You are on page 1of 17

Aesthetic Septorhinoplasty

Barış Çakır

Aesthetic Septorhinoplasty
Second Edition
Barış Çakır
Visiting Staff
Nişantaşı American Hospital
Istanbul, Turkey

Editing and translation by Bülent Genç

ISBN 978-3-030-81860-9    ISBN 978-3-030-81861-6 (eBook)


https://doi.org/10.1007/978-3-030-81861-6

© The Editor(s) (if applicable) and The Author(s), under exclusive license to Springer Nature Switzerland AG 2021
This work is subject to copyright. All rights are solely and exclusively licensed by the Publisher, whether the whole or
part of the material is concerned, specifically the rights of translation, reprinting, reuse of illustrations, recitation,
broadcasting, reproduction on microfilms or in any other physical way, and transmission or information storage and
retrieval, electronic adaptation, computer software, or by similar or dissimilar methodology now known or hereafter
developed.
The use of general descriptive names, registered names, trademarks, service marks, etc. in this publication does not
imply, even in the absence of a specific statement, that such names are exempt from the relevant protective laws and
regulations and therefore free for general use.
The publisher, the authors, and the editors are safe to assume that the advice and information in this book are believed
to be true and accurate at the date of publication. Neither the publisher nor the authors or the editors give a warranty,
expressed or implied, with respect to the material contained herein or for any errors or omissions that may have been
made. The publisher remains neutral with regard to jurisdictional claims in published maps and institutional affiliations.

This Springer imprint is published by the registered company Springer Nature Switzerland AG
The registered company address is: Gewerbestrasse 11, 6330 Cham, Switzerland
To my dear wife, Çiğdem Çakır
Foreword

Dr. Baris Çakır has written a worthy successor to Jack Sheen’s monumental text Aesthetic
Rhinoplasty. As a resident, I remember reading Sheen’s textbook and suddenly seeing rhino-
plasty in a fundamentally new way. Sheen set specific aesthetic goals and achieved them with
a range of new techniques that he had developed.
For the next 30 years, I learned a great deal in the operating room and from lectures by my
colleagues. However, I had not had that feeling of excitement of witnessing a new era in rhino-
plasty surgery until I attended the Combined Rhinoplasty Meeting of the Turkish and American
Rhinoplasty Societies held in Istanbul in 2011. As usual, I was taking notes and trying to stay
awake late in the afternoon during the 5-min presentations. Suddenly, I became aware that
something dramatic was happening. A speaker was talking about new concepts for tip aesthet-
ics (polygons), bony vault remodeling (bony sculpting), and nostril sill excision. When the
session was over, I went up to Dr. Çakır and asked him if he would present the talk again for
me the next morning. He did, and I had him repeat it three times. I was totally amazed at his
concepts, but wondered if he could really do in the operating room what he was presenting.
Therefore, I asked him if he could do a case for me. The conversation went as follows: “I’d like
to see you do a case.” “When?” “Tomorrow.” “Okay.” The next day, Dr. Çakır did a rhinoplasty
employing a wide range of techniques that he had developed and achieved a superb result.
Later that day at lunch, my head was still reeling from trying to understand the nasal polygons,
his advanced tip suture techniques, and repair of numerous ligaments that I had routinely cut.
I reasoned that the only way I could understand his concepts was to help Dr. Çakır write up his
techniques that he had thus far been unable to publish. Subsequently, he came to me and said
he had more ideas for journal articles. I told him that he would always have too many ideas and
too little time. I advised him to go ahead and write a book as it would clarify his thinking and
allow others to build on his concepts. Naively, I thought he would be preoccupied for a couple
of years. Six months later, he sent me the manuscript, and 3 months after that, the Turkish
Edition was published to be followed by the English Edition.
In reading Dr. Çakır’s masterpiece, I am struck anew by how original and advanced his
concepts truly are. Something as mundane as nasal photography and analysis suddenly
becomes an art form and the use of preoperative “shadow photographs” a brilliant break
through. Some of his polygon concepts require multiple readings before one fully understands
them. For example, the concept of a “resting angle” between the lower lateral and upper lateral
crura is totally new. At first, one may think it is of little importance, but when linked to the long
lateral crus and herniation of the lateral crus into the vestibule, its relevance becomes obvious.
One suddenly has an answer for a previously inexplicable problem as well as a method of treat-
ment and more importantly a method of prevention. The discussion of multiple tip points and
definition of the soft tissue facets as well as their relation to specific tip sutures is crucial infor-
mation. In the surgical technique chapter, the importance of the continuous subperichondrial-
subperiosteal dissection plane becomes apparent. The novice surgeon should remember that
many of his techniques were perfected through the open approach before Dr. Çakır progressed
to the closed approach. There are certain ideas with which I disagree, including scoring of the

