DIRECTIVA SANITARIA NY /22--MINSA/2020/CD6 DIRECTIVA S, ANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS (COVID-18) EN EL PERU Anexo 1: Ficha de Investigacién clinico epidemiolégica de 623 MURDER Eee so OAe (ON CLINICO EPIDEMIOLOGICA el |. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICAGION 1. Fecha notifeacion: J. inst, Aa: [MINA 2. GERESA/DIRESA/DIRIS: ae Colessaws eee Llrraar ene }.Clasifcacién del caso:{]Contirmado [_]Probable [_]Sospechoso Cjprese |i patos Det PAcieNTE c. Apeidos y nombres: lyon _Clnvcx Yoh Boul 7 Ww Teveton: AGRI 50224 a. Fecna de nacimiento: D9 105 7144O seme BO [lato [Imes [_Jo@ ho. Sexo: [XJMesculino [_]Femenino 14NONUCEVPasepote: _()0 433/34 heres: [IG aramo 13. Tata 14. Einia oraza []Mestizo Jaraino [_Jasistico descendiente Atodoscondiente [_Jindigona emazénico [_]oWo isnacionaises [Fo JPeruano [Jexmnlero Pals de nacionalidad ro migrante si No pabsdeortgen = [—d 17. Direcci6n de residencia actual: _ J 30 Us Sa chAte Pale: Departamento: Prowncla: Distt: lit, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS /18.Fecha de inicio de sintomas: ___/__ Fecha de inicio de alstamiento: __/_/_ 19.Lugar probable de infeccién: Departamento: Provincia: Disttto: J20.sintomas: * Tos IMatestar general [FJooir ae otdo Dot de garganta Diarea ntablldad/eontusion ICongestién nasal Néuseas/imitos JDolor Marque todos los que aplica: Dincutad respiratoria \Cefalen T) Muscular (-) Pecho Fiebre JAnosmia ( ) Abdominal () Aiticulaciones Escalottto Ageusia Jotros, especitcar: a 21.Signos: JExudado faringeo Disneaitaquipnea Hallazgos anormates en radiografia Inyeccién conjuntival JAuscultacién pulmonar anormal Hallazgos anormates en ecogratia IConwitsién JOtvas, especitear: Hallazgos anormales en tomografia Hallazgos anormates en RMN 122. Condiciones de comorbilldad o factores de rlesgo |Embarazo (Edad gestacional: __) [Enfermedad cardiovascular (incluye hipertension) [Diabetes [Post partalaborto (<6 semanas o 42 dias) inmunodeficiencta (incluye VIM) Enfermedad renal Enfermedad hepatica JEnformedad pumonar erénica Enfermedad cranica neurolégica o neuromuscular Asma cancer l29. Fecha de culminacién det embarazo: _/_/. Haren Ee Escaneado con CamScanneree DIRECTIVA SANITARIAN: /2.2. -wnsarzo20/cD6 qaccTIVA SANITARIA PA Jon RA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS (COVID-19) EN EL PERO An : '@X0 1: Ficha de Investigacion clinico epidemiolégica de @ haa COviID19 FICHA DE INVESTIGACIGN CLINICO EPIDEMIOLOGICA |: DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION covip-19 Fecha notteacion: yy, re aaa lal 2. GERESWOIRESWOIRIS: CoJeesanus S.1PRESs: Colrraas ene S.Clasificactén det easo:{—|Contrmado [—]Prebable[—]Sospechoso Privado DATOS DEL PAGIENTE 6. Apetisos y nombres: 5 7. N* Teton: 9K SP2 24 Jp. Fecna de nacimiento: B2 yoy 1}y a.cae Yo [JAM Ce Galo Ho. Sexo: [X]Masculino [—]Femenino 14.N" DNUCENPasaporte: 2 9SbKIGz parese: [7 — sama vor [partes 14. Etnia o raza ¥|Mestizo |Andino JAsiatico descendiente JArodescendiente [__JIndlgena amazénieo [lotro js.Nacionatitad [SZ ]Peruano [T]extanjero Pals de nacionalidad 6.ntigrante si [ax Pals de origen 17, Direcelon de residencia actual: Les S\aselo» R- Pals: “Yor Departamento: recy vc p Prounca: Bey p2 pisttto;_ Gams Iii, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS /18.Fecha de inicio de sintorna: Jt. Facha de inicio de alstamiento: __/_t. 19.Lugar probable de infeccién: ' Departamento: Prouncik Distiito: 20.Sintomas: Tos IMatestar generat Dotor de oido Dotor de garganta Diarva nstabiidad/contusion ICongestién nasal INéuseas/vomitos [Dolor Marque todos los que eplica: [Difcultad respiratorta ICefal () Muscular = ( )Pecho. Fiebre Janosmia (Abdominal (_) Aleulacion Escolotto JAceuata otros, especitcar 21. signos: |Exudado faringeo Disnea/taquipnea |Hallazgos anormales en radiografia Inyeccion conuntvat — [~Jauscutactin pumonar anormal | —]Hatizgos anormales en ecografta IConwusion Hatazgos anormales en tomogratia Joos, especie Hottazgos anormates en RMN. 122. Condiciones de comorbilidad o factores de rlesgo Embarazo (Edad gestacional:___) Post partofaborto (5 6 semanas 0 42 dias) [Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) Inmunodeficiencia (inctuye Vil) Diabetes Enfermedad renal Enfermedad hepatica [Enfermedad pulmonar crénica lEnfermedad crénica neuroldgica o neuromuscular Asma JObesiaad Jcancer Tuberculosis [Otros, especiticar: [29. Fecha da cuiminacién del embarazo: __/ Escaneado con CamScanner_ osRECT 4 SANir, DIRECTIVA SANITARIA N / 22 -mINSA/2020/C0C ‘ARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONA VIRUS {COVID-19) EN EL PERU Anexo 1: Ficha de Investigacién clinico epidemlolégica de =]Mestizo [_Jandino JAsiatico descendiente JAtodescensiente [_Jtnigena smazénico [owe js.nacionatdas [Sq]Penuano [_Jextanjero pals de nacionatidad [________] hemigrante ==» [st [Jno Paisdeongen = [ 17. Direccion de residencia actuat: fife. Ub. Flow ML Y Pals: | cepenemente: 7AC~A~_— Prouncia: 7A cn 4 Distito:_ CoAdsecancrm Ly iii, ANTECEDENTES EPIDEMIOL OGIGOS ¥ PATOLOGIGOS [1@.Fecha de inicio de sintomas: ___/ Fecha de inicio de alalamiento: JJ 19.Lugar probable de infeccién: Departamento: Prouncia: Distato: 20.sintomas: ros Matestar gener [ostor de sido Dolor de garganta Diarrea iestabitidad/eontssién ICongestién nasal Néuseashémitos [—Jooior Marque todos los que aptica: Ditcuitad respiratoria cet T) Muscular (-) Pecho Fiebre JAnoamia () Abdominat () Articulaciones Escalotio JAgeusia JOtros, especitcar: 1. Signos JExudado faringeo Disneartaquipnes Hattazgos anomates en raciogratia Inyeccién conjuntival JAuscuttactén pumonar anormal |Hotiazgos anormates en ecografia IConwsision Haltazgos anormoies en tomografia JOtres, especitear: Hatlazgos anormates en RMN 122. Condiciones de comorbilidad o factores de fesgo Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) |inmunodeficiencia (inciuye VIH) ao ee Co eee ett ecm fe Es a —, [Jotros, especitear 13. Fecha de cuiminaclon det embarazo: __J__/_ Escaneado con CamScannerDIREC? DIRECTIVA SANITARIA pa\ TNA GAMITARIAN’ 12.2 -tansarzoa0icoc RA LA VIGILAL CIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR VIRUS (COVID-19) EN EL PERU pines Tg es Anexo 1: Ficha de Investigacién clinico epidemiclégica de Sean COVID19 8 Ea AR FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA ; s aici covip-19 |. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION 1. Fecha notiteacion J4 inst. Adm: [Jans 2. GERESWOIRESADIRIS: Coessaus 3. PRESS: (orraas PNP l5.Clasiticacién det caso:[—]Contrmado [_]Probable_ [__]Sospechoso Copprvedo Il. DATOS DEL PACIENTE fo Aa nah 7. Nt Teléfono: _ 9.52 450994 le. Fecha de nacimiento: 99 LOdius cea t5 [slo [Hqmes [27> 10. Sexo: Masculine [5¢]Femenino —_-11.N* ONUCE/Pasaporte: 66469373 |S. Apettidos y nombres: _}\ Jay sy 12.Peso: Yara rato: [097 metros 14, Etnia o raza IMostizo JAndino Asidtico descendiente JAtodescondionte [_]indigona amazénico lotr sNacionotidad [pC JPeniano [_]extranjero Pals de nacionatidad [_YECU 16. Migrante st [no Pals de origen Tet 17. Direcclén de residencia actual: > AzAEOMen 130 Pals: Pes, Departamento: Tf cui Prouncia: Traci Distrtto._TA Cast lin ANTECEDENTES EPIDEMIOL OGIGOS ¥ PATOLOGICOS /.8.Fecha de Inicio de sintomas: ! Fecha de iniclo de alstamiento: __J_/_ 19.Lugar probable de Infeccién: Departamento: Prownele: ratte: i20.Sintomas:* Tos IMatestar general Deter de oldo [Jooter de garganta Diarrea intabiidad/contusion [Congestion nasal Nauseas/vémitos [Dolor Marque todos los que aplica: [—]oitcuitad respirator Icetalea T) Muscular (_) Pecho Fiebre Janosmia (Abdominal) Aiticulaciones Escalotrio JAgousia [TJotros, especitcer: l21.signos: __ lexudado faringeo Disnea‘taquipnes [Citattazaos anormales en radiografia inyeccién conjuntival_[_]Auscultacion pulmonar anormal |Hallazgos anormales en ecografta Iconwssion Hllazgos anormales en tomografia otros, especitcer Hattazgos anormates en RMN 22. Condiciones de comorbilidad o factores de rtesgo Embarazo (Edad gestacional: ) Post parto/aborto (< 6 semanas 0 42 dias) Enfermedad cardiovascular (Incluye hipertension) []inmunodoficiencia (inctuye ViH) Diabetes [enfermedad renat []enternedad hepatica LEnterrnedud pulmonar erénica [EJentermedad crnica neucbgiea 0 neuromuscular lama Escaneado con CamScannerbu RECTIVA SANiTARIA N' /:22- -MINSA/2020/C0C bmMECTIVA SAMITARIA Papa Lavicitancu EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CO! (COVID-19) EN