio superior. B. Incisivo com a coroa veltada para le bial, provavelmente relacionade com traumatismo no antecessor decidu.56 Cirurgia Bucomaxiiofacial Tratamento A Waters’). A. Hipotransparéncia em 36. Rad mento-nas . Radiografia submento-vértice (Hirtz). Fratura do arco prindo o principio basico de que se deve fazer, sem- pre que possivel, duas incidéncias perpendiculares A radiogratia mento-naso ¢ usada para avaliara radiotransparéncia dos seios maxilares nos casos de sinusite ou invasao de cistos e de tumores benignose malignos. Também pode ser usada nos casos de fra- turas do terco médio da face (Lefort I, II e HII), mas deve ser usada apenas como uma alternativa quando © paciente nao pode ser submetido a TC, o melhor Finalmente a radiografia submento-vértice pode para problemas na ATM, mas sua indi- cacao mais adequada ¢ para a cirurgia, evidenciando fraturas nos arcos zigomaticos a ili 2s maxilares, compativel com sinusite. B. Apés Waa uerdo ficou prejudicada na fot nbos 05 5 fa imagem do seic afi Fig. 348. Incidon da orbita, Eventualmente as incidéncias padronizadas nao sio sufic uma determinada con- dicdo. Nesses casos, € necessario improvisar com nntes para esclarec: Fig, 3-8, na qual a incidencia do feixe de raios X foi ta tangentemente a face, confirmando a impressio clinica de que se tratava de um osteoma, no rebordo orbitario ext RADIOGRAFIAS CONVENCIONAIS DA ATM As radiografias convencionais mais importantes para a ATM sao a lateral transcraniana e a transorbitaria.lateral transcraniana ¢ muito criticada na literatura ‘odontologica, devido as suas possibilidades de dis- toreio, uma vez que o feixe de radiagao deve incidir com uma angulacdo positiva de aproximadamente 425° em relacao ao plano transverso, ¢ isso faz com que palo medial co céndilo seja projetado em posi- Gao inferior ao polo lateral, que esta mais préximo do filme. Dessa forma, consiciera-se que a radiografia re- velealteracdes apenas da parte mais lateral da articu- Jago, mas as alteracdes que acontecem nessa parte sao relativamente bem visibilizadas, nao sendo por- fanto uma contra-indicacao definitiva. Nos casos de dtivida, deve-se usar a tomografia pluridirecional ou a TC. Na pratica é uma imagem que pode mostrar desde alteracoes incipientes na cortical das superficies articulares até alteragoes re~ gressivas acentuadas (Fig. 3-9A e B). Deve ser feita om boca fechada aberta ou em qualquer posicao Fig, 3410. Radiogratias tansorbitarias. A. Fratura no colo do céndilo. B. Redugao de fratura no colo do cOndilo esquerdo, Diagnéstico por Imagem 57 da mandibula que se julgar necessaria, E convenien- te utilizar um dispositivo que mantenha 0 cranio em uma posicao padronizada para permitir a compara- cdo de radiografias feitas em épocas diferentes. Na radiografia transorbitaria, 0 feixe de raios X passa pela cavidade orbitaria para fazer uma ima- gem Antero- posterior do condilo. O paciente deve es- tar com a boca aberta para evitar a superposicao da eminéncia articular sobre a imagem do condilo. Des- sa forma obtém-se uma incidéncia perpendicular a niana, permitindo uma visio tridi- mensional da ATM. Essa incidéncia é excelente para avaliar fraturas subcondilianas, especialmente quan- do 0 c6ndilo € deslocado para medial, puxado pelo misculo pterigéide lateral, embora possa mostrar também qualquer tipo de alteracdo que interfira com a forma do condilo (hipoplasia, hiperplasia, condilo bifido etc.) (Fig. 3-10A e B) lateral transi Fig. 3-9, Radiografa lateral transcraniana da ATM. A. Aspecto radio. srafico normal, B, Esclerose dssea subcondral, achatamento das su perficies articulares e formacaa de um grande ostedtito marginal no condilo. Aspecto radiografico compativel com