TỔN THƯƠNG CƠ BẢN CẦU THẬN

VÀ MỘT SỐ BỆNH VIÊM CẦU THẬN

NGUYÊN PHÁT

ThS. BSCKII. Đào Thị Luận

Giảng viên bộ môn Giải Phẫu Bệnh
Phó trưởng khoa Giải Phẫu Bệnh – BV ĐHY Hà Nội

L/O/G/O
 NỘI DUNG
1 MỤC TIÊU

MÔ HỌC VÀ CÁC THUẬT NGỮ

TỔN THƯƠNG CƠ BẢN CẦU THẬN

MỘT SỐ BỆNH VIÊM CẦU THẬN

4
NGUYÊN PHÁT

5 GIẢI ĐÁP THẮC MẮC

 Mục tiêu

1. Trình bày một số khái niệm thuật ngữ và 4 tổn thương

cơ bản của viêm cầu thận.

2. Mô tả đặc điểm vi thể, MDHQ và siêu cấu trúc của 8

loại viêm cầu thận nguyên phát.
Để chẩn đoán bệnh lý cầu thận, ngoài LS thì phải phối hợp:
-Sinh thiết để đánh giá mô học (kính HV quang học)
-Miễn dịch huỳnh quang
-Sinh thiết để để soi kính hiển vi điện tử
 Mô học
Cầu thận: chùm mao mạch Malpighi được bao ngoài bởi bao
Bowman
 Bao Bowman: khoang niệu ( ngoại mạch)
 Lá thành: biểu mô lát đơn lót ngoài bởi màng đáy
 Lá tạng: tạo bởi các tế bào có chân
 Chùm mao mạch: (nội mạch)
 Tế bào nội mô
 Màng đáy (vách mao mạch cầu thận) gồm 2 lá sáng và 1 lá đặc ở giữa
 Tế bào gian mạch ( TB trung mô): bình thường có khoảng 3
TB/ khoảng gian mạch
Tb gian mạch

cực niệu
 Các thuật ngữ
 Lan tỏa (Diffuse): Tổn thương lquan tới tất cả hoặc gần như tất cả
số cầu thận (>50%).
 Ổ (Focal): Tổn thương liên quan tới một vài cầu thận (<50%).
 Toàn bộ (Global): Tổn thương hoàn toàn một cầu thận.
 Cục bộ (Segmental): Tổn thương ở một phần cầu thận (vài mao
mạch còn lại không bị ảnh hưởng).
Mỗi mảnh sinh thiết thường là 15-20 tiểu cầu thận

DIFFUSE GLOBAL

FOCAL SEGMENTAL
 Các thuật ngữ
có thể là tăng sinh của các chất nền gian bào, sợi tạo keo,...

 Tăng sinh: tăng số lượng tế bào trong cầu thận

 Thay đổi màng: dày màng đáy
 Màng tăng sinh = tăng sinh + thay đổi màng
 Hình liềm:
 Tế bào biểu mô tăng sinh tạo cấu trúc hình liềm
 Đáp ứng tại chỗ với hiện tượng vỡ vách mao mạch cầu thận với
sự đột nhập của tế bào và các yếu tố từ máu vào trong khoang
niệu
 Kính hóa (Hyalin hóa): Chất không cấu trúc, không tế bào:
glycoprotein + lipid. không màu

 Xơ hóa: Một tổn thương chứa chất xơ (do tăng sinh chất nền gian
mạch và đông đặc, thoái hóa của màng đáy) hoặc sợi collagen.
chủ yếu là typ 4

1: Hyalin hóa.
1
2. Xơ hóa
(Nhuộm PAS)
 Hoại tử (cầu thận): Các mảnh vụn của nhân vỡ và/hoặc đứt gẫy
của màng đáy và chất giàu fibrin.
làm cho các tế bào máu thoát ra ngoài, tăng sinh nhiều, tạo nên hình liềm
Tổn thương cơ bản cầu thận
- Tổn thương tế bào
- Bất thường về số lượng tế bào cầu thận (tăng sinh tế
bào)
- Bất thường của chất gian bào (màng đáy ngoại vi và
trung mô).
- Chất lắng đọng bất thường.
 Các tổn thương tế bào

