Cirurgia dos Cistos Odontogénicos Renato Kobler Sampaio * Roberto Prado cavidade patolégica revestida por epitélio, cujo con- tettdo é liquido ou semi-sdlido (Figs. 16-1 a 16-3). plavra cisto se origina do grego kystis que signifi- Considerando este conceito, 0 cisto é uma lesao bexiga’. A denominacao “quisto” também é uti- que difere das neoplasias, merecendo uma classifica porém nao esti deacordo comaorigemgrega _¢40 separada (Quadros 16-1 ¢ 16-2). avra, Quando ¢ formulada a classificagaio de um gra- A definigao de cisto varia. Nos dicionarios co- po de lesdes, pode-se adotar varios eritérios que per- costumam definir cisto como um saco cujo — mitam agrupa-las. feaido é gasoso, liquido ou semi-solido. Ja nos li- As classificagdes podem ser feitas consideran- ide texto de patologia, cisto ¢definidocomouma — do-sea etiopatogenia, 0 aspecto clinico, o aspecto ra- ae 4A, Aspecto histopatoligico de um cisto. B, Esquema do cisto, mostrando capsula de tecido conjuntivo fibroso e epitélio do 365366 —_Cirurgia Bucomaxilofacial — Diagndstico Tratamento eg mT ner eon a Fig. 16:2. Macroscopia de cisto residual. Pengevrgsagyrarptrggcr 1H Pa Fig. 16-3. Macroscopia do cisto residual seccionado no meio. diolégico (nas lesGes intra-dsseas) ¢ 0 aspecto histo- patologico. Os cistos se constituem num grupo de lesoes que podem preencher estas caracteristicas. Por exem- plo, 0 cisto radicular, considerando sua etiologia, 6 um cisto odontogénico inflamatorio; considerando 0 seu aspecto clinico é uma lesao que esta relacionada com a raiz de um dente ou na regiao apical ou na re- gido lateral, sendo que o denominado cisto residual ocorre exatamente quando esta localizado no local em que houve extrago de um dente. Finalmente, considerando seu aspecto histopatolégico, é um cis- to odontogénico nao-~ceratiniza Todos os cistos odontogénicos apresentam refe- réncia a sua localizagao anatomica, exceto o cisto odontogénico glandular (cisto sialoglandular), que ¢ uma lesao que foi descrita em 1987 e tem muito pou- cos casos relatados na literatura, além destas, a denominacao de cisto odontogenic iste cisto possui, mucoepiderméide, que leva a confusio comeat ma mucoepicierméide central O ceratocisto odontogénico, que tem sel néstico feito pelo exame histopatologico, a apresenta referéncia a sua localizagio, quandoft descritos quatro tipos de ceratocistos odonl por substituicao, envolvimento (circunjacente teral e estranho. Se os cistos odontogénicos forem grupadd siderando a imagem radiogratfica, constatarent a maioria se apresenta como uma lesao radia unilocular de limites bem definidos de forma dondada ou avoide. Apenas tres cistos pode raras ocasioes, apresentarem imagem radiolicid tiloculada: 0 ceratocisto odontogenico, na ¥% estranho; 0 cisto odontogénico glandular, €61 periodontal lateral do tipo botribide, Devese tar, entretanto, que estes trés tipos, na mai casos, possuem imagem radiografica uniloa Provavelmente uma das primeiras classifi de cistos foi feita em 1914, contudo a primeira ficacdo mais precisa, onde termos antiquadasta descartados, se baseou na origem do epiteliodd e ocorreu em 1945. Foi a partir desta classificacdo que os cs ram divididos em dois grupos, considerando a gem do epitélio cistico. Estes grupos eran odontogenicos e cistos nao-odontogenicos, quel beram a denominacao de cistos fissurais, Diversas classificacdes se sucederam até Organizacao Mundial de Satide, em 1972, comat Iaboracao de patologistas orais de diferentes publicou uma classificacdo que passou a ser adol eserviu de base para outras classificagd deram. m 1992, reunindo sugestoes de varios es listas, a Organizacdo Mundial de Saude publi uma nova classificacdo de cistos, em que no ses, entre 1971 e 1991, foram descritas e inclu apenas um cisto foi eliminado desta nova classi ¢0: 0 cisto gldbulo-maxilar Comparando-se as duas classificagSes com remos que a denominagao cisto primordial fl tituida por ceratocisto odontogenico. O cista val apresenta agora dois tipos: do recémen do aclulto, e foram acrescentados o cisto peria lateral e 0 cisto odontogenico glandular Nos cistos inflamatérios houve a subdivisaal diferentes tipos de cisto radicular com a pret dos tipos apical, lateral e residual, e a inclustodel novo cisto inflamatorio, o cisto paradentalQuadro 16-1. Classificagio da Organizac4o Mundial de Saude (1971) Se ad do ducto nasopalatino (canal incisivo} qldbulo-maxilar j nasolabial (nasoalveolar) Cee cd Quadro 16-2. lassificagao da Organizacao Mundial de Satide (1992) eRe) acisto oclontogenico (cisto primordial) fstodentigero (foicular) de erupsdo sto periodontal ateral fogengjval do adulto sto gengival'do recém-nascido (pérolas de Epstein) ‘odontogenico glandular J0 ducto nasopalatino (cisto do canal incisivo) nasolabial (cisto nasoalveolar) eur Cirurgia dos Cistos Odontogénicos 367 Acteditamos que algumas consideracées devem set feitas quanto as denominagoes adotadas O cisto dentigero permaneceu com esta deno- minagado, sendo que “folicular” aparece como segun- da opgao. “Folicular” deveria ser a primeira opcao, pois é mais coerente. Quando nos referimos a “foli- culo” fica mais facil se associar a localizacao proxima da coroa do dente, enquanto “dentigero” nao especi- fica uma localizagao anatomica, Quanto ao “cisto gengival do recém-nascido”, novamente podemos criticar sua utilizacao, pois ana- tomicamente a gengiva s6 existe quando os dentes estao presentes, 0 que no acontece no recém-nas- cido. Seria mais adequado denominé-lo de “cisto da mucosa alveolar do recém-nascido” Finalmente, o