EL PERU 2 ob seal Anexo 1: FI Icha de Investigacién clinico epidemlolégica de (ras a COVID19 | medi abbeeliy pee ae FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA DATOS GENERALES DE LA NOTIFIGAGION covip-19 |" Fecha notifeacion: = yy ceresaoncenmge a. inst. Adm Civ |3.IPRESS: a S.Casttcatn deco: [—Jeonimase Jramae EJoourcno Fence . DATOS DEL PAGIENTE &. Apellidos y nombres: Cawnber Ascencio KeviA Aqthany 7.N¢ Teléfono: 172976 165 8. Fecha de nacimiento: 13705) 6 oGead: 2S [Jaro 10. Sexo: GZ]Masculino [_]Femenino —_11.N* DNUCE/Pasaport Hier 12Pes0: [> rs tstata; [PO mews] (14. Etniadraza— [¢_]Mestizo JAndino [_Jasistico descendiente JAtrodescendiente [_]indigona smazénico. [_]owo 15.Naclonalidad — [x_]Peruano lExtranjero Pals de nacionalidad [___________] 16.Migrante st No Pals de orlgen | 17. Direccién de residencia actual: 10 TLo__chevece Pais: Departamento: __rlogucguG — Prounels TLo Distrtto__ 722. [i ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS: '18.Fecha de inicio de sintomas: aaa: '19.Lugar probable de infecci6n: Departamento: Provnela Ditto: 20.Sintomas: * = Tos IMalestar generat Dolor de oldo | —|Dotor de garganta Diarrea imitabilidad/contusion | [7 ]congestion nasat Nauseas/imitos [_Jooter Marque todos los que eplica: Ditcuitad respirator Cetate T) Muscular (_)Pecho [_|Fiebre |Anosmia ( ) Abdominal =(_-) Aniculaciones [_]Escalotrio JAgeusia [fetes seectcar 21.Signos: —_ [—_]€xudado faringeo Disnea/taquipnea |Hallazgos anormales en radiografia Iryecci6n corjunivat |-—[Auscuitaclén puimonar anormal | |Hallazgos anonales en ecogratia Hallazgos anormales en tomograt A mmo cen Condiciones de cornorbilidad o factores de riesgo 2. i [__]embarazo (Edad gestaciona ) [—]Post partoaborto (< 6 semanas 0 42 dias) [Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) Inmunodeficiencia (incluye VIM) {7 [Diabetes [_|Enfermedad renal [Enfermedad hepatica [Enfermedad pulmonar crénica [Enfermedad crénica neurolégica 0 neuromuscular JAsma lovesidad [Cancer Tuberculosis lotros, especificar: 23. Fecha de cuminacién del embarazo: —_/__/_ Escaneado con CamScanner7 DIRECTIVA SANITARIA Nt / 2.2. -MINSA/2020/CDC RA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS {COVID-19) EN EL PERU DIRECTIVA SANITARIA pa, Anexo 1: Ficha de Investigacién clinico epidemiolégica de CoviD19 w pea aay ae FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA — en covID-19 |. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION 1. Feona nottcacion rasan EJunse 2. GeRESAORESAOIRS: ee pr rese: FFAA/ PNP s.Clasineacion dei ensa:(—]Contrmado [—]Probabie [_]Sespechoso Colpriado I! DATOS DEL PACIENTE a. Apetiioe y nomtwos:” pan hear ace fseslby rg iw Toletnd 34? 6526 066! le. Fecha de nacimiento: // 1 06 16 ofa: jaro [Imes Core 10. Sexo: [T]Mascutino [az]Femenino _11.N" DNUCE/Pasaperte: 1638} 409-| h2peso: [3 game: s9.tata: [PT metros] 14. Etnia o raze iMestizo JAnaino JAsidtico descendiente JAfrodescendiente [_]indigena emazénico Jotro 1 5.Naconatidad Iporuano [K]extranjero Pals de nacionatidad [Andee Ho Migrante st JNO Pals de origen Can) 17. Direccion de residencla actual: 1/1. (nx Hadas 421 Lisle) fle. Pals: Departamento: _ 7 <— Prouncia: _|~=— Distrito,_ Y= —~_ lil, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS ja.Fecha deinicio de sintomas: __/__J____—-_-Fecha de inicio de alslamiento: _/_/_ 19.Luger probable de infeccién: Departamento: Prowncla: Diatrto: eo.sintomes: ” Tos IMatestar genera! [“Jootor de otto Dolor de garganta Diarea | Jiettabiidadscontusion ICongestién nasal Néuseas/vémitos [Footer marque todos los que eplica: Diteutted respiratonia Cetaten T) Muscular (-) Pecho [—]riebre JAnosmia ( )Abdominat () Aniculaciones Escalotio JAgeusia otros, especitcar ina 21. Signos: xudado tarngeo Ferran [CJrtatazgoe anomnates en ractogratia Inyacetén conjuntival JAuscuttacién pulmonar a Hatazgos anormates en ecografta [—|conwuston Hatazgos anormales en tomograta [Jotros, especitear [EJroitazgos onormates en RMN 122. Condiciones de comorbilidad o factores de desgo JEmbarazo (Edad gestacional:_) [Post parto/aborto (< 6 semanas 0 42 dias) Enfermedad cantiovascular (incluye hipertensién) Inmunodeficiencia (incluye VIH) Diabetes