QT.CTSV.01.

BM01

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TRƯỜNG ĐẠI HỌC PHENIKAA Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN XIN BẢO LƯU KẾT QUẢ HỌC TẬP

Kính gửi:

- Ban Giám hiệu Trường Đại học Phenikaa;

- Phòng Công tác sinh viên;

- Ban Lãnh đạo Khoa: Kỹ thuật Ô tô và Năng lượng.

Tên em là: Phạm Xuân Trung

Ngày sinh: 23/07/2003 Mã sinh viên: 21013291

Hiện đang học lớp: K15-CĐTOT2

Địa chỉ email: 21013291@st.phenikaa-uni.edu.vn Số điện thoại: 0378882759

Điểm TBC các học phần tích lũy từ đầu khóa học là…………….(bảng điểm kèm theo)

Nay em làm đơn này xin được tạm nghỉ học và bảo lưu kết quả học tập kể từ học kỳ ............năm học ……..................... đến hết học kỳ.............năm

học………………………...
(1)
Lý do xin tạm nghỉ ......................................................................................................................

........................................................................................................................................................

Em cam kết tự chịu trách nhiệm trong thời gian nghỉ và quay về Trường đúng hạn, đảm bảo đăng ký học phần đúng tiến độ. Nếu có gì sai sót, Em xin chịu trách

nhiệm trước Nhà trường.

Kính đề nghị Nhà trường xem xét.

Em xin chân thành cảm ơn./.

Hà Nội, ngày ....... tháng ...... năm 20.... 2- Ý kiến gia đình sinh viên
1-
Người viết đơn (Ký, ghi rõ họ tên)
(Ký, ghi rõ họ tên)

3- Thầy Cô quản lý lớp 4- Ban lãnh đạo Khoa

(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)

5- Phòng Đào tạo (Tầng 3 nhà A9) 6- Trung tâm TTTV

(Xác nhận tổng số tín chỉ đã đăng ký) (Tầng 4 - Nhà A10)
(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)

7- Ban quản lý KTX 8- Đoàn Thanh niên Trường

(Văn phòng 105 - Nhà A) (Tầng 1 – Nhà A10)
(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)

9- Phòng Tài chính – Kế toán 10- Phòng Đào tạo (Tầng 3 – Nhà A9)
(Tầng 3 – Nhà A9) (Xác nhận đã xóa tín chỉ SV đăng ký)
(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)
Ghi chú: Sinh viên được nghỉ học tạm thời (từ 01 học kỳ chính trở lên) và được bảo lưu kết quả học tập đã học trong các trường hợp sau:
1.Được điều động vào lực lượng vũ trang.
2.Được cơ quan có thẩm quyền điều động, đại diện quốc gia tham dự các cuộc thi, giải đấu quốc tế.
3. Bị ốm, thai sản phải điều trị trong thời gian dài có chứng nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.
4.Sinh viên nộp kèm bảng điểm kết quả học tập (Phòng Đào tạo cấp)
5.Sinh viên xin đầy đủ thông tin, chữ ký của các Phòng ban có liên quan và đi lần lượt theo thứ tự trong mẫu đơn.