cisto odontogenico glandular, que apresenta outra denominagao: cisto sialo-odontogé- nico. Esta Jesao nao se enquadra na classificacao, pois 6 0 tinico que nao tem relacao com uma localizagao anatémica, o que ocorre com todos os outros cistos. Por outro lado, quanto denominagao sialo-odon- togénico, além de nao ter uma localizacdo, apresenta um segundo problema, pois “sialo” esta relacionado com saliva, 0 que nfo 6 0 caso. Novamente a OMS deverd, na proxima revisdo da classificacao dos cistos, corrigir estes defeitos. CISTO DENTIGERO (CISTO FOLICULAR) O cisto dentigero, que também recebe a denomina- gio de cisto folicular, e a menos conhecida, de cisto corondrio, é um cisto que se desenvolve associado a coroa de um dente incluso, pelo actimulo de liquido entre 0 epitélio reduzido do esmalte e o esmalte den- tario, sendo muito raro na denticao decidua. E 0 segundo cisto odontogénico mais comum, cuja patogénese ainda é discutida, Seu desenvolvi- mento ocorre principalmente apés 0 término da for- macao do esmalte, em que o actimulo de liquido se- pararia 0 epitélio da coroa do dente por um mecanis- mo ainda desconhecido ¢ seu crescimento se faria por osmose. A coroa do dente penetra no interior da cavidade cistica (Fig. 16-4 e B). Uma segunda teoria sugere que poderia ocorrer uma degeneracdo do reticulo estrelado do orgao do esmalte ainda durante a odontogénese, quando 0 dente apresentaria, além da lesao cistica, hipoplasia de esmalte. Uma terceira teoria propde que possa haver uma relagio entre o dente permanente e seu anteces-368 —_Cirurgia Bucomaxiiofacial — Diagnostica o Tra ig. 164A. Esquema — cisto dentigero B. Macroscopia de cisto dentigero, A coroa do dente esti no interior da cavidade cistica sor decfduo, Haveria a formagao de um cisto radicu- lar no dente deciduo e a coroa de dente permanente penetraria no interior da cavidade cfstica. Contra esta teoria temos a raridade da presenga de cisto ra: dicular associado a denticao decidua, Uma variante desta teoria acimite que a inflamagao na regiao peria- pical de um dente deciduo, devido a necrose da pol- pa, poderia induzir a formacdo de um cisto dentige- 10 inflamatério no permanente, principalmente nos pré-molares inferiores (Figs. 16-5 e 16-6), Os homens so mais afetados do que as mulhe- res e parece que os brancos apresentam maior name- ro de casos, principalmente na segunda e terceira dé- cadas de vida. O terceiro molar inferior é 0 dente mais envolvido, seguido pelo canino superior, sendo estes dentes os que mais comumente se apresentam inclusos. Numa percentagem muito mais baixa, os pré-molares inferiores ¢ 6 terceiro molar superior também esto relacionados com 0 cisto dentigero. Fig. 16-5. Aspecto clinico de um cisto dentigero inf ‘em pré-molar inferior com expansio de cortical Fig. 16-6. Radiografla periapical e oclusal, observanioaea pansio da cortical dssea, Clinicamente 6 assintomtico, pode s¢ 08 volver causando aumento de volume na regiag, expansao do osso, e, havendo infeccao, a sino logia ocorrers Como na maioria dos casos nao causa dor presenca ¢ diagnosticada pelo exame radiogtéli na regido onde ha permanéncia prolongada dei dente deciduo ou auséncia clinica de um molatpa manente.No exame radiografico observa-se uma area ra- blicida unilocular, de limites bem-definidos, exceto plocal estiver infectado, associado a coroa do dente, epoderd estar deslocado pela pressao do liquido lito, principalmente o terceiro molar inferior e 0 0 superior, Os dentes permanentes adjacentes idem estar com as raizes deslocadas ou reabsorvi- sendo este cisto odontogenico 0 que mais fre- entemente causa teabsor¢ao radicular, relacionada acapacidade que 0 foliculo dentério possui de Bimitir a reabsorgao radicular do antecessor de Fig. 16-7). Trés aspectos radiograficos podem ser observa- s.Na maioria dos casos a coroa do dente esta no aniro da area radiolucida (central). utra imagem 16-7, isto denifgeroem terceira molar inferior, com destoca- fe ¢ reabsorcao radicular no dente adjacente fig, 16-8. Cisto dent Cirurgia dos Cistos Odontogénicos 369 que se observa ¢ a localizacio da area radiolticida bi- lateralmente a coroa do dente (lateral) e, mais rara- mente, ela pode se estender no lado mesial e distal das raizes do dente (circunferencial) (Figs. 16-8 a 16-10), O diagnostico diferencial de um cisto dentigero deve ser feito com outras lesdes radiolicidas de ori- gem odontogénica, como: ameloblastoma unicistico, tumor odontogénico adenomatdide, fibroma amelo- blastico e ceratocisto odontogenico tipo envolvimen- to (cireunjacente). ntretanto, a principal diferenca deve ser esta- belecida com o folicule dentario normal. Alguns cri- térios so sugeridos, como: diametro entre as corticais menores que 2,5em ou espaco pericoronario maior que 25mm, 1649. Cisto dentigero lateral Fig. 16-10. Cisto demtigero cireunferencial370 _Cirurgia Bucomanilofacial — Diagnéstico e Tratamento iB. 16-12. Canino associado a cisto dentigero. Espaco maior que 2,5mm e deslocamento do dente, Na auséncia de sintomatologia, uma m de se estabelecer o diagnéstico é fazer uma ng diografia num intervalo de seis meses e obser dente est sendo destocado ou a imagem rai ca esté aumentando (Figs. 16-11 e 16-12), No aspecto histopatolégico o cisto de dez células de espessura achatadas ou cub tretanto, havendo presenca de inflamagioe dendo da sua intensidade, o revestimento ep Ocasionalmente podem ser observades: mucosas no limitante epitelial. A cépsula fib fina, podendo ser observadas células inflame pequenas ilhas de epitélio odontogénico, quent vem ser confundidas com proliferacio amelo (Eig, 16-13) Quanto a relagao do cisto dentigerocoma loblastoma alguns autores aceitam a poss de um ameloblastoma se originar de um cisto gero, porém outros aereditam que a lesiioé loblastoma unicistico. O tratamento do cisto dentigero ¢ cintr mento do dente, por meio da técnica de deseo sao, que tem sido muito utilizada pelo ci comaxilofacial. nizado fino € capsula fibrosa,Girurgia dos Cistos Odontogénicos 374 mogio parcial ou total de um cisto dentigero 0 ial obrigatoriamente deve ser submetido a exa- histopatologico. 