lEnfermedad renal Enfermedad hepatica Enfermedad pulmonar crénica lEnfermedad crénica neurolégica @ neuromuscular Asma JOvesidad Concer [Tuberculosis lotros, especitcar 9. Fecha de culminacién del embarazo: __/_/ Escaneado con CamScannerDIRECTIVA SANITARIANY /22- -MINSA\ RA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA (COVID-19) EN EL PERU OIRECTIVA SANITARIA Pai /20201CDC ENFERMEDAD POR CORONA VIRUS Anexo 1: Ficha de Inves: igacion clinico opidemiolégica de COVID19 FICHA DE INVESTIG. = ise DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION 1. Fecha notiteacion: ! [ACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA coviD-19 “Ta. inet. Adm: _]MINSA 2. GERESWORESWoIRIS: Cessawa S.1PRESS Corraas ene S.Clasiticacion det caso: [—]Contrmada [—]Probable [_]Sospechoao Cpiedo DATOS DEL PACIENTE i pearson dance Tye Soavenns Renn pot 8. Fecha de nacimiento: 11 OAL vem 4B CC) 10. Sexo: 7. Telotono+ SEVP IBA PIS Comes Jota Jano 11.N* DNUCE/Pasapote: _Oy AS BBS-) Z]mascuine []Femenino p2reso: [EES aamog 19.Tota 14. Etnia o raza Mestizo JAnaino JAsistico descendiente JAtodescandiente [_]indigena amazénico jotro 5 nesonabeod ipenuano [Jaume pabde nacionanad (CR IL = 1 16 migrante si [E]ne Pais de origen Co) 17, Direccien de residencia actus: Ayy San ww 424 Pals Departemento Prounc! Diatito: hit, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS. 118. Fecha de inicio de sintomas: pep. 19.Lugar probeble de infeccién: [Dolor de garganta (Congestién nasal Diarrea |Néuseas/émitos Departamento: Prowncia: Distrito: [20.sintomas: = Tos |Matestar general Dolor de oido iritabilidad/contusiéa Otros, especitcar: 72. Condiciones de comorildad 0 factores de so8g0 lEmbarazo (Edu gestacional: | Jentermedad carsiowscular(inchaye hipertenstén) Diobetes Enfermedad nepética Enfermedad cronica neurolégica o neuromuscular ovesians Tuercviost ots, especitear Ditcuitad respiratorta ICefat Fiebre JAnosmia lEscatotro JAgeusia (Otros, especitcar l21. Signos: Exudado taringeo Disnea/tequipnea Imyeccién conjuntival JAuscultacién pumonar anormal Conuaisién [Dolor Marque todos los que aptica: Muscular = (--) Pecho ) Abdominal) Articulaciones cH Hattazgos anormales en radiografia Hallazgos anormales en ecografia [Haltazgoa anommales en tomografia Hatlazgos anormates en RMN Post partoraborto (s 6 semanas 0 42 di Inmunodetciencta {inciuye VIM) [Enfermedad renal [Enfermedad pulmonar erénica Asma [cancer 9. Fecha de culminacién det embarazo: Escaneado con CamScannerpe ey et gi CoviD19 Ne 2 aaa FIcHA DEIWvESTIGACION cUinICO EPIDEMIOLOGICA |. DATOS GENERALES DE LA NOTIFIGACION 1 |. Fecha notifcacién platy (4, inst. Adm: [_]MINSA | p__t__ 2. GERESW/DIRESWDIRIS: (essatua 3.IPRESS: (CUFFAAs PNP $.Clasificacién de! caso: (—]Contrmado Probable |Sospechoso ] Prado il, DATOS DEL PACIENTE 6. Apelidos y nombres: Ca ceuaa orm Cax-700 4a Fine teletono: 2USOR ZEB Tiiig vedi: 52 [alate Comes [oe [iJremenino 11.8" DNUCEIPasapote: _ooKD 9349 8. Fecha de nacimiento: 10. Sexo: 12.Peso: Py _[@aramo: 13.Talla: 7&3 metros| 14. Etniao raza [__]Mestizo (Handino [_]asiatico descendiente [Jatrodescondiente [_]indigena amazénico [_Jotre 15.Naclonalidad Peruano lExtranjero Pals de nacionalidad 16.Migrante si [_]no Pats de orlgen o, 17. Direcci6n de residencia actual:/)c5_ UU Snob eu, Deswduiner “ Pals_gerw Departamento: Tacme Provincia: Teac visite: ALBerrucin 2 iil, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS 18.Fecha de inicio de sintomas: sd. Fecha de inicio de alslamiento: _/__ 19.Lugar probable de infeccién: Departamento: Provincia: Distrito: 20.Sintomas: * 1 [—]r0s |Matestar general Dolor de oldo Dolor de garganta Diarrea initabliidad/contustén ICongestién nasal INauseas/mitos Dolor Marque todos los que aptica: Dificultad respiratonia ICefalea T ) Muscular (_-) Pecho Fiebre lAnosmia ( ) Abdominal (_) Articulaciones Escalofrio JAgeusia | _|Otros, especificar: 21.Signos: JExudade faringeo Disnea/taquipnea Hallazgos anormales en radiografia inyeccién conjuntival JAuscultacién pulmonar anormal Hatlazgos anormales en ecografia iConwilsion Hallazgos anormales en tomografia. lOtros, especiificar: Hallazgos anormales en RMN 22. Condiciones de comotbilidad o factores de lesgo [Embarazo (Edad