vii
viii Foreword

septum, leaving a 2-mm gap between the septal base and the anterior nasal spine, and resection
of the membranous septum. I also recognize that the book may prove daunting to some given
the plethora of new concepts and the quality of the English translation.
Yet, this is a book to be savored and read multiple times before returning to specific chapters
for greater insight into the challenges of rhinoplasty surgery. For a younger surgeon, the book
provides in-depth discussion of how to analyze and photograph the patient while formulating
an individualized patient-specific operative plan. The linkage of surface aesthetics to nasal
anatomy to surgical techniques is the foundation of this text. For the experienced surgeon, the
book will be a revelation of how to set and achieve higher aesthetic standards using the
described methods. For the master surgeon, Dr. Çakır challenges many of our accepted prin-
ciples and techniques ranging from the aesthetic dorsal lines to the need for lateral crural
transposition. Every surgeon performing nasal surgery should purchase a copy of Aesthetic
Septorhinoplasty as Dr. Çakır’s concepts, principles, and techniques represent the future of
rhinoplasty surgery.

Newport Beach, CA, USA Rollin K. Daniel


Preface to the Second Edition of the Aesthetic
Septorhinoplasty

I had known Dr. Barış Çakır long before, but it was the year 2010 when I first saw him in the
operating room. I was doing an open rhinoplasty in the other room and had a sneak peek at his
closed rhinoplasty. His meticulous dissection and closed approach drew my attention, but,
despite some negative feedbacks like a stiff nasal tip or occasional supratip swelling over the
years, I was satisfied with my technique and results by the time. In 2018, I was asked to trans-
late the Preservation Rhinoplasty book. I watched the surgery to orientate myself throughout
the book and read the Turkish version of the book several times word by word, not only to
translate it but also to learn it by heart, as I was changing sides theoretically even if not practi-
cally yet. Intrigued by his work, I found myself reading the first edition of Aesthetic
Septorhinoplasty. Then I started forcing myself out of my comfort zone. I was now executing
the steps that I knew like the back of my hand, and it was exciting. Since then, I have been
enjoying this less destructive and more anatomic surgery. This new concept of rhinoplasty is
becoming more and more popular among rhinoplasty surgeons throughout the world as dedi-
cated meetings are being held globally. Since its first edition in 2016, newer concepts of pres-
ervation rhinoplasty have ripened and found their way in this new edition of Aesthetic
Septorhinoplasty. We are witnessing a new visionary era in the history of rhinoplasty, and I am
glad and proud to be a part of it. The original language of the book is reader-friendly, and I
endeavored to keep the English fluent and understandable. I hope that the readers will benefit
immensely from this revised second edition of the Aesthetic Septorhinoplasty book.

Istanbul, Turkey Bülent Genç


 Editor of The Second Edition

ix
What Kind of Book Is This?

This book describes closed rhinoplasty in which open rhinoplasty techniques are used. In order
to make the information presented here quickly and easily accessible, the writing style has
deliberately been kept simple, and more emphasis is put on the images, so that the book reads
like detailed surgery notes. No extensive explanation accompanies the photographs, but text,
photographs, and drawings complement each other, and the images illustrate the preceding
text. Photographs of those patients who gave permission of use are in standard format, while
the photographs of those who refused permission were cropped to make their faces unrecog-
nizable. Since I wanted to illustrate the effects of closed rhinoplasty, dissection, and ostectomy
techniques on healing rates, I have also included images with early results.