10 DE ERUPCAO (HEMATOMA DE lidade de ser rompida durante a mastigacao. balho cléssico desta condicao ¢ de 1973, e nele stata que afeta tanto a denticado decidua quan- g permanente, © que nao acontece com 0 cisto igero, que € extremamente raro na dentigao de- Podemos questionar se realmente deve ser con- ado como uma variacdo do cisto dentigero ou se una condicdo que nao apresenta esta relacdo, Clinicamente ¢ observado principalmente em jentes na primeira década de vida, manifestan- como uma tumefacaio mole, flutuante, usual- ete indolor, a menos que esteja infectado, locali- apcio, devido a hemorragia (Fig. 16-14) A patogenia do cisto de erupgao nao 6 conheci- porem a possibilidadle de tecido fibroso denso na 10 € 0 traumatismo tém sido sugeridos como res- iveis pelo seu desenvolvimento, Nao apresenta imagem radiografica, pois se lo- iza sobre a coroa de um dente que ndo estd no in- 1030 estratificado da mucosa oral, vindo a seguir ido conjuntivo fibroso de espessura variada, com jscreto infiltrado de células inflamatérias cronicas, +na profundidade o revestimento epitelial do cisto lee origina do epitélio reduzido do esmalte, sen- p ndo-ceratinizado, com poucas camadas de célu- Oepitélio pode estar mais espessado quando a nflamacao for mais acentuada. Deve ser ressaltado que entre o epitélio da mu- ae 0 epitélio da cavidade cistica nao se observa cortical dssea (Fig. 16-15). O tratamento ¢ cirtrgico, feito por marsupiali ao da lesdo, ¢ © prognéstico é dtimo, pois com a ‘exposicao clinica da coroa o dente faz erupgio. 1. 16-14. Cisto de erupcao de cor azulada hematoma de ‘erupcae), Fig, 16-15, Histologia do cisto de erupgao. tM — Epitélio da mu- cosa oral. E — Epitélio escamoso estratiticado do cisto. C— Ca vidade cistica. Nao se observa osso entre os epitélios CISTO PERIODONTAL LATERAL O cisto periodontal lateral 6 um cisto de desenvolvi- mento que, pela sua denominacao, se localiza lateral- mente ou entre as raizes de dentes com vitalidade pulpar. Podemos encontrar nesta relacao anatomica outros cistos odontogénicos, como o cisto radicular lateral € © ceratocisto odontogénico colateral, 0 que causa confuse com 0 ciste periodontal lateral372 _Cirurgia Bucomaxilofacial — Diagnostica & Tratamento O seu diagnéstico, portanto, é feito excluindo-se as outras lesdes ¢ considerando-se seu aspecto histo- patologico. O cisto aparece em aproximadamente 1% dos casos de lesdes cisticas e pode ocorrer em diferentes idades, sendo 50 anos a média Os homens so um pouco mais afetados do que as mulheres, sua localizagio mais freqiiente 6 na mandibula, regiao de pré-molares ecaninos, seguida pela regiao de incisivos, na maxila Clinicamente sao assintomaticos, em geral des- cobertos em um exame radiografico de rotina ¢, oca sionalmente, ha um aumento na regiao vestibular da gengiva, devendo entao ser feito diagnostic dife- rencial com 0 cisto gengival do adulto. Os dentes da regido apresentam vitalidade pulpar, contudo pode acontecer que um dente esteja com necrose pulpar, devido a um proceso de carie, que nao deve ser rela- cionado com o desenvolvimento do cisto periodon- tal lateral. Nestes casos ¢ fundamental a caracteristica his- tologica da lesao para ser feito 0 diagndstico final. Radiograficamente, em sua quase totalidade, os casos apresentam uma nova area radioliicida unilo- cular bem delimitada'de 1em, entrea crista alveolar e © pice radicular, lateralmente a raiz do dente, Ocasio- nalmente, causa divergéncia nas raizes, porém rara~ mente ha reabsorgao radicular. Em ocasides muito raras pode manifestar-se como uma lesfo multilocu- lar, quando recebe a denominacao de cisto adonto- genico botriside (Fig. 16-16A e B). Como foi ressaltado, ha controvérsias quanto a utilizagaio da denominacio cisto periodontal lateral, © que dificulta o entendimento de sua patogenia Oconceito da OMS é de que se origine de rema- nescentes da lamina dentaria e nao dos restos epiteli- ais de Malassez. ou do epitélio reduzido do esmalte, pois no aspecto histolégico a presenca de células cla- ras observadas no cisto periodontal lateral, ndo sao observadas no cisto radicular ou no cisto dentigero, que tem origem nos restos epiteliais de Malassez eno epitélio reduzido do esmalte. A maioria dos autores concorda com que o cisto periodontal lateral apresenta histogenese comum com 0 cisto gengival do adulto, sendo o cisto gengival do adulto a manifestacao extra-dssea da lesao, Histologicamente, ¢ constituido por epitélio nao- ceratinizado, com poucas camadas de células, pre- senga de células claras ricas em glicogé nalmente espessamento focal de células epiteliai em forma de placas. Na capsula de tecido conjuntivo adjacente pode-se observar hialinizacio (Fig, 16-17). io ¢ ocasio- Fig. 16-16A. Esquema — cisto periodontal lateral B. dontal lateral. Area radiolicida ene o incisva lateral € {que tinham vitalidaee pulpar Fig. 16-17. Histologia do cisto periodontal lateral. Epithoesea so esiraificacdo nao-ceratinizadto & formacao de place epi16-18, Cisio