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    | RI DIRECTIVA SANITARIAN’ /.22- -MINSA/2020/GDG ECTIVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS. (COVID-19) EN EL PERU Anexo 1: Ficha do Investigacién clinico epidemlolégica de Sines COVID19 TICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA | DATOS GENERALES DE LA NOTIFIGACION covip-19 s. Fecha notiteacidn a) 4, nat, Aden: Manisa Hatiazgos anomnales en RMN 2. GERESADRESADA'S JEsSalud Is PRESS Colrraas pnp Contmado — [_]Probable [_]Sospechoso CoPiedo [5 Avetsoe y nomores: PAREDES OWOFRE RAFAEL*. a a Fecna ve npoimients: GY JO, EL aan: 423 [Jao [Imes (oe to Sexo (K]atascutno [_]Femening —11.N* DNICEMP Iis}oF FH h2peso. [90 9an0 rsa: [LF metres] 14 Etna oraze iMestizo Canaino [_Jasistico descendiente JArodescendionte [_]indigena amazériceo [or isnacionaicas FQZ]Penano [TJextrnjero Pals de nacionalidad re nsgrarte si Js. Pais de origen 17 reccien ce resigeneia sctuat: Cel) Norio. He go Lt -2yPas Depanamente: “TACHA Provnela: TAcV A Bistite. Tc ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS feFecha ae inicio ce aitomas: Fecha de inicio de alslamlento; J! 19 Lugar probate de infecclén: epantamente: Provincia: Distito: Sintomas: 7 Tos IMatester genera! Dolor do ogo Deter de garpanca loiarea intabiidadicontisién []eongestin nasa! tuseasnomitos Dolor | Marque todos 108 que apiica [otcutes respiatona cetsen T) Muscular () Pecho Fiebre |Ancamia ( )Abdominal—(-) Aicuactones [_lescatotio |Ageusia | _]Otros, especitcar: 21. Signos: = [Exusado faringeo JDtsneartaquipnen []itattazgos anormaies en radtografia fnyeceién corjuntval —[JAuscuitacion pumonar anormal | ~]Halezgos anormales en ecograta Icomassion []Hatazgos anormates en tormograta Ciro, especitcar 122. Conaiciones de comorbilidad o factores de riesgo Bea (E04 gestaciona!:__) Post partovaborta (¢ 6 semanas 0 42 dias) Entermedad cardiowscutar (incluye hipertensién) Jnmunodeficiencia (incluye Vis) Diabetes [Enfermedad renal [“Jentermeced nepatica [Enfermedad pulmonar cronica [[Jentennedad crenice nevrologica a neuromuscular Asma lObesidad cancer Tuberculosis Jotres, especitcar: lzo. Fecha de cuuminacién del embarnzo: __/__/_ Escaneado con CamScanner OIRECTIVA SANITARIA pal (COVID-19) EN EL PERO Anexo 1: Ficha do Investigacién clinico opld: cOviD19 3 Yay a | FICHA DE INVESTIGNCK |. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICAGION covin-19 DIRECTIVA SANITARIA NY / 22. -MINSA/2020/CD6 RA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEOAD POR CORONAVIRUS jomlolégica de (ON CLINICO EPIDEMIOLOGICA 1. Fecha nouteactén / tna. aden: [Jean b. ceresworeswors: essai bs wpRess: FFA PMP 5 crasitcacion dei caso:[—]contnada [—]Probabio [_—]oapachono CoPrimdo lu. oaTOs DEL PacienTe CARDE MbniA DIONOMAI Jo. Apetiidos y nombres: 7. N* Tolétonot 2.22 CY227O/Z2 17. Dreccion de residencia actual: Y7P SIE 16 TEMp, Guppy ls. Fecha de nacimiento: _// sA6)£2 9.