‫‪République Tunisienne‬‬ ‫الجمهوريـة التونسيـة‬

‫‪Ministère des Affaires Sociales‬‬ ‫وزارة الشؤون االجتماعية‬

‫مطلب تسجيل عامل أجير‬

‫مستخدم لدى الجماعات المحل ّية‬ ‫اجير في القطاع غير الفالحي‬
‫مستخدم لدى المؤسسات العمومية ذات الصبغة اإلدارية‬ ‫اجير في القطاع الفالحي‬
‫صياد بحري عامل على مركب ال تفوق حمولته ‪ 5‬أطنان حجمية‬ ‫أجير في القطاع الفالحي (النظام المحسن)‬
‫مستخدم في االعمال المنزلية‬ ‫مستخدم لدى الدولة‬

‫‪…...................‬‬ ‫تاريخ الفاعلية ‪ ……................... :‬رقم الهاتف الجوال ‪:‬‬ ‫رقم االنخراط‬ ‫المؤجـــــر‬
‫………………………………………………………………………………………………‪…..…...….‬‬ ‫االسم أو التسمية االجتماعية ‪:‬‬
‫العنــوان البريدي ‪....…...………...……………………………………………………………………………….....……………..… :‬‬
‫العنــوان االلكتروني ‪........…………...……………………………………………………………………………...……………..… :‬‬

‫………………………………‪………....…………………………..…………………………………..................‬‬ ‫إني الممضي أسفله‬

‫أشهد بصفتي ………………………………………‪..…….......……...................................................................................... ….‬‬
‫أن السيد(ة) ‪......................……............................................................................................................ ……...........................‬‬
‫يشتغل لدينا بصفة ‪..................................................................................................................................................................‬‬
‫منذ (اذكر اليوم والشهر السنة) ‪................................................................................…............................................................‬‬
‫وأطلـب تسجيلـه بأنظمـة الضمـان االجتمـاعي‪.‬‬
‫وألتزم بإعـالم الصندوق الوطني بكـل تغيير يطرأ على وضعيته المهنية‪.‬‬
‫حرر بــ ‪ ...………........................‬في ‪...………........................‬‬
‫اإلمضـاء والختــم‬

‫رقم الهاتف الجوّ ال‬ ‫العامــــــــــــــل‬

‫االسم ‪ ………..................……………………………… :‬اللقب العائلي ‪..........…........…………..................…......……… :‬‬
‫اسم األب ‪ ….…...............……………………………… :‬اسم الجد ‪.................…………...……............................……… :‬‬
‫اسم األم ‪ .............…………..…............……………… :‬لقبها ‪.......................................………………….............……… :‬‬
‫الجنس ‪ ..........….…...........…..............…………… :‬الجنسية ‪...……............…...........….…………...................……… :‬‬
‫تاريخ الوالدة ‪ ....…..............…............................. :‬مكانها ‪........................................................................................... :‬‬
‫المدنية (أعزب‪ ،‬متزوج‪ ،‬مطلق‪ ،‬أرمل) ‪......…......…......……………………….....................................................……… :‬‬ ‫الحالة‬
‫رسم الوالدة ‪ :‬الوالية ‪ ……...............………… :‬البلدية ‪ ………..............………… :‬الدائرة البلدية ‪..……...........…..……… :‬‬
‫سنة الترسيم ‪ .….…......................…......…… :‬عدد رسم الوالدة ‪......................................................................... :‬‬
‫وثيقـة التعريف رقم …………‪ ……….........‬نوعها ‪ .……….....…......……… :‬تاريخ إصدارها ‪....................................…… :‬‬
‫عنوان المسكن ‪ …………….....................…………………..………… :‬البلـدة ‪.…..........................................……………:‬‬
‫حي ‪ ............................………………… :‬عمارة عدد ‪ ……….… :‬شقة عدد …‪ .................‬الترقيم البريدي‬
‫عنوان البريد االلكتروني ‪........................................................................................………………………………………:‬‬
‫أرخص للصندوق الوطني للضمان االجتماعي بالنفاذ إلى المعطيات‬ ‫أصرح على شرفي بصدق وصحة اإلرشادات المذكورة أعاله‪ .‬و ّ‬ ‫ّ‬
‫الشخصية الخاصة بي وبأولي الحق مني المستخرجة من منظومة الحالة المدنية‪.‬‬
‫حرر بــ ‪ ...………........................‬في ‪...………........................‬‬
‫اإلمضـاء‬