odontogénico botridide, imagem radiogratica tilocular proxima de dente com vitalidade pulpar. Otratamento ¢ cirurgico, com remogao do cisto epreservacdo dos dentes, nao havendo recorréncia. Uma variante do cist periodontal lateral ¢ a jira forma policistica, que tem caracteristicas histo- Iigicas semelhantes porém é localmente mais agres- Sivae pode recidivar. Feta lesiio, que foi descrita pela primeira vezem 173, recebeu a denominagao de cisto odontogénico hutridide. Apresenta as mesmas caracteristicas quanto a Inclizacao, sendo a mandibula, na regio de pré- inolares, a mais afetada, bem como os pacientes com Manos ou mais de idade. E assintomatica, e radiograficamente pode ser unilocular e principalmente multilocular. Sua deno- minacao esta relacionada com o aspecto macroscop' tosemelhante a “cacho de uva” e histologicamente ¢ sempre uma lesdo com varias eavidades cisticas, re- yestidas por poucas camadas de células, presenca de espessamento do epitélio tipo placas e células claras figs. 16-18 e 16-19). Otratamento é cirtirgico, porém pode recidivar quando nao for removida totalmente. Cirurgia dos Cistos Odontogénices 373 Fig. 16-19. Histopatologia do cisto odontogénico botridide. Vie rias cavidades cisticas revestidas por epil CISTO GENGIVAL DO ADULTO O cist gengival do adulto 6 uma lesao muito rara, com menos de 1% dos casos de lesdes cisticas, sendo considerado pela maioria dos autores como corres- pondente extra-Gsseo do cisto periodontal lateral Afeta principalmente pacie ta décadas de vida na regiao de pré-molares e canino inferiores, quase que exclusivamente na gengiva in: serida pelo lado vestibular E de crescimento lento, indolor, com menos de lem de diametro, de coloracao normal ou azulada, de consisténcia mole e flutuante, com superficie lisa (Fig. 16-20) Nao apresenta imagem radiografica, sendo que nos casos em que tenha aumentado de tamanho sufi- tes na quinta e sex- cientemente para se aproximar da superficie dssea pode ocorrer pequena erosao superficial Ha discussao quanto a sua origem, tendo sido sugeridas implantacao traumatica do epitélio da mu- cosa, degeneracao cistica de projecdo do epitélio da superficie e, a mais aceita, de que esta relacionada a restos da lamina dentaria (restos de Serres), 08 mes- mos envolvidos no desenvolvimento do cisto perio- dontal lateral, indicande que sao duas lesbes que374 _Cirurgia Bucomaxilofacial — Diagndstico ¢ Tratamento apresentam a mesma origem, uma localizada no in- terior do osso e a outra localizada superficialmente nos tecidos moles. No exame histopatologico, observa-se uma ca- vidade que pode apresentar um epitélio fino, com uma ou até cinco camadas de células cdbicas ou achatadas, muitas vezes com espessamento localiza do do epitélio com formacao de placas e, como no cisto periodontal lateral, pode-se encontrar células claras. Lesdes policisticas sao raras, mas ocasional- mente aparecem casos descritos como cisto odon- togénico botridide gengival. O tecido conjuntive Fig, 16-20. Cisto gengival do adulto. Lesdo indolor com aspecto de “bolhas Fig. 16-21. Histologia do cisto gengival do adulto, Epitélio da mucosa e cavidade cfstica revestida por epitélio nao-ceratini zado com poucas camadas de células, adjacente nao apresenta células inflamat 16-21). O tratamento é cirtirgico conservador, ml vendo recidivas CISTO GENGIVAL DO RECEM-NASCID CISTO DA LAMINA DENTAL DO RECEM-NASCIDO) do recém-nascido, aparecendo com mi cia logo apés o nascimento e raramente €0h apés trés meses de vida. Sua denominacao, apesar de consagradata ratura, nao é correta, pois nao existe gengivay cém-nascido, Seria mais adequada a denomit cisto da mucosa alveolar do recém-nascido, Durante algum tempo houve confusio com maces de aspecto semelhante que se desenvalt no palato do recém-nascido, as quais receberamall nominagao de “pérolas de Epstein” e “nédul Bohn”. Estas condigdes como cistos do palato do recém-nascido, nio tt nenhuma relacao com o cisto da mucosa alvedlatg recém-nascido, As pérolas de Epstein se localizam na linha dia do palato, provavelmente se desenvolvenda restos epiteliais retidos na linha de fusio, eos os de Bohn acorrem no palate duro préximo dog lato mole, e acredita-se que tenham origem em dulas salivares menores. Clinicamente o cisto da mucosa alveolar da cém-nascido ¢ muito comum, apresenta-se como) merosas papulas de cor amarelada ou branca, dell 3mm de tamanho, ocorrendo com muito mais giééncia na mucosa alveolar da maxila, algumasi zes confundico com um dente natal ou neonatal fi 16-22) Como envolvem espontaneamente o rompini to superficial do epitélio, raramente sfo encontrid apés trés meses de vida e nao necessitam de mento. Quanto a sua origem, ha concordancia ques lesdes se originam de remanescentes da lamina dl taria, Ao exame histol6gico, as cistos sao bem deli tados, apresentando um revestimento de epitéliogsSTO ODONTOGENICO GLANDULAR (ISTO SIALO-ODONTOGENICO, CISTO DONTOGENICO MUCOEPIDERMOIDE, sTO ODONTOGENICO POLIMORFO) 4a esto foi descrita pela primeira vez em 1987, po- émndo existem muitos casos publicados na literatu- @ Numa revisao feita em 1997 foi relatado que em dos casos ocorre na mandibula, principalmente aregifo anterior, tem pequena predilecio pelo sexo ulino e a média de idade ¢ de aproximadamen- Radiograficamente ¢ uma lesdo radiolicida, mul- Filocular em aproximadamente 62% dos casos e uni- Jocular em aproximadamente 38% deles. Os limites stumam ser bem definidos e as raizes dos dentes jacentes podem ser deslocadas. Esta condicao se constitui no tinico cisto odon- “ngénico