BERITA A C A R A .

SERTIFIKAT D A N CATATAN H A S IL P E N G H IT U N G A N PEROLEHAN S U AR A

D I TEM PA T P E M U N G U T A N S U A R A D A L A M P E M IL IH A N U M U M
A N G G O T A D E W A N P E R W A K ILA N D A E R A H MODEL C.HASIL
REPUBLIK IN D O N E S IA SALINAN-DPD
TA H U N 2 0 2 4
*>9868
Hal 1 dari 4
D A E R A H P E M IL IH A N
BANTEN

Pada h a ri in i ........ ta n g g a l b u la n .......... ta h u n . . ? .« .* . . .0 U 4 . . . & W A l ..................................

K e lo m p o k P e n ye le n g g a ra P e m u n g u ta n Suara (KPPS) m e n g a d a k a n R apa t P e m u n g u ta n d a n P e n g h itu n g a n Suara d a la m P e m ilih a n U m u m A n g g o ta D e w a n P e rw a k ila n
D aerah R e p u b lik In d one sia , y a n g d ih a d iri o le h Saksi d a n /a ta u Panw aslu K e lu ra h a n /D e s a /P e n g a w a s TPS, b e rte m p a t di:

P rovinsi : BANTEN K e ca m a ta n M A U fc

K a b u p a te n / K o ta : T A N 6 t£ -A N 6 K e lu ra h a n /D e s a JASAK

D ae ra h P e m ilih a n : BANTEN N o m o r TPS 05 ( L IM A )

P em ungutan dan P enghitungan Suara dipim pin oleh Ketua KPPS dihadiri oleh Saksi Peserta Pemilu d a n /a tau Pengawas TPS deng an kegiatan m em buka Rapat
P em ungutan Suara, m em buka ko tak suara dan m engeluarkan seluruh isi ko ta k suara, m engidentifikasi dan m eng hitung jenis serta ju m la h do ku m en dan peralatan
pe m u ng uta n dan p e ng hitu ng an suara, m em eriksa dan m enandatan gan i surat suara yang akan digunakan oleh Pemilih, d im ulai pada pukul . 97. : P.P.. s.d. , l j . . : . 9.0.
w a k tu setem pat.
S e la n ju tn y a R apa t P e n g h itu n g a n Suara d im u la i p u k u l ......... ......... s.d.............. ......... w a k tu s e te m p a t d i h a ri y a n g s a m a /s e te la h n y a * ). A d a p u n d a ta p e m ilih da n
p e n g g u n a h a k p ilih , p e n g g u n a a n s u ra t suara, d a n hasil p e n g h itu n g a n suara te r in c i seb agai b e rik u t:

I. DATA PEMILIH DAN PENGGUNA HAK PILIH

URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)

(1) (2) (3) (4)

A DATA PEM ILIH

Jum lah P em ilih d a la m D a fta r Pem ilih T eta p

(Terdapat dalam Model A-Kabko Daftar Pemilih ) \ 4 8 \ 4 i 2 8 9

B PE N G G U N A H A K PILIH

1. Jum lah p e n g g u n a h ak p ilih d a la m D a fta r P em ilih T e ta p (DPT) t 5 l \ l 5 2 B lo

2. Jum lah p e n g g u n a h ak p ilih d a la m D a fta r P em ilih T a m b a h a n (DPTb) X X X X X X X X X

3. Jum lah p en g g u n a h ak pilih d alam D a fta r Pem ilih Khusus (DPK) X X X X X X X X X

4 . J u m la h P e n g g u n a H a k P ilih (B.1 + B.2 + B.3) l 3 t 1 2 5 2 5 (o

II. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA

URAIAN JUMLAH

(D (2)

