‫ﺷﺮاﻛﺔ ﻣﻊ ﺗﺄﻣﻴﻨﺎت اﻟﻤﻐﺮﺑﻴﺔ‬

‫‪MUTUELLE DES FONCTIONNAIRES DE L'ÉTAT‬‬

‫اﻹﻧﺨﺮاط ﻓﻲ ﻣﻨﻈﻮﻣﺔ ﺗﺄﻣﲔ ﻋﻠﻰ اﻟﻤﺮض‬

‫وﻣﻨﻈﻮﻣﺔ ﺗﺎﻣﲔ ﻋﻨﺪ اﻟﻮﻓﺎة‬
‫ﺑﺎﻟﺸﺮاﻛﺔ ﻣﻊ ﺗﺄﻣﻴﻨﺎت اﻟﻤﻐﺮﺑﻴﺔ‬

‫ﺗﻌﻠﻢ ﺗﻌﺎوﻧﻴﺔ ﻣﻮﻇﻔﻲ اﻟﺪوﻟﺔ ﻣﻨﺨﺮﻃﻴﻬﺎ وﻛﺬﻟﻚ ﻣﻮﻇﻔﻲ وأﻋﻮان وﻋﻤﻠﺔ اﻟﺪوﻟﺔ و اﻟﺠﻤﺎﻋﺎت‬
‫اﻟﻌﻤﻮﻣﻴﺔ اﻟﻤﺤﻠﻴﺔ و اﻟﻤﺆﺳﺴﺎت اﻟﻌﻤﻮﻣﻴﺔ ذات اﻟﺼﺒﻐﺔ اﻹدارﻳﺔ وﻋﻤﻮﻣﺎ ﻛﻞ اﻟﻤﺆﺳﺴﺎت‬
‫و اﻟﻤﻨﺸﺂت اﻟﻌﻤﻮﻣﻴﺔ اﻟﺘﻲ ﻳﺼﻨﻒ أﻋﻮاﻧﻬﺎ ﻛﺄﻋﻮان ﻋﻤﻮﻣﻴﻴﻦ ﺧﺎﺿﻌﻴﻦ ﻟﻨﻈﺎم اﻟﻮﻇﻴﻔﺔ‬
‫اﻟﻌﻤﻮﻣﻴﺔ و اﻟﺮاﻏﺒﻴﻦ ﻓﻲ اﻻﻧﺨﺮاط ﺑﺘﻌﺎوﻧﻴﺔ ﻣﻮﻇﻔﻲ اﻟﺪوﻟﺔ‪ ،‬أﻧﻬﺎ ﺗﻀﻊ ﻋﲆ ذﻣﺘﻬﻢ‪ ،‬إﺿﺎﻓﺔ‬
‫إﱃ ﺧﺪﻣﺔ اﻟﺘﻐﻄﻴﺔ اﻟﺼﺤﻴﺔ اﻟﺘﻲ ﺗﺴﺪﻳﻬﺎ ﻃﺒﻘﺎ ﻟﻨﻈﺎﻣﻬﺎ اﻻﺳﺎﺳﻲ ‪ ،‬ﺛﻼﺛﺔ اﺻﻨﺎف ﻣﻦ ﻋﻘﻮد‬
‫اﻟﺘﺎﻣﻴﻦ ﻋﲆ اﻟﻤﺮض ﺗﺆﻣﻨﻬﺎ " ﺗﺄﻣﻴﻨﺎت اﻟﻤﻐﺮﺑﻴﺔ " وذﻟﻚ ﺑﺄﺳﻘﻒ إﺳﺘﺮﺟﺎع ﻣﺘﻔﺎوﺗﺔ‬
‫اﻟﻤﺒﺎﻟﻎ ﺣﺴﺐ ﻗﻴﻤﺔ اﻟﻤﺴﺎﻫﻤﺔ اﻟﺸﻬﺮﻳﺔ ‪ ،‬ﻣﻔﺼﻠﺔ ﻛﺎﻵﺗﻲ‪:‬‬
‫‪- 1‬ﻋﻘﺪ ﺗﺎﻣﻴﻦ ﻋﲆ اﻟﻤﺮض » ‪ « Bronze‬ﺑﻤﺒﻠﻎ إﻗﺘﻄﺎع ﺷﻬﺮي ﺑﻘﻴﻤﺔ ‪ 20‬د ﻣﻊ ﺳﻘﻒ‬
‫إﺳﺘﺮﺟﺎع ﺳﻨﻮي ﻗﻴﻤﺘﻪ اﻟﺠﻤﻠﻴﺔ ‪1500‬د ﻟﻠﻔﺮد اﻟﻮاﺣﺪ ﻣﻦ اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ ﻳﺮﻓﻊ إﱃ ‪ 3000‬د ﻓﻲ‬
‫ﺻﻮرة اﻟﺨﻀﻮع ﻟﻌﻤﻠﻴﺔ ﺟﺮاﺣﻴﺔ و ﻳﺒﻴﻨﻪ اﻟﺠﺪول رﻗﻢ ‪.1‬‬
‫‪- 2‬ﻋﻘﺪ ﺗﺎﻣﻴﻦ ﻋﲆ اﻟﻤﺮض » ‪ « Silver‬ﺑﻤﺒﻠﻎ إﻗﺘﻄﺎع ﺷﻬﺮي ﺑﻘﻴﻤﺔ ‪ 35‬د ﻣﻊ ﺳﻘﻒ‬
‫إﺳﺘﺮﺟﺎع ﺳﻨﻮي ﻗﻴﻤﺘﻪ ‪ 3000‬د ﻟﻠﻔﺮد اﻟﻮاﺣﺪ ﻣﻦ اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ ﻳﺮﻓﻊ إﱃ ‪ 4000‬د ﻓﻲ ﺻﻮرة‬
‫اﻟﺨﻀﻮع ﻟﻌﻤﻠﻴﺔ ﺟﺮاﺣﻴﺔ و ﻳﺒﻴﻨﻪ اﻟﺠﺪول رﻗﻢ ‪.2‬‬
‫‪- 3‬ﻋﻘﺪ ﺗﺎﻣﻴﻦ ﻋﲆ اﻟﻤﺮض » ‪ « Gold‬ﺑﻤﺒﻠﻎ إﻗﺘﻄﺎع ﺷﻬﺮي ﺑﻘﻴﻤﺔ ‪ 50‬د ﻣﻊ ﺳﻘﻒ‬
‫إﺳﺘﺮﺟﺎع ﺳﻨﻮي ﻗﻴﻤﺘﻪ ‪ 4000‬د ﻟﻠﻔﺮد اﻟﻮاﺣﺪ ﻣﻦ اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ ﻳﺮﻓﻊ إﱃ ‪5000‬د ﻓﻲ ﺻﻮرة‬
‫اﻟﺨﻀﻮع ﻟﻌﻤﻠﻴﺔ ﺟﺮاﺣﻴﺔ و ﻳﺒﻴﻨﻪ اﻟﺠﺪول رﻗﻢ ‪.3‬‬

