Ako si _________________, may asawa at kasalukuyang naninirahan sa Blk
___ Lot _____, _______________________ ay matagal nang naninirahan dito sa inyong lupa at kinikilala po naming kayo bilang siyang may ari ng lupa. Dahil dito ay lubos ang aming pasasalamat sa inyong malugod na pag patira sa amin sa inyong lupa dito sa _____________________
Magkaganun, ako sampu ng aking buong pamilya ay nangangako na sa
sandaling kakailanganin na ninyo o’ ng inyong pamilya ang lupa, ay lilisanin ang lupang kinatitirikan ng aming bahay ng walang pag aatubili o pag aalangan.
Bilang patunay ako ay lumagda ngayong ika __ ng ________, 2020.