osteoartrose.TOMOGRAFIA A tomografia existe desde 1920 e significa obter ima- gens de cortes ou segmentos de um determinado plano de um 6rgao ou regido. Consiste em manter 0 filme e a fonte de radiagao (cabecote do e tal maneira que, havendo um movimento em relagdo a parte sendo examinada, pode-se dete to) ligados por uma haste rigida, ¢ jar que um plano do te cido fique com a imagem nitida enquanto as outras partes cor 4a. Isso acontece por a imagem prejud que 0 dispositivo que liga o cabecote ao filme funcio: na como uma alavanca ¢, assim, 0 plano que estiver no fulcro da alavanca vai apresentar menos influéi cia do movimento do sistema. A finalidade ¢ evitar superposicao de estrutura dis como acontece nas ra fafias convencionais A medida que evoluia foi assumindo nomes variados, como estratigrafia, laminografia, plani- afia, € fia, sendo que e c., e, em 1935, recebeu o nome de tomogra- denominacao prevaleceu sobre demais devido a Resolucao 10f, do ICRU (Internat onal Commission on Radiological Units and Measu rements), na qual todas as técnicas que usam o prin- cipio de obtencao de i sob a forma de cortes deveriam denom Fica entendido se tomografia que as dema ccnicas que serao comentadas, como a TC, RM, MN e US, também langam mao do princi pio de cortes tomograficos, embora cada uma delas utilize o seu proprio método, como sera visto adian- te. A tomografia pode ser linear — qu mento é em linha reta — ou pluridireci al (multi politomografia, tomografia de movimento: complexos etc.) — quando os movimentos tém for mas diferentes, como circular, eliptico, esp! pocicloidal. A irecional tem i da que a linear al ou hi nais niti Com oadvento da TCno 70, oda década 1 tomografia no estilo tradicional praticame pareceu da medicina, mas continuou sendo util para a odontologia por meio de equipamentos informati- zados (robot 40 da face. Atualmente as principais indicagoes tomografia sao para ATM, seios maxilares e, espe cialmente, para planejamento de implantes dentarios através de cortes obliquos transversos dos processos a maxila e da mand res a curvatura das arcadas, pe ados) especialmente adaptados para a alveolares pula, perpendicula- mitindo avaliar a dimensao vestibulolir Iternativa a TC com o programa Dentasca e outros, principalmente devido ao menor custo e menor radiacao para o paci- ente. Contudo, deve-se ressaltar que a alternativa s6 Fig. 3-11. Radiog sficiemte pat oblique tran: S do no osso 3-12. Esquema da direcao 05 P Jando dime incipais plano: o OME RO REE 2%€ valida quando se pretende tomografar poucas re- sides, porque para toda a boca a quantidade de radia- G0 eo custo podem ficar mais ou menos iguais a TC. Agora que jé comentamos sobre cortes tomo- {gFaficos, € bom que sejam conhecidos os principais panos de corte para o cranio ea face, porque nas de- mais téenicas que iremos comentar também sao usa- dos cortes tomograficos, a saber: os cortes axiais sA0, patalelos ao plano de Frankfort, os sagitais sao para: Ielos a0 plano sagital mediano, e os cortes coronais, io paralelos ao plano biauricular. Eventualmente, existem variacdes desses cortes, que serao estudadas oportunamente (Fig. 3-12). RADIOGRAFIA PANORAMICA A radiografia panoramica segue o principio da tomo- grafia, por isso é também denominada de panto- mografia. O cabecote eo filme ficam ligados por um dispositivo rigido de tal forma que, quando ha o mo- vimento em torno da cabeca do paciente, o plano fo- calacompanha a curvatura dos processos alveolares, produzindo uma imagem da maxilae da mandibula ‘no mesmo filme, Devido a sua abrangéncia, permi- tindoa visibilidade de toda a mandibula de cdndiloa cOndilo e da maxila de tuberosidade a tuberosidade, além de evidenciar os seios