€dnd: Jato (]mes Jo" Bn yy 0. Sexo: [E]Mascuino [—]Femenino _11.N* NUGE{Pasapone) 3 h2.Peso; [qo orame 13.teta: (7-3 mewos] 14, ctnia oraza [JM anaine LDasistico descendiente [Tatodoscondionte [Jindinona amazénico [otro 15 Nactonatidad Peruano [_]extranjero pals de nacionalidad 16 Migrante si No Pals de orlgen C— Pals: Suni, WES PF a (aA JOtros, especitcar: i21.Signos: JExudado taringeo inyeccién conjuntival Disneartaquipnen JAuscuttactén pulmonar anormal }22. Condiciones de comorbilidad o factores de lesgo |Embarazo (Edad gestacions! [_]éntermedad cardiovascular (incluye hipertension) Dtabote: [Enfermedad hepatica Post porter | ]Entennedad crénica neurotégica o neuromuscular JAsma lObesidad ICincor Tuberculosis, JOtros, especitcar: \29. Fecha de culminacién del embarazo: _j_j_ Departamento: Ice RA Prouncia; __ ALERA. pisttto:_ Alnor Ae lil. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS: /8.Feche de Inicio de alntoma 1d. Fecha de inicio de alsiamiento: —_/__J_ 10.Lugar probable do Infecclon: Departamento: Prouncla: Diatito: [20.sintomas: Tos IMatestar generat Dolor de olde [_]Ootor de gargenta Diarrea intabiidad/contualon ICongestién nasi Néausoas/émitos [Footor Marque todos tos que aptica: [Fottcutaa restate ICetaien T)Museutar — ( ) Pecho Fiebre JAnosmia ( ) Abdominal (_) Amticulaclones escatotio JAveusta Hotlazgos anormaies en radiografia Hatlazgos anormales en ecografia Hatlazgon anormales en tomograt Hatlazgoo anormales en RMN Inmunodofciencia (incluye Vit) [Enfermedad renal [Enfermedad pulmonar crénica jaborto (¢ 8 semanas 0 42 dias) | Escaneado con CamScanner MN EIG DR DIRECTIVA SANITARIAN’ / 22. -MINSA/2020/CD6 ECTIVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONA VIRUS (COVID-19) EN EL PERU Anexo 1: Ficha de investigaclén clinico epldemioldgica de COVID19 ay EES FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA, |. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION, 1. Fecha notifeacion: fa. inst. Adm: [_]MINSA 2. cERESAOIRESWOIRIS: Coeesowwa b.pRESs: (C]FFAA 1 PNP s.ciasifcacién det caso: [—]Contrmado [Probable [__]Soepechoso CoP rvedo i. OATOS DEL PACIENTE Apellidos y nombres: _Ananns Dawip Leez 7. Nt Teletono: F YS 77-1696 5. Fecha de nacimiento: 29/09 JI O.Edad: Claro []mes [Joie 10. Sexo: [7]Mascuino [_]Femenino tun onvceusapandy _G2.9+/ S874 /12.Peso: Fe ‘gramos} 13. Talla: rz ‘metros | 14. Etnia o raze [Mestizo JAndino JAsidtico descendiente JAtodescendiente [_]indigena amazénico [otro 15.Naclonalidad Peruano lExtranjero ais de nacionalidad 6.Migrante st No Pals de origen 17. Direccién de residencia actual: FDane unk Accra Pals: GHANA Departamento: Accea Prouncia: _Avco@A Distrito A coe A lit, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS. —| /18.Feche de inicio de alntomas: Fecha de inicio de aislamlento: J /__ 19.Lugar probable de infeccién: Departamento: Provncia: Distrito: [20.sintomas: : Tos |Motestar generat Dolor de oldo [Dolor de garganta oiarrea Iinitabiidad/contusién [—|Congestién nasal [—|Néuseas/imitos Dolor Marque todos los que eplica: | ]oitcuited respiratorta [—|cetatea ) Muscular) Pecho []Fiebre JAnosmia (Abdominal (__) Aiticulactone: [__|escatotrio JAgeus JOtros, especitcar = j21.Signos Jexudado faringeo JO'sneartequipnes Hallazgos anormaies en radiografia Inyeccién conjuntival JAuscullacion puimonar anormat Hatlazgos anormales en ecografia JConwisién Haltlazgos enormales en tomogratia JOtros, especitcar: Haltazgos anormales en RMN }22. Condiciones de comorbilidad o factores de riesgo |Embarazo (Edad gestacional: ) Post partaraborto (< 6 semanas 0 42 dias) [Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) Inmunodetciencia (incluye Vi) Frade [_]entermedad renal nf ca Enfermedad pulmonar crénica [Enfermedad crénica neuro!