Sưng phồng các tế bào cầu thận

- Sưng phồng TB nội mô => hẹp lòng mm
- Sưng phồng TB có chân => P niệu

Tổn thương cầu thận tối thiểu: mất chân của TB

có chân
 Những bất thường về số lượng tế bào cầu thận
(tăng sinh tế bào)
 Tăng sinh tế bào nội mạch đơn thuần
 Tăng sinh TB gian mạch: tăng sinh >3TB/khoảng gian mạch.
 Tăng sinh TB nội mao mạch:, TB nội mô sưng phồng, tăng
sinh TB gian mạch, xâm nhập TB đơn nhân, BCĐNTT hẹp
lòng mạch

Nhuộm PAS: tăng sinh TB gian mạch Nhuộm HE: tăng sinh TB nội mạch
Những bất thường về số lượng tế bào cầu thận
(tăng sinh tế bào)
 Tăng sinh ngoại mạch hoặc “hình liềm”
 Liềm TB: Các TB viêm và TB biểu mô tăng sinh lấp đầy một
phần hoặc toàn bộ khoang Bowman.
 Liềm TB xơ: tế bào + chất xơ (giống màng đáy hoặc collagen)
 Liềm xơ: tổn thương xơ hóa nằm trong khoang Bowman

Nhuộm bạc: liềm tế bào Nhuộm Masson: liềm xơ - TB

Những bất thường về số lượng tế bào cầu thận (tăng
sinh tế bào)

 Tăng sinh tế bào nội-ngoại mạch

 Tăng sinh TB nội mạch + tăng sinh TB ngoại mạch
 Tăng sinh nội mạch dạng lan toả, tăng sinh hình liềm dạng ổ
→ Đánh giá % cầu thận có tăng sinh hình liềm để định type
Bất thường chất gian bào (màng đáy ngoại vi và
trung mô).
Những bất thường về vách mm cầu thận
Gấp nếp: thiếu máu cầu thận
Hình chùy và dây xích: VCT màng gđ 2 hay gđ 3

Hình ảnh đường viền đôi (đường ray): VCTmàng tăng sinh typ I

Nhuộm HE: dày màng đáy Nhuộm bạc: hình ảnh đường ray
Bất thường chất gian bào (màng đáy ngoại vi và trung
mô).
Những bất thường của trung mô
Chất căn bản trung mô dày lan tỏa: bệnh Berger, tiểu đường
Chất căn bản dày dạng nốt:
Bệnh xơ nốt cầu thận Kimmelstiel – Wilson do tăng HA
Viêm cầu thận màng tăng sinh dạng tiểu thùy

Bệnh lắng đọng chuỗi nhẹ

 Những chất lắng đọng bất thường
 Chất lắng đọng (phía) ngoài màng:
 Vị trí: phía ngoài màng đáy, dưới TB có chân
 MDHQ: dạng hạt nhỏ, đều, lan toả ĐB là C3

 Thành phần: IgG ± một số yếu tố bổ thể

 Chất lắng đọng “đặc” ở giữa màng.
 Vị trí lá đặc màng đáy
 Tạo dạng dải
  Chất lắng đọng (phía) trong màng
 Nằm trong chất căn bản trung mô, đẩy lồi màng đáy
 MDHQ: hình ảnh nhánh cành cây lắng đọng rất là nhiều

 Thành phần: IgA + C3 = Berger, IgG + C3 +C1 + C1q = lupus

Lắng đọng phía ngoài màng

Lắng đọng đặc giữa màng

Lắng đọng phía trong màng

 SINH BỆNH HỌC CỦA VCT
 Hình thành PHMD tại chỗ
- KT tuần hoàn + KN nội tại hoặc KN ngoại lai lắng đọng trong
cầu thận.
 Lắng đọng PHMD tuần hoàn
- PHMD hình thành trong máu (không bị thực bào)=> lắng đọng
=>VCT.
 Tự KT kháng bào tương BCĐNTT
- Gây VCT rất nặng. như viêm cầu thận hình liềm