maxilares, cavidade na- sal e parte da 6rbita, a radiografia panoramica tem indicagao de prescricdo praticamente em todas as es- pecialidades da odontologia. Na cirurgia bucomaxilofacial é dtil como uma imagem ce exploracao, detectando terceiros molares inclusos, infeccdes, cistos, tumores, lesbes dsseas ndo- tumorais e fraturas. Nao raro, pode ser a imagem defi nitiva que leva a um diagndstico de probabilidade, maseventualmente pode necessitar de complementa- cdo com outras técnicas. E também excelente para acompanhar a evolucao da cronologia dentaria e de anomalias de desenvolvimento. Contudo, existem prescrigdes {ais como: avaliar elementos dentarios para pesquisa decaties, lesdes periapicais etc, porque nesses casos a radiografia dentaria 6 muito melhor; avaliar pre- sena de hipotransparéncia dos seios maxilares, quan- do clinicamente se suspeita de sinusite, porque as imagens quase nunca sao conclusivas ¢ a radiogratia mento-naso ¢ melhor, embora seja util para cistos e tumores; avaliar o leito dsseo onde se pretende colo- car um implante dentario, porque ela nao evidencia aespessura vestibulolingual do proceso alveolar re- sidual, como acontece coma tomografia ecoma TC wcorretas que so relativamente comuns, Diagnéstico por imagem 59 Fig, 313A, Radiografia panoramica anterior da mandibuls, suspeita de fratura, mas a imagem nao chega a ser conclusiva, B. Radiografia oclusal evidenciando tuma linha de fratura Dente incluso na regio Finalmente, ¢ um tipo de radiografia que libera muito pouca radiagao para o paciente. Segundo Goaz € White, em termos de dose efetiva, que é a dose de risco (F), uma radiografia panoramica € equivalente a apenas 10 horas de radiacao natural. SIALOGRAFIA As glandulas salivares podem ser estudadas por di- versas técnicas, como a RM, TC, MN e US. Contudo, quando se trata de evidenciar o sistema de dutos das glindulas, a sialografia, mesmo sendo a mais antiga, continua sendo a preferida. O procedimento ¢ feito injetando-se contraste iodado no duto principal das glandulas pardtidas (duto de Stenon ou Stensen) ou submandibulares (duto de Wharton). O contraste80 _Girurgia Bucamaxiotacial — Diagnostica @ Tratamento 1-14, Sialografia, A. Aspecto radiogratico dentro dos limites da normalidade. B. Aspecto radiogratico compativel com a sin- drome de Sjégren ou com adoenga de Miculicz (lesio linfoepi- telial benignal. he o duto principal e flui para os secundérios, tercidrios etc., de tal forma que, quando a glandula esta normal, a sua imagem, que pode ser obtida com radiografia convencional, panoramica ou TC, asse- melha-sea uma arvore de galhos secos. Ao contririo, quando a glandula esté comprometida, como na sindrome de Sjégren ou na doenga de Mikulicz (le- sao linfoepitelial benigna), o contraste preenche pe- quenos cistos (sialectasias), formando uma imagem semelhante a uma arvore florida (Fig. 3-14A e B) Contudo a sialografia pode dar informagdes sobre sialadenite, sialadenose, sialolitos e tumores benig- nos, pela nao-preenchimento de parte da glandula ocupada pelo tumor As contra-indicacbes so a alergia ao iodo e a in- a0 aguda, Nas glandulas sublinguais nao é poss vel fazer a sialografia, porque clas tém diversos canais fice excretores ¢, freqtientemente, alguns deles penetrat nos canais das glandulas submandibulares. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC) ATC foi introduzida em 1973 e ja nos primeiros anos conquistou a aceitacdo da medicina e nos éltimos vem sendo introduzida na odontologia, cada vee com maior freqiiéncia. O método consiste no escanes mento da parte a ser estudada por um feixe de raios X em forma de leque, que depois de atravessar 0 par ciente e ser atenuado segundo suas diferencas de densidade vai ativar os detectores de cintilagao, cuja finalidade @ produzir impulsos elétricos que sao le vados ao computador para construir a imagem. E uma técnica tipicamente digital, na qual a imagem pode ficar armazenada na memoria do computador ou ser liberada em filmes ATC foi descrita inicialmente apenas para fazer cortes axiais, mas, coma vertiginosa evolucao da in formatica, logo se conseguiu reformar as imagens no plano sagital ¢ coronal, especialmente depois da in- troducao da TC espiral ou helicoidal, que, em vezde levar © paciente ao plano de corte sucessivas vezes para conseguir o niimero de cortes desejados, a mesa portadora faz um movimento continuo, por exem- plo, de 20mm, e, dentro desse volume irradiado, pode fazer cortes axiais em qualquer regiao de inte- resse e reformd-los em qualquer plano, inclusive no sagital e coronal (Fig. 3-15). Uma das conseqiténcias dessa inovacao ¢ a drastica reducao do tempo dos exames. Um exame do torax e abdomen que dura cerca de 12 minutos nos equipamentos convencio: nais pode ser reduzido a 1 minuto com a TC espiral. Também se consegue uma consideravel reducao da dose para o cristalino do olho (47 a 60%) e paraa si perficie da tiredide (60 a 70%), com 0 programa Den: tascan, quando executado pela TC espiral, compara- do com a TC convencional. De qualquer forma, recomenda-se a leitura do relatério da FDA dirigido aos radiologistas, enfati- zando a necessidade de adaptagao dos protocolos de exames para criancas e pacientes de pequeno porte, além de recomendar a utilizagao de radiografias con- vencionais para o diagnstico de condigoes mais sim- ples, nas quais elas possam trazer os esclarecimentos, necessarios, porque irradiam muito menos que a TC Um aspecto importante da imagem da TC é que ela tambem contém informacdes dos tecidos moles, tendo sido estabelecida uma tabela de densidades considerando a densidade da agua arbitrariamentecomo zero; 0 ar -1000 ea cortical do osso +1000. Entre (08 dois extremos pode-se identificar o pulmao ~300; gordura -90; matéria branca +30; matéria cinza +40 e iisculos + 50. As unidades sao em HU (unidade Hounsfield, uma homenagem ao inventor da TC), Asindicagdes da TC para odontologia sao as seguin- {es; 1) extensas lesdes na mandibula e na maxila, es- pecialmente quando os seios maxilares sao envolvi- dos (Fig. 3-16A e B); 2) qualquer suspeita de lesao maligna;3) estudo de grandes massas de tecidos sali- vares ou cistos usando técnica standartizada de TC ou sialografia com TC; e 4) lesbes dsseas afetando a ATM e distirbios do desenvolvimento afetando os maxilares e estruturas maxilofaciais. B também o processo de escolha para trauma na maxila e no complexo maxilofacial, permitindo reconstrugdes tri- dimensionais. (Ots.: Com a TC espiral as recontru- 665 tridimensionais ganharam mais importa: ponque apresentam a sensagao de volume.) Outra indicacao importante é no planejamento de implantes por meio do programa Dentascan, além de outros, que so na verdade suas imitagdes. Nesse caso em particular, cleve-se levar em conta a possibi- lidade de que em um ntimero significativo de casos a tomografia pluridirecional pode ser uma alternativa devido a menor quantidade de radiagao envolvida. Ocontraste da TC pode ser aumentado artificialmen- tecom meio de contraste iodado por via endovenosa. Nese caso, é necessério ter cuidado com a possibi dade de alergia ao iodo. Finalmente, deve-se levar em conta a possibilidade de degradagao da imagem de- cia, TOESPRAL TC CONVENCIONAL Fig, 3415. Diferenca entre a TC espiral e a TC convencional, Diagnéstico por imagem 64 3+16, Lesio multilocular no seio maxilar direito i cavidades nasal e bucal e destruindo a parede lateral. Diagnésti co histoldgico de cisto 