‫‪République Tunisienne‬‬ ‫الجمهوريـة التونسيـة‬

‫‪Ministère des Affaires Sociales‬‬ ‫االجتماعية‬ ‫وزارة الشؤون‬

‫مطلب انخراط بنظام الضمان االجتماعً‬

‫للعملة غٌر األجراء فً القطاعٌن الفالحً وغٌر الفالحً‬

‫بالنسبة للمتعاطٌن ألنشطة فالحٌة ‪:‬‬
‫‪ -‬شهادة ملكٌـة األرض أو نسخة‬
‫مطابقـة لألصل من عقد كراء‬
‫األرض مسجّ ل بقباضة المالٌة أو‬
‫من شهادة حوز أو من شهادة إسناد‬
‫أو شهادة من اتحاد الفالحٌن تثبت‬
‫صفة الفالح وتبٌن نوع النشاط‬
‫الفالحً ومساحة األرض المستغلة‬
‫ونمط استغاللهـا (سقوي أو بعلً)‪.‬‬
‫الوثائـق المطلوبـة‬
‫فً جمٌع الحاالت ‪:‬‬
‫بالنسبة للمتعاطٌن ألنشطة غٌر فالحٌة وغٌر‬
‫‪ -‬مضمون والدة اصلً لم تمض ‪ 3‬أشهر على‬
‫خاضعة للترسٌم بالسجل التجاري ‪:‬‬
‫استخراجه‪.‬‬
‫‪ -‬نسخة مطابقة لألصل من بطاقة التعرٌف‬ ‫‪ -‬نسخة من بطاقة التعرٌف الوطنٌة‪.‬‬
‫الجبائٌة أو من البطاقة المهنٌة أو من رخصة‬
‫بالنسبة للمتعاطٌن ألنشطة خاضعة للترسٌم‬
‫تعاطً المهنة أو من شهادة مباشرة المهنة أو‬
‫بالسجل التجاري ‪:‬‬
‫من شهادة الكفاءة المهنٌة‪.‬‬ ‫‪ -‬مضمون أصلً من السجل التجاري‪.‬‬
‫بالنسبة ألصحاب ورؤساء مؤسسات البناء بالنسبة لمجهزي مراكب الصٌد البحري التً‬
‫تفوق حمولتها ‪ 03‬طنا حجمٌا ‪:‬‬ ‫واألشغال العمومٌة المتحصلة على ترخٌص ‪:‬‬
‫‪ -‬نسخة مطابقة لألصل من اإلذن باإلبحار‬ ‫‪ -‬مضمون أصلً من السجل التجاري‪.‬‬
‫)‪. (congé‬‬ ‫‪ -‬نسخة مطابقة لألصل من الترخٌص‬