que nao tem uma classificacao com base na loalizacao, sendo apenas levado em consideracao s2u aspecto histol6gico. Mesmo 0 ceratocisto odon- logenico, que ¢ fundamentalmente uma lesa que Jem seu diagnéstico feito no aspecto histopatolégico, Girurgia dos Cistos Odantogénicas 375 admite uma classificacao de acordo com sua locali- zagao anatémica. O seu aspecto histopatolégico é variado, Alguns autores relatam caracteristicas parecidas com as do cisto periodontal lateral e do cisto adontogénico bo- tridide, o que reforga a sua possivel origem odonto- génica. O cisto ¢ limitado parcialmente por epitélio es- camoso estratificado nao-ceratinizado, porém o di- agnéstico é feito quando o limitante epitelial consiste de células colunares ou cubicas ocasionalmente com, cflios e células mucosas com formagéio de muco em. microcistos, dando uma aparéncia glandular. O aspecto histolégico & similar ao carcinoma mucoepiderméide central de baixo grau, devendo ser cuidadosamente diferenciado, para nao haver erro de diagnéstico. Como a lesio é considerada localmente agressi- va, 0 tratamento varia de ressecgao marginal 4 cure- tagem e enucleagda, pois em alguns casos hé recor- réncia, CISTO RADICULAR (CISTO PERIODONTAL APICAL, CISTO. PERIAPICAL) O cisto radicular 6 um cisto odontogenico inflamats- rio que se origina dos restos epiteliais odontogenicos (restos epiteliais de Malassez) associado a necrose da polpa do dente envolvido. Acreditamos que a deno- minacdo cisto radicular é mais adequada, pois cisto periapical ndo se enquadzaria nas lesdes que se loca- lizassem na superficie lateral da raiz, e, quanto a de- nominagao cisto periodontal apical, também nao es- taria coerente com os casos na superficie lateral da raiz. Se fosse utilizada a denominagao cisto perio- dontal lateral para os cistos radiculares laterais have- ria confusdo com 0 cisto periodontal lateral, que ja é uma lesao reconhecida pelos patologistas orais, e que nao tem relagdo com necrose pulpar. O cisto radicular e o residual, considerados cis- tos radiculares que permanecem apés a extracao do dente envolvido, constituem as lesdes cisticas mais freqiientes de ocorrer, atingindo aproximadamente 60% dos casos. Ocorrem em diferentes faixas etdrias e sto mui- to raros na primeira década de vida, incidindo prin- cipalmente na terceira, quarta e quinta décadas, sen- do um pouco mais freqtientes nos homens.376 _Cirurgia Bucomaxilotacial — Diagnéstico e Tratamento 16-23. Cisto radicular em molar deciduo. Auséncia do pré- molar, sendo que no exame histopatolégico o epitélio era p mentoso estratificado nao-ceratinizado. A baixa freqiiéncia na primeira década ¢ justifi- cada por ser muito raro 0 desenvolvimento de cisto radicular nos dentes deciduos (Fig. 16-23). Quanto a localizacdo, é mais comum na maxila (60%) do que na mand{bula, e os dentes anteriores sio mais afetados do que os posteriores. Clinicamente sao assintomaticos, exceto nos ca- sos em que ocorre uma agudizacao do proceso infla- matério. Podem crescer lentamente, causando abau- lamento do osso, que se torna fino, permitindo que, ao ser feita a palpacdo, apresente crepitacdo. Quando houver rompimento da cortical e 0 cisto se localizar nos tecidos moles, apresentara flutuacao. Na maxila, © aumento pode ser na regiao vestibular ou palatina, porém, na mandibula, raramente ¢ pelo lado lingual A mucosa que recobre este crescimento ¢ nor- mal, podendo ocasionalmente aparecer uma fistula ado. quando estiver absce Oexame radiografico ¢ fundamental para auxi- liar 0 diagnéstico do cisto radicular. Aparece como uma lesio radiolticida Fig. 16-244. Esquema — cisto radicular lateral. B. Esquema to radicular apical. C. Cisto radicular em molar infeio locular na regiao peri cal do dente que apresenta necrose da polpa e, ocasio- nalmente, na superficie lateral da raiz associado a um canal lateral do dente com necrose pulpar Esta localizagao entre o incisive e o caning periores provoca um afastamento das raizes destes dentes e antes do cisto glébulo-maxilar ser elimina do da clas: icacao dos cistos, muitos casos de cisto radicular lateral foram diag como sendo “cistos glébulo-maxilares” (Figs. 16-244 aCa 16-28). O teste de vitalidade pulpar do dente relaciona- do coma lesao sera importante para estabelecer uma relagao entre a necrose pulpar e a presenca da lesao radioliicida na raiz dentaria. Entretanto, motivo de gy |.97%|100%| 1074} 1125 | 117% [122% | 197% | 1394 grande controvérsia, principalmente entre os endo- 1254901 dontistas, é estabelecer uum diagndstico diferencia) 240017110 15 490'°130 entre 0 cisto radicular ¢ 0 granuloma dentirio, pois Fig. 16-25. Cisto radicular em molar. A cavidade bert isto influenciara no tratamento a ser executado. Ota- a raiz fora da cavidade cistica. osticados erradamenteFi, 1626. Cisto radicular. Lesdo radioluicida arredondada, as. {aula inc'sivo com canal radicular amplo. Deve ter ocorrido sequse pulpar quando © paciente era muito joven. Hig. 16-27. Cisio radicular lateral. Area radiolticida no lado dis- Ielda raiz do lateral, provavelmente havia canal colateral manho da Area radiolicida é utilizado na tentativa dese estabelecer esta diferenca A maioria dos autores acredita que ¢ impossivel #n.100% dos casos fazer a diferenca radiografica en- tre as duas condigdes, principalmente distinguir pequeno cisto radicular do pequeno granuloma den- tio. Se for levada em consideracao uma das teorias de formacao do cisto radicular, que seria 0 seu de- senvolvimento pela proliferacao das células dos res- Cirurgia dos Cistos Odontogénicos 