6sse0 aneurismatico. A. Corte coronal. B. Corte axial vido a presenga de obturacdes metilicas nos dentes produzindo artefatos em forma de spray. MEDICINA NUCLEAR (MN) A MN utiliza raios gama (7) para tratar de doencas por meio de radioterapia e para diagndstico com a cintilografia ou cintigrafia. Existem diversos radio- nuclideos com os quais se pode fazer a cintilografia, como Ga, Te, "In etc,, mas o mais utilizado, com © qual sao feitos cerca de 80% dos exames, é 0 tecné- cio (Te), devido as suas propriedades altamente favoraveis para 0 processo, ou seja, emissao de raios y “puro” com energia de 140KeV; meia-vida curta de 6 horas e a possibilidade de ser produzido na propria62__Cirurgia Bucomaxiiotacial — Diagnéstico ¢ Tratamento clinica de MN mediante gerador. O tecnécio sob a forma de pertecnetato (°"TcO4) tem afinidade pela tiredide, glandulas salivares e mucosa gstrica, mar- cando diversas entidades biolégicas, como, por exem- plo, sais fosfatados, especialmente o metylene difos- fanato (™TcMDP) para os ossos, enxofre coloidal para o figado e baco ete, Desta forma, considerando também outros radionuclideos, pode-se fazer a cinti- lografia de todos os tecidos ou érgaos. Os férmacos, substincias escolhidas para imita- rem os processos biolégicos naturais, marcados com os respectivos radionuclideos, sao administrados por via oral ou endovenosa e vio se localizar nos tecidos ou 6rgaos pelos quais tenham afinidade. A radiacao gama que € liberadia para fora do corpo € captada por um dispositive denominado gama-camara, que vai construir uma imagem da regido que esta sendo es- tudada ou, em certos casos, do corpo inteiro. A inter- pretacao da imagem consiste em avaliar a concentra- cao anormal do radiofarmaco em uma determinada regido, revelando a presenca de um distiirbio do me- tabolismo, indicador da existéncia ou néo de uma patologia As imagens nao tém especificidade e dao ape nas informacoes sobre a alteracao da funcao, embo- a, eventualmente, possa dar indicacdo do tipo de le- so e se € benigna ou maligna. No caso especifico da codontologia na cidade do Rio de Janeiro existe pou- ca tradicao na utilizacao da MN para diagndstico. As principais indicacGes so as seguintes: hiperpla- sia de cOndilo, para avaliar se ainda esta em ativida- de ou ndo (Fig, 317A e B); problemas na ATM, para avaliar se houve sucesso no tratamento; problemas nas glandulas salivares, para substituir a sialografia quando nao é possivel faze-la, e na dor 6ssea intensa na mandibula, quando ainda nao existem sinais ra- diograficos da osteomielite. © que acontece com fre- giiéncia € 0 caso do paciente que se submete a uma cintilografia de corpo inteiro para pesquisar possiveis metastases de lesées malignas e é revelada presenga de area(s) de hiperconcentracao de radionuclideo nos maxilares, porque, como ja foi dito, a imagem ndo tem especificidade e nos maxilares s4o comuns as infecg6es de origem dentéria, além de Areas locali- zadas de displasia cemento-dssea. O dentista é entao consuiltado para esclarecer se existe alguma causa lo- cal para justificar a hiperconcentracao. Nos casos de davida proceder-se-é a biopsia incisional. © fato de um material radioativo permanecer no corpo do paciente por algum tempo pode parecer que existe uma quantidade muito grande de radia- cao, mas isso nao acontece porque os radionuclideos, usados aqui com 0 mesmo significado de radioisé po, geralmente tém uma meia-vida curta e em pout tempo deixam de emitir radiagao, Calcula-se que! um exame de cintilografia a dose efetiva (E) para paciente seja igual a um terco da dose de radiagi natural anual. A MN tem duas tomografias, a SP! Fig, 3-17. Assimetria facial devido 4 hiperplasia do cénéilo reilo, A. Radiografia