- MDHQ không phát hiện thấy globulin MD. do lysosome vỡ ra, không lắng
đọng ở màng đáy
- Trong máu tuần hoàn có nồng độ cao tự KT đặc hiệu chống KN
bào tương của BCĐNTT.
ANCA: (Antineutrophil
cytoplasmic antibodies)
Kháng thể chống bào
tương của bạch cầu đa
nhân trung tính
 CHẨN ĐOÁN BỆNH VCT

HVĐT
HVQH MDHQ (Siêu cấu trúc)
phải là mô tươi
 Một số bệnh cầu thận nguyên phát
có thể gọi là bệnh viêm cầu thận (cũng có thể gọi như vậy do liên quan MD)

 Bệnh cầu thận có H/c thận
hư
- Bệnh thay đổi tối thiểu
- Viêm cầu thận màng
- Xơ cầu thận ổ – cục bộ
- Viêm cầu thận tăng sinh gian
mạch
 Bệnh cầu thận có H/c viêm
cầu thận cấp
- Viêm cầu thận cấp
- Viêm cầu thận tiến triển nhanh
(viêm cầu thận hình liềm)
- Viêm cầu thận màng tăng sinh
- Viêm cầu thận IgA
BỆNH CẦU THẬN CÓ HỘI CHỨNG THẬN HƯ
 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG TRONG BỆNH CẦU
THẬN CÓ HỘI CHỨNG THẬN HƯ
 Phù toàn thân do thoát protein ra ngoài hoặc do gan không kịp tổng hợp LP
 Protein niệu trên 3,5g/ 24giờ.
 Protein máu dưới 60 g/lít, albumin máu dưới 30 g/lít.
 Cholesterol máu tăng trên 6,5 mmol/l do kích thích gan
 Có hạt mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiểu.
hoặc trụ protein
 Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu
 Định nghĩa:
Bệnh có biểu hiện lâm sàng hội chứng thận hư nhưng không có
thay đổi của cầu thận trên kính hiển vi quang học hoặc thay
đổi ít.
 Dịch tễ:
- Chiếm 80% ở trẻ em
 Lâm sàng:
- Đáp ứng tốt với steroid
Dễ tái phát ở những người bị viêm phổi, viêm ruột
 Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu
 Hiển vi quang học:
- Không thay đổi ở cầu thận.
- Hoặc thay đổi tối thiểu
 Miễn dịch huỳnh quang:
- Chủ yếu âm tính.
- 20-30% BN: ± lắng đọng IgG hoặc IgM và C3.
 Hiển vi điện tử:
TB biểu mô tạng (podocyte) mất chân và hình thành lông mao
mất chân sơ cấp, không mất chân thứ cấp? --> thay đổi điện tích --> protein ra ngoài
 Bệnh xơ hóa cầu thận ổ cục bộ
 Định nghĩa:
Là bệnh thận được tạo bởi sự xơ hóa ở một phần (cục bộ) của
một vài cầu thận . Các cầu thận còn lại bình thường về mặt hiển
vi quang học.
 Dịch tễ: Hay xuất hiện đầu tiền ở cầu thận vùng cận tủy, dễ bỏ sót (do sinh thiết vùng vỏ)
Gặp ở cả người lớn và trẻ em.
 Lâm sàng:
Kém đáp ứng với steroid
 Bệnh xơ hóa cầu thận ổ cục bộ
Hiển vi quang học:
- Xẹp màng đáy, tăng chất mầm gian mạch, lắng đọng
chất kính và giọt mỡ → dầy, kính hoá tiểu ĐM đến. tăng HA
- Bệnh tiến triển => slượng cầu thận tổn thương tăng, xơ
cứng lan rộng cầu thận và tăng sinh chất mầm gian mạch
=> xơ cứng toàn bộ cầu thận, teo ống thận và xơ hoá kẽ.
Có thể dẫn đến suy thận mạn
Vùng không tổn thương Xơ cầu thận ổ – cục bộ
(lắng đọng chất kính), g/đ muộn: xơ hóa đi kèm
Xơ cầu thận ổ – cục bộ (Nhuộm trichrome)
chất lắng đọng collagen màu xanh
Miễn dịch huỳnh quang:
- IgM (+) ở gian mạch hoặc cục bộ ở nốt hyalin (không
phải do lắng đọng phức hợp miễn dịch mà do “bẫy”
lắng đọng của protein TLPT cao ở cầu thận bị xơ)
- C3 (+/-)
Hiển vi điện tử:
- TB có chân: mất chân, tách khỏi màng đáy bên dưới.
- Vùng xơ: tăng sinh chất nền gian mạch, dày màng
đáy. Lòng mạch chứa hyalin.
 phía này không thấy tổn thương