1. Jum lah su rat suara ya n g d ite rim a , term a s u k surat suara c a d a n g a n 2 % d ari DPT a 9 5

2. Jum lah su rat suara ya n g d ig u n a k a n 2 5 t

3. Jum lah surat suara ya n g d ik e m b a lik a n o le h p em ilih (karena rusak atau keliru coblos)
A A A
4. Jum lah surat suara ya n g tid a k d ig u n a k a n /tid a k te rp a k a i, te rm a s u k sisa s u rat suara cad a n g a n
A 1 9

III. DATA PEMILIH DISABILITAS

URAIAN LAKI-LAKI (L) PEREMPUAN (P) JUMLAH (L+P)

(D (2) (3) (4)

Jum lah seluruh P em ilih disabilitas ya n g m e n g g u n a k a n h ak p ilih X X X X X X X X X

f\ ( , V A M A DAN ta n d a ta ng an kelo m po k penyelengg ara pem un g u tan suara

t. 2. 4 ^ ^ - 3. 4. M '
5- . . . I f f lk . . .
\ N A M A D A N T A N D A T A N G A N S A K S I C A LO N P ER S E O R A N G A N A N G G O T A D P D

1. 2. 3. 4. 5. 6.

7. 8. 9. 10. 11. 12.

13. 14. 15. 16. 17. 18.

19. 20. 21. 22. 23. 24.

CHS-3 6 0 0 -2 4 17 0 9 8 6 8 1 5 2 1 2 0 2 3 -1 1 -1 4 0 8:01 Hal 1 dari 4 'i Coret yang tidak perlu

 MODEL C.HASIL
Provinsi : B A N TEN K e c a m a ta n M A U I*
SALINAN-DPD

jw E W j K a b u p a te n / K o ta : t 'A ( ^ 6 F f l A N 6 K e lu ra h a n / Desa S A S A f-
Hal 2 dari 4

D ae ra h P e m ilih a n : B A N TEN N o m o r TPS Of ( L IM A )

709M& ............................................................................

IV. DATA PEROLEHAN SUARA CALON PERSEORANGAN ANGGOTA DPD

N O M O R D A N N A M A CALO N SU AR A SAH

(1) m

1. H. A B D I S U M A IT H I
X Z 0

Co
2. A D E FAUJI, S.E., M .M .
X X

3. H j. A D E Y U L IA S IH , S.H., M .K n .
X l 5

4 . H. A H M A D S U BAD R I
X 2 z
5. A N A N T A W A H A N A
X X s

6. A N D IA R A A P R IL IA H IK M A T , S .I.K o m .
X 3 3

7. TB . BAS U N I
X X 3
8 . D rs. H . CEPI SAFR U L A L A M , M .S i.
X X z

9 . H . D A N I S A M IU N , S.H.
X X s

10. D E D E N Z A E N U L FA R H A N
X X ?
11. G U N A W A N S
X X 1

12. H A B IB A L I A L W I
X 1 }
13. H. IC H S AN HS
X X 3

14. D rs. H. IDRIS J A M R O N I, M .S i.

X X !

15. J U L IA N T O , S.H., M .H .
A X Z

1 \ , m4 m a d a n T A N D A T A N G A N K E LO M P O K P E N Y E LE N G G A R A P fftlU N G U T A N S U A R A

, ■■ «o , ($ /
\ 1 W J .....
\ N A M A D A N T A N D A T A N G A N S A K S I C A LO N P E R S E O R A N G A N A N G G O T A D P D

1. 2. 3. 4. 5. 6.

7. 8. 9. 10. 11. 12.

13. 14. 15. 16. 17. 18.

19. 20. 21. 22. 23. 24.