em PA. B, Cintilografia com hiperconcen- tracao do radionuclideo no lado direito, sugerinco que a hiper plasia ainda esta ativa,oto Emission Computed Tomography), tradu- tomografia por emissao de foton tinico, e tron Emission Tomography), traduzida como, por emissiio de positrons. usa o mesmo principio da cintilogra- ‘a diferenca de que a gama-camara faz um em torno do paciente enquanto vai rece- pas emissoes de raios gama. A imagem é cons em computador de maneira semelhante a TC. ide é evitar superposigao de estruturas. A T jé existe no Brasil ha algum tempo. 4 PET € uma tomografia de alta tecnologia e de fe complexidade. E necessdria a presenca de erador de particula para produzir os radio ‘emissores de pdsitrons, entre os quais o ido 6 0 "F (fluor), com meia-vida de 110 ;, sob a forma de fluordeoxiglicose (FDG), tudos do metabolismo, e #N (aménia), para de perfusio. O principio basico esta relacio- mo consumo de glicose que é maior nos pro- atol6gicos do que nos tecidos normais. Uma teristicas da técnica é a de mostrar a presen- Jesao onde nenhuma outra forma de exame foi {fol introduzida a mesma época da TC (1973) ¢, tenha tido inicialmente uma evolugio um ‘mais lenta, logo se acreditou que ela viesse a a'TC devido a sua capacidade multiplanar fazer cortes tomograficos em qualquer plano) Jo usar radiiagao ionizante. Contudo, como a TC, euma evolucao surpreendente. O que aconteceu de ¢ que atualmente as duas técnicas se mpletam e, juntas a US, constituem o que ha de is avancado em diagnostico por imagem. A RM principio fisico complicado e dificil de ser as- mesmo nas dissertagdes empiricas sobre ‘Trata-se de submeter a parte que vai ser estuda- jumcampo magneético de grande intensidade. Os tons tecicluais (dtomos de hidrogénio) se alinham 9. campo magnético no sentido paralelo e anti- oecomegam a girar em torno do campo mag- (precesséio). Quando se aplica uma onda de jocom a mesma freqiiéncia da precess4o, aconte- ‘cea ressonancia, ou seja, uma parte dos protons ali- Diagnéstico por imagem 63 mhados no sentido paralelo (de menor energia) sofre um giro magnético de 90° ou 180°. Cessando a radio- freqtencia, os protons voltam a condigao inicial e li- beram a energia da radiofreqiiéncia absorvida para que haja a ressonancia. Essa energia é entao detecta- da, ampliada e transformada em impulsos elétricos, para que seja construida uma imagem digital dos te- cidos no computador. Entao a RM € a “alteracao da ener gia de qualquer sistema em movimento periddi- 0, quando Ihe aplicamos uma perturbacao externa de mesma freqtiéncia”. O coniraste da imagem ¢ for- mado pelas diferengas de densidade de atomos de hidrogénio (protons) nos tecidos, ou seja, os tecidos mais hidratados, como a gordura, 0s tecidos subcuti- neos e a medula 6ssea tem muito sinal de ressonan- cia; a0 céntratio, os tecidos mineralizados, como os dentes e a cortical dos ossos, tem pouco ou nenhum sinal de ressondncia. O sinal intermediario ¢ forneci- do pelos tecidos musculares, fibrosos, cartilaginosos. ete. Ocontraste empirico da imagem pode ser modi- ficado essencialmente por dois fatores, que sio a TR (tempo de repeticao) e a TE (tempo do eco), e sofre in- fluéncia também de diversos tipos de sequiéncias de impulsos, entre os quais © mais comum 6 a SE (spin echo). A SE pode ser modificada para enfatizar dife- rengas de Ti (TLwveighting), diferencas de T2 (I2-wei- agliting) ou diferencas de densidades de protons. A pa- Javra inglesa weighting tem sido traduzicla como pesa- da, no sentido de balanceada, como, por exemplo, para a ATM, cujos pardmetros so os seguintes: ima- gens pesadas em T1, com TR de 400 a 800ms e TE 20ms (ms — milissegundos); T1 é mais apropriado para a parte