‫‪ +‬إﺿﺎﻓﺔ ‪ 3‬د ﺷﻬﺮﻳﺎ وﺑﺼﻔﺔ إﺧﺘﻴﺎرﻳﺔ ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋﲆ ﺗﺄﻣﻴﻦ ﻋﻨﺪ اﻟﻮﻓﺎة ﺑﻘﻴﻤﺔ ‪ 10 000‬د‪.‬‬

‫ﺷﺮوط اﻟﻤﺸﺎرﻛﺔ ‪:‬‬

‫‪-‬أن ﻳﻜﻮن اﻟﻤﺘﻌﺎﻗﺪ ﻣﻦ ﻣﻮﻇﻔﻲ أوأﻋﻮان أو ﻋﻤﻠﺔ اﻟﺪوﻟﺔ اﻟﻤﻨﺨﺮﻃﻴﻦ‬
‫ﺑـ " اﻟﺼﻨﺪوق اﻟﻮﻃﻨﻲ ﻟﻠﺘﻘﺎﻋﺪ واﻟﺤﻴﻄﺔ اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻴﺔ "‬
‫‪-‬أن ﻳﻜﻮن اﻟﻤﺘﻌﺎﻗﺪ ﻣﻨﺨﺮﻃﺎ ﺑـ " ﺗﻌﺎوﻧﻴﺔ ﻣﻮﻇﻔﻲ اﻟﺪوﻟﺔ "‬
‫‪-‬أن ﻳﻜﻮن اﻟﻤﺘﻌﺎﻗﺪ ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﻣﺒﺎﺷﺮة ﻟﻠﻌﻤﻞ أو ﻣﺘﻘﺎﻋﺪا ﻣﻨﺨﺮﻃﺎ ﺑﺎﻟﺘﻌﺎوﻧﻴﺔ ﻻ ﻳﺘﺠﺎوز ﺳﻨﻪ‬
‫اﻟـ ‪ 65‬ﺳﻨﺔ‪.‬‬

