Form 4 Republika ng Pilipinas

Lalawigan ng Tarlac
Bayan ng Paniqui
Barangay Samput

TANGGAPAN NG PUNONG BARANGAY

________________
Petsa

PANUNUMPA SA TUNGKULIN

Sa bisa ng Chapter 7, Title One, Book III ng Local Government Code of 1991
(R.A No. 7160), Ako si ________________________________________, dahil
nararapat at iminungkahing KASAPI ng Lupong Tagapamayapa ng Barangay na ito, ay
nanunumpa na gagawin ko ng buong makakaya at katapatan ang mga gawaing iniatang sa
akin bilang isang kasapi ng Lupong Tagapamayapa at kasapi ng Pangkat ng
Tagapagkasundo kung saan ako ay mapiling manilbihan. Ako’y magiging matapat at
tutupad sa mga batas ng Republika ng Pilipinas. Tutupad at ipagtatanggol ang
Konstitusyon ng Pilipinas, mga batas na ipinatutupad nito at kusang loob kong
tinatanggap ang mga gawaing iniatang sa akin ng walang pag-aalinlangan.

TULUNGAN NAWA AKO NG MAYKAPAL.

__________________________
Kasapi

Nilagdaan at sinumpaan sa harap ko ngayong ika_______ng______________,20___.

_________________________
Punong Barangay