Republika ng Pilipinas }

SINUMPAANG SALAYSAY

AKO, si _______________________________________, nasa hustong gulang, may

asawa/binata/dalaga at kasalukuyang nanirahan sa
______________________________________________________________________________
matapos makapanumpa ng sang-ayon sa batas ay nagpapatunay at
nagpapatibay na:

1. Ako ay nagsisilbing ___________________________________ ng Barangay

_______________________.
2. Noong ika ______________________ ako ay naatasang magpadala ng kopya
ng ______________________ kay __________________________ na may
kasalukuyang tirahan sa
_______________________________________________________________________.
3. Na ako ay personal na nagdala ng nasabing kopya ng
____________________ at ito ay tinggap ni ____________________________ ng
ika ____________________ sa oras na ___________________.
4. Na aking ginawa ang salaysay na ito upang patotohanan ang lahat ng
aking inilahad.

BILANG PATOTOO, aking nilalagdaan ang salaysay na ito nayong ika

____________ ng __________ dito sa __________________.

____________________________
Pangalan at Lagda

NILAGDAAN at SINUMPAAN sa harap ko ngayong ika _______ ng

_________________ dito sa ________________. Inilahad sa akin ang Pasaporte
Bilang ______________________ na iginawad sa _________________________________
at iginawad noong ___________________.

Dok Blg. __________

Dahon Blg. ________ NOTARY PUBLIC
Aklat blg.__________
Serye 2019