‫‪+216 71 56 53 56| info@mfe.tn | www.mfe.tn‬‬

 ‫ﺷﺮاﻛﺔ ﻣﻊ ﺗﺄﻣﻴﻨﺎت اﻟﻤﻐﺮﺑﻴﺔ‬
‫‪MUTUELLE DES FONCTIONNAIRES DE L'ÉTAT‬‬

‫‪-‬أن ﻻ ﻳﻜﻮن اﻟﻘﺮﻳﻦ ﻣﻨﺨﺮﻃﺎ ﺑـ " ﺗﻌﺎوﻧﻴﺔ ﻣﻮﻇﻔﻲ اﻟﺪوﻟﺔ "‪.‬‬

‫‪-‬أن ﻳﻠﺘﺰم اﻟﻤﺸﺎرك ﺑﻌﺪم ﻓﺴﺦ ﻋﻘﺪ اﻹﻧﺨﺮاط ﻓﻲ ﻫﺬه اﻟﻤﻨﻈﻮﻣﺔ ﻗﺒﻞ ‪ 3‬ﺳﻨﻮات ﻣﻦ ﺗﺎرﻳﺦ‬
‫ﺑﺪاﻳﺔ اﻟﻔﺎﻋﻠﻴﺔ‪.‬‬

‫أﺻﺤﺎب اﻟﺤﻖ ﻓﻲ ﻣﻨﻈﻮﻣﺔ ﺗﺄﻣﻴﻦ ﻋﲆ اﻟﻤﺮض و ﺗﺎﻣﻴﻦ ﻋﻨﺪ اﻟﻮﻓﺎة‪:‬‬

‫‪-‬اﻟﻤﻨﺨﺮط‬
‫‪-‬اﻟﻘﺮﻳﻦ‬
‫‪-‬اﻷﺑﻨﺎء دون ﺳﻦ اﻟـ ‪ 21‬ﺳﻨﺔ‬
‫‪-‬اﻷﺑﻨﺎء ﺑﻴﻦ ﺳﻦ ‪ 21‬و‪ 24‬ﺳﻨﺔ واﻟﺬﻳﻦ ﻳﺰاوﻟﻮن ﺗﻌﻠﻴﻤﻬﻢ اﻟﺜﺎﻧﻮي أو اﻟﻌﺎﻟﻲ أو ﻳﺘﻠﻘﻮن ﺗﻜﻮﻳﻨﺎ‬
‫دون ﻣﻘﺎﺑﻞ ﻣﺎدي‪.‬‬