Xơ cầu thận ổ – cục bộ (MDHQ)

Lắng đọng lan tỏa IgM và C3 tại vùng gian mạch và dưới nội mô
 Hyalin hóa

Xơ cầu thận ổ – cục bộ (HVĐT)

 Bệnh cầu thận tăng sinh gian mạch
 Định nghĩa:
- Bệnh được tạo bởi tăng sinh tế bào đơn nhân ở gian mạch và
chất nền gian mạch. ở một vùng nhỏ
- Hiện còn tranh cãi là một bệnh độc lập hay một thể của bệnh
cầu thận thay đổi tối thiểu hoặc bệnh xơ hóa ổ cục bộ.
- Tên khác: Bệnh thận IgM, Tăng sinh gian mạch lan tỏa.
 Dịch tễ:
Gặp ở mọi lứa tuổi, thường ở tuổi trẻ.
 Lâm sàng:
- Đáp ứng corticosteroid, tuy nhiên dễ phụ thuộc steroid.
(khỏi không hoàn toàn, có thể tái lại)
 Hiển vi quang học:
- Tăng sinh tế bào gian mạch (> 3 tế bào), chất nền gian mạch
- Tổn thương có thể biểu hiện ở nhiều bệnh khác: Lupus, IgA,
Henoch – Scholein…
 Miễn dịch huỳnh quang:
- IgM (+) ở gian mạch.
- C3C (+/-)
 Hiển vi điện tử:
- Tế bào có chân: mất chân.
- Tăng sinh tế bào và chất nền gian mạch.
- Có thể có lắng đọng đặc - điện tử ở gian mạch.
Bệnh cầu thận tăng sinh gian mạch

Nhuộm HE x 400 ở ngoài thì bth

 Bệnh viêm cầu thận màng
 Định nghĩa:
Là bệnh dày màng đáy lan tỏa do lắng đọng phức hợp miễn dịch
dưới biểu mô dọc mặt ngoài màng đáy.
 Dịch tễ:
- Mọi lứa tuổi, hay gặp ở người lớn.
- Nam> nữ
 Lâm sàng:
- Hội chứng thận hư (Protein không chọn lọc)
- Có thể có đái máu vi thể.
- Có thể biểu hiện thứ phát ở bệnh khác: Lupus, nhiễm khuẩn…
Bệnh viêm cầu thận màng: 4 giai đoạn
1 + MĐ dày vừa, có gai, 2
+MĐ bình thường hoặc hốc khi nhuộm bạc.
dày nhẹ. + IgG, C3 (+) dạng hạt.
+IgG, C3 (+) nhẹ. + Lắng đọng dưới BM và
+Lắng đọng dưới BM giữa MĐ, giống những
ngoài MĐ gai chồi lên từ MĐ

+ Màng đáy rất dày + Màng đáy rất dày, có hình

+IgG, C3 (+) thưa ảnh “dây xích”
thớt. + IgG,C3 (+) dạng hạt, thô
+Chất lắng đọng điện + Lắng đọng giữa điện tử
tử tiêu đi màng đáy
4 3
 Viêm cầu thận màng (H&E)-giai đoạn muộn
Tăng số lượng quai mao mạch với vách dày, không tăng mật độ tế bào.
Một số nguyên nhân: nhiễm khuẩn mạn, UTBM, SLE, có thể bệnh tự phát
 Viêm cầu thận màng (nhuộm bạc)
Hình ảnh “gai” mọc ra quanh các quai mao mạch
Bệnh viêm cầu thận màng