égica o neuromuscular [—]Asma [_ Jetince —___ [23. Fecha de culminacién del embarazo: | Escaneado con CamScanner DIRECTIVA SANITARIAN® 2.2. -iNSA/2020/CD¢ Dt RECTIVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS {COVID-19) EN EL PERU Anexo 1: Ficha do investigacién clinico epidemloldgica de COVID19 [er iia FICHA DE IVER exc EPIDEMIOLOGICA, |. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION 1. Fecha notiteacion: ~ Ta. tnt. adm: [_]Minsa. 2. GERESA/DIRESAVDIRIS. Cessatua s.PRESS: Colrraarpne 5 ciasitcacion gt caso: [—]eontimado [__]Prebatie [__]Sospechoso CoP inmso <7 |W DATOS DEL PACIENTE 6. Apeliidos y nombres: _O. a DOOEZ FLOES ,MECTOR JOSE 7. Né Teléfono: s. Fecha de nacimiento: 2171/1 /98% oes: _26 [fyJano [ames [27] 10. Sexo: [E]Masculino [—]Femenine 11.N* DNUCE/Pasaporte: v2 Fy2e7y h2.Peso: 7 same: 19.Tata: 14, Etniaoraza — [¢ ]Mestizo JAndino [Lasiatico descendiente Jatodescandiente [_Jindigena smazénico [otro __ | sNacionaidad [5]Peniano [_]Extranjero Pals de nacionalidad (ELTA. 6 migrante st Ze]No Pals de origen Lae 17. Direccion de residencia actual: Av (26/4 2010 Pals: CEC Departamento: _“TP<> Prowncla: Rea Distrito: Pent lif, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS Fecha de inicio d Fecha de iniclo de alslamiento: __/. 19.Lugar probabio de infeccién: Departamento: Provincia: att: J20.sintomas: * Tos [__]Matestar generat Dolor de oldo Dotor de garganta []oiarea ritabllidad/contusion |Congestién nasal [__|Nauseasémitos. Dolor Marque todos tos que aplica: Ditculted respiratoria Cota () Muscular () Pecho [Frtevre JAnosmia ( ) Abdominal ( ) Articulaciones, JEscalottio [Aseusia JOtros, especificar —_ l21.Signos: JExudado faringeo Disneartaquipnea Hailazgos anormales en radiografia Inyacclén conjuntival JAuscultactén pulmonar anormat |Hallazgos anormales en acografia IComuisién Hallazgos anormales en tomografia Hatlazgos anormales en RMN JOtros, especitear 122. Condiciones de comorbilidad o factores de rlesgo |Embarazo (Edad gestacional Post partafaborto (< 6 semanas 0 42 dias) [Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) Iinmunodeficiencia (incluye VIM) Diabetes [Enfermedad renal JEnfermedad hepatica |Enfermedad pulmonar crénica Enfermedad crénica neurolégica o neuromuscular Asma JObesidad [Cancer [Tuberculosis [Otros, especiticar: [23. Fecha de culminacién del embarazo: _/. Escaneado con CamScanner / DIRECTIVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMED) (COVID-19) EN EL PERU DIRECTIVA SANITARIA NN" / 22. -MINSA/2020/CDC AD POR CORONA VIRUS. Anexo 1: Ficha de investigacién clinico epidemlolégica de COVID19 Bi i ea | FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA vs taeeteh coviD-19 ). DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION 1. Fecha notitcacion: =f [fa anst. Adm: [_]MINSA 2, GERESA/DIRESAIDIR'S: (Jessaiua [s.1PRESS: (Fras rene Is.Clasificacién del caso:[—]Contmado [_]Probable [_]Sospechoso (prado I. DATOS DEL