‫ﻓﺘﺢ ﺑﺎب اﻟﺘﻌﺎﻗﺪ‪ :‬اﻟﺸﺮوط واﻵﺟﺎل‬

‫ﻳﻔﺘﺢ ﺑﺎب اﻟﺘﻌﺎﻗﺪ اﺑﺘﺪاء ﻣﻦ ﺗﺎرﻳﺦ ﻫﺬا اﻻﻋﻼم واﱃ ﻏﺎﻳﺔ ‪ 30‬ﺟﻮان ‪ 2021‬وﻳﺨﻮل‬
‫ﻟﻠﻤﻨﺨﺮﻃﻴﻦ اﻟﻤﺘﻌﺎﻗﺪﻳﻦ ﻣﻊ ﺷﺮﻛﺔ اﻟﺘﺎﻣﻴﻦ ﻣﺎ ﻳﻠﻲ‪:‬‬
‫‪-1‬ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻠﻤﻨﺨﺮﻃﻴﻦ ﺑﺎﻟﺘﻌﺎوﻧﻴﺔ اﻟﺬﻳﻦ ﻳﻜﺘﺘﺒﻮن ﻋﻘﺪ اﻟﺘﺎﻣﻴﻦ ﻣﻊ " ﺗﺎﻣﻴﻨﺎت اﻟﻤﻐﺮﺑﻴﺔ "‬
‫ﻗﺒﻞ ﻣﻮﻓﻰ ﻣﺎي ‪:2021‬‬
‫ﻳﻨﺘﻔﻊ ﻫﺆﻻء اﻟﻤﻨﺨﺮﻃﻮن ﺑﺎﻟﺘﻐﻄﻴﺔ اﻟﺼﺤﻴﺔ إﺑﺘﺪاء ﻣﻦ ﻏﺮة ﺟﻮان ‪ 2021‬و ﺑﺎﺳﻘﻒ ﺗﻌﺎدل‬
‫ﺗﻐﻄﻴﺔ ‪ 7‬اﺷﻬﺮ ﺑﻌﻨﻮان ﺳﻨﺔ ‪ 2021‬و ﻳﻮاﺻﻠﻮن اﻻﻧﺘﻔﺎع ﺑﻤﺎ ﺗﺒﻘﻰ ﻟﻬﻢ ﻣﻦ اﺳﻘﻒ اﺳﺘﺮﺟﺎع‬
‫ﻣﺼﺎرﻳﻒ اﻟﻌﻼج ﺑﺎﻟﺘﻌﺎوﻧﻴﺔ ﻃﺒﻘﺎ ﻟﻨﻈﺎﻣﻬﺎ اﻷﺳﺎﺳﻲ‪.‬‬
‫‪-2‬ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻠﻤﻨﺨﺮﻃﻴﻦ ﺑﺎﻟﺘﻌﺎوﻧﻴﺔ اﻟﺬﻳﻦ ﻳﻜﺘﺘﺒﻮن ﻋﻘﺪ اﻟﺘﺎﻣﻴﻦ ﻣﻊ " ﺗﺎﻣﻴﻨﺎت اﻟﻤﻐﺮﺑﻴﺔ "‬
‫ﺑﻌﺪ ﻣﻮﻓﻰ ﻣﺎي ‪ 2021‬و ﻗﺒﻞ ﻣﻮﻓﻰ ﺟﻮان ‪:2021‬‬
‫ﻳﻨﺘﻔﻊ ﻫﺆﻻء اﻟﻤﻨﺨﺮﻃﻮن ﺑﺎﻟﺘﻐﻄﻴﺔ اﻟﺼﺤﻴﺔ إﺑﺘﺪاء ﻣﻦ ﻏﺮة ﺟﻮﻳﻠﻴﺔ ‪ 2021‬وﺑﺎﺳﻘﻒ ﺗﻌﺎدل‬
‫ﺗﻐﻄﻴﺔ ‪6‬اﺷﻬﺮ ﺑﻌﻨﻮان ﺳﻨﺔ ‪ 2021‬وﻳﻮاﺻﻠﻮن اﻻﻧﺘﻔﺎع ﺑﻤﺎ ﺗﺒﻘﻰ ﻟﻬﻢ ﻣﻦ أﺳﻘﻒ اﺳﺘﺮﺟﺎع‬
‫ﻣﺼﺎرﻳﻒ اﻟﻌﻼج ﺑﺎﻟﺘﻌﺎوﻧﻴﺔ ﻃﺒﻘﺎ ﻟﻨﻈﺎﻣﻬﺎ اﻷﺳﺎﺳﻲ‪.‬‬
‫ﻣﻼﺣﻈﺔ‪ :‬ﻓﻲ ﺻﻮرة ﻋﺪم ﺗﻘﺪم اﻟﻤﻨﺨﺮﻃﻴﻦ اﻟﻘﺪاﻣﻰ ﺑﺎﻟﺘﻌﺎوﻧﻴﺔ ﻻﻛﺘﺘﺎب ﻋﻘﺪ ﺗﺎﻣﻴﻦ ﻣﻊ "‬
‫ﺗﺄﻣﻴﻨﺎت اﻟﻤﻐﺮﺑﻴﺔ " ﻗﺒﻞ ﻣﻮﻓﻰ ﺟﻮان ‪ 2021‬ﻓﺎﻧﻪ ﻻ ﻳﻤﻜﻨﻬﻢ اﻟﺘﻌﺎﻗﺪ اﻻ اﺑﺘﺪاء ﻣﻦ ﻏﺮة‬
‫ﺟﺎﻧﻔﻲ ‪ 2022‬و ﺑﻌﻨﻮان اﻟﺴﻨﺔ اﻟﺠﺪﻳﺪة‪.‬‬
‫‪-3‬ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻠﻤﻨﺨﺮﻃﻴﻦ اﻟﺠﺪد ﺑﺘﻌﺎوﻧﻴﺔ ﻣﻮﻇﻔﻲ اﻟﺪوﻟﺔ‪:‬‬
‫ﺑﺈﻣﻜﺎﻧﻬﻢ ﻣﻨﺬ اﻟﺸﻬﺮ اﻷول ﻣﻦ اﻻﻧﺨﺮاط ودون أﺟﻞ ﻣﺤﺪد وﻓﻮر ﺗﻨﻔﻴﺬ اﻻﻗﺘﻄﺎع ﻣﻦ ﻗﺒﻞ‬
‫اﻟﻤﺆﺟﺮ اﻻﻧﺘﻔﺎع ﺑﺨﺪﻣﺎت اﻟﺘﺎﻣﻴﻦ ﻋﲆ اﻟﻤﺮض ﻣﻊ " ﺗﺎﻣﻴﻨﺎت اﻟﻤﻐﺮﺑﻴﺔ " ﻓﻴﻤﺎ ﺗﺒﻘﻰ ﻣﻦ‬
‫اﻻﺳﻘﻒ اﻟﻤﻮاﻓﻘﺔ ﻟﺒﻘﻴﺔ اﻟﻔﺘﺮة ﻣﻦ اﻟﺴﻨﺔ )‪ ،(Au Prorata‬ﻫﺬا وﻳﻨﺘﻔﻊ ﺑﺎﻟﺘﻐﻄﻴﺔ اﻟﺼﺤﻴﺔ‬
‫ﻟﻠﺘﻌﺎوﻧﻴﺔ ﺑﻌﺪ ‪ 3‬اﺷﻬﺮ ﻣﻦ اﻻﻗﺘﻄﺎع ﻃﺒﻘﺎ ﻟﻠﻨﻈﺎم اﻷﺳﺎﺳﻲ ﻟﻠﺘﻌﺎوﻧﻴﺔ‪.‬‬

