‫ﻣﻄﻠﺐ ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋﲆ ﻛﺸﻒ ﻹﺳﺘﻬﻼك اﻟﻜﻬﺮﺑﺎء‬

‫)‪Formulaire F1 (Ar‬‬

‫ﻟﺪراﺳﺔ إﻧﺠﺎز إﺿﺎﻓﺔ ﳌﺤﻄﺔ ﻓﻮﻃﻮﺿﻮﺋﻴﺔ‬ ‫ﻟﺪراﺳﺔ إﻧﺠﺎز ﻣﺤﻄﺔ ﻓﻮﻃﻮﺿﻮﺋﻴﺔ‬

‫إﻗﻠﻴﻢ‬
‫ﺻﺎﺣﺐ ﺑـ‪.‬ﺗـ‪.‬و ﻋـــــــــــــــــــــــــــــــــــــﺪد‬ ‫إﻧﻨﻲ اﳌﻤﴤ أﺳﻔﻠﻪ‬

‫اﳌﺘﺤﺼﻠﺔ ﻋﲆ ﺗﺮﺧﻴﺺ اﻟﻮﻛﺎﻟﺔ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ ﻟﻠﺘﺤﻜﻢ ﰲ اﻟﻄﺎﻗﺔ ﻋﺪد‬ ‫أرّﺧﺺ ﳌﻤﺜﻞ ﴍﻛﺔ‬
‫اﻟﺤﺼﻮل ﻋﻦ ﻃﺮﻳﻖ إﻗﻠﻴﻢ اﻟﴩﻛﺔ اﻟﺘﻮﻧﺴﻴﺔ ﻟﻠﻜﻬﺮﺑﺎء واﻟﻐﺎز ﻋﲆ ﻛﺸﻒ ﻹﺳﺘﻬﻼك اﻟﻜﻬﺮﺑﺎء ﻟﻠﻤﺮﺟﻊ‬

‫ﻣﻼﺣﻈﺔ ‪ :‬إﻣﻀﺎء اﳌﻨﺨﺮط‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ ﺑﺪاﻳﺔ ﺷﻐﻞ اﳌﻨﺰل إذا ﻛﺎن أﻗﻞ ﻣﻦ ﺳﻨﺔ‪ :‬ص‬
‫ﻟﻬﺬا اﳌﻄﻠﺐ ﻻ ﻳُﻠﺰﻣﻪ ﰲ‬ ‫ﺑﺘﺎرﻳﺦ‬ ‫ﺣﺮر ﺑــــ‬
‫ﳾء‬
‫إﻣﻀﺎء اﳌﻨﺨﺮط‬ ‫إﻣﻀﺎء وﻃﺎﺑﻊ اﻟﴩﻛﺔ‬

‫اﻟﱪﻳﺪ اﻹﻟﻜﱰوﻲﻧ ﻟﻠﻤﻨﺨﺮط‬ ‫اﻟﱪﻳﺪ اﻹﻟﻜﱰوﻲﻧ ﻟﻠﴩﻛﺔ‬

‫ﺧﺎص ﺑﺎﻟﴩﻛﺔ اﻟﺘﻮﻧﺴﻴﺔ ﻟﻠﻜﻬﺮﺑﺎء و اﻟﻐﺎز‬
‫اﻟﻌﺪد اﻟﺘﺴﻠﺴﲇ ﻟﻠﻌّﺪاد‬ ‫ﻧﻮﻋﻴﺔ اﻹﺳﺘﻌﺎﻤل‬

‫اﻹﺳﺘﻬﻼك اﻟﺴﻨﻮي‬ ‫إﱃ‬ ‫ﻣّﺪة اﻹﺳﺘﻬﻼك ﻣﻦ‬

‫*اﻹﺳﺘﻬﻼك اﻟﺴﻨﻮي اﻹﺳﺘﻘﺮاﻲﺋ إذا ﻛﺎﻧﺖ ﻣﺪة اﻹﺳﺘﻬﻼك ﺑﻦﻴ ‪ 6‬أﺷﻬﺮ و ﺳﻨﺔ‬ ‫اﻹﻣﻀﺎء‬
‫ﺑﺘﺎرﻳﺦ‬ ‫اﻟﺮﻗﻢ اﻵﱄ‬ ‫ﺣﺮر ﻣﻦ ﻃﺮف‬

‫ﺗﺒﻌﺎ ﳌﻄﻠﺒﻜﻢ‪ ،‬وﺑﻨﺎًءا ﻋﲆ اﳌﻌﻠﻮﻣﺎت اﳌﺘﻮﻓﺮة ﻟﺪﻳﻨﺎ ‪ ،‬ﻳّﴩﻓﻨﺎ إﻋﻼﻛﻢ ﺑﺄﻧﻜﻢ‬

‫ﻛﻴﻠﻮ وات‬ ‫ﺑﻘّﻮة‬ ‫‪PROSOL ELEC‬‬ ‫ﻣﺆﻫﻠﻮن ﻟﻠﻤﺸﺎرﻛﺔ ﰲ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ‬
‫ﻟﻸﺳﺒﺎب اﻟﺘﺎﻟﻴﺔ‬ ‫ﻏﺮﻴﻣﺆﻫﻠﻮن ﻟﻠﻤﺸﺎرﻛﺔ ﰲ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ ‪PROSOL ELEC‬‬
‫إﺳﺘﻬﻼك ﺿﻌﻴﻒ‬
‫‪Imprimer le formulaire‬‬
‫إﺳﺘﻬﻼك ﻏﺮﻴ ﻣﻨﺰﱄ‬
‫أﺳﺒﺎب أﺧﺮى‬ ‫‪Envoyer par messagerie‬‬

‫اﻹﻣﻀﺎء‬

‫‪Société Tunisienne de l'Electricité et du Gaz - 38 Rue Kamel Ataturk 1080 Tunis - Tél : (+216) 71 341 311 site Web: WWW.steg.com.tn‬‬