LAMPIRAN C

PEJABAT TANAH DAERAH

KUALA LANGAT
(Untuk diisi dalam 2 salinan beserta dengan
salinan fotostat lesen asal)

Bil. ( )dlm.No.Fail : PTK.LGT.E6/TD/22-2022

PERMOHONAN UNTUK MEMBAHARUI LESEN PENDUDUKAN SEMENTARA
NO: A863 MUKIM: MUKIM TANJONG DUABELAS
BAGI TUJUAN: RUMAH KEDIAMAN SEMENTARA

1. Nama Pemohon : MOHD ALI BIN MAT SAID

(Dengan huruf besar)
2. No. K. P : KAD PENGENALAN No. Tel : 0107043147
BARU: 590820-10-5397
3. Alamat : BELAKANG PEJABAT AGAMA. , PEKAN SG. MANGGIS,
42700 BANTING, SELANGOR

BUTIR-BUTIR LESEN PENDUDUKAN SEMENTARA

No. Lesen : A863
Mukim : MUKIM TANJONG DUABELAS
Nama Pemegang Lesen : MOHD ALI BIN MAT SAID
Kawasan : PEKAN SG,MANGGIS
No. Lot : PT 1138
Luas Kawasan : 0.81 HEKTAR
Kegunaan : RUMAH KEDIAMAN SEMENTARA
Bayaran : 0.00
Tunggakan :

(Tandatangan Pemohon)
Tarikh:
 (Untuk Kegunaan Pejabat)

LAPORAN DAN SYOR PENOLONG PEGAWAI TANAH

Nama Pengusaha :
(Jika berlainan dengan pemegang asal)

Luas Kawasan yang diusahakan :

Kegunaan tanah sekarang :

Kadar bayaran baru :

(Jika perlu disyorkan)

Nota :