‫‪+216 71 56 53 56| info@mfe.tn | www.mfe.tn‬‬

 ‫ﺷﺮاﻛﺔ ﻣﻊ ﺗﺄﻣﻴﻨﺎت اﻟﻤﻐﺮﺑﻴﺔ‬
MUTUELLE DES FONCTIONNAIRES DE L'ÉTAT

1 ‫ﺟﺪول رﻗﻢ‬

+216 71 56 53 56| info@mfe.tn | www.mfe.tn

 ‫ﺷﺮاﻛﺔ ﻣﻊ ﺗﺄﻣﻴﻨﺎت اﻟﻤﻐﺮﺑﻴﺔ‬
MUTUELLE DES FONCTIONNAIRES DE L'ÉTAT

2 ‫ﺟﺪول رﻗﻢ‬

+216 71 56 53 56| info@mfe.tn | www.mfe.tn

 ‫ﺷﺮاﻛﺔ ﻣﻊ ﺗﺄﻣﻴﻨﺎت اﻟﻤﻐﺮﺑﻴﺔ‬
MUTUELLE DES FONCTIONNAIRES DE L'ÉTAT

3 ‫ﺟﺪول رﻗﻢ‬

+216 71 56 53 56| info@mfe.tn | www.mfe.tn

MUTUELLE DES FONCTIONNAIRES DE L'ÉTAT FORMULAIRE D'INSCRIPTION ASSURANCE MAGHREBIA

FORMULAIRE D'INSCRIPTION ‫ﻣﻄﺒﻮﻋﺔ اﻹﻧﺨﺮاط‬

ASSURANCE MAGHREBIA ‫ﺗﺄﻣﻴﻨﺎت اﻟﻤﻐﺮﺑﻴﺔ‬
Pour faire une demande d'inscription, veuillez répondre à toutes les question
‫ ﻳﺮﺟﻰ اﻹﺟﺎﺑﺔ ﻋﲆ ﺟﻤﻴﻊ اﻷﺳﺌﻠﺔ‬، ‫ﻟﺘﻘﺪم ﻟﻠﺘﺴﺠﻴﻞ‬.

