‫تعرفه های خدمات دندانپزشکی‬

‫ارزش نسبی خدمات دندانپزشکی‪ ،‬به تفکیک سه جزء حرفهای (ستون ‪ ،)۵‬جزء فنی (ستون ‪ )6‬و جزء مواد و لوازم مصرفی (ستون ‪ )7‬به شرح جدول ذیل‪،‬‬
‫تعیین میگردد‪.‬‬

‫‪10‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪۵‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬

‫صالحیت‬ ‫جزء مواد‬

‫گروه تخصصی‬ ‫جزء‬
‫ضوابط و قواعد‬ ‫برای ارائه‬ ‫و لوازم‬ ‫جزء فنی‬ ‫طبقه بندی خدمت‬ ‫شرح خدمت‬ ‫کد‬ ‫ردیف‬
‫مشمول ‪%۵0‬‬ ‫حرفهای‬
‫خدمت‬ ‫مصرفی‬

‫دندانپزشک‬ ‫عمومي ‪-‬‬ ‫پيشگيری‪ /‬پروفيالكسي‬ ‫پروفيالكسي‪-‬كودك‬

‫‪2.63‬‬ ‫‪2.32‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪D1120‬‬ ‫‪1‬‬
‫اطفال‬ ‫متخصص‬ ‫دنداني‬
‫پيشگيری‪/‬درمان موضعي‬ ‫كاربرد موضعي‬
‫عمومي ‪-‬‬
‫صرفا برای اطفال و‬ ‫دندانپزشک اطفال‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2.32‬‬ ‫‪0.6‬‬ ‫با فلوراید‬ ‫وارنيش فلوراید‬ ‫‪D1206‬‬ ‫‪2‬‬
‫متخصص‬
‫هر ‪ 6‬ماه یکبار‬
‫پيشگيری‪/‬درمان موضعي‬ ‫كاربرد موضعي فلوراید‬
‫عمومي ‪-‬‬
‫دندانپزشک اطفال‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2.32‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫با فلوراید (درمان در‬ ‫به جز وارنيش‬ ‫‪D1208‬‬ ‫‪3‬‬
‫متخصص‬
‫مطب)‬
‫صرفا یک بار در‬ ‫پریو ‪ ،‬بيماری‬ ‫عمومي ‪-‬‬ ‫پيشگيری‪/‬سایر خدمات‬ ‫دستورات بهداشت‬
‫طول عمر‬ ‫های دهان ‪،‬‬ ‫متخصص‬ ‫‪2.45‬‬ ‫‪1.16‬‬ ‫‪0.7‬‬ ‫پيشگيری‬ ‫دهان‬ ‫‪D1330‬‬ ‫‪4‬‬
‫دندانپزشک اطفال‬
‫صرفا یک بار در‬ ‫پيشگيری‪/‬سایر خدمات‬ ‫سيالنت‪-‬‬
‫عمومي ‪-‬‬
‫طول عمر وگروه‬ ‫دندانپزشک اطفال‬ ‫‪6.69‬‬ ‫‪1.58‬‬ ‫‪0.8‬‬ ‫پيشگيری‬ ‫( )‪Sealant‬به ازاء‬ ‫‪D1351‬‬ ‫‪5‬‬
‫متخصص‬
‫هدف ‪ 6‬تا ‪ 14‬سال‬ ‫هر دندان فيشورسيلنت‬
‫درصورت انجام این‬ ‫جرم گيری در حضور‬
‫خدمت توسط‬ ‫التهاب متوسط یا‬
‫بهداشتکاران و‬ ‫شدید عمومي_ تمام‬
‫پرستاران‬ ‫دهان پس از بررسي‬
‫دندانپزشکي و‬ ‫عمومي ‪-‬‬ ‫پریودانتيکس‪/‬درمان های‬ ‫دهاني‬
‫پریو‬ ‫‪4.6‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪D4346‬‬ ‫‪6‬‬
‫تکنسين سالمت‬ ‫متخصص‬ ‫غير جراحي پریو دنتال‬
‫دارای مدرك معتبر‬
‫دانشگاهي ‪ %50‬جزء‬
‫حرفه ای قابل‬
‫گزارش مي باشد‬