gestacional:__) [Post partofaborto (< 6 semanas 0 42 dias) [Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) linmunodeficiencia (incluye VIH) Enfermedad renal Diabetes Enfermedad hepatica Enfermedad pulmonar crénice Enfermedad crénica neurolégica o neuromuscular Asma |Obesidad Cancer Tuberculosis Cl (Otros, especificar: 3. Fecha de culminacién de! embarazo: __/__/__ Escaneado con CamScanner~~ DIRECTIVA SANITARIA Nt /.2.2- -MINSA/2020/CDC DIRECTIVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS (COVID-19) EN EL PERU Mud Anexo 1: Ficha de Investigacién clinico epldemlolégica de ~06 r covin19 7 Gl? 2 NERS ay a FICHA DE INVESTIGACION CUNICO EPIDEMIOLOGICA 2 RI ERR Ste covip-19 |. DATOS GENERALES DE LA NOTIFIGACION 1. Fecha notitcacion. 2 870.812.0481 a. inst. Adm: [_]MINSA 2. GERESADIRESADIRIS S.IPRESS Corraas ene S.Ctasifcactin det caso:[—]Contrmado —[_]Probable [_]Soapechoso CoP rredo i. DATOS DEL PACIENTE r A i GS gos 6. Apellidos y nombres: is Mamaux Chenrewe 7. Nt Teléton: SLISI59 55 8. Fecha de nacimiento. 23 1. O/ 1/442 9.Ednd: 9 Jano (_]Mes om 10. Sexo: [Z]mascutino [—]Femenino —_11.N* DNUCE/Pasaporte: 0461301 h2Peso: [p> arameq 13.Tata: ([Z 5 metros] 14, Etnia o raze Mestizo JAnain jAsiatico descendiente ‘Jatodescendiente lindigena amazénico JOtro 1S Nacionatisaa [Ce]Peruano [_Jextranjero Pals de nacionalidad 0 Migrante st No Pals de orlgen 17. Direccién de residencia actual: i nixo A ogullo Pals: 7 Depentamanta: oem Prouncia: Aeage Borodxeg oistite: Docu ba jit, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS: 1 :8.Feche de inicio de sintomas: Fecha de niclo de alsiemiento: J 19.Luger probable de inteccién: Depenamerto Provnete: Distt 20. sintomas: = ros Matestar gener Dolor de odo ote de gerganta — nitabiiad/contsston [Congestion nes éuseas/vémitos [ooicr Marque todos tos que aptica: Difculted respiratona |Cefa ( ) Muscular ( ) Pecno Fiebre |Anosmia, ( ) Abdominal ( ) Articulaciones Escelotio Jageusia Disnea/taquipnea: [—_}Htaltazgos anormaies en radiografia JAuscutacion puumoner anormal | —|Haltazgos anormales en ecografta, [E]ptanazgos anaimates en tomogra [E]rattazgor enormates en RMN 122. Condiciones de comorbilidad 0 factores de lesgo JEmbarazo (Edad gestacional: Post partevaborto (<6 semanas 0 42 dias) Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) linmunodaticiencta (inciuye Vi) Diabetes JEntermedad renal [Enfermedad hepatica [Enfermedad pulmonar crénica [Enfermedad crénica neurotogica a neuromuscular Asma lObesidad [Cancer —————— [29. Fecha de culminacién del embarazo:_/__/. Escaneado con CamScannerwn DIRECTIVA SANITARIAN’ / 22. -MINSA/2020/CD6 omer 'VA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS (COVID-19) EN EL PERU Anoxo 1: Ficha do Investigacién clinico epidemlolégica de tea COViID19 2 RAE] | rcrmormwesnoncth cacormoewodice |! DATOS GENERALES DE LA NOTIFICAGION + Fecha notiteacton: jes a. nat. Aam: [JIN 2. GERESWOIRESAOIRIS: Colessoua pees (Colrraa spre s.ciasitcacion det caso: [—]Contimado [—]Probabie [__]Soupechoso ClPedo - ATOR DEL PAIENTE 6. Apettidos y nombres: Li crete Cuudliteg 7 N Teletono: G24 45 ls. Fecha ue nacimiento: 06 OB //ues 9Ednd: 56 Como (o]mes [Jota ho. sexo: [T]Mascuine [x]Femenino — 11.N* ONUCE/Pasapote: B0392sp6 12.Pese: game: 19,Tolta: Tretro8 14, Etnlaoraza— [_]Mestizo JAndino (Pasiatico descendiente JAtrodescondionto [—]indigona emazénico [_]ote 15.Nacionatidad Peruano [_]extranjero Pais de nacionalldad homigrante Cos: No Pals de orlgen 17. Direccion de residencla actual: pucyn cHzec Inapsome we d/ of Pale = Departamento: Tacea Provncla: saace nasapal Disttte:_Jaco wae iil, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS: 18. Fecha de Inicio de sintoma: Fecha de Inicio a lomiento: __J_f__ 19.Lugar probable de infeccién: Departamento: Prowncia: Distro: }20.. ceresmones nome a Lirness Been ®.Clasitcacién del caso: [—]Contmado []Probable [_]Sospechoso Copmede _baT0s bet Paciewre \"PAvetidos y nombres: wii Naas ALE Ruck SAACE 7. We Teltiono: 920544203 J Fecha de nacimiento: 02 04/71 s.edad: _5O_ [Jano [“]mes [_]oe 10. Sexo: [E]Mascuino []Femenino 11.8" ONVGEsPasaparte: 0459685 12.Pes0 ee atau | [dear mane] ta. eve osm Jiwaten es asa deacaodarte arsdescondene [Joao anartncs [oro eee [use] eee [orl ecm aa\M Poo waciontcns | fre.migrante Cos No Pais de origen 17. Direccion de residencia actual: A Los agcaes ci-cavana Pals: Peed Demetenenie: —“rncug Prac: TAC cone era iit, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS [18.Fecha de inicio de sintomas ts Fecha de inicio de alstamlanto: ff. 119. Lugar probable de infeccién: Departamento: Provincia: bette: 120. Sintomas: 7 Tos [C)aatestar generat Door 60 odo Doter de gargan DIarea tabildad’eontualén ICongestién nasal []Nsuseasnémitos [Eloster Marque todos toa que epics: Ditculted wesplratoda cette T) Muscular (~) Pecho Fiebre | _|Anosmia ( ) Abdominal = (_-) Articulaciones. |Escalotrio [_|Ageusia Otros, especit =a 21.Signos: |Exudado faringeo [__]oisneartaquipnea [—_]Hallazgos anormaies en radiografia inyeccién conjuntival JAuscullacién pulmonar anormal | ~_|Hellazgos anormates en ecografla |Conusision [__|Hattazgos ancrmaies én tomogratia res, especitesr: Hallazgos anormates en RMN 22. Condiciones de comorblidad o factores de resgo JEmbarnzo (Edad gestacion ) Post patofaborto (<6 semanas © 42 dlas) Enfermedad cardiovascular (incluye hipertension) nmunodatciencta (incluye Vit) Diabetes Enfermedad renal Enfermedad hepatica Enfermedad pulmonar erénica Enfermedad cronica neuroldgica @ neuromuscular Asma Jobesiaas cancer [29. Fecha de cuiminacién del embarazo: _/_/__ Escaneado con CamScannerCada - a A ORECINE SANITARD PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERNEDAD POR CORONAVIRUS (COVID-19) EN EL PERU Anexo 1: Ficha de investigacién clinico epidemioldgica de oF coviD19 He viieiaeee Tae EPIDEMIOLOGICA aE ape AS aa FICHA DE INVESTIGACION CLINICO Cee) ene | DATOS GENERALES DE LA NOTIFICAGION 1. Fecha notiteacion jae a. nat. Adm: [_]MINSA 2. GERESW/ORESWoIRIS: Co essatua S.1PRESS: Corraas ene 5.Clasificacion del caso: mnfrmado able jospechos Privado caso:(—]Contrmads [_]Probable [—]Sospechoso_ | O [bares oat pacienra |S. Apeltidos y nombres: ean naps FOS 7. Nt Telatono: PIOTSSS IG / Js. Fecha ue nacimiento: O77 03) 3) sea V2 [Jaro [_]Mes [Joo H0. Sexo: [T]masculino [52]Femenino _11.N* DNUCE/Pasaporte: af h588A5 12. Peso: Zane tarot: [ZG me] 14. Etnia 0 raza Mestizo JAndino JAsistico descendiente [Jaredoscensionte [_Jindigens smazénico [oro /15.Naclonalidad [Peruano |Extranjero Pals de nacionalidad 16 Migrante st No Rese | (| 17. Direcclon de residencia actual: j vv 23 &Soro M2fh2 Pals Departamento: _ 72 Prownel et piatito_C_G'.AC Iii: ANTECEDENTS EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS, /12.Fecha de Inicio de sintoma: jaar, Fecha de Inicio d lomiento: a 19.Lugar probable de inteccién: Departamento: Prove: ta l20.sintomas: * _ ros IMatestar generat Dater de oo [Sucsegenean foe [Hanson congestion nasal Néusesshemitos [Doior Marque todos los que eptics Ditutd respiratoria cetsien T) Muscular) Pecho [fries Anosmia ( )Abdominal_(-_) Ariculaciones Escalotio CEaseusia [Cotes especitea 2s. Signos: |Exudado taringeo [Jo isneartaquipnes [__]Hatiazgos anormaies en radiografia layecclén conjuntivat [—]Auscultacién pumonar anormal | —|Hallazgos anormales en ecografia IConwusién [—]Hattazgos anomalies en tomogratia otros, especitea [ratiazg0s anormates en RMN 122. Condiciones de comorbilidad o factores de riesgo |Embarazo (Edad gestacional: i [Post partofaborto (< 6 semanas 0 42 dias) | ]entermedad cardiovascular (incluye hipertensién) nmunodoficiencia (inctuye Vi) Diabetes: |Enfermedad renal Enfermedad hepatica [Enfermedad pulmonar crénica [enfermedad erénica neurolégica o neuromuscular lasma [Jobesiaad lancer {_|Tuberculosis [TJotrs, especiticar [23. Fecha de culminacién del embarazo: __/_/. Escaneado con CamScannerpirectiva saniTaria ne / 22+ Mw SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA EN {COvID-19) EN EL PERU Anexo 1: Ficha de Investigacion clinico epld pee = covipi9 I. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA -MINSA/2020/CDC FERMEDAD POR CORONAVIRUS: jemlolégica de coviD-19 1. Fecha notitcacién: J 2. GERESADIRESADIRIS: 3.1PRESS, ss0 2 Be ee eee 5.Clasificacion del caso: [—]Contimmado [_]Prebabie [_]Sospechoso CoJmnsa CJessatua (rraas PNP Coemeao |4. inst. Adm: I. DATOS DEL PACIENTE 5. Apeitidos y nombres: 7. N? Telatono: 93260070 _ 3 Suan Nn rechederecimieno: 71S, OR AWN ocd 2a lat [Jes [Joe 10. Sexo: [T]Mascuino [Qx]Femenino —_11.N* DNUCE/Pasaporte _gouegy fatee’ 5a eae 13.Tota 14. Etniaoraza [= ]Mostzo Canine T_Tasistico descencionte lAtrodescondionto [_JIndigona smazénico [_]ove s.Nacionatidad [ac]Peruano [_]Extranjero als de nacionalldad 16.migrante st <]No Pals de origen | 117. Direccién de residencia actual: calle_ij as Pals: Departamento: [3.03 Provnela: _“Tacna iattto:_Tacna_ lil, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS 18.Fecha de inicio de sintomas: ja 119. Luger probable de in‘eccién: Fecha de iniclo de aisiamlento: __/. itcultad respirator Fiebre [_Jorres, especitear: Condiciones de comorbilidad o factores de rlesgo |Embarazo (Edad gestacion |Entermedad cardiovascular (incluye hipertension) [—|otabetes [Enfermedad hepatica Enfermedad crénica neurolégica o neuromuscular 22. l29. Fecha de culminaclén del embarazo: _j__/. Departamente: osteo: 120. Sintomas: i Tos ([]etestar genera [Foster to Dolor de garpanta Cy rtabindad/contsion Congestion nas a JDotor Marque todos 10s que apiica: Escelottio ma ‘Otros, especiticar: j21. Signos: [_]Exudado fartngeo Disnealtaquipnen. [[]Hatiazgos anormaies en radiografia Inyecclén conjentival JAuscultacién pulmonar anormal | |Hallazgos anormales en ecografia, IComusién ) Muscular ) Abdominal r « ) Pecho ) Atticulaciones. jallazgos anormales en tomogrania Hollazgos anormates en RMN Post partofaborto (< 8 semanas 0 42 dias) nmunodoticiencia (incluye VIM) JEntermedad renal Enfermedad pulmonar crénica Asma Jcancer Escaneado con CamScannerae DIRECTIVA SANITARIAN® /22- -MINSA/2020/CD6 DIRECTIVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS {COVID-19) EN EL PERU Anexo 1: Ficha de investigacién clinico epidemiolégica de CoviID19 cn ae FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA NSP riot COVID-19 I. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION 1. Feche notiteacién net, Aam: [_JMINSA ), GERReACrmEADFUS: Coleesaua 13. IPRESS: (Corraas ene co ae | 5.ctasitcacion det caso: [—]Gontimado [-_]Probabie [—]Sospechoso CoPmado It. DATOS DEL PACIENTE : ls. Apellidos y nombres: (Zug GOS 7.N* Teléfono: QALCOCI} ls. Fecha de nacimiento: fly 23) G3 60x 54 (Jaro Mes Ota 10. sexo: []masculino [Sz]Femenine 11.8" DNUCE/Pasaporte: go 186240 hareso: [3 __srame sata; [OL ST mates] 14, Etnia o raza Mestizo (Clanaino Lasiatico descendiente JAtodescondionte [_indigena amazénico [_]oro ssaacionaliéad [az]Penano [_]exianjero — Palsde nacionalidad [Dex 6 tigrante si No Pals de origen Pew 17, Direccibn de residencia actuat: Calb la Hor #4945 P5 Jeonc:; PolPate: Departamento: “L302 Prouncia: [2 QOS Distito:_TACD Os Iii: ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS /18.Fecha de inicio de sintom Fecha de inicio de alstamiento: __/__/_. 19. Lugar probable de infecctén: Departamento: Prowncia: Distrito: Jz0.sintomes: tos. |Malestar generat Dolor de odo Dolor de garganta Diarea initabiiidad/contusién ICongestion nasal Néuseas/vimitos JDotor Marque todos los que aptica: Ditcuted respiratoria, |Cetater T )Muscular = () Pecho [7 ]Fiepre JAnosmia ( )Abdominat —(_) Articulaciones. lEscatotio. JAgeusia [Jotrs, especitear. 21. ignos: [_exuaado taringeo IDisneastaquipnea Hallazgos anormales en radiografia inyaccién conjuntival JAuscultacién pulmonar anormal |Halazgos anormales en ecografia |Conwutsién CC] Hallazgot anormales en tomografia JOtros, especificar [Hallazgos anormales en RMN l22. Condiciones de comorbilidad 0 factores de riesgo [Embarazo (Edad gestacional:_) [Post partofaborto (<6 semanas 0 42 dias) Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) Inmunodoficioncts (incluye Vit) lOtabates |Enformedad renal [Enfermedad hepatica Enfermedad pulmonar crénica Enfermedad crénica neuroiégica 0 neuromuscular Jasma lObesidad |Cancer o l2a. Fecha de culminacién del embarazo: i Escaneado con CamScannerDIRECTIVA SANITARIA N* J222 -MINSA/Z0Z0/GUN / yRECTIVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS (COVID-19) EN EL PERU Anexo 1: Ficha de Investigacion clinico opidemlolégica de ___ coving gS | FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA I. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION COVID-19 h. Feche nottcacion rs wat Adm LJMNSA > GERESADIRESNDIR'S Co eesanus 3. IPRESS: (orraas ene [5.Clasifcactén det caso: [—]Confrmado Cpepavie JSospechoso: (Peso il. DATOS DEL PACIENTE IS. Apeitigos y nombres: J PENA) TN 7. Nt Telétono: 14 8. Fecha de nacimiento: _Q\ 1, au ee .Edad; (aro [[]mes 20. Sexo: [E]Mascutinog [_]Femenino 11.N* DNUCEIP ee qh <7 12 Peso: gramos 13. Talla; C7 reves] metros) ha. Etna o Mestizo JAnaino Jasistico descendiente Jatodescendiente [_]indigena amazénico [Jot 15 nactonatas enaro. [Jester palede nacionatided [1] 16 Migrarte si Jo So |__| \e oeccnn ge esgarela actual: N07) Hbiiar ef dihwlanl Yoxgoh_Pets__MvaN MAR, Departamento: _Y/Nl4aN ——Prouncta: _ YANGON! pisttto:_ YAN GOA iii ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS seFeche de inicio de siatomes: J Fecha de iniclo da alslamlento: _/_/_ 19.Lugar probable de infeccién: Departament: Prouncia: Distrito: IMatestar generat Door de ldo ptarea ntabiicacsconttén [congestion nasal dusessNémitos Dolor Marque todos tos que aplica =) [Dificultad respiratona: |Cefalea ( ) Muscular ( )Pecho Fiebre |Anosmia (Abdominal ( ) Articulaciones |Escatotio |Ageusia: | ]Otros, especiicar: 21. Sano: fExudedotaingeo ptenentequipnee Haliazgos anormates en ractograta |inyecclén conjuntival |Auscultacién pulmonar anormal |Hallazgos anormales en ecografia: Contain Hatazgos anormeles en tomograta lows, expecta Hattazgoa anomnates en RMN 22. Condiciones de comorbid o factores de sesgo [—]emvarazo (Edad gestacional Post patorabowta (<6 semanas 0 42 das) [Fentemmedsa corsiowescur (ncuye ripertension) Inmunodetcroncia iactaye Vid) |“ Jornetes Enfermedad renal [Jenermeasa nepatca Enfermedad purnonac crocs [Fenenmedad crénice neurtégica 0 neuromuscular Jase vesisad cancer Tubercuosia [lots. erpecitcer J23. Fecha de culminacién del embarazo: __/__/. Escaneado con CamScannerDIRECTIVA SANITARIAN' /22- -mINSA/2020/C06 DIRECTIVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENF ERMEDAD POR CORONA VIRUS {COVID-19) EN EL PERU Anexo 1: Ficha de investigaci6n clinico epidemioldgica de COVvID19 a Fe Ga i i FICHA DE INVESTIGACION a EPIDEMIOLOGICA |. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICAGION 1. Fecha notiteacion: 4. inst. aam: [_]MINSA 2. GERESA/DIRESADIR'S: Co essaua s.1PRESS: Colrraas PNP s.ctasificacién del caso:[—]Confrmado [_]Probable [_]Sospechoso Coprivedo I. DATOS DEL PACIENTE ZN" Teetonor CHONIGTG Disneattaquipnea JAuscultacién pulmonar anormal |Exudado taringeo inyaccién conjuntival IConwuisién JOtros, especificar: 122. Condiciones de comorbilidad o factores de rlesgo [— ]embarazo (Edad gestacional: | ]entermedad cardiovascular (incluye hipertensién) Diabetes [Entermedad hepatica [Enfermedad crénica neurotégica 0 neuromuscular lObesidad Tuberculosis JOtros, especitcar l2a. Fecha de culminaci6n del embarazo: __/, le. Apetidos y nombres: THANIT 2 HTWE a. Fecha de nacimiento: 13 / 04/196} 9.€¢ed: _ 24 jaro. (_]Mes [Joie 0. Sexo jasculino [—]Femenino 11.N* DNUCE/Pasaporte: ME GOTO s2Peso: [1 ara sa.totia: [57S % metros 14, Etnia o raza iMestizo JAndino (Pasiatico descendiente JAtrodescendiente [__]indigona amazénico jotro 15.Nacionaisad Iperwano []extranjero Pals de nacionalidad 16 migrante si Jv Pals de origen 17, Dieccién de residencia actual: 101269) 225 TPN IupPos SRS MAR Sepa ot eR ees aes a e Departement: YONG" Prounele: YA GON Distatto: rs iil, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS f2.Fecha de inicio de alntomas: J. Fecha de Iniclo de alslamionto: 19.Lugar probabie da infeccién: Departamento: Provnete: oiatito: |20.Sintomas: . Tos IMatestor generat Dolor de oido Dolor de garganta Diarea initabiidad/contusién [EJeongestisa nasat INéuseasiémitos Jootor Marque todos fos que eptica: Ditcuitad respiratoria cefsiea T Muscular ()Pecho Fiebre |Anosmia ( ) Abdominal ( ) Atticulaciones: Escalotio Jageusta Jotros, especitear: 21. Signos: ] Hallazgos anormales en radiografia Hallazgos anormates en ecografia Hallazgos anormales en tomografia |Hallazgos anormales en RMN Post partofaborto (s 8 semanas 0 42 das) Inmunodofciencia (incluye VIM) [Enfermedad renat [Enfermedad pulmonar crénica lasma Jcancer Escaneado con CamScanner