‫إرشـادات هامـة‬
‫‪ٌ ‬تعٌن على العامل غٌر األجٌر ‪:‬‬
‫‪ -‬االنخراط بالصندوق الوطنً فً أجل شهر من تارٌخ الخضوع لنظام الضمان االجتماعً ‪،‬‬
‫‪ -‬اختٌار شرٌحة دخل تحتسب على أساسها االشتراكات والمنافع النقدٌة ‪،‬‬
‫‪ -‬ذكر رقم االنخراط فً كل المراسالت واالتصاالت بالصندوق الوطنً ‪،‬‬
‫‪ -‬دفع االشتراكات كل ثالثة أشهر خالل الخمسة عشر ٌوما األولى الموالٌة لكل ثالثٌة بمكاتب البرٌد أو بشبابٌك المكاتب الجهوٌة والمحلٌة للصندوق‬
‫الوطنً‪.‬‬
‫‪ ‬حدّدت شرٌحة الدخل الدنٌا ( ش د ) التً ٌمكن للعامل اختٌارها حسب نشاطه المهنً كما ٌلً ‪:‬‬
‫األنشطة الفالحٌة حسب المساحة السقوٌة أو البعلٌة‬ ‫ش د مقاوالت البناء واألشغال العمومٌة‬ ‫عـدد العمـال‬
‫الصناعـة ‪،‬‬
‫المساحة البعلٌة (بالهكتار) المساحة السقوٌة (بالهكتار) ش د‬ ‫المتحصلة على ترخٌص‬ ‫‪1‬‬ ‫‪ 2‬أو أقل‬ ‫التجارة بالجملة والتفصٌل ‪،‬‬
‫‪1‬‬ ‫أقل من ‪1‬‬ ‫أقل من ‪5‬‬ ‫حسب قٌمة األشغال المرخص فٌها‬ ‫‪2‬‬ ‫من ‪ 3‬إلى ‪5‬‬ ‫الخدمـات ‪،‬‬
‫‪2‬‬ ‫من ‪ 1‬إلى أقل من ‪2‬‬ ‫من ‪ 5‬إلى أقل من ‪11‬‬ ‫مبلغ الترخٌص (بالدٌنار) ش د‬ ‫‪3‬‬ ‫من ‪ 6‬إلى ‪11‬‬ ‫الحرف والمهن الصغرى ‪،‬‬
‫‪3‬‬ ‫من ‪ 2‬إلى أقل من ‪4‬‬ ‫من ‪ 11‬إلى أقل من ‪21‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪ 311111‬أو أقل‬ ‫‪4‬‬ ‫من ‪ 11‬إلى ‪21‬‬ ‫نقل األشخاص والبضائع ‪،‬‬
‫‪4‬‬ ‫من ‪ 4‬إلى أقل من ‪11‬‬ ‫من ‪ 21‬إلى أقل من ‪51‬‬ ‫‪4‬‬ ‫بٌن ‪ 311111‬و‪611111‬‬ ‫‪5‬‬ ‫من ‪ 21‬إلى ‪51‬‬ ‫العمومٌة‬ ‫مقاوالت البناء واألشغال‬
‫‪5‬‬ ‫من ‪ 11‬إلى أقل من ‪21‬‬ ‫من ‪ 51‬إلى أقل من ‪111‬‬ ‫‪6‬‬ ‫بٌن ‪ 611111‬وملٌون‬ ‫‪6‬‬ ‫من ‪ 51‬إلى ‪111‬‬ ‫لترخٌص‬ ‫غٌر الخاضعة‬
‫المستخدمٌن‬ ‫العمال‬ ‫حسب عدد‬
‫‪6‬‬ ‫من ‪ 21‬فما فوق‬ ‫من ‪ 111‬فما فوق‬ ‫‪7‬‬ ‫أكثر من ملٌون‬ ‫‪7‬‬ ‫أكثر من ‪111‬‬
‫‪7‬‬ ‫طبٌب مختص‪ ،‬جراح أسنان مختص‪ ،‬صٌدلً بٌولوجً‪.‬‬
‫‪5‬‬
‫مهن حرة ‪ ،‬طبٌب عام ‪ ،‬بٌطري ‪ ،‬جراح أسنان ‪ ،‬صٌدلً ‪ ،‬مهندس ‪ ،‬خبٌر محاسب ‪ ،‬خبٌر قضائً ‪ ،‬عدل منفذ ‪ ،‬نائب عام للتامٌن ‪ ،‬سمسار تأمٌن ‪ ،‬أمٌن‬
‫حرفة ‪ ،‬صائغً‪ ،‬وسٌط جمركً ‪ ،‬مندوب طبً‪.‬‬
‫مهن‬
‫أدبٌة وفنٌة ‪ ،‬كاتب ‪ ،‬صحافً ‪ ،‬مؤلف سٌنارٌو ‪ ،‬موسٌقً ‪ ،‬مؤلف ‪ ،‬مطرب ‪ ،‬مخرج أو منتج أفالم ‪ ،‬ممثل ‪ ،‬راقص ‪ ،‬فنان ‪ ،‬نحات ‪ ،‬رسام ‪ ،‬مصور ‪،‬‬
‫مقدم ‪ ،‬منشط ‪ ،‬مزخرف دٌكور‪ ...‬تقنً ‪ ،‬فنً فً العالج الطبٌعً ‪ ،‬مدلّك ‪ ،‬قابلة ‪ ،‬ممرّض مختص ‪ ،‬نظاراتً ‪ ،‬مختص فً قٌاس البصر ‪،‬‬
‫‪3‬‬ ‫مهن مختلفة محاسب ‪ ،‬سمسار ‪ ،‬عدل ‪ ،‬مم ّرن رٌاضً ‪ ،‬منجّ م عرّاف ‪ ،‬منظم حفالت ‪ ،‬مستغل قاعة ألعاب أو محل كراء أشرطة فٌدٌو أو محل تنظٌف‬
‫سٌارات أو محل كراء لوازم األفراح أو حمام أو قاعة رٌاضة أو محل تنظٌف بالشائح‪.‬‬