CHS-3600-24 1709868152 12023-11-14 08:01 Hal 2 dari 4 *J Coret yang tidak perlu
 MODEL C . HASIL
P rovinsi : BANTEN K e c a m a ta n M ftU k SALINAN-DPD

K a b u p a te n / K o ta : TAW €fP -W W C K e lu ra h a n / Desa SASAK

Hal 3 dari 4

D a e ra h P e m ilih a n : BANTEN N o m o r TPS 0? ( llM A )

IV. DATA PEROLEHAN SUARA CALON PERSEORANGAN ANGGOTA DPD

NOM OR DAN N A M A CALON SUARA SAH

(D (2)

16. K H O E R U N H U D A
X X 3
17. L IN D U N G G U R N IN G
X X 3

18. H. M IP T A H U D D IN , S.T., M .T .
X X

19. M O C H A M M A D FAR ID D E R M A W A N
X X X

2 0 . K .H . M U N A W IR , S.H., M .P d .
X X t

2 1 . H . P U JIY A N T O , S.E., M .M .
X X z

2 2 . H . S U R T A W IJA Y A , S.Pd., M .S i.
X I 1

2 3 . D r. H . TB . M . A L I R ID H O A Z H A R I, S.H., M .H ., M .I.K o m . X X 8

2 4 . W A R IN T O N S IM A N J U N T A K , S.E., S.H. X X \

W N ^M A DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA ft$AUNGUTAN SUARA

I. i
r tt c k 7' t
* NAM A DAN TANDA TANGAN SAKSI CALON PERSEORANGAN ANGGOTA DPD

1. 2. 3. 4. 5. 6.

7. 8. 9. 10. n. 12.

13. 14. 15. 16. 17. 18.

19. 20. 21. 22. 23. 24.

CHS-3600-24 1709868152 12023-11-14 08:01 Hal 3 dari 4 •) Coret yang tidak perlu
 P rovinsi : BANTEN K ecam atan IWAMk M O D E L C .HASIL
S A L IN A N -D P D

K a b u p a te n / K o ta : T A N G F IU V V fe K e lu ra h a n / Desa VUKK-
Hal 4 dari 4

D aerah P e m ilih a n : BANTEN N o m o r TPS 0? ( UfWA )

7oj86»«S>

V. DATA SUARA SAH DAN TIDAK SAH

URAIAN JUMLAH
(U (*>

. JUMLAH SELURUH SUARA SAH

(IV.1 * IV.2 + . . . ) S fc tfv m K t u j u h Pu l u h D ^ l a t a n \
i 8
(ditulis dengan h uru f kapital)

B. JUMLAH SUARA TIDAK SAH " T u ju ir Pu l u h o e i A i w A i 8

(ditulis dengan h u ru f kapital)

JUMLAH SELURUH SUARA SAH

C. DAN SUARA TIDAK SAH
(A* B) VH A U M A PULUH C -N A -M - 7- S t
(ditulis dengan h u ru f kapital)

DITETAPKAN D I : $ A '$ A k - TA N G G A L: l BULAN : 1 TAHUN: 2 0 2

4 0 1

N A M A DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

1.KCTUA 2. MNGGOTA 3. ANGGOTA 4. ANGGOTA 5. AljtisO TA 6. ANGGOTA 7- ANGGOTA

K ^
f'

V
•?
^ o tlA Y 'J A IyAfau

l
Nam a Lengkap N am a Lengkap Nam a Lengkap N am a Lengkap N am a Lengkap N am a Lengkap N am a Lengkap

N A M A DAN TANDA TANGAN SAKSI CALON PERSEORANGAN ANGGOTA DPD

1 2 3 4 5 6

Nam a Lengkap N am a Lengkap Nam a Lengkap Nam a Lengkap Nam a Lengkap Nama Lengkap

7 8 9 10 n 12

N am a Lengkap Nam a Lengkap Nam a Lengkap Nam a Lengkap Nam a Lengkap Nam a Lengkap

13 14 15 16 17 18

N am a Lengkap N am a Lengkap Nam a Lengkap N am a Lengkap Nam a Lengkap Nama Lengkap

19 20 21 22 23 24

Nam a Lengkap Nam a Lengkap Nam a Lengkap Nam a Lengkap Nam a Lengkap Nam a Lengkap

CHS-3600-24 | 709868152 | 2023-11-14 08:01 Hal 4 dari 4 *) Coret yang tidak perlu