PAGPAPAUBAYA NG PAGHAHABOL

Ako si __________________________________________________, nasa hustong gulang at nakatira sa

____________________________________________________________________________, matapos
makapanumpa ng naaayon sa batas ay nagsasabing:

1. Ako ay isa sa mga dating kasambahay ni ____________________________________ sa bahay nito

sa _______________________________________________ na nagbitiw sa aking tungkulin noong
ika-___ ng Hunyo 2020;

2. Sa aking pagbibitiw, lubos kong inilalahad na naibigay ni

__________________________________ ang lahat ng kanilang obligasyon sa akin para maibigay
niya sa akin ang lahat ng karampatang sahod at benepisyo ng naaayon sa batas sa panahong
ako’y naglingkod sa kanya;

3. Sa aking pagbibitiw at sa kadahilanang kinakailangan kong umuwi pabalik sa aming

probinsya, lubos kong alam at naiintindihan ang epekto at peligro dala ng kasulukuyang
pandemya ng CoVID-19 at sa oras na ako ay magkasakit o mapano sa aking pagkahiwalay sa
pagtrabaho, buo ko po itong dalhin at hindi magiging dahilan ng kahit anumang paghahabol
mula kela ______________.

4. Dahil na rin sa aking pagbibitiw ako’y sumusumpa na wala na akong anumang habol o
hahabulin pa kay ____________________________, sa kanyang asawa o sa kanyang mga kamag-
anak dahil akin nang natanggap ang lahat ng karampatang benepisyo mula sa kanya ayon sa
aking naging nakaraang trabaho bilang kasambahay;

PINATUNAYAN at PINATOTOHONAN ko ang salaysay na ito ngayong ika ___ ng Hunyo

2020 sa Lungsod ng ______________, Metropolitan Manila.

_______________________
Nagsasalaysay

Nilagdaan sa harap namin:

______________________________ ______________________________
Testigo o Saksi Testigo o Saksi

ACKNOWLEDGMENT

SUBSCRIBED AND SWORN to before me this ___ day of April 2016 at __________________, Metro
Manila by _____________________ with Government Issued I.D. No. _______________________, issued by
___________________________ at _____________________.

With this, I hereby certify that I have personally examined the Affiant and I am satisfied that she
voluntarily executed and understood the said Quitclaim.

Doc. No. ____

Page No. ____
Book No. ____ NOTARY PUBLIC
Series of 2020