Nhuộm MDHQ
Hiển vi điện tử
IgG, C3 (+++) dạng hạt Lắng đọng phức hợp miễn dịch
lan dọc màng đáy
BỆNH CẦU THẬN CÓ HỘI CHỨNG
VCTC
 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG TRONG BỆNH CẦU THẬN CÓ
HỘI CHỨNG VCTC

Khởi phát cấp tính, đột ngột với các biểu hiện:
- Đái máu: thường đái máu đại thể.
- Thiểu niệu: đái ít < 500 ml/24giờ.
- Tăng huyết áp: nhẹ, vừa và nặng. đến
do thiếu máu cấu thận, ảnh hưởng
hệ thống cận cầu thận
- Protein niệu < 3,5 g/24giờ.
- Hồng cầu niệu: trụ hồng cầu, trụ hạt.
 Viêm cầu thận sau nhiễm khuẩn cấp
 Định nghĩa:
Là bệnh viêm cầu thận phức hợp miễn dịch tăng sinh lan tỏa,
hậu quả của nhiễm trùng do streptococcus hoặc loại khác.
Tên khác: Viêm cầu thận tăng sinh nội mao mạch
 Dịch tễ:
- Thường diễn ra sau nhiễm khuẩn da hoặc họng (15%)
- Mọi lứa tuổi, thường ở trẻ em.
 Lâm sàng:
- Bệnh diễn ra khoảng 1-4 tuần sau nhiễm khuẩn.
- Đái máu, phù, protein niệu, tăng huyết áp.
- Tiên lượng: tốt, đặc biệt ở trẻ em.
Phù trắng, thiểu niệu
 Hiển vi quang học:
- Cầu thận phì đại.
- Tăng sinh tế bào trong mạch: TB gian mạch + TB nội mô.
- Xâm nhập viêm: BCĐNTT.
 Miễn dịch huỳnh quang:
- IgG, C3 (+) dạng hạt dọc thành mạch, đôi khi cả gian mạch.
(Hiếm: IgM, IgA (+) ít).
 Hiển vi điện tử:
- Lắng đọng phức hợp dưới biểu mô dạng gò, ụ (humplike).
- Màng đáy nguyên vẹn.
ụ
 Viêm cầu thận sau nhiễm khuẩn (VCT cấp)
Tăng số lượng các tế bào nội mô, trung mô và cà bạch cầu đa nhân trung tính.
Bệnh xuất hiện vài tuần sau nhiễm liên cầu trùng tan máu nhóm A típ beta .
Viêm cầu thận sau nhiễm khuẩn cấp