About the Second Edition

I have started performing dorsal preservation techniques in 2016 thanks to Dr Yves Saban. We
have been working on the Preservation Rhinoplasty concept since 2017 under the directorship
of Dr. Rollin K. Daniel. Although I still use the same techniques in tip surgery, new techniques
have been added to nasal dorsal surgery. Therefore, we have gathered so much new informa-
tion that a second edition of our Aesthetic Septorhinoplasty book has become mandatory. The
most important innovation in the second edition is the chapter about dorsal preservation.
Besides that, I have made some revisions in the entire book.

xi
Acknowledgments

Special thanks are due to Tayfun Aköz, MD, and Mithat Akan, MD, who taught me about nose
surgery; Ali Teoman Tellioğlu, MD, and Mithat Akan, MD, who undertook the scientific revi-
sion of the book; my wife Çiğdem Çakır; Metin Bahçivan for editing the Turkish text; Dr.
Bülent Genç, Dr. Erhan Coşkun, Nina Ergin, and Ali Rıza Öreroğlu for proofreading the
English translation; Art teacher Candan Canay and Yusuf Başoğlu for helping Polygon concept
surface analysis.
Barış Çakır
www.bariscakir.com
Inquiries, comments, and suggestions to the author can be sent to: drbariscakir@gmail.com

xiii
Contents

Part I Before Surgery

1 Photography ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������   3


1.1 Patient Photographs���������������������������������������������������������������������������������������������   4
1.1.1 Reference Photographs ���������������������������������������������������������������������������   5
1.1.2 Photography Angles���������������������������������������������������������������������������������   9
1.2 The Photography System������������������������������������������������������������������������������������� 14
1.2.1 Intraoperative Photographs ��������������������������������������������������������������������� 15
1.2.2 Light Illusions ����������������������������������������������������������������������������������������� 15
1.2.3 Fish-Eye��������������������������������������������������������������������������������������������������� 20
1.3 Camera Settings��������������������������������������������������������������������������������������������������� 22
1.3.1 Focus Settings ����������������������������������������������������������������������������������������� 22
1.3.2 ISO����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 23
1.3.3 Shutter Speed������������������������������������������������������������������������������������������� 23
1.3.4 F��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 23
1.3.5 Skin Color ����������������������������������������������������������������������������������������������� 23
1.3.6 Color Settings ����������������������������������������������������������������������������������������� 23
1.3.7 Soft box Light Settings ��������������������������������������������������������������������������� 23
1.3.8 Shooting with a Smartphone������������������������������������������������������������������� 26
1.3.9 Video Camera������������������������������������������������������������������������������������������ 27
1.4 Imaging ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 27
1.4.1 Shadowing the Images����������������������������������������������������������������������������� 36
1.5 The Importance of Photography and Imaging����������������������������������������������������� 43
1.6 Surgery Notes and Archiving������������������������������������������������������������������������������� 55
1.7 Photography Archive������������������������������������������������������������������������������������������� 56
1.7.1 Backup����������������������������������������������������������������������������������������������������� 57
2 How to Draw a Nose��������������������������������������������������������������������������������������������������� 59
2.1 Exercises ������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 61
2.1.1 Sketch from the Front ����������������������������������������������������������������������������� 62
2.1.2 Sketch from the Side������������������������������������������������������������������������������� 63
2.1.3 Sketch from Above and Below ��������������������������������������������������������������� 66
2.2 Analysis of Patient Photographs ������������������������������������������������������������������������� 70
3 Nasal Polygons������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 75
3.1 Infratip Triangle��������������������������������������������������������������������������������������������������� 77
3.2 Tip Defining Point����������������������������������������������������������������������������������������������� 78
3.3 What Is a Facet?��������������������������������������������������������������������������������������������������� 79
3.4 The Non-mobile Nose����������������������������������������������������������������������������������������� 79
3.5 The Mobile Tip Area������������������������������������������������������������������������������������������� 79
3.5.1 Mass Polygons����������������������������������������������������������������������������������������� 79
3.5.2 Space Polygons ��������������������������������������������������������������������������������������� 79

xv
xvi Contents

3.6 Tip Breakpoints��������������������������������������������������������������������������������������������������� 79