anatomica e T2.quando existem hemorra- gias, exsudato inflamatorio ete. Outro fator que pode influenciar 0 contraste da imagem é 0 gadolinio, um, agente de contraste paramagnético. Finalmente, a RM nao oferece nenhum isco real para o paciente. Entretanto, deve-se ter cuidado com © que se denomina “efeito missil”, que ¢ a atragao exercida sobre corpos estranhos no interior dos tecidos, como clips de aneurisma cerebral, eletrodos, material para tratamento com radionuclideo etc, Também 0 marca- paso pode ser desativado. A principal indicagao da RM na odontologia é para os estudos das desordens da ATM, porque é 0 tinico tipo de imagem que mos- tra diretamente o disco articular, substituindo dessa forma a artrografia com contraste, uma técnica inva- siva e sujeita a acidentes (Fig. 3-18A e B). ‘Outtas indicagées sao doencas de glandulas sa- livares e lesGes nos tecidos orais, como o cisto nasola-64 —_Cirurgia Bucomaxilofacial — Diagnéstico ¢ Tratamento Fig. 3-18. Imagens em RM, com cortes sagitais da ATM. A. Boca fechada, com disco articular hem centrado. B. Boca aberta, 0 disco acompanha 9 movimento do céndilo e permanece entre © céndilo @ a eminencia articular. bial, ranula, cisto dermoide, leiomioma na lingua, li- pomas na mucosa bucal e condi¢&es similares (Fig, 3-19A eB). Devido a forma da estativa da RM (ganiry), pa- cientes claustrofébicos nao conseguem fazer 0 exa- me. Este aspecto tem sido parcialmente contornado com o surgimento da RM de magneto aberto, de campo baixo (0,2 tesla), que infelizmente ainda nao é ‘A. Corte axial. B. Dois cortes coronais. suficiente para realizar todos os exames, nos quais rias de uma a duas teslas. culdade ventha asset geralmente sio neces: Contudo, ¢ provavel queesta di superada, como tantas outras. ULTRA-SONOGRAFIA (US) Ondas sonoras s80 distuirbios mecdnicos que se pro- pagam através de um meio. O comprimento de onda €a distancia entre as cristas de ondas sucessivas (}) Freqiiéncia é 0 numero de oscilacées por segundo medida em hertz. Hertz (Hz) é um ciclo por segun- do, Para ondas sonoras a relagao entre velocidade (v), medida em m/s, freqiiéncia e comprimento de ondas, ¢v = £x/4.(m/s). O som audivel tem freqiién cias que vao de 15Hz,a 20 Khz. Acima de 20Khz é 0 ultra-som, usado para diagndstico com freqdéncias de 1a 20Mhz, Nessa faixa de frequéncia, 0 ultra-som tem propriedades de propagacio semelhantes as da Juz, ou seja, pode ser refletido, refratado, escateriza- do ou absorvido. Justamente a propriedade de refle- xAo a que @ aproveitada para se fazer as imagens.Oultra-som ¢ produzido por um equipamento denominado transdutor, que transforma um tipo de ‘energia em outra energia. No caso, transforma ener. giaelétrica em ultra-som, que, interagindo com a in- terface do tecido que se deseja examinar, tem parte da sua energia retornando ao transdutor pela refle- x0, que ¢ reconvertida em impulsos elétricos, os uals sao conduzidos ao computador para fazer a imagem, O transdutor 6 um dispositivo que é passa do sobre a superficie da regido. O liquico que se pas- sana pele é para evitar bolhas de ar que prejudicam a transmissao do ultra-som. A US ainda é pouco utilizada na odontologia, mas existe um movimento consideravel de pesquisa fentandoadapta-la para diagndstico, considerando-se quese trata de uma técnica sem contra-indicacao sob ‘oponto de vista bioldgico e de baixo custo. Uma das, indicagdes mais freqiientes 6 para as glandulas sali- vares, especialmente quando se suspeita da existén- cia dos dois tumores mais frequientes, que sao 0 ade- noma pleomorfo (tumor misto benigno) e o tumor de Warthin (cistadenoma papilar linfomatoso) nos quais 0 aspecto sonografico pode até levar ao diag- néstico final, quando é bem