377 Fig. 16-28. Cisto radicular lateral. Imagem radiogratica tipo “pera invertida” que eta denominado “cisto glébulo-masilar” tos epiteliais de Malassez num granuloma preexis- tente, fica mais facil de se constatar esta dificuldade. Diversos trabalhos tem estudado o tamanho da imagem radiografica observada e a avaliagao histo- logica da lesio removida. Eles tém indicado que, quanto maior for o tamanho, aumenta a possibilida~ de de ser um cisto radicular. Lesdes com menos de 8mum, principalmente com menos de 4mm de dime- tro, em 70% a 86% dos casos foram diagnosticadas como granulomas dentarios e, em 8% % ou menos, le- deste tamanho foram diagnosticadas como cis- tos radiculares, Ao contrério, quanto maior fosse 0 diametro da imagem radiografica estudada, aumen- tava o ntimero de cistos radiculares no exame histo patolégico, Lesdes com mais de 10mm eram, em70% dos casos, cistos radiculares. Deve ser ressaltado que, mesmo lesdes com mais de 10mm, em 30% dos casos, histologicamente, eram granulomas dentarios. sde: Outros métodos mais elaborados tém sido utili- zados, tais como eletroforese, utilizagao de injecao de contraste, citologia do material obtido por aspira- Gao, ressonancia magnética e tomografia computa- dorizada. Em nossa opiniao, estes métodos sao mais com- plexos e de custos mais elevados, para se justificar sua utilizacao. A patogenia do cisto radicular € controvertida, e geralmente 0 conceito de que as células epiteliais dos restos de Malassez no ligamento periodontal es- to relacionadas com 0 revestimento do cisto é acei- to. Contudo, como estas élulas epiteliais sao estimu-378 _Cirurgia Bucomaxiiofacial — Diagnéstico © Tratamento ladas a proliferar, e como o cisto aumenta de tama- nho, ainda ha discussao Histologicamente 0 cisto ¢ limitado por um epi- télio pavimentoso estratificado nao-ceratinizado, em que ha variacao no seu aspecto, dependendo da pre- senca ou nao de processos inflamatorios. Ocasional- mente células mucosas ¢ ciliadas podem ser observa~ das, bem como formagdes hialinas denominadas de corptisculos de Rushton. Quando o cisto é removido com o dente, pode ser avaliado se ha ou no a penetracdo da raiz no in- terior da cavidade cistica. Esta possibiliciade fez com que, em 1980, fosse sugerida a existéncia de um cisto com a raiz penetrando na cavidade cistica, que re- cebeu a denominagao de “cisto bafa” (Figs. 16-29 a 16-31). Importa ressaltar que pesquisas feitas mediante cortes seriados de cistos radiculares removidos por enucleagao, sem a raiz do dente, indicaram que o re. vestimento epitelial era incompleto em aproximada- mente 50% dos casos em que havia infiltrado infla- mat6rio, e, mesmo nos casos nao infectados, 0 reves- timento epitelial era incompleto em 45% deles, Esta caracteristica justifica 0s casos em que uma bidpsia incisional de.uma lesdo, que clinicamente um cisto radicular, ao ser examinado 0 material no microscépio, nao constata a presenca do revestimen- Fig. 16-29. Corte histolgico de um pequeno cisto. R —Reiz do dente. C —Cavidade cistica, a seta indica 0 revestimento epite- lial. O — Osso alveolar. to epitelial naquela rea examinada, Isto 6: para qualquer tipo de cisto. Na cépsula fibrosa pode ocorrer presengg Julas inflamatérias cronicas ou de neutrofiloyn de formagao de pus, bem como cristais decoh associado a células gigantes multinucleadasd po estranho. Estes cristais de colesterol sia tes no interior da cavidade cistica (Fig, 1622) tratamento do cisto radicular tambémé cutido. Alguns defendem o tratamento end sem cirurgia, apesar de a maioria dos auto mendar tratamento enclodéntico, com cirurg caso de nao ser possivel manter o dente, ext dente e remogao cirtirgica do cisto. O prognéstico ¢ excelente, nao havendo Fig. 16-30. Histologia do cisto radicular. Cavidade csiear ig. 16-31. Revestimento epitelial de um cisto radicular. indica 0 corpasculo de Rushton,1633. Radiografia panoramica de um cisto residual na re= oenterior da mandibula, al pode ocorrer em qualquer localizacao onde se teenvolve um cisto radicular, porém costuma afe- br pacientes numa faixa etaria mais alta, que jd te- tido dentes extraidos. Clinicamente, ¢ de crescimento lento, assinto- nitico, podendo ser apenas descoberto em exame “nliografico de rotina ou causar aumento de volume mgiio. Havendo infeccao secundaria, a dor pode sar presente, bem como haver formagao de fistula No exame radiografico apresenta area radioli- da unilocular arredondada ou ovéide, de limites, lemdefinidos, a nao ser que esteja infectado, poden- Mose constatar, nos casos de maior tamanho, expan- 0 de cortical Ossea (Figs. 16-33 e 16-34 e B) Histologicamente é semelhante ao cisto radi- ‘ular, apresentando cavidade revestida por epitélio ecamos0 estratificado nao-ceratinizado, com pou fas camadas de células, capsula fibrosa com presen- ou nao de células inflamatérias. Oexame histopatologico ¢ importante para afas- lara possibilidade de um ceratocisto odontogenico uum ameloblastoma unicistico. O tratamento € cirargico, © prognéstico exce- lente, nao havendo recidiva. Cinurgia dos Cistos Odontogénicos 37 Cisto residual. B, Radiografias oclusal e 6-33. Observar expan- 16-344. Esquema etiapicais do caso observado na Fig. sao da cortical dssea, CISTO PARADENTAL (CISTO COLATERAL INFLAMATORIO, CISTO MANDIBULAR BUCAL INFECTADO) Este cisto € definido na classificagdo da OMS como um cisto que ocorre lateralmente a raiz dentaria, como conseqiténcia de um processo inflamatério da bolsa periodontal, Em 1976 foi definido como um cis- to odontogénico inflamatorio associado