PACIENTE 6. Apettidos y nombres: js. e000 HMaytahac: 7. N* Teléfono: 76 760334 ls Fecha de neciiento: “Zé 12193 sea 2& [Aw [_]es [Jom 10, Sexo: [x]Masculiio [_]Femenino 11." DNUCE/Pasapote: _Y3940LD h2.Peso: gramo: 19.Talta: Tatros] 114. Etniaoraza [7 ]Mestizo JAndino JAsistico descendiente JAtodescendionte [_indigona amazénico lotro 15.Nactonalidad Peruano (_]exiranjero Pais de nacionalidad 6 Migrante si No Pals de origen’ 17. Direccion de residencia actus: S/n Tonepota Pal Departamento: Ta Prounclas ‘Tin ns Distrito: 21.Sign lit, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS ¥ PATOLOGICOS: /18.Fecha de inicio de sintoma: 19.Lugar probable de Infeccién: Fecha de inicio de alslamiento: _/_/_ Departamento: Province lsat 20.sintomes: Tos [[_]Matestar generat |Dotor de oldo Door de garganta [Jotarea }inrtatindadicontstén Congestitn nas 1] [Footer marque todos los que aptica: Ditcuted rspiratona T) Muscular ()Pecho [~_]Flebre CI ( ) Abdominal = (_-) Articulaciones. Eacalotio Otros, especificar: __ 08 JExudado feringeo Disneartaqupne: Hatlazgos anomates en radiograia inyoccién conjuntiat —[—]Auscutacién puumonar anormat | —|Haltazgos anormales en ecograia Conusston Hatazgos ancrmales en tomograia JOtros, especiticar: 122. Condiciones de comorbilidad o factores de fesgo lEmbarazo (Edad gestacional: Enfermedad cardiovascular (Incluye hipertensién) Diabetes 23. Feet Enfermedad hepatica [Enfermedad crdnica neurolégica 0 neuromuscular tha de cuminacién del embarazo: __/__/_ Hatlazgos anormales en RMN JPost partaraborto (s 6 semanas 0 42 dlas) Inmunodefciencia (incluye Vit) [Enfermedad renal Enfermedad pulmonar crénica lAsma ICancer Escaneado con CamScanner DIRECTIvVA saniTarIAN' 422 -wnsarzoz0coc oIRECTIV, ‘A SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS (covio-19) EN EL PERU Anexo 1: Ficha de investigacl6n clinico epidemlolégica de coviD19 Sa FR «—[ Mott ormvescncion atneo ermrmorocien 2 Eee oa ||. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION 1. Fecha notifeacion: [a inst. Adm: [_]MINSA 2, GERESA/DIRESA/DIR'S: (Jessaua S.1PRESS: FAA) PNP l5.ctasificacién del caso: [— ]Confrmado jProbable [_]Sospechoso Copriese ii. DATOS DEL PACIENTE Js. Apetidos ynombres: Anion Orowds Acosta 7. N° Teléfono: 9.234222) a. Fecha de nacimiento: Qi a) AY sede 4 [Fyaro (l]mes Eo 10. Sexo: Masculine [Qi]Femenino 11.N° DNUCE/Pasaporte: O4945630 r2eese: [tq __aramog t3.Tatla 14. Etnia o raza IMestizo (Clansino L_Iasiatico descendiente [Taredescendionte [ingens emazénico [_]ow. sNacionaiidad [Q/]Peniano [_]extranjero ais de nacionatidad [ Pee) henigrnte = [_]st Lon Pals de oxigen 17. Direccion de residencla actual: Jno playa Py Gat Departamento: _ TACNo Provincia: Tocno— lil. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS Y PAYOLOGICOS: 1@.Fecha de inicio de sintomas: _ Fecha de inicio de alsiamlento: +9.Lugar probable de infeccién: Departamento: Prouncla: Distitto: |20.Sintomas: 7 Tos {_]matestar generat [Dolor de oldo Dotor de garganta Diarrea ntabiidad/contusion Congestion nasal INéuseas/vémitos Dolor Marque todos los que aplice: Ditcuted respiratoda ICefaten T) Muscular (_) Pecho Fiebre JAnoamia 1( Abdominal —(__) Aniculaciones lEscalotto JAgeusia