3.7 Dome Triangles��������������������������������������������������������������������������������������������������� 80
3.8 Interdomal Triangle��������������������������������������������������������������������������������������������� 86
3.8.1 Dome Divergence������������������������������������������������������������������������������������ 88
3.9 Infralobular Polygon ������������������������������������������������������������������������������������������� 89
3.10 Columellar Polygon��������������������������������������������������������������������������������������������� 90
3.11 Footplate Polygons����������������������������������������������������������������������������������������������� 91
3.12 Facet Polygons����������������������������������������������������������������������������������������������������� 92
3.12.1 Relation of the Facet and Dome Polygons����������������������������������������������� 96
3.13 Lateral Crus Polygons����������������������������������������������������������������������������������������� 97
3.14 Resting Angle������������������������������������������������������������������������������������������������������� 97
3.14.1 Vertical Compression Test����������������������������������������������������������������������� 99
3.14.2 Incorrect Resting Angle and Its Effect on the Ala����������������������������������� 105
3.14.3 Wide Lateral Crura����������������������������������������������������������������������������������� 106
3.14.4 Long Lateral Crura����������������������������������������������������������������������������������� 106
3.14.5 Convex Lateral Crura������������������������������������������������������������������������������� 119
3.14.6 Cephalic Malpositioning������������������������������������������������������������������������� 119
3.15 Scroll Facet ��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 123
3.16 Scroll Line����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 126
3.17 Dorsal Cartilage Polygon������������������������������������������������������������������������������������� 126
3.18 Dorsal Bone Polygon������������������������������������������������������������������������������������������� 128
3.19 Upper Lateral Cartilage Polygons����������������������������������������������������������������������� 128
3.20 Lateral Bone Polygons����������������������������������������������������������������������������������������� 129
3.21 Dorsal Aesthetic Lines����������������������������������������������������������������������������������������� 129
3.21.1 Summary: Dorsal Aesthetic Lines����������������������������������������������������������� 136
3.22 Lateral Aesthetic Lines ��������������������������������������������������������������������������������������� 139
3.23 The Polygon Model��������������������������������������������������������������������������������������������� 141
4 Instruments����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 143
4.1 The Rhinoplasty Instrument Set��������������������������������������������������������������������������� 143
4.2 Magnetic Instrument Mat������������������������������������������������������������������������������������� 144
4.3 Nasal Speculum��������������������������������������������������������������������������������������������������� 144
4.4 Dorsum Retractor������������������������������������������������������������������������������������������������� 145
4.5 Small Retractor (Crile)����������������������������������������������������������������������������������������� 145
4.6 Forceps����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 146
4.7 Needle Holder ����������������������������������������������������������������������������������������������������� 146
4.8 Scissors ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 147
4.9 Bone Scissors������������������������������������������������������������������������������������������������������� 147
4.10 Rasp��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 148
4.11 Elevators��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 148
4.12 Hooks������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 149
4.13 Ninety-Degree Bone Raspatory��������������������������������������������������������������������������� 149
4.14 Rongeur��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 150
4.15 Chisels and Osteotomes��������������������������������������������������������������������������������������� 150
4.16 Hammer��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 151
4.17 Arkansas Stone����������������������������������������������������������������������������������������������������� 152
4.18 Sutures����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 152
4.19 Taştan-Çakır Saws����������������������������������������������������������������������������������������������� 153
4.20 Forceps����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 153
4.21 Ayhan PPE Forceps��������������������������������������������������������������������������������������������� 154
4.22 Headlamp������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 154
Contents xvii