a um terce ro molar inferior que esta com vitalidade pulpar ¢ que apresenta pericoronarite, localizado radiografi- s do dente. Em 1987 o cisto paradentario foi descrito com as mesmas caracteristicas, porém a localizagao variou de adjacente ao terco corondrio da raiz a adjacente camente em associagao as raiz:380 _Cirurgia Bucoraxilofacial — Diagndstico e Tratamento apenas A coroa, ou envolvendo coroa e raiz. Isto seria influenciado pela inclinacao da impactacao dentaria (Figs. 16-354 eB e 16-36) Trés possibilidades para sua patogenia foram sugeridas. Na primeira possibilidade seria uma bol- sa periodontal profunda, que se dilataria formando um cisto, devido a natureza frouxa dos tecidos na 4rea do terceiro molar e 4 obstrucao da abertura da bolsa. A segunda seria a proliferacao de células dos ry Fig. 16-35A. Esquema — cisto paradental. B. Cisto colateral in- flamatorio. Area radiolicida lateralme te & coroa do molar. i8- 16-36. Cisto colateral inflamatério, Area radiolicida lateral- mente 3 raiz do dente. Os dentes tinham vitalidade pulpa restos epiteliais de Malassez, por extensio d macao da pericoronarite. A terceira p seria uma origem do epitélio reduzido does Clinicamente se localiza na mandibt gido de terceiros molares, e afeta principal homens, em 60% dos casos na terceira dé vida. Histologicamente, apresenta um revest epitelial escamoso estratificado nao-ceratini espessura variada e a cépsula do tecido ca possui um intenso infiltrado inflamatéri O tratamento 6 a remocao cirtrgica, at nhada muitas vezes da remocdo do terceirg| Concluindo: o cisto paradental pode tar uma entidade distinta, uma variante docistt tigers ou uma bolsa periodontal que tenhase! Finalmente algumas consideracoes dev feitas a respeito da possibilidade de haver o volvimento de carcinoma em cistos odonta Apesar de serem muito raros 0s casos desta cao, algumas vezes sao descritos carcinomas desenvolveram, principalmente, em cistos resid seguindo-se o cist dentigero e, mais rat ceratocisto odontogénico. CERATOCISTO ODONTOGENICO conhecimento dos cistos dos maxilares te pertado grandes debates e pesquisas ao | tempo, no sentido de determinar a melhor! seu tratamento. alama e Hilmy (1951) relataram duas tras, uma contendo um cranio egipcio e outta mandibula com cistos, descobertos durante cavagao no Sacara. Todos eles pertenciama riodo coberto pelo reinado do rei Unas, da5'di tia, aproximadamente a 2,800 anos antes de Cis O ceratocisto odontogénico tem suscitad especial interesse, devido ao seu comporta nico, a aspectos histolégicos e, principali seu alto indice de recidiva, apés tratamento, O termo ceratocisto odontogenic foi int do por Philipsen em 1956, enquanto Pindborgel sen descreveram os aspectos essenciais deste cisto em 1963. A denominacao “cisto primordial” foil mente utilizada como sinonimia de ceratocistoo togénico, porém isto tem ainda hoje gerado mi discussao em termos de classificagao e de sua com 0 cisto primordial, que ocorre em lugar dente devido a degeneracao cistica de um 6Cirurgia dos Cistos Odontogénicos 381 urs lipos de cistos, o padrao histol6gico espe- odo ceratocisto odontogenico o distingue de to- s demais. Oceratocisto pode aparecer como miiltiplos cis- stando, nesses casos, associado A sindrome do. obasocelular — costela bifida (sindrome de Gor- Goltz). A maioria dos relatos da literatura mos- juma taxa muito maior de reciciva desses cistos S20 a respeito da melhor forma de tratamento. _Alguns cirurgides tém preferido tratamentos ra- como forma de evitar as recidivas, porém estas idades de tratamento podem incorrer em gran- mutilagoes do paciente. Em virtude disso, outras entes de cirurgides tém preferido tratamentos conservaclores, mesmo que estes procedimen- ipliquem mais de uma intervencao cirargica. O ceratocisto odontogenico tem despertado gran- Fnteresse devido a um comportamento que o tor- distinto dos demais cistos dos maxilares. Philipsen, em 1956, usou o termo ceratocisto odon- ico, mas foram Pindborg e Hansen, em 1963, descreveram as principais caracteristicas desse fo, abrangendo dessa forma qualquer cisto dos jlares contendo ceratina. Segundo Shear (1983), utros tipos de cistos foram erroneamente incluidos jacalegoria (dentigeros, radiculares, residuais etc.). Em 1971 a Organizacao Mundial de Satde sim- ificacao dos cistos maxilares e fez dos cmos “cisto primordial” ¢ ceratocisto sindnimos. Esta classificacao enfatizou 0 aspecto predomi- antemente histopatolégico do cisto mais do que sua resumida origem primitiva do 6rgao do esmalte Tem sido relatado nas revisoes de literatura que )cetatocisto odontogénico tem o comportamento ico diferente dos cistos odontogénicos (radicular, dual eclentigero). A caracteristica histologica clas- ka do ceratocisto tornou 0 seu diagnostico facil ra 0 patologista. Shear (Shear, 1983; Shear, 1985; e Shear, Stoo- ‘k, 1974) relata que nao podem ser considerados ceratocistos os cistos que possuem apenas em co- mum a produgao de ceratina, visto que outros cistos dos maxilares podem apresentar ceratina no seu in- terior por metaplasia, esim um grupo distinto de cis- tos com etiologia propria, caracteristicas clinicas, ra- diograficas, forma de crescimento, aspectos histolé gicos e também a produgao de ceratina Etiologia Browne e Gough (1975) acreditam que nao ha nenhu- ma evidéncia de que os ceratocistos odontogenicos se originem nos focos de inflamacao, como fazem, por exemplo, 05 cistos radiculares. Suas paredes nao pos- suem, caracteristicamente, células inflamatorias. A origem dos ceratocistos é um tema de discus- siio