RUMAH SAKIT JANTUNG PEMBULUH DARAH DAN OTAK Nama Pasien :

OPUTA YI KOO Tanggal Lahir :

Jln. Dr. Sam Ratulangi No.151 Kendari No. RM :
Email : rsjantung@sultraprov.go.id Website https://rsjpdo.sultraprov.go.id/ No. Telp. :
Status Pembiayaan :
PERMINTAAN LABORATORIUM (Mohon Lengkapi/tempelkan label pasien)

Jenis : Cito/Biasa *) Ruangan :

(Barcode Laboratorium)

HEMATOLOGI HEMOSTASIS FUNGSI HATI GLUKOSA

▪ CBC (Complete Blood Count) : Hb, Ht, Eri,
▪ PT/INR (Protombin Time)
▪ Total Protein
▪ Glukosa Sewaktu
MCV, MCH, MCHC, RDW, Leuko, Trombosit
▪ APTT (Activated Partial Thormboplatin Time)
▪ Pre-Albumin
▪ Glukosa Puasa*

▪ CBC + hitung jenis

▪ APTT (Mixing Studies)
▪ Albumin
▪ Glukosa 2 Jam PP

▪ CBC + Hitung jenis + LED

▪ TT (Thrombin Time)
▪ Globulin, Albumin, Total Protein
▪ Glukosa (POCT)

▪ Eosinofil
▪ TT Serial
▪ Elektroforesisi Protein
▪ TTGO (Tes Toleransi Glukosa Oral)*

▪ Retikulosit
▪ ACT (Activated Clotting Time)
▪ Bilirubin Total
▪ C peptide

▪ IT Rasio
▪ Masa Pendarahan
▪ Bilirubin Direk
▪ Kurva Harian Glukosa

▪ LED
▪ Fibrinogen
▪ Bilirubin Indirek, Direk, Total
▪ HbA1c (A1c)

▪ Morfologi Darah Tepi (MDT)

▪ D-dimer (kuantitatif)
▪ SGOT (AST)
▪ Keton darah (beta - hydroxybutyrate)

▪ SI (Serum Iron)
▪ VerrifyNow Aspirin
▪ SGPT (ALT)
▪ Insulin

▪ TIBC (Total Iron Binding Capacity)

▪ VerifyNOw P2Y12
▪ Gamma GT
▪ Insulin Antibodies

▪ Ferritin
▪ PFA Aspirin
▪ Cholinesterase (CHE)

▪ Transferrin
▪ PFA P2Y
▪ Alkaline Phosphatase (ALP) LIPID

▪ Asam Folat
▪ PFA Col/Epi (Skrining Pre Operasi) FUNGSI GINJAL
▪ Kolesterol Total

▪ Vitamin B-12
▪ Agregrasi Trombosit**
▪ Ureum
▪ Kolesterol LDL Direk

▪ G-6-PD
▪ Anti thrombin III (AT III)
▪ Kreatinin
▪ Koleterol HDL

▪ Resistensi osmotik
▪ Viskositas darah
▪ Asam Urat
▪ Trigliserida**

▪ Coobs Test
▪ Protein C
▪ Creatinine Clearance (CCT)
▪ Apo A1

▪ Elektroforesis HB
▪ Protein S
▪ Cystatin C
▪ APO B

▪ Hapusan Sumsum Tulang

▪ CTEG
▪ UACR (Urine Albumin Creatin Ratio)
▪ Lipoprotein a (Lp-a)

▪ Golongn darah + Rhesus

▪ ANTI Xa
▪ Osmolalitas Serum
▪ Small dense LDL

▪ Malaria (Mikroskopik) Analisis Gas Darah - ELEKTROLIT

▪ Acid Phosphatase
▪ Homocystein

▪ Filaria (Mikroskopik)
▪ Analisis Gas Darah Arteri
▪ Prostate Phosphatase IMUNOLOGI
▪ Sel LE
▪ Analisis Gas Darah Vena INFEKSI/INFLAMASI
▪ IgG

▪ Hb Cairan
▪ Analisis Gas Darah Kapiler
▪ Procalcitonin
▪ IgM
JANTUNG ▪ Oxymetri + Analisis Gas Darah
▪ CRP
▪ IgA

