KAPAHINTULUTAN

Ako si _________________________,nasa hustong gulang, ay

nagbigay ng pahintulot kay ________________________,na magtayo
ng bahay sa aking pag-aaring lupa na matatagpuan sa Barangay
____________, Batangas at makapagpakabit ng kontador ng ilaw at
tubig sa nasabing bahay.

Lumagda ako sa ibaba nito ngayong ika-____ ng ______________

dito sa Lungsod ng Lipa , para magamit sa pagkuha ng permiso sa
Tanggapan ng Engineering Lipa City at Tanggapan ng _________.

Lubos na gumagalang,

_______________________
May-ari ng lupa/lote

SINUMPAAN AT NILAGDAAN sa harap ko ngayong ika-______ng

_____________, sa Lungsod ng Lipa.