consideravel; 0 exame histolégico mostrou que eles sao essencialmente “neoplasmas benignos de depressao”. Seus epitélios so mais ativos do que os outros tipos de cistos odontogénicos, se avaliados nas bases de uma analise detalhada nos cartes histo- logicos, ou através da percepcao de timidina nos & plantes do revestimento do cisto (Toller, 1983). Também tém sido observados grupos de célu- las epiteliais aparentemente origindrias de uma | mina dentaria nas c4psulas dos ceratocistos adonto- génicos. Estes geralmente formam 0s cistos-satélites, sugerindo que ha um clone de residuos epiteliais da lamina dentaria geneticamente anormais e propen- sos proliferagao superabundante. A importancia desta proliferacdo epitelial no crescimento do cerato- cisto odontogenico € confirmada pelos contornos ra diograficos multiloculares, lobulados ou festonados (Browne, 1969, e Browne, 1970), que sio dificeis de se interpretar com base na expansio unicéntrica h drostatica sozinha. Esta forma de contorno do cisto sugere um mo- delo multicéntrico de crescimento causado pela pro- liferagao de grupos locais de células epiteliais. A capsula do ceratocisto odontogénico é menos fibrosa e mais celular do que as capsulas dos cistos, radiculares e dentigeros, particularmente em pacien- tes coma sindrome do nevo basocehular, que podem, formar maior ntimero de lesties cfsticas Particularmente em pacientes com cistos miilti- plos, com ou sema sindrome completa, a germinacao basal co epitélio do revestimento pode estar presente. Em alguns casos, ha evidéncia de que a formagao de cisto-satélite possa surgir desta forma, embora sua origem principal seja por meio da proliferacao de re~ siduos adjacentes da lamina dentaria. Esta germina-382__Cirurgia Bucomaxilofacial — Diagndstico e Tratamento 40 basal levou alguns autores (Waldrom, 1983, Pan- ders, Hadders, 1969) a concluir que tais cistos sao di- ferentes das lesdes isoladas, mas a germinac&o basal pode ocorrer também nessas lesées isoladas, A possibilidade de que os ceratocistos odonto- génicos sejam neoplasmas cisticos ¢ sustentada me- diante a observacao de que eles ocorrem mais fre- giientemente oriundo dos residuos do revestimento do cisto quando marsupializado do que de outros cistos odontogenicos (Browne, 1969) Por outro lado, o crescimento dos ceratocistos odontogénicos, depois da interrupeao do crescimen- to geral do corpo, a primeira vista nao parece susten- tar a origem hamartomatosa (Stenman et al., 1986). Contudo, como eles sao lesdes cisticas, € provavel que continuem a crescer, da mesma forma que ou- tros cistos, visto que eles serao submetidos aos mes- mos mecanismos de crescimento hidrostatico. A pre senca de um revestimento epitelial continuo (Brow. ne, 1968, e Browne, 1970), composto de células com ‘pequenos espacos celulares (Hansen, Kobayasi, 1970), euma camada de ceratina superficial fazem com que as paredes destes cistos sejam uma membrana semi- permedvel mais eficiente. Isto € demonstrado por meio da pequena taxa de difusio externa dos marca- dores radioativos introduzidos na cavidade efstica (Toller, 1967) e pela enorme osmolaridade do conted- do do cisto (Toller, 1983) comparado a outros cistos odontogénicos, Assim, diferentemente de outros ha- martomas, 0s ceratocistos odontogénicos continuari- am a se expandir depois da interrupcao do cresci- mento geral do corpo. Os estudos sobre a atividade mit6tica nas células epiteliais dos ceratocistos odon- togénicos descritos (Main, 1970, 1985; Toller, 1983, ¢ Browne, 1971) nao determinaram se ha alguma cor- relacdo entre a razdo da divisdo da célula e a idade do paciente, de quem foi retirado o cisto. Assim é ne- cessario recolher mais evidéncias antes de se chegar a alguma conclusao. Embora estes cistos aparegam ocasionalmente no lugar de um dente das séries normais, como os cistos primordiais, nao ha nenhuma evidencia posi- tiva de que eles se formem do drgao do esmalte. Alem disso, nao ha nenhuma evidéncia de que eles se originem como os cistos primordiais de germes de dentes supranumerérios (Browne, 1969). Assim, os cistos primordiais devem ser considerados somente como uma das muitas formas clinicas de ceratocistos odontogénicos (Main, 1970, e Shear, 1983), Altini e Cohen (1982) relatam que 0 ceratocisto odontogénico é uma enticiade distinta de origem do desenvolvimento, que se origina do epitélio odonto- génico primordial (Soskalne, Shear, 1967), & centes da lamina dental ou de células ‘basal da mucosa oral na regiao dos terceitosa (Gtoellinga, 1976), Shear (1983) afirma que os ceratocis genicos ocorrem com muita frequéncia mandibular, estendendo-se a varias di mandfbula. Quando eles ocorrem na éread Jo do dente, podem impedir a sua erupgi sido chamada esta condigao de cisto primordi cular. No Departamento de Patologia Oral d versidade de Wiwatersrand e no Instituto deP. Radiograficamente, a aparéncia de um cistod ro foi observada em todos os casos. epitélio reduzido do esmalte, tipico do folic corondrio, enquanto o resto do cisto ¢ fo epilélio do cisto primordial, Altini Cohen (I acreditam que o cisto primordial folicular éext cular em origem e sugerem que ele ocorra de erupgaio do dente na cavidade cistica pree da mesma forma que o faria para a cavidade bu Em resumo, segundo Browne, Gough (19% ceratocisto odontogenico se origina da laminade ria, possivelmente como um hamartoma, Co! Embora as forcas de crescimento hidrostitico a tecam depois da formacao do cisto, a prolife epitelial desempenha um papel tao grande ou mesmo maior no crescimento do cisto, pelo n