‫انجام كليه تعهدات‬ ‫ترميم ‪،‬‬ ‫ترميمي‪/‬ترميم های‬ ‫آمالگام‪-‬یک سطحي‬
‫و خدمات ترميم با‬ ‫دندانپزشک اطفال‬ ‫عمومي ‪-‬‬ ‫آمالگام (شامل پرداخت)‬ ‫دندانهای شيری یا‬
‫‪4.55‬‬ ‫‪2.98‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪D2140‬‬ ‫‪7‬‬
‫كدهای ‪، D2140‬‬ ‫( اطفال برای زیر‬ ‫متخصص‬ ‫دائمي‬
‫‪،D2150‬‬ ‫‪ 10‬سال )‬
‫‪D2160‬‬ ‫ترميم ‪،‬‬ ‫ترميمي‪/‬ترميم های‬ ‫آمالگام‪-‬دو سطحي‬
‫‪D2391 ،‬‬ ‫دندانپزشک اطفال‬ ‫عمومي ‪-‬‬ ‫آمالگام (شامل پرداخت)‬ ‫دندانهای شيری یا‬
‫‪5.74‬‬ ‫‪3.89‬‬ ‫‪2.2‬‬ ‫‪D2150‬‬ ‫‪8‬‬
‫‪،D2392،‬‬ ‫( اطفال برای زیر‬ ‫متخصص‬ ‫دائمي‬
‫‪ D2393‬بر روی‬ ‫‪ 10‬سال )‬
‫یک دندان همزمان‬ ‫ترميم ‪،‬دندانپزشک‬ ‫ترميمي‪/‬ترميم های‬ ‫آمالگام‪-‬سه سطحي‬
‫با هم قابل گزارش‬ ‫اطفال ( اطفال‬ ‫عمومي ‪-‬‬ ‫آمالگام (شامل پرداخت)‬ ‫دندانهای شيری یا‬
‫‪8.02‬‬ ‫‪4.97‬‬ ‫‪2.7‬‬ ‫‪D2160‬‬ ‫‪9‬‬
‫نمي باشد‪.‬‬ ‫برای زیر ‪ 10‬سال‬ ‫متخصص‬ ‫دائمي‬
‫)‬
‫ترميم ‪،‬دندانپزشک‬ ‫كامپوزیت رزیني‪-‬یک‬
‫ترميمي‪/‬ترميم های‬
‫اطفال ( اطفال‬ ‫عمومي ‪-‬‬ ‫سطحي خلفي‬
‫‪6.69‬‬ ‫‪3.23‬‬ ‫‪2‬‬ ‫كامپوزیت رزیني ‪-‬‬ ‫‪D2391‬‬ ‫‪10‬‬
‫برای زیر ‪ 10‬سال‬ ‫متخصص‬
‫مستقيم‬
‫)‬
‫ترميم ‪،‬دندانپزشک‬ ‫كامپوزیت رزیني‪-‬دو‬
‫ترميمي‪/‬ترميم های‬
‫اطفال ( اطفال‬ ‫عمومي ‪-‬‬ ‫سطحي خلفي‬
‫‪8.11‬‬ ‫‪4.14‬‬ ‫‪4‬‬ ‫كامپوزیت رزیني ‪-‬‬ ‫‪D2392‬‬ ‫‪11‬‬
‫برای زیر ‪ 10‬سال‬ ‫متخصص‬
‫مستقيم‬
‫)‬
‫ترميم ‪،‬‬ ‫كامپوزیت رزیني‪-‬سه‬
‫ترميمي‪/‬ترميم های‬
‫دندانپزشک اطفال‬ ‫عمومي ‪-‬‬ ‫سطحي خلفي‬
‫‪9.13‬‬ ‫‪5.47‬‬ ‫‪5.4‬‬ ‫كامپوزیت رزیني ‪-‬‬ ‫‪D2393‬‬ ‫‪12‬‬
‫( اطفال برای زیر‬ ‫متخصص‬
‫مستقيم‬
‫‪ 10‬سال )‬
‫جهت كشيدن دندان‬ ‫جراحي دهان‪ ،‬فک‬ ‫كشيدن دندان رویش‬
‫عقل و سایر‬ ‫وصورت‪/‬كشيدن (شامل‬ ‫یافته یا ریشه آشکار‬
‫دندانهای قدامي و‬ ‫بي حسي موضعي‪ ،‬بخيه‬ ‫(با الواتور خارج كردن‬
‫جراحي فک و‬ ‫عمومي ‪-‬‬
‫خلفي (شيری و‬ ‫‪1.99‬‬ ‫‪2.1‬‬ ‫‪2.2‬‬ ‫زدن در صورت نياز و‬ ‫با فورسپس)‬ ‫‪D7140‬‬ ‫‪13‬‬
‫صورت‬ ‫متخصص‬
‫دائمي) و كشيدن‬ ‫اقدامات الزم پس از‬
‫ریشه دندان‪ ،‬قابل‬ ‫جراحي)‬
‫پرداخت است‪.‬‬
‫رادیوگرافي دندان هر‬
‫عمومي ‪-‬‬
‫‪0.47‬‬ ‫‪0.39‬‬ ‫فيلم(پری اپيکال یا‬ ‫‪700065‬‬ ‫‪14‬‬
‫متخصص‬
‫بایت وینگ)‬