▪ CK
▪ Asam Laktat
▪ hsCRP (faktor risiko CVD)
▪ IgE

▪ CK-MB
▪ Na, K, CI Darah (Natrium, Kalium, Chlorida)
▪ ASTO
▪ C3

▪ LDH
▪ Calcium Ion (Ca Ion)
▪ Anti Salmonella IgM (Tubex)
▪ C4

▪ hs Troponin T
▪ Calcium Total (Ca Total)
▪ Anti Dengue IgG -IgM
▪ ANA

▪ NT pro-BNP
▪ Phosphate inorganik
▪ NS-1 (Antigen Dengue)
▪ Anti ds-DNA

▪ hs CRP
▪ Magnesium Ion
▪ Anti Pretonemo Pallidium
▪ ACA IgG & IgM

▪ ST2
▪ Magnesium (Menggantikan VDRL, TPHA)
▪ ANCA
TIROID URIN
▪ Anti HIV
▪ RF (Rheumatoid Factor)

▪ hsTSH
▪ Urinalisis
▪ CD4
▪ ADA (Adenise Deaminase)

▪ FT4
▪ UACR (Urine albumin Creatinin Ratio)
▪ CD8 PENANDA TUMOR
▪ Total T4
▪ Microalbumin urine 24 jam
▪ Anti HAV (IgM)
▪ CEA

▪ T3 Uptake
▪ Urine Protein Creatinin Ratio
▪ HBs Ag
▪ AFP (Liver)

▪▪ Total T3
FTI
▪▪ Protein Urine 24 Jam
Osmolalitas Urin
▪▪ Anti HBs
Anti HBc
▪▪ Ca 125 (Ovarium)
Ca 19-9 (Pankreas)
PANKREAS
▪ Amilase urine
▪ Free : Total PSA Ratio
Anti HBc IgM
▪ PSA Total (Prostat)

▪▪ Amilase
Lipase
▪▪Creatinin urine
Na, K, CI Urin 24 Jam
▪▪ HBe Ag
Anti Hbe
▪▪ PAP (Prostat)
CAIRAN TUBUH
▪Ureum / Urea Nitrogen Urine
▪ HBV DNA
▪ Ca 15-3 (Mammae)

▪ Analisis Cairan Perikardium

▪Magnesium Urin 24 Jam
▪ Anti HCV
▪ MCA (Mammae)

▪ Analisis Cairan Pleura

▪Posphate Urine 24 Jam ***
▪ Anti HCV IgM
▪ Cyfra 21-1 (Paru)

▪▪Analisis Cairan Sinovial

Analisis Cairan Serebrospinal
▪▪
Calcium Urin 24 Jam ***
Asam Urat Urin
▪▪HCV RNA Kuantitatif
HCV Genotyping
▪ NSE (Paru, Otak)
PEMANTAUAN KADAR OBAT
▪Analisis Cairan Peritoneal / Ascites
▪
Protein Bence Jones
▪PCR TB
▪ Digoxin
▪Osmolalitas cairan lain
▪
VMA (Vanillyl Mandelic Acid)*** Bahan : …........
▪ Theophylin
▪Trigliserida Cairan Pleura
▪
HCG TORCH LAIN - LAIN
▪Trigliserida Cairan Perikardium TINJA
▪ Toxo IgG IgM
▪ Vit. D25 OH Total

▪Sitologi
▪
Analisis Tinja Rutin
▪ Rubela IgG IgM
▪ ...................

▪PA (Patologi Anatomi)

▪
Darah Samar Tinja
▪ CMV IgG IgM
▪ ...................

▪Bahan : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
▪
Osmolalitas Tinja
▪ HSV I IgG IgM

▪
Analisis Tinja Lengkap
▪ HSV II IgG IgM

Kendari,…................................ Jam ….......

Dokter, Petugas Pengambil darah,

(….................................................) (….................................................)
Nama jelas dan paraf Nama jelas dan paraf

Catatan : *Puasa untuk pemeriksaan laboratorium sebaiknya puasa semalaman, hanya boleh minum
* Puasa Minimal 8 jam air putih dan konsumsi obat obatan diteruskan, kecuali ada perintah dokter
** Puasa 10 - 12 Jam
*** Dengan Pengawet HCI 6 N
*) Coret yang tidak perlu
**) Diisi Oleh Petugas Laboratorium