Aplikasi BTN Cash Management / BTN Cash Management Application

Pengajuan Baru / New Subscription Tanggal/Date : _______________________

Company ID

DATA NASABAH / CUSTOMER DATA

Nama Perusahaan :
Company Name

Alamat :
Address

Kotamadya / Kabupaten :
SubState

Provinsi :
State

Kode Pos :
ZIP Code

Alamat e‐mail__________________ :
E‐Mail Address

Bidang Usaha__________________ :
Industry Segment

NPWP _____________________ :
Tax ID

Nama Penanggung Jawab :

Contact Person

Jabatan_______________________ :
Occupation

Bagian________________________ :
Department

No. Telepon : Ext :

Phone Number

No. Telp Seluler 1_______________ :

Mobile Phone

No. Telp Seluler 2________________ :

Mobile Phone

No. Facs._______________________ :
Fax No.

Tanda Tangan Nasabah dan Cap Perusahaan / Signature and Company Seal
(Sesuai dengan Ketentuan Specimen Giro) /(According to terms of current specimen)

Halaman : 1
Formulir Pembukaan BTN Cash Management
Sesuai PBI No. 14/27/PBI/2012 tanggal 28 Desember 2012 tentang Penerapan Program Anti Pencucian Uang dan Pencegahan Pendanaan Terorisme bagi Bank Umum
Version 2023
Aplikasi BTN Cash Management / BTN Cash Management Application

JENIS TRANSAKSI / TYPE OF TRANSACTION LIMIT TRANSAKSI /

TRANSACTION LIMIT
Pemindahbukuan / Transfer
a. Transfer ke rekening sendiri (Rupiah) / Transfer to own account (Rupiah) Rp.
Terbilang :
b. Transfer ke rekening BTN lain (Rupiah) / Transfer to another Bank BTN account (Rupiah) Rp.
Terbilang :
c. Transfer ke rekening bank lain – SKN / Transfer to another bank account – SKN Rp.
Terbilang :
d. Transfer ke rekening bank lain – RTGS / Transfer to another bank account – RTGS Rp.
Terbilang :
e. Transfer ke rekening bank lain – Online/Real Time (Link, ATM Bersama, Prima) / Transfer to Sesuai dengan ketentuan Bank
another bank account – Online/Real Time (Link, ATM Bersama, Prima) yang berlaku / Bank’s terms
applied.
f. Transfer ke rekening bank lain – BI Fast / Transfer to another bank account – BI Fast Rp.
Terbilang :
g. Transfer Valuta Asing ke rekening bank lain – Swift Transfer / Foreign Currency Transfer to another Rp.
bank account – Swift Transfer
Terbilang :
Penggajian / Payroll
a. Payroll Ya / Yes Tidak / No Rp.
Terbilang :
b. Transfer Multi Rekening Sesama BTN & Bank Lain SKN RTGS (Rupiah) / Transfer to multiple BTN Rp.
accounts and Other Bank Account using SKN RTGS (Rupiah)
Terbilang :
Pembayaran & Pembelian/ Payment & Purchase
a. Pembayaran / Payment Rp. b. Pembelian / Purchase Rp.
Terbilang : Terbilang :
Tax Payment Management
Terbilang : Rp.
Manajemen Piutang / Receivable Management
a. Multi Debit** Rp.
Terbilang :
Manajemen Likuiditas / Liquidity Management
a. Cash Pooling b. Cash Distribuon Rp.
Terbilang : Terbilang :
Layanan