caracteristico. Ultima- mente tem havido publicagdes tentando usar a US para diagndstico de cistos e tumores adontogenicos, como 60 caso das Fig. 3-20A e B, na qual os autores asseguram que o aspecto hipoecsico do ceratocisto é exclusivo, por causa do seu contetido denso e espes- so (ceratina), o que padera ser de bastante importa ia, porque evita a necessidade de puneao. Tambem, si mostracios aspectos sonograficos de ameloblas. tomas e cistos. Em outro artigo os autores fazem um estudo comparativo entre o aspecto sonografica eo histopa- tolégico de les6es tumorais da glandula parotida e chegam A conclusiio de que a US nao substitui o exa- me histopatolégico, mas seus achados nos sonogra- mas podem apresentar valiosa informagao a respeito, dahistopatologia, tais como infiltracao de c¢lulas tu- morais ou abundante tecido conjuntivo nos tumores malignos, Em adicao, a US pode ajudar a distinguir entre tumores benignos e malignos. Outro aspecto interessante dessas pesquisas ¢ a utilizagao da US para avaliar os distitrbios internos da ATM (relacao eBndilo-disco). Comparando com a RM, chegou-se a conclusao de que a RM é o melhor método para avaliar a posi- gio do disco na fossa, mas a US apresentou resulta- dos mais ou menos semelhantes e os autores afir- mam que so necessarios novos estudos com maior némero de pacientes para que a US possa ser aplica- Diegndstico por Imagem 65 Fig. 3-20. Ceratocisto, A. Radiografia panordmica, Lesio na re gio do corpo e ramo da mandibula (lado esquerdo). B. Ultra sonogratia da mesma lesio, Segundo os autores, este aspecto & aracteristico, devido ao contetida espesso € denso da lesio (ceratina). da rotineiramente na clinica, Além das estratégias convencionais (modo A; modo B; modo M), a US. também usa o efeito Doppler, que se refere & altera- cao de freqiiéncia resultante do movimento da parte que esta sendo estudada ou da fonte de ultra-som. O Doppler é usado para identificar e avaliar o fluxo sangulineo nos vasos, podendo dar informagées so- bre resisténcia, estenose ou paténcia. Oresultado ¢ li- berado sob a forma de grafico ou em cores (color Doppler). CONSIDERAGOES FINAIS Nao foram comentadas técnicas como a termogratia ea subtracao digital, porque elas ainda nao entraram na rotina de exames para diagnéstico. Também existe uma tomografia cuja sigla 6 TACT (Tuned-Aperture Computed Tomography), baseada na tomossintese, por-86 _Cirurgia Bucomanilofacial — Diagnéstica @ Tratamenta que, segundo parece, ainda nao hé uma padronizacao para o equipamento para uso na clinica. De qualquer forma, essas técnicas nao apresentam importancia relevante no contexto deste capitulo. A artroscopia e a artrografia da ATM tém sido pouco publicadas, possivelmente porque a RM jé conseguiu substitui-las em quase todas as circunstancias. A imagem digital nao foi comentada, tendo em vista que, mesmo sen- do uma realidade na TC, RM, MN ena US, ainda nao existe um consenso sobre sua aplicacao nas técnicas exclusivas da radiologia (imagenologia) odontol6gi- ca, principalmente no que se refere a liberagdo das imagens; contudo, acredita-se que em breve todas as dificuldades serao vencidas e o processamento digi- tal devera prevalecer sobre o processamento quimi- co, que ainda é usado em maior quantidade, Finalmente, exceto quanto ao comunicado do FDA sobre a TC, evitamos entrar em detalhes sobre dosimetria e radioprotecao, simplesmente porque acreditamos que esta nao é da responsabilidade do cirurgido ¢ sim do radiologista ou imagenologista, que deve se comunicar com o cirurgiao sempre que houver uma melhor alternativa para cumprira pres~ crigao do(s) exame(s). BIBLIOGRAFIA Bianchi J, Goggins W, Rudolph M. 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