Republika ng Pilipinas)

___________________) s.s

KASULATAN NG PAGPAPATUNAY AT PAGPAPALAYA

Akong si ____________________________ , nasa hustong gulang, may asawa/ walang

asawa, Pilipino at kasalukuyang nakatira sa _________________________ ay nagsasaad at
nagsasabing kami ay tumanggap mula kay ________________________ ang halagang
__________________________________ Piso (Php ____________), bilang kabayaran sa aming
pamomosisyun ng lupa na matatagpuan sa _________________, Bataan na nasasakop ng titulo
bilang :

Bilang konsiderasyon sa nasabing halagang aking natanggap ay aking pinatutunayan na ako

ay wala nang hinahabol na kabayaran sa anumang kahilingan, demanda, kontrata, danyos o
pagkakautang, nakaraan man, kasalukyan o sa hinaharap, laban kay
_________________________, mga pangasiwaan, opisyales at kasama ang pamilya at personnel
na bumubuo nito hinggil sa aming pamomosisyun sa nabanggit na mga lupa.

Amin ding pinapatunayan na ang kasulatang ito ay PANGKALAHATANG PAGPAPALAYA ng

anumang uri ng kahilingan o danyos kaugnay ng mga nabanggit sa mga naunang talata.

Sa pamamagitan nitong kasulatan, amin ding pinagtitibay at inilalahad ang mga sumusunod:

1. Na aking gagawin sa abot ng aking makakaya na tumulong sa pagpapatibay at

proteksyon ng interest at karapatan ni _____________________, mga kapatid at magulang
niya sa nasabing lupa;

2. Na ang aming pamomosisyon sa nasabing lupain ay natapos na at wala na kaming

karapatan na kahit ano pa man laban sa nasabing lupain o sa nagmamay – ari nito;

3. Na wala na kaming gagawin na kahit anumang ikasisra ng karapatan at pag –aari ng ni

__________________________, mga kapatid at magulang niya sa nasabing lupa.

AKIN ding pinatutunayan na aming nabasa at naintindihan ang lahat ng mga nakasaad dito.

SA KATUNAYAN NG LAHAT, kami ay lumagda sa ibaba nito, ngayong ika- _______ ng

_________________________, 20___ dito sa _______________________.

_________________________

PAGPAPATUNAY

SA HARAP ko ay personal na dumulog si _____________________________ na may dalang

pagkakakilanlan mula sa __________________, bilang ____________________; na kilala ko silang
nagsagawa ng naunang kasulatan na pinatutunayan nila sa harap kong malaya at sarili
nilang pagpapasiya.

SAKSI ANG AKING LAGDA AT SELYONG PANATAK ngayong ika ____________ ng

___________________________ ditto sa _________________________________.

NOTARY PUBLIC

Doc. No.:
Page No.:
Book No.:
Series of