Part II Surgery
5 Skin, Chin, Cheek, and Forehead����������������������������������������������������������������������������� 157
5.1 Skin Care and Rhinoplasty����������������������������������������������������������������������������������� 158
5.2 Oral Isotretinoin Treatment��������������������������������������������������������������������������������� 159
5.3 Menstruation ������������������������������������������������������������������������������������������������������� 170
5.4 Forehead Fat Grafting ����������������������������������������������������������������������������������������� 170
5.4.1 Why Is the Forehead Important in Rhinoplasty?������������������������������������� 170
5.4.2 Technique������������������������������������������������������������������������������������������������� 171
5.5 Jaw����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 187
5.6 Importance of Cheeks ����������������������������������������������������������������������������������������� 192
5.7 Periorbital Fat Grafting ��������������������������������������������������������������������������������������� 200
6 Surgical Preparation, General Anesthesia, and Local Anesthetic Infiltration ����� 205
6.1 Patient Position and Tracheal Intubation������������������������������������������������������������� 206
6.2 Cleaning��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 206
6.3 Local Anesthesia ������������������������������������������������������������������������������������������������� 208
6.3.1 For the Nose��������������������������������������������������������������������������������������������� 208
6.3.2 For the Septum����������������������������������������������������������������������������������������� 208
6.4 Injection Points ��������������������������������������������������������������������������������������������������� 208
6.5 Lighting in the Operating Room ������������������������������������������������������������������������� 210
6.6 Drawings ������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 211
7 Turbinate Surgery������������������������������������������������������������������������������������������������������� 215
7.1 Turbinates������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 215
7.2 Turbinate SMR����������������������������������������������������������������������������������������������������� 215
7.2.1 Normal Anatomy������������������������������������������������������������������������������������� 221
7.2.2 Inwardly Collapsed Maxillary Base��������������������������������������������������������� 221
7.2.3 Segmental Out-Fracture��������������������������������������������������������������������������� 222
8 Incisions and Dissection in Rhinoplasty������������������������������������������������������������������� 225
8.1 Hemitransfixion and Transfixion Incisions ��������������������������������������������������������� 225
8.2 Entering the Nasal Dorsum from the Septal Angle��������������������������������������������� 228
8.3 Infracartilaginous Incision and Auto-­rim Flap����������������������������������������������������� 230
8.4 Markings ������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 230
8.5 Lateral Crural Subperichondrial Dissection��������������������������������������������������������� 233
8.6 How Is Lateral Crural Subperichondrial Dissection Performed? ����������������������� 233
8.7 Combining Tip and Dorsum Dissections������������������������������������������������������������� 237
8.8 Periosteal Dissection������������������������������������������������������������������������������������������� 237
8.9 Subperichondrial Dissection in Secondary Rhinoplasty������������������������������������� 241
8.10 Delivering the Domes ����������������������������������������������������������������������������������������� 242
8.11 Supratip Break Point ������������������������������������������������������������������������������������������� 248
8.12 Subperichondrial Dissection in Open Approach������������������������������������������������� 253
8.13 Why Subperichondrial Dissection?��������������������������������������������������������������������� 263
8.13.1 Subperichondrial Dissection and Healing����������������������������������������������� 263
8.13.2 Subperichondrial Dissection and Muscle Function��������������������������������� 263
8.13.3 Subperichondrial Dissection and the Camouflage Effect ����������������������� 264
8.13.4 Effect of Subperichondrial Dissection on Bleeding��������������������������������� 264
8.13.5 Effect of Subperichondrial Dissection on Ligaments ����������������������������� 264
9 Septoplasty������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 267
9.1 Dissection������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 268
9.2 Extracorporeal Septoplasty ��������������������������������������������������������������������������������� 273
xviii Contents

10 Classic Dorsal Resection��������������������������������������������������������������������������������������������� 277