Otros, especitcer: fa. Signo |Exudado faringeo Disnea/taquipnes Hailazgos anormales en radiografia Inyaccién corjuntival JAuscultacion pumoner anormal Hatiazgos anormales en ecografia IConwiision Holtazgos anommales en tomografia [Jotres, especitcar Hotlazgos anormales en RMN. J22. Condiciones de comorbiidad o factores de rlesgo Herons (Edad gestacionol:__) Post partofaborto (<6 semanas 0 42 [Enfermedad cardiovascular (incluye hipertension) inmunodeficiencta (inciuye Vi) | {Diabetes |Enfermedad renal Enfermedad hepatica Enfermedad pulmonar cronica Enfermedad crénica neurotégica o neuromuscular lasma JObesided ears Tuberculosis Otros, especitcar [29. Fecha de culminacitn del embarazo: __/, Escaneado con CamScanner DIRECTIVA SANITARIA N* / 22. -MINSA/2020/CDC DIRECTIVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONA VIRUS (COvID-19) EN EL PERU Anexo 1; Ficha de investigacl6n clinico epidemlolégica de coviD19 Chass lene |. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION 1. Fecha notiteacion [a inst. Adm: [—]MINsA 2. GERESA/OIRESAOIRIS: Co essana jp.press []Fraa/ PNP s.Clasificacién de! caso:{]Confrnado [_]Probable [__]Sospechoso [_]Prvado foros on ca | 6. Apetidos y nombres: “Tawy “Fonala I hsemya Brenda 7.N* Teléfono: 1SFIBYT1 LG ls. Fecha de nacimiento: 1703/1790 sco: 34 fuajato [BglMes [5]oe 10, Sexo: JMasculino [5Z]Femenino _11.N* DNUCE/Pasaporte: 4659326 4 12.Pes0: gramo: 19.Talla: eos] 14. Etnia 0 raze iMestizo Canaine Asistico descendiente Jatodescondiente [—]indigena amazénico [_]otro }15.Naclonalidad Peruano [_]éxtranjero Pais de nacionalidad 16.tigrante Cos [no Pals de origen 17. Direccin de residencia actual: jsoc.jiveve Sot Tuer 2001 ve WESecolnyPals: Departamento: “Tocvncs Prouncia: Tac 00 Disttte: Poco lay_ iil, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS fe.Fecha de inicio de sintomes: Fecha de iniclo de alstamiento: __/ 19..ugar probable de infeccién: Departamento: Prownc Distito: L0.sintomas: — Tos IMatestar generat Dolor de olde Dolor de garganta Diarea Insiablidad/contsslén ation nasal Néuseashémitos Dolor Marque todos los que aplice: Ditcultad respiratoria Cetalea ) Muscular (-)Pecho Fiebre [EJanosmia { )Abaominat —(_ ) Articulaciones [__]Escaiotrio |Ageusia |Otros, especificar: = 21. Signos: JExudado farlngeo Disneastequipnea Haiazgos anarmates en radiografta Inyecclén conjuntval JAuscultacién pulmonar anormal Hatazgos anarmales en ecografia Conwusién |[[]iiattazgos anomales en tomogratta otros, expecitcar: Hatiazgos anormates en RMN 22. Condiciones de comorblidad o factores de riesgo [—_]embarazo (Edad gestacional: Post parto/aborto (<6 semanas 0 42 dias) Enfermedad cardiovascular (incluye hipertension) Inmunodefciencia (incluye Vit) []otabetes Enfermedad renal [Enfermedad hepatica Enfermedad pulmonar erénica [Enfermedad crénica neuroiégica 0 neuromuscular Jasma lobesiana Chace Tubercuiost [Clotros, especitear: [23. Fecha de culminacion det embarazo: __/__/ Escaneado con CamScanner DIRECTIVA SANITARIA N* / 22 -MINSA/2020/CDC DIRECT IRECTIVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS {COVID-19) EN EL PERU tigacién clinico epldemiolégica de covib19 [w@ Ria FICHADEINVESTIGACION eo EPIDEMIOLOGICA {DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION | 1. Fecha notiteacion: 23/2 [a nat. Adm: [—]MINSA Anexo 1: Ficha de Inv bp. GERESA/DIRESAIDIRIS: (Cessawa b.1pRess: FEAR) PNP s.ctasitcacien dei caso:[—]Contrmado [Probable [__]Sospechoso Pawdo ll. DATOS DEL PACIENTE y2 MN24y Je. Apetidos y nombres: gan SueWnce, Ce 7 ne Tolono: 2. ls. Fecha de nacimiento: 21 Joe /i41> 96a: _YG G jaro [Ec]Mes [Jota 0. Sexo: []Mascuino []Femenino 11.N*@HYCEPasaporte: _Of¥ 3O¥85 ares: [3s gram ratote: [Tes mates] 14. Etna raza []Mestizo JAndino [_Jasistico descendiente JAtodescendiente [_Jindigona smazénico [K]otro isnacionaidea []Pensano [—Jexirayjero Pals de nacionalidad 16.Migrante st [se Pals de orlgen C___—_ ah Rye cafe Pals: eu! 17. Direccion de residencia actual: Aco. Departamento: cc Prouncia, Se ce pistito__“Pex« lit. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS Y PATOLOGICOS Fe-recha deinclo de sinomes: jf Fecha de inicio de alatemiento: __/ 19..upar probable de ineccién: Departamento: Provncia Dtatit: |20.Sintomas: . ros Matestar generat Dotor de olde Dolor de garganta bvarrea itablidadscontuston Icongestién nasal nisuseasndmitos JDoior | Marque todos los que aplica: Ditcutted respratona cetslen T) Muscular () Pecho Fiebre |Anosmia (Abdominal { ) Articulaciones: Esceiotto Jageusia tos, especitcar 1. Sianos: JExudadotarfngeo Disneanaquipnen Hatiazgos anormales en radlogratia ryeceion conjunvat~— [—]Auseuttacton pulmonar anormal | —]Hallezgoa anormales en ecogratta Comision tiatazgos anormales en tomograsia otros, especitcer Hallazgos anormates en RMN 22. Condiciones de comorbildad o factores de lesgo [_]&mbarazo (Edad gestacional: ) Post parta/aborto (s 6 semanas o 42 dias) Enfermedad cardlovascular(incluye hipertensl6n) nmunodeficioncla (ncluye VIM) [__|Diabetes [Enfermedad renal | |Entermedad hepatica [Enfermedad pulmonar cronica [enfermedad crénice neurolégica 0 neuromuscular Jasma JObesidad cancer C [23. Fecha de culminacién del embarazo: __/__/__ Escaneado con CamScanner DIRECTIVA SANITARIAN® /.22- -MINSA/2020/CDC DIRECTIVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS (COVID-19) EN EL PERU Anexo 1: Ficha de Investigacién clinico epidemlolégica de COVID19 @ ii aay FICHA DE bevesnaacn ene EPIDEMIOLOGICA |. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION Fecha notifcacion a. ist. Adm: C—]MINSA 2. GERESA/ORESADIRIS Doessaua s.1PRESS: Corraas ene s.ctasifeacion del caso: [—]Contmado [—]Probabie [_]Soapechoao CPmedo It. DATOS DEL PAGIENTE Apeltidos y nombres: Laura, Cresue, Estela Rosmecy 7. N* Telétono: I5SS92072 a. Fecha de nacimiento: 23 ,OG/ 45 96¢ae 26 [Jato [C]mes [Joa Ho. Sexo: [7]Masculino []Femenino —11.N* DNUCE/Pasaporte: AGASQ6SQ, h2.reso: [i gramo 1a.tata: [AS0__metres| 14. Etnia o raza Mestizo JAndino JAsiatico descendiente JAtodescendiente [_]indigena amazénico lotro 15.Nacionalidad Peruano [extranjero ais de nacionalidad 6. migrante st ]No Pals de origen 17. Direccién de residencia actual: AC. NuAG “Tacra Mz 4IZU85 Pals Departamento: Tawa. Prowncla: Taro Distite_ Gecoie _AVbonecss I ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS ¥ PATOLOGICOS f1e.Fecha de inicio de sintomas: yy Fecha de iniclo de alslamiento: _/__-_ 19.Lugar