‫هـام جـدا ‪:‬‬ ‫الوثـــائق المطلوبـــة ‪:‬‬

‫لترسيم أفراد العائلة ‪ ،‬يتعين على العامل‬ ‫في جميع الحاالت ‪:‬‬
‫‪N 45‬‬

‫أن يودع عن طريق مؤجره أو مباشرة‬
‫لدى أحد المكاتب الجهوية والمحلية‬
‫للصندوق الوطني للضمان االجتماعي ‪،‬‬
‫مطبوعة مطلب ترسيم أولي الحق‬
‫مصحوبة بالوثائق المذكورة بالمطبوعة‪.‬‬
‫‪ -‬نسخة من بطاقة التعريف الوطنية للعامل‪.‬‬
‫بالنسبة للمستخدمين لدى الدولة أو الجماعات المحلية أو المؤسسات العمومية ذات الصبغة اإلدارية ‪:‬‬
‫‪ -‬شهادة في األجر الشهري حسب األنموذج المعد للغرض‪.‬‬
‫بالنسبة للصيادين البحريين العاملين على مراكب ال تفوق حمولتها‪ 5‬أطنان حجمية ‪:‬‬
‫‪ -‬مطلب كتابي في اختيار االنتفاع بنظام الضمان االجتماعي المحدث بمقتضى القانـون عدد ‪ 23‬لسنة‬
‫‪ 3003‬عوضا عن النظام الفالحي المحسن‪.‬‬
 République Tunisienne ‫الجمهوريـة التونسيـة‬
Ministère des Affaires Sociales ‫وزارة الشؤون االجتماعية‬

DEMANDE D’IMMATRICULATION
D'UN TRAVAILLEUR SALARIE
Salarié dans le secteur non agricole Employé par les Collectivités Locales
Salarié dans le secteur agricole Employé par les Etablissements Publics à Caractère
Administratif
Salarié dans le secteur agricole (régime amélioré) Pêcheur travaillant sur un bateaux dont la jauge
brute ne dépasse pas 5 tonneaux
Employé par l’Etat Employé de maison

L’employeur Numéro d'affiliation Date d'effet : ......................... N° tél Portable : ......................

Nom ou Raison Sociale : ………………………………………………………………..………………………………...………………………………………

Adresse postale : …………………….……………………………………………………………..………………………………………………………….….…
Adresse e-mail : …………………….……………………………………………………………..…………………………………………………….………..…

Je soussigné …………………….……………………………………………………………………………..……………………………………………………..
certifie en ma qualité de ……….……………………………………………………………………………..………………………………………………….
que M (me) ……….……………………………………………………………………………..………………………………………………………………….
est employé(e) à notre service en qualité de ……….……………………………………………………………………………..……………………….
depuis le (indiquer le jour, le mois et l'année) ……………………………………………………………………………………………………………….…….
Je demande son immatriculation aux régimes de sécurité sociale à informer la Caisse Nationale de tout changement de sa
situation professionnelle.
Fait à .…………....…..………… le .…………....…..…………
Cachet et signature

Le travailleur N° Téléphone portable :

Nom de famille : …………………….…………………………………… Prénom : …………………………………...........…………….………..…...

Prénom du père : …………………….…………………………………... Prénom du grand-père : ….………………...........……….……….…….
Nom de la mère : …………………….…………………………………... Prénom de la mère : …...........…………………………….……………..
Sexe : …………………….……………………………………………….… Nationalité : ………………………………………………..…………..…..
Date de naissance : …………………….……………………………….… Lieu : ………………………………………………..……………………….
Etat civil (célibataire, marié, divorcé ou veuf) : ……………………………………….……………………………………………………….………….
Pièce d'identité N° : ………………………..….………… type : ………………………..….………… délivrée le………………………..….………
Acte de naissance : Gouvernorat : …………………………………...………… Municipalité : ……………………………………….….………
Arrondissement : ………………………………...…….. Année : ……………..…… Numéro acte de naissance : ……..………….…..…
Adresse du domicile : …………………….…………… Localité : …………………………..…………………………………………………..…….
Appt n° ……………… Imm n° ……………… Cité : …………………………………………………………Code Postal
Adresse e-mail : …………………….…………………………………………………………………………………………………………………………
Déclare sur l’honneur que les renseignements ci-dessus sont sincères et exacts. et autorise la CNSS à accéder aux données
personnelles concernant ma personne et celles de mes ayants droit extraites du fichier de l'état civil
Fait à .……………… le .……..…………………
Signature

Pièces à fournir : Très important :

Dans tous les cas : Pour inscrire les membres de sa
- Copie de la Carte d’Identité Nationale du travailleur. famille, le salarié doit déposer, par
N 45

Pour les personnes employées par l’Etat, les collectivités locales et les l’intermédiaire de son employeur ou
établissements publics à caractère administratif : directement auprès de l’un des bureaux
- Attestation de salaire mensuel selon le modèle prévu à cet effet, régionaux ou locaux de la Caisse
Pour les pêcheurs travaillant sur des bateaux dont la jauge brute ne dépasse pas Nationale de Sécurité Sociale, une
5 tonneaux : "demande d'inscription d'ayants droit"
- Demande manuscrite d’option pour le régime institué par la loi n°2002-32 au lieu du dument remplie accompagnée des
régime agricole amélioré piéces indiquées sur l'imprimé.