10.1 Dissection of the Upper Lateral Cartilage Mucosa������������������������������������������� 277
10.2 Dorsal Cartilage Resection ������������������������������������������������������������������������������� 278
10.3 Dorsal Bone Resection��������������������������������������������������������������������������������������� 280
10.4 Radix ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 283
11 Osteotomy, Ostectomy, and Dorsal Reconstruction������������������������������������������������� 285
11.1 Setting the Dorsal Height����������������������������������������������������������������������������������� 285
11.2 Checking the Open Roof����������������������������������������������������������������������������������� 285
11.3 Lateral Osteotomy��������������������������������������������������������������������������������������������� 288
11.4 Transverse Osteotomy��������������������������������������������������������������������������������������� 290
11.5 Medial Oblique Osteotomy������������������������������������������������������������������������������� 291
11.6 Lateral Ostectomy��������������������������������������������������������������������������������������������� 291
11.6.1 Ostectomy Technique����������������������������������������������������������������������������� 293
11.6.2 Instruments for Ostectomy��������������������������������������������������������������������� 295
11.6.3 Why Ostectomy?����������������������������������������������������������������������������������� 301
11.7 Out-Fracturing the Nose with Ostectomy ��������������������������������������������������������� 305
11.8 Bone Check������������������������������������������������������������������������������������������������������� 308
11.9 Bone Massage ��������������������������������������������������������������������������������������������������� 309
11.10 Reconstruction of the Nasal Dorsum����������������������������������������������������������������� 309
11.11 Dorsal Aesthetic Lines��������������������������������������������������������������������������������������� 310
11.12 The Libra Graft ������������������������������������������������������������������������������������������������� 312
11.13 Nasal Dorsum Control��������������������������������������������������������������������������������������� 316
11.14 Bone Dust and Cartilage Paste��������������������������������������������������������������������������� 323
11.15 Short Nasal Bones��������������������������������������������������������������������������������������������� 325
11.16 Dorsal Reconstruction in Men��������������������������������������������������������������������������� 330
12 My First 500 Dorsal Preservation (October 2019)��������������������������������������������������� 335
12.1 Dorsal Preservation and Classic Dorsal Resection ������������������������������������������� 336
12.2 On Which Patients Should Dorsal Preservation Be Used? ������������������������������� 336
12.3 Which Technique to Do First?��������������������������������������������������������������������������� 336
12.4 What Are the Types of DP?������������������������������������������������������������������������������� 336
12.5 When Do I Use Total Preservation and When Cartilage Only DP?������������������� 337
  12.5.1 Cone Beam��������������������������������������������������������������������������������������������� 337
12.6 Total Preservation Versus Cartilage Only Preservation������������������������������������� 337
12.7 Low Septal Strip Versus High Septal Strip?������������������������������������������������������ 339
  12.7.1 The Relationship of Septoplasty and Rhinoplasty with Skull Base������� 341
  12.7.2 Removing the Septal Strip��������������������������������������������������������������������� 341
  12.7.3 The Resistance Points of DP����������������������������������������������������������������� 349
12.8 Dorsal Fixation��������������������������������������������������������������������������������������������������� 353
12.9 Dorsal Cartilage Fine-Tuning ��������������������������������������������������������������������������� 355
12.10 No-Dissection DP ��������������������������������������������������������������������������������������������� 360
12.10.1 Case #1����������������������������������������������������������������������������������������������� 360
12.10.2 Case #2����������������������������������������������������������������������������������������������� 361
12.10.3 Case #3����������������������������������������������������������������������������������������������� 362
12.10.4 Case #4����������������������������������������������������������������������������������������������� 364
12.10.5 Case #5����������������������������������������������������������������������������������������������� 365
12.10.6 Case #6����������������������������������������������������������������������������������������������� 366
12.10.7 Case #7����������������������������������������������������������������������������������������������� 367
12.10.8 Case #8����������������������������������������������������������������������������������������������� 368
12.10.9 Case #9����������������������������������������������������������������������������������������������� 369
12.10.10 Case #10��������������������������������������������������������������������������������������������� 370
12.10.11 Case #11��������������������������������������������������������������������������������������������� 372
12.10.12 Case #12–13��������������������������������������������������������������������������������������� 373
Contents xix