probabie de Infeccién: Departamento: Provincia: Distnto: 20.sintomas: Tos Matestar general Doior deo oido Dolor de garganta Diarrea rntatidad/contasion ICongestién nasal Néuseas/émitos Dolor Marque todos los que eplica: []itcuitad respiratona Cetate ) Muscular (-) Pecho Fiebre JAnosmia (©) Abdominal) Articulaciones Escalotto JAgeus! Otros, especitcar. l21.Signos: JExudado faringeo JDisneartaquipnea Haitazgos anommales en radiografia lnyeccion conjuntival JAuscultactén pulmonar anormal Hallazgos anormales en ecografia IComwision Hattazgos anormales en tomogratia Otros, especiticar Hallazgos anormates en RMN }22. Condiciones de comorbildad o factores de riesgo _ lembarazo (Edad gestacional: [JPost partotaborto (<6 semanas 0 42 vias) Enfermedad cardiovascular incluye hipertensién) Inmunodefciencia (inctuye VIM) JOrabetes Enfermedad renat [Enfermedad hepatica Enfermedad pulmonar erénica [Enfermedad cronica neurolégica neuromuscular Asma lOvesidad [Cancer Tuberculosis Otros, especitear: [29. Fecha de culminacion del emborazo: __/_/ Escaneado con CamScanner DIRECTIVA SANITARIAN® 22 -MINSA/2020/C06 DIRECTIVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS {COVID-19) EN EL PERU Anexo 1: Ficha de investigacién clinico epidemiolégica de COVID19 Gar REUTER ‘ FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA Seer coups I. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICAGION |tcFeche notcacion 7. eet, Adm: L_]MINSA 2. GERESA/DIRESADRIS: Coessais bs 1PRESS: (olrraas ene s.ciasifcacion det caso:[—]Contirmado [_]Probable [_]Soapechoso CJpmaso lt. DATOS DEL PACIENTE 5. Apetios y nombres: EBWTO Bren, 7 we teistono: 7S 2G 707 Fe ls. Fecha de nacimiento: £72 1/21/67 veda: _SS Jano [_]Mes [_]oia 10. Sexo: [T]Mascuino [77]Femenino _11.N* DNVCE/Pasaponte: OO fr S2S¥ 12. Peso: (ee Regramo’ 19.Tal 2 F_ metros) 14. Etna o raza Mostizo JAndine JAsistico descendiente Jatrodescendiente. [_]Indigena amazénico 1s.nacionaidad [rons [Jeane Pals de nacionalidad “a he.migrante Pals de origen 117. Oireccién de residencia actual we Cobo YTS, Pais: ar Fa Departamento: ZACVA Provncia: — 7A CIA Distite__ 7#cwA Ii. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGIGOS Y PATOLOGICOS 18.Fecha de inicio de sintomas: I. Fecha de inicio a 19.Lugar probable de infeccién: Departamento: Provacia: Osstito: J20.sintomes: Tos IMatestar general Dolor de olde Dolor de garganta Diarrea []irtabiidadicontasion [Congestion nasal INauseasvemitos Dolor Marque todos los que Ditcullad resplratoria JCetalea ‘T) Muscular () Pecho Fiebre lAnosmia ) Abdominal (__) Articulaciones Escatotio Taseusta lots, especitcr. l21.Signos: JExudado faringeo JDisneastaquipnea [—]Haltazgos anormales en radiografia Inyaccién conjuntival JAuscullacién pulmonar anormat Hatlazgos anormates en ecografia IConwisién Hatlazgos anormales en tomografia JOtros, especitcer [Hotlazgos anormates en RMN ica: 22. Condiciones de comorbidad o factores de e590 lEmbarazo (Edad gestacional: [Post partovaborto (<8 semanas 0 42 dias) [Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensién) nmunodetciencia (incluye Vie) Disvetes Enfermedad renal enfermedad hepatica [Enfermedad pulmonar erénica [Enfermedad crénica neurolégica o neuromuscular JObesiaaa [23. Fecha de culminacién de! embarazo: _/__/. Escaneado con CamScanner DIRECTIVA SANITARIAN’ /22- -MINSA/2020/CDC ORE ‘GTIVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONA VIRUS (COVID-19) EN EL PERU Anexo 1: Ficha de Investigacion clinico epldemiolégica de —_ COviD19 wy See | FICHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDEMIOLOGICA Bu Resi cOvID-19 ||. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACION 1. Fecha notiteacion 4. inst. Adm: [_]MINSA 2. GERESMOIRESWDIRIS: Coessaiua 13.IPRESS: Colrraas pnp s.clasitcacton del casa:[—]Contirmado [—]Probable [_]Sespechoso ColPineso Hl. DATOS DEL PACIENTE I6. Apettidos y nombres: Aly Chambe ergot 7. Nt Teléfono: 152243463 lp. Fecha de nacimiento: 65/3 _j/462 vEead Jaro [Z]Mes [Jom 10. Sexo; [_]Masculino [}o]Femenino —_14.N* DNUCE/Pasaporte: Qous ares: [30 aramos| 13a: (0D metres 14. Etna oeza [Mestizo (Jardine Jasistico descendiente Jatodescendionte [—Jinaigena emazénico [_]otro 115.Naclonalidad Peruano: JExtranjero: Pais de nacionalidad Vev 16. Migrante Os No Pals de origen 17. oieccion de resicencia seta: Ago dab Ed 1 Oglete Paige __Vers v jill, ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICGOS ¥ PATOLOGICOS [18.Fecha de inicio de sintomas: Departamento: (acne al 19.Lugar probable de infeccién: Provincia: JOtros, especiticar: [22. Condiciones de comorbilidad 0 tactores de tesgo |Embarazo (Edad gestacional:_) {Enfermedad cardiovascular (incluye hipertension) Diabetes [enfermedad nepatica [Enfermedad erénica neurolégica @ neuromuscular JObesidad Tuberculosis JOtves, especitear: [23. Fecha de culminacién del embarazo: __/ Provras: Tene Fecha de Inicio de pistato, Uo Alia Jamlento: on, Departamento: iti: |20.Sintomas: ; ros Maletar gost Dolor de olde Dotor de gagarta Diarea tapidadlcontsion Cengestin nas Néuseashdeitos Dolor Marque todos los que apiica Ditcuted espirtona cetsten T Muscular () Pecho [Efrieore JAnoamia ( )Abéomins! —(- ) Afleuaclones fescaotio Jaccusia [_]otros, especiticar: a. Signo exutedo emngeo Dtsneatequpnes Waazgos anormates en raclograte ee sr rttrts—ssss rss esac Hattazgos anormates en lomografia [Hattazgos anormales en RMN Post partoraboito (< 6 semanas 0 42 dias) nmunodeficiencta (inctuye VIM) JEntormedad renat Enfermedad pulmonar crénica lAsma cancer Escaneado con CamScanner DIRECTIVA santana Nt 22 -MINSAJ2020/CDC DIRECTIVA SANITARIA PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS (COVID-19) EN EL PERU Anexo 1: Ficha de Investigaclén clinico epidemiolégica de COVID19 . GERESAORESNORIS: Coeesaiua S.PRESS: Clrraas ene s.ciasitcacion det caso: [—]confmada [_]Probable [_]Soxpechoso Pevado |i DATOS DEL PACIENTE JS. Apeltidos y nombres: Can Toaass Yess 7. NF Teletono: IG2s6t Ger ls. Fecha de nacimiento: \A_/2S J \AEt 9.Eded: > Jano (“Jes [Jo 10. sexo: [T]Masculne [qa]Femenino — 11.N"ONICE/Pasaperte: v1 £210 anngento 12.Peso: gramo: 13.Talla: metros 14. Etnia 0 aza iMestizo (laraino Asistico descendiente JAtodescenciente [_]indigona smazénico [otro 115.Nacionalidad |Peruano |Extranjero Pais de nacionalidad He.ttigrante ee Pals de origen 117. Direccién de residencia actual: oe or

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