‫‪ ‬تحتسب االشتراكات على قاعدة دخل تقدٌري ٌساوي حاصل ضرب األجر األدنى المهنً المضمون أو األجر األدنى الفالحً المضمون (حسب النشاط‬
‫المهنً) فً الضارب المناسب لشرٌحة الدخل والمحدّد كما ٌلً ‪:‬‬
‫‪P 212‬‬

‫العاشرة‬ ‫التاسعة‬ ‫الثامنة‬ ‫السابعة‬ ‫السادسة‬ ‫الخامسة‬ ‫الرابعة‬ ‫الثالثة‬ ‫الثانٌة‬ ‫األولى‬ ‫شرٌحة الدخل‬
‫‪18‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1,5‬‬ ‫‪1‬‬ ‫ضارب األجر األدنى‬

‫‪ ‬لترسٌم أفراد العائلة ‪ٌ ،‬تعٌن على العـامل غٌر األجٌر أن ٌودع ‪ ،‬لـدى أحد المكاتب الجهوٌة والمحلٌة للصندوق الوطنً ‪ ،‬مضمون والدة لم تمض ‪3‬‬
‫أشهر على استخراجه لكل من القرٌن واألبناء فً الكفالة‪.‬‬

‫‪1/4‬‬
 Prénom :......…............................................................................................................................................. : ‫االسم‬

Nom de famille :.............................................................................................................................. : ً‫اللقب العائل‬

Prénom du père :................................................................................................................................... : ‫اسم األب‬

Prénom du grand-père : ........................................................................................................................ : ‫اسم الجد‬

Prénom de la mère : ............................................................................................................................... : ‫اسم األم‬

Nom de la mère : ..................................…………........................................................................................ : ‫لقب األم‬
Nationalité : .....................….............................................................. : ‫ الجنسٌة‬Sexe : .......................... : ‫الجنس‬
Date de naissance : ......................................................................................................................... : ‫تارٌخ الوالدة‬

Lieu de naissance : .......................................................................................................................... : ‫مكان الوالدة‬

Etat Civil (célibataire, marié, divorcé ou veuf) : ...............…………… ........ : )‫ مطلق أو أرمل‬،‫ متزوج‬، ‫الحالة المدنٌة (أعزب‬

Acte de naissance : : ‫رسم الوالدة‬

Gouvernorat : ...................................................................................................... : ‫الوالٌة‬

Municipalité : ................................…................................................................... : ‫البلدٌة‬

Arrondissement : ...................................................................................... : ‫الدائرة البلدٌة‬

Numéro de l'acte : ..................….. : ‫ عدد الرسم‬Année : ......................... : ‫سنة الترسٌم‬

Pièce d'identité : ……………………...................……………………...................................................... : ‫وثٌقة التعرٌف‬

Numéro : ................…………………………………………………………….................................................................. : ‫رقمها‬
type ( C.I.N ou carte de séjour) : ..................................................................... : )‫نوعها (بطاقة تعرٌف وطنٌة أو بطاقة إقامة‬
délivrée le : ................................................................................................................................. : ‫تارٌخ إصدارها‬

Adresse du domicile : ............................................................................................................... : ‫عنوان المسكن‬

Appt n° ..............‫عدد‬ ‫ شقة‬Imm n° .............. ‫ عمارة عدد‬Cité : ................................................................ : ً‫ح‬

Code Postal ‫ الترقٌم البرٌدي‬Localité : .................................…....................................... : ‫البلدة‬
Adresse du lieu de travail : .......................................................................…........................ : ‫عنوان مقر العمل‬

Appt n° ..............‫عدد‬ ‫ شقة‬Imm n° .............. ‫ عمارة عدد‬Cité : ................................................................ : ً‫ح‬

Code Postal ‫ الترقٌم البرٌدي‬Localité : ..............................................…........................... : ‫البلدة‬
Adresse de correspondance :................................................................................................. : ‫عنوان المراسلة‬
(domicile ou lieu de travail) )‫(مقر اإلقامة أو مقر العمل‬

N° téléphone portable :....................................................................................................... : ‫رقم الهاتف الجوال‬