Có thể tạo thành như hình ảnh 1 thùy Nhuộm MDHQ

Nhuộm HE x 400 IgG, C3 (+) dạng hạt dọc thành mạch
 Viêm cầu thận màng tăng sinh
 Định nghĩa:
- Là bệnh viêm cầu thận có tăng sinh (tế bào, chất nền) gian mạch và
dày thành mạch.
- 3 typ: Typ 1 và typ 3: Viêm cầu thận gian mạch – mao mạch.
Typ 2: Bệnh lắng đọng đặc.
 Dịch tễ:
- Trẻ em, người lớn trẻ tuổi.
 Lâm sàng:
- Hội chứng thận hư.
- Hoặc protein niệu đơn độc.
- Hoặc đái máu.
- Tthương thứ phát của bệnh khác: Lupus, Viêm gan B và C, ung thư…
 Hiển vi quang học:
- Cầu thận phì đại.
- Tăng sinh TB gian mạch, xâm nhập BCĐNTT→ xóa lòng mạch
- Dày thành mạch → nhuộm PAS/ Bạc: h/ảnh đường viền kép (đường ray)
Miễn dịch huỳnh quang:
- C3, IgG (+) dọc thành mạch và ở gian mạch
- IgM, C1q, C2, C4 (+/-)
 Hiển vi điện tử:
- TB có chân: mất chân
- Typ 1: Lắng đọng PHMD dưới nội mô và gian mạch (nguyên phát: hiếm
gặp, thứ phát: SLE, viêm gan C…)
- Typ 3: Typ 1 + lắng đọng PHMD dưới biểu mô hoặc trong màng đáy
(hiếm gặp)
- Typ 2: lắng đọng đặc – điện tử hình dải ở lớp đặc của màng đáy
 Viêm cầu thận màng tăng sinh
Tăng mật độ tế bào (chủ yếu là tế bào trung mô) trong cầu thận
 Viêm cầu thận màng tăng sinh (nhuộm bạc)
Màng đáy quai mao mạch có dạng đường viền đôi hoặc “đường ray xe lửa”
 Viêm cầu thận màng tăng sinh
IgG và C3 nằm rải rác dọc theo vách mao mạc và trong vùng trung mô.
 Viêm cầu thận hình liềm
 Định nghĩa:
- Là bệnh có sự hình thành liềm tế bào (ngoài mạch) ở cầu
thận và mất chức năng thận nhanh dẫn tới suy thận giai đoạn
muộn trong vài tuần hoặc tháng. do ứ đọng các chất độc
- Tên khác: Viêm cầu thận tiến triển nhanh, viêm cầu thận bán
cấp, viêm cầu thận tăng sinh ngoài mạch.
 Dịch tễ:
- Người lớn trẻ tuổi và trung niên (hiếm ở trẻ con)
- Nam > nữ.
 Lâm sàng:
- Suy thận cấp, tiến triển nhanh.
- Hội chứng viêm cầu thận cấp
-HVQH:
-± tăng sinh TB gian mạch và nội mô lan toả hoặc khu trú
-Tạo liềm tế bào
-HVĐT:
- Gãy (vỡ) màng đáy cầu thận thoát các tế bào, fibrin ra
- Lắng đọng dưới BM ở một số trường hợp
-HVHQ:
- Lắng đọng dạng hạt gặp trong VCT (liềm tế bào) tiến triển
nhanh đến sau một nhiễm khuẩn.
- Trong hội chứng Goodpasture, lắng đọng miễn dịch có dạng
đường viền.
Viêm cầu thận hình liềm

Nhuộm HE x 400 Nhuộm bạc x 400

lắng đọng fibrin
Viêm cầu thận hình liềm”(MDHQ)
 Bệnh thận IgA
 Định nghĩa:
- Là bệnh viêm thận mạn tính có sự lắng đọng IgA lan tỏa ở
gian mạch mà không có bất thường hệ thống khác.
 Dịch tễ:
- Mọi lứa tuổi, hay gặp ở người trẻ, 20-30t.
- Nam: nữ = 3-6:1
 Lâm sàng:
- Đái máu vi thể.
- Protein niệu đơn độc thường nhẹ.
- Xảy ra sau 1-2 ngày nhiễm khuẩn hô hấp, dạ dày, ruột
- Diễn biễn nhẹ ban đầu, sau nặng dần (50% suy thận mạn
sau 20 năm)
 Hiển vi quang học:
- Tăng sinh chất nền và tế bào gian mạch mức độ nhẹ đến vừa.
- Tiến triển: xơ hóa, hình liềm, hoại tử, xâm nhập BCĐNTT.
 Miễn dịch huỳnh quang:
- IgA (++) đến (+++) ở gian mạch. C3 (+).
- IgG, IgM (+): 50% trường hợp.
 Hiển vi điện tử:
- Lắng đọng ở gian mạch lớn, lan tỏa.
Bệnh thận IgA

Nhuộm MDHQ:
Nhuộm PAS x 400
IgA (+++) ở gian mạch
Berger là do lắng đọng IgA và C3
 TÀI LIỆU THAM KHẢO
 Giải phẫu bệnh học,Bộ môn GPB, NXB Y học 2020
 Textbook of Medical physiology, Elsevier Saunders Inc,
2006
 Basic Pathology, Robbins, Elsevier Saunders Inc, 2007
 Websites for pathology: pathology outlines, USCAP, American
Society for Clinical Pathology (ASCP), …
Q&A