HR-27

Form 08/2005

QUIT CLAIM

Para at sa konsiderasyon ng halagang NINETY NINE THOUSAND, TWO HUNDRED THIRTY PHP 99,398.36
SIX PESOS AND THIRTY SIX CENTS
salapi ng Pilipinas, na nagrerepresenta sa mga sumusunod:

Balanse ng huling sahod para sa buwan ng Oct-2017 (kung hindi pa nakukuha) ATM
13th Month Pay PHP 2,159.42
Service Incentive Leave para sa taong 2017 (Kung ito ay hindi pa nagagamit) -
Refund sa mga sumusunod:

Welfare Fund PHP 8,163.60

Coop member's savings PHP 3,877.34
Company Generosity PHP 104,448.00

Total PHP 118,648.36

Less
Company Loan (PHP 3,000.00)
Cash Advance (PHP 16,250.00)

Total PHP (19,250.00)

na tinanggap ni nasa hustong gulang, may aswa/walang asawa at nakatira sa

siya sampu ng kanyang asawa't mga anak/kapamilya,
eksekyutor, at administrador ay permanenteng pinapakawalan ang ______________________ at ang lahat ng mga opisyal nito
sa lahat ng anumang obligasyon at anumang hinahabol nito, ito man ay sa sweldo, refunds, benepisyo, at mga pinsala
mapa-moral o pisikal, pagkatapos maibigay ang kanyang mga matatanggap kasama nito ang pagbibigay ng kanyang panghuling
sahod (kung hindi pa naibibigay), 13th month pay, Service incentive leave, (kung hindi pa nagagamit) Refund sa mga sumusunod;
Welfare Fund at Cooperative Share, Witholding tax, SSS, Pag-ibig, at Philhealth kung wala silang numero sa mga ito
at hindi pa naihuhulog.

Ang pangalang nakasaad sa itaas ay tinatanggap at nagpapatunay na sa kanyang pagtatrabaho sa ________________________

hindi sya nagkaroon ng pinsala - pisikal man o moral dahil sa kanyang pagtatrabaho o nagkaroon ng sakit o karamdaman ng dahil
sa pagtatrabaho sa _________________________ lumala dahil sa uri ng trabaho sa pwedeng magbigay daan upang humingi
ng benepisyo na nasa probisyon ng LABOR CODE, o ng kahit batas na kaugnay ng nabanggit.

Para sa konsiderasyon ng mga matatanggap na ibibibigay ng _____________________________________ sa pangalang nabanggit,

napagasunduan ang mga sumusunod:
1. Na ang pangalan na nabanggit ay dapat isauli ang mga gamit ng __________________________ Na naipahiram sa kanya,
kung siya ay may hawak na dokumento na nauukol sa pananahi. At nagpapatunay na wala na siyang hawak na kahit isa sa mga
gamit o dokumento ng kumpanya.

2. Na ang pangalang nabanggit ay hindi pwedeng magbigay ng anumang impormasyon tungkol sa mga proseso ng pananahi at
anumang nauukol dito sa kanyang nalalaman sa kanyang pagtatrabaho sa __________________________ Ng walang pasabi
o pagpayag mula sa tagapamuno ng ____________________________.

3. Na siya ay pupunta, sakaling darating ang panahon na kakailanganin siya ipatawag para maliwanagan sa mga usaping nauukol
sa pagtatrabaho sa ___________________________.

4. Na ang pangalang nabanggit ay nagpapatunay na kanyang naiintindihan ang lahat ng nakasaad dito at hindi pinuwersa upang
pirmahan ang QUIT CLAIM na ito. Kaugnay nito lahat ng kinukuha at reklamo laban sa _________________________.
at sa mga opisyal at empleyado nito ay wala ng pananagutan pagkatapos na mabayaran ang kanilang matatanggap na nakasaad
dito sa kasulatang ito na naipaliwanag sa salitang naiintindihan niya.

Executed in the City of ________________________, Philippines this day of 2017

Lagda ng Manggagawa

SIGNED IN THE PRESENCE OF:

Administration Representative HRD Staff

REPUBLIC OF THE PHILIPPINES)

CITY OF ) S. S.

BEFORE ME, this day personally appeared with Community Tax Certificate Number
on known to me and known to be the same person who executed
the foregoing instrument and acknowledging to me that he executed the same as his true and voluntary act and deed for
the uses and purposes therein set forth.

WITNESS my hand and notarial seal this day of in________________ City

Doc No

Page No.

Book No.

Series of 2017