2/4
 Activité professionnelle : .......................................................................................................... : ً‫النشاط المهن‬
Date de début de l'activité : ................................................................................................... : ‫تارٌخ بداٌة النشاط‬
Spécialité : ........................................................................................................................................ : ‫االختصاص‬
Numéro d'affiliation en tant qu'employeur ‫رقم االنخراط بصفة مؤجر‬
Nombre d'employés : ......................................................................…................................................ : ‫عدد العمال‬

Pour les activités

soumises à Numéro d'inscription : ....................................................... : ‫رقم الترسٌم‬ ‫بالنسبة لألنشطة‬
l'inscription ‫الخاضعة للترسٌم‬
au Registre de Tribunal : ................................................................... : ‫المحكمة االبتدائٌة‬ ‫بالسجل التجاري‬
Commerce

Pour les entreprises ‫بالنسبة لمؤسسات البناء‬

de bâtiment et
travaux publics Montant de l'agrément : .................................................. : ‫مبلغ الترخٌص‬ ‫واألشغال العامة‬
agréées ‫المتحصلة على ترخٌص‬

Pour les activités Matricule fiscal : ........................….................................... : ً‫الرقم الجبائ‬ ‫بالنسبة لألنشطة‬
soumises à ‫الخاضعة للتسجٌل‬
Date d'effet : ...........................…...................................... : ‫تارٌخ الفاعلٌة‬
l’immatriculation
ً‫الجبائ‬
fiscale Recette des finances : ....................................................... : ‫قباضة المالٌة‬

Pièce justificative de ‫الوثٌقة المثبتة‬

Pour les activités l'activité professionnelle : …..…...……….…..……………… : ً‫للنشاط المهن‬ ‫بالنسبة لألنشطة‬
non soumises
à l’immatriculation
Date de délivrance ‫تارٌـخ إصدارهـا‬ ‫غٌر الخاضعة‬
fiscale )‫(أو تسجٌلهــا‬
(ou d' enregistrement) : …............................................ …… : ً‫للتسجٌل الجبائ‬
Origine (ou lieu d'enregistrement) : …....……… : )‫مصدرها (أو مكان تسجٌلها‬

Pour les activités Nombre d'hectares en sec : .......................... : ‫عدد الهكتارات المستغلة بعلٌا‬ ‫بالنسبة لألنشطة‬
agricoles Nombre d'hectares irrigués : ...................... : ‫عدد الهكتارات المستغلة سقوٌا‬ ‫الفـالحٌة‬

Je soussigné ..............................................….... ………….......................................................... ‫إنً الممضً(ة) أسفله‬

déclare sur l’honneur que les renseignements ci-dessus sont ، ‫أصرح على شرفً بصدق وص ّحة اإلرشادات المذكورة أعاله‬ ّ
sincères et exacts,
demande mon affiliation au régime de Sécurité Sociale des
‫وأطلب انخراطً بنظام الضمان االجتماعً للعملة غٌر األجراء‬
travailleurs non salariés dans les secteurs agricole et non agricole, ‫فً القطاعٌن الفالحً وغٌر الفالحـً طبقا ألحكـام األمـر عدد‬
conformément aux dispositions du décret n°95-1166 du 3 juillet 1995
‫ وذلك بشرٌحة‬1995 ‫ جوٌلٌة‬3 ً‫ المؤرخ ف‬1995 ‫ لسنة‬1166
et ce à la………...………...….. classe de revenus (en toutes lettres),
.)‫(بلسان القلم‬.........................‫الدخل الـ‬
opte pour l'affiliation – opte pour la non affiliation au régime
(biffer la mention inutile) ‫ وال أطلب االنخـراط‬- ‫كما أطلب االنخراط‬
)‫(تشطب العبارة الزائدة‬
de réparation des préjudices résultant des accidents du travail .‫بنظـام التعوٌض عن األضرار الناتجـة عن حـوادث الشغل‬
et m’engage à informer la Caisse Nationale de tout changement de
ً‫وألتزم بإعالم الصندوق الوطنً بكل تغٌٌر ٌطرأ على حالت‬
ma situation familiale ou professionnelle.
.‫العائلٌة أو المهنٌة‬
Fait à .……................………………le .……................……………… ً‫ ف‬.……................……………… ‫حرر بــ‬
Signature ‫اإلمضــاء‬

3/4