Choisir type de contrat ‫اﺧﱰ ﻧﻮع اﻟﻌﻘﺪ‬

BRONZE SILVER GOLD

20 DINARS 35 DINARS 50 DINARS

Adhèrent ‫اﻟﻤﻨﺨﺮط‬

IDENTIFIENT UNIQUE ‫اﻟﻤﻌﺮف اﻟﻮﺣﻴﺪ‬

NOM ET PRENOM ‫اﻻﺳﻢ و اﻟﻠﻘﺐ‬

DATE DE NAISSANCE ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻮﻻدة‬

N° CIN ‫و‬.‫ت‬.‫رﻗﻢ ب‬

ADRESSE ‫اﻟﻌﻨﻮان‬

VILLE ‫اﻟﻤﺪﻳﻨﺔ‬

CODE POSTAL ‫اﻟﺘﺮﻗﻴﻢ اﻟﺒﺮﻳﺪي‬

GSM ‫اﻟﺠﻮال‬

E-MAIL ‫اﻟﺒﺮﻳﺪ اﻻﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ‬

RIB ‫رﻗﻢ اﻟﺤﺴﺎب اﻟﺠﺎري‬

ETABLISSEMENT PROF ‫اﻟﻤﺆﺳﺴﺔ اﻟﻤﻬﻨﻴﺔ‬

ADRESSE : ‫اﻟﻌﻨﻮان‬

+216 71 56 53 56| info@mfe.tn | www.mfe.tn

MUTUELLE DES FONCTIONNAIRES DE L'ÉTAT FORMULAIRE D'INSCRIPTION ASSURANCE MAGHREBIA

Conjoint ‫اﻟﻘﺮﻳﻦ‬

NOM ET PRENOM ‫اﻻﺳﻢ و اﻟﻠﻘﺐ‬

DATE DE NAISSANCE ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻮﻻدة‬

N° CIN ‫و‬.‫ت‬.‫رﻗﻢ ب‬

Enfants ‫اﻻﺑﻨﺎء‬

NOM ET PRENOM 01 01 ‫اﻻﺳﻢ و اﻟﻠﻘﺐ‬

DATE DE NAISSANCE ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻮﻻدة‬

NOM ET PRENOM 02 02 ‫اﻻﺳﻢ و اﻟﻠﻘﺐ‬

DATE DE NAISSANCE ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻮﻻدة‬

NOM ET PRENOM 03 03 ‫اﻻﺳﻢ و اﻟﻠﻘﺐ‬

DATE DE NAISSANCE ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻮﻻدة‬

NOM ET PRENOM 04 04 ‫اﻻﺳﻢ و اﻟﻠﻘﺐ‬

DATE DE NAISSANCE ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻮﻻدة‬

NOM ET PRENOM 05 05 ‫اﻻﺳﻢ و اﻟﻠﻘﺐ‬

DATE DE NAISSANCE ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻮﻻدة‬

Je m’engage a autorisé mon employeur de faire les ‫وﻓﻘﺎ‬ ً ‫أﺗﻌﻬﺪ ﺑﺘﻔﻮﻳﺾ اﻟﻤﺸﻐﻞ ﻹﺟﺮاء اﻟﺨﺼﻮﻣﺎت اﻟﻼزﻣﺔ ﻣﻦ راﺗﺒﻲ‬
déductions nécessaires sur mon salaire selon la formule ____ / ___ / ___ :‫ ____ ﱃ‬/ ___ / ___ :‫ﻟﻠﺼﻴﻐﺔ اﻟﻤﺨﺘﺎرة ﻣﻦ‬
choisie du :___/___/____ au :___/___/____ et qui serait ‫واﻟﺘﻲ ﻳﺘﻢ ﺗﺠﺪﻳﺪﻫﺎ ﺿﻤﻨﻴﺎ ﻣﺎ ﻟﻢ أﻃﻠﺐ اﻻﻟﻐﺎء ﻛﺘﺎﺑﻴﺎ‬
renouvelé automatiquement par tacite reconduction sauf . ____/09/30‫ﻗﺒﻞ‬
demande d’annulation de ma part avant le 30/09/____ .
:‫ ﻳﺠﺐ إرﻓﺎق ﻫﺬا اﻟﻨﻤﻮذج‬:‫ﻣﻠﺤﻮﻇﺔ‬
N.B : joindre impérativement avec ce formulaire : .‫ ﻧﺴﺨﺔ ﻣﻦ ب ت و‬-
- Copie de la C.I.N. . ‫ ﺷﻬﺎدة ﺧﻼص ﺣﺪﻳﺜﺔ‬-
- une fiche de paie récente de l’Adhèrent. .‫ ﻧﺴﺨﺔ ﻣﻦ ﺑﻴﺎن اﻟﻬﻮﻳﺔ اﻟﺒﻨﻜﻴﺔ‬-
- une copie du Relevé d’Identité Bancaire (R.I.B)

Lu et approuvé ‫اﻃﻠﻌﺖ وواﻓﻘﺖ‬

Date ____/__/__ ‫اﻟﺘﺎرﻳﺦ‬

Signature ‫اﻻﻣﻀﺎء‬

+216 71 56 53 56| info@mfe.tn | www.mfe.tn