12.10.13 Complications: Case #1��������������������������������������������������������������������� 374


12.10.14 Complications: Case #2��������������������������������������������������������������������� 376
12.11 Conclusions������������������������������������������������������������������������������������������������������� 377
13 How Did the Nose Get Deformed?����������������������������������������������������������������������������� 379
13.1 Observation and Theory������������������������������������������������������������������������������������� 379
13.1.1 Observations ����������������������������������������������������������������������������������������� 379
13.1.2 Theory ��������������������������������������������������������������������������������������������������� 387
13.2 Discussion ��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 389
14 TIP Surgery����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 391
14.1 Auto-Rim Flap��������������������������������������������������������������������������������������������������� 391
14.1.1 When to Apply an Auto-Rim Flap��������������������������������������������������������� 394
14.1.2 Is the Auto-Rim Flap Difficult to Perform?������������������������������������������� 397
14.1.3 What Is the Rationale for the Auto-Rim Flap? ������������������������������������� 397
14.1.4 How to Perform an Auto-Rim Flap������������������������������������������������������� 399
14.2 Marking and Lateral Crural Resection��������������������������������������������������������������� 413
14.3 Lateral Crura Preservation��������������������������������������������������������������������������������� 415
14.3.1 Lateral Crural Steal ������������������������������������������������������������������������������� 417
14.4 Cephalic Dome Suture��������������������������������������������������������������������������������������� 428
14.4.1 How I Started Using the Cephalic Dome Suture����������������������������������� 428
14.5 Dome Equalization��������������������������������������������������������������������������������������������� 432
14.6 Figure-of-Eight Suture��������������������������������������������������������������������������������������� 432
14.7 Columellar Strut Graft��������������������������������������������������������������������������������������� 433
14.7.1 Where Is the Best Graft Donor Area? ��������������������������������������������������� 433
14.7.2 Strut Graft Placement����������������������������������������������������������������������������� 433
14.8 Loop Suture for Strut Graft Stabilization (Tie Suture) ������������������������������������� 434
14.9 C Suture������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 438
14.9.1 Columellar Breakpoint��������������������������������������������������������������������������� 438
14.9.2 Technique����������������������������������������������������������������������������������������������� 439
14.10 Stabilization of the Columellar Polygon����������������������������������������������������������� 440
14.11 Bow-Tie Suture (Figure-of-Eight, Horizontal Mattress Suture) ����������������������� 442
14.12 Medial Crura Overlap ��������������������������������������������������������������������������������������� 443
14.12.1 What Is the Most Reliable Lower Lateral Cartilage Cutting Point? ����� 444
14.12.2 Total Medial Crural Overlap ����������������������������������������������������������������� 444
14.12.3 Partial Medial Crural (Caudal) Overlap������������������������������������������������� 448
15 Tip Projection and Rotation��������������������������������������������������������������������������������������� 469
15.1 Projection����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 469
15.1.1 Nostril Apex Projection������������������������������������������������������������������������� 470
15.1.2 Lobule Projection����������������������������������������������������������������������������������� 471
15.2 Tip Rotation������������������������������������������������������������������������������������������������������� 473
16 Tip Asymmetry����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 475
17 Cephalic Malposition ������������������������������������������������������������������������������������������������� 487
17.1 Treatment����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 494
17.2 Summary ����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 494
17.3 Transposition of the Lateral Crural Tail������������������������������������������������������������� 496
18 Fine-Tuning����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 515
18.1 Narrowing of the Footplate Polygon����������������������������������������������������������������� 515
18.1.1 Asymmetrical Footplates����������������������������������������������������������������������� 517
18.2 Dissection and Augmentation of the Origin of Depressor Nasi Muscle����������� 519
18.3 Additional Transdomal Sutures������������������������������������������������������������������������� 520
18.3.1 Increasing Dome Definition������������������������������������������������������������������� 520
xx Contents

18.3.2 Expanding the Interdomal and Infralobular Polygons��������������������������� 521


18.4 Resection of the Caudal Edge of the Dome������������������������������������������������������� 522
18.5 Infralobular Caudal Contour Grafts������������������������������������������������������������������� 523
18.6 Tip Grafts����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 531
18.6.1 Boomerang-Shaped Peck Graft������������������������������������������������������������� 531
18.7 Deprojection of Nostril Apex Projection (NAP)����������������������������������������������� 537
18.8 C′ Graft ������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 539
18.9 Tip Camouflage������������������������������������������������������������������������������������������������� 543
18.10 Extra Columellar Strut��������������������������������������������������������������������������������������� 543
18.11 Rim Grafts��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 544
19 Stabilization of the Nasal Tip������������������������������������������������������������������������������������� 545
19.1 Vertical Scroll Reinsertion��������������������������������������������������������������������������������� 549
19.2 Suturing the Pitanguy Ligament in the Open Technique����������������������������������� 552
19.2.1 Repairing the Superficial SMAS����������������������������������������������������������� 553
19.2.2 Membranous Tongue in Groove������������������������������������������������������������� 554
20 Nostril Surgery ����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 559
20.1 Problems and Solutions������������������������������������������������������������������������������������� 560
20.2 Thick Alar Base: Simple Elliptic Resection������������������������������������������������������� 560
20.3 Big Nostrils: Nostril Sill Advancement Flap����������������������������������������������������� 568
20.4 Superior Repositioning of the Nostril Sill��������������������������������������������������������� 576
20.5 Big Nostril and Thick Alar Base: Combination of Nostril Sill
Advancement Flap and Elliptic Resection��������������������������������������������������������� 581
20.6 Common Mistakes��������������������������������������������������������������������������������������������� 588
20.7 Hanging Alae����������������������������������������������������������������������������������������������������� 588
20.8 Alar Rim Excision��������������������������������������������������������������������������������������������� 589
20.8.1 Marking������������������������������������������������������������������������������������������������� 589
20.8.2 Incision��������������������������������������������������������������������������������������������������� 590
20.8.3 Resection����������������������������������������������������������������������������������������������� 590
20.8.4 Suture����������������������������������������������������������������������������������������������������� 591
21 Deviated Nose ������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 619
21.1 Problems with Left Axis Noses������������������������������������������������������������������������� 620
21.2 Reference Points ����������������������������������������������������������������������������������������������� 621
21.3 Nasal Dorsal Resection ������������������������������������������������������������������������������������� 623
21.4 Septoplasty��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 625
21.5 Tip Surgery�������������������������������������������������������������������������������������������������������� 628
21.6 Swinging Door Septoplasty������������������������������������������������������������������������������� 648
22 Secondary Rhinoplasty����������������������������������������������������������������������������������������������� 649
22.1 Septal Cartilage������������������������������������������������������������������������������������������������� 650
22.2 Rib Cartilage ����������������������������������������������������������������������������������������������������� 650
22.3 Cartilage Chips��������������������������������������������������������������������������������������������������� 650
22.3.1 Surgery��������������������������������������������������������������������������������������������������� 652
22.4 Block Cartilage ������������������������������������������������������������������������������������������������� 655
22.5 Oblique Split Rib Grafts ����������������������������������������������������������������������������������� 656
22.6 Partial Oblique Split Rib Grafts������������������������������������������������������������������������� 662
22.6.1 Surgery��������������������������������������������������������������������������������������������������� 662
22.7 Cartilage Paste��������������������������������������������������������������������������������������������������� 664
22.8 Turkish Delight ������������������������������������������������������������������������������������������������� 666
22.9 Rib Perichondrium��������������������������������������������������������������������������������������������� 667
22.10 Nasal Dorsal Dissection in Secondary Rhinoplasty������������������������������������������� 667
Contents xxi

22.11 Hanging Columella ������������������������������������������������������������������������������������������� 671


22.11.1 Preventing Alar Retraction������������������������������������������������������������������� 672
22.11.2 Surgery������������������������������������������������������������������������������������������������� 675
22.12 Lateral Crural Cephalic Strut Graft������������������������������������������������������������������� 677
22.13 Pinched Nose Deformity����������������������������������������������������������������������������������� 687
23 Taping and Splinting��������������������������������������������������������������������������������������������������� 695
23.1 Fixing the Silicone Splints:������������������������������������������������������������������������������� 696
23.2 Drains����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 696
23.3 Taping and Splinting ����������������������������������������������������������������������������������������� 697
23.3.1 Prevent Fossa Formation Under Domes ����������������������������������������������� 699
23.4 Postoperative Care��������������������������������������������������������������������������������������������� 700
23.4.1 Postoperative Order������������������������������������������������������������������������������� 704
23.5 Prescription After Rhinoplasty��������������������������������������������������������������������������� 704
23.6 Recommendations After rhinoplasty����������������������������������������������������������������� 704
24 Case Studies����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 705
References ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 787
Index������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 789
About the Author

Barış Çakır After graduating from the Electronics Department of the Çukurova Technical
High School, I studied at the Faculty of Medicine upon my parent’s wish, and during the fifth
year of my studies, I had to undergo rhinoplasty, followed by revision surgery 6 months later.
Within my own medical career in plastic surgery, I focused on microsurgery and performed
many such operations, but my strongest interest has been in nose surgery because it requires
both technical skill and aesthetic understanding. Even for someone like me who has both
undergone and then continually performed nose surgery, this specialization continues to pres-
ent interesting challenges because it is constantly developing. Several years of drawing and
sculpting courses have contributed to my own professional development, and in my own prac-
tice of 8 years—90% of which consists of rhinoplasty—I have made changes to almost half of
all the techniques I learned in medical school. For instance, I began nose remodeling surgery
with the open technique, but since 2008, turned to closed technique instead—a rather unusual
turn, as most surgeons move in the opposite direction. Today, I am performing approximately
200–300 closed-technique rhinoplasties per year.
In 2012, at the ASAPS Congress, Dr. Rollin Daniel encouraged me to write this book in the
format of an instruction manual, so as to allow others to benefit from my experiences with
rhinoplasty as well as visual documentation surrounding this type of surgery; hence, in the
framework of this book, I have defined proper standards for surgical photography and technical
drawings. It is my hope that readers will find the present work most useful for their own
practice.

xxiii

You might also like