REPUBLIKA NG PILIPINAS )

LALAWIGAN NG _____________ )
BAYAN NG __________________ ) S.S.

SALAYSAY NG PAG-UURONG NG DEMANDA

AKO, ______________________________, nasa wastong taong gulang, may

asawa, Filipino at naninirahan sa ___________________________________________,
matapos makapanumpa ng naaayon sa batas ay malaya at kusang loob na nagsasaad ng
mga sumusunod:

1. Na ako ang naghain ng reklamo laban kay __________________________ ng

kasong paglabag ng Republic Act No. ______________________ na ngayon ay
nakabinbin sa Regional Trial Court, Branch __, ________________ at nakatala
bilang Criminal Case No. _____;

2. Na matapos kong mapag-aralan ang mga naganap na pangyayari napag-alamanan

ko na walang kasalanang ginawa sa akin ang nasabing akusado;

3. Na aking napagtanto na ang pagkakasampa ng kasong ito laban sa kanya ay bunga

lamang ng aming hindi pagkakaunawaan o hindi pagkakaintindihan hinggil sa
mga naganap na pangyayari;

4. Na dahil dito, hinihiling ko sa Kagalang-galang na Taga-usig ng Pamahalaan at sa

Kagalang–galang na Hukom na ipawalang bisa na ang nasabing habla laban sa
nasabing akusado at hindi na ako interesado pang tumestigo at ipagpatuloy ang
nasabing kaso sa kadahilanang nakasaad sa itaas nito;

5. Na isinagawa ko ang salaysay na ito ng kusang loob at walang pananakot,

pamimilit o pabuya kaninumang tao.

SA KATUNAYAN NG LAHAT NG ITO lumagda ako ngayong

_____________________ dito sa ________________.

___________________________
Nagsasalaysay

SINUMPAAN AT NILAGDAAN sa harap ko ngayong

_________________________ sa __________________.

CERTIFICATION

This is to Certify that I have personally examined the affiants and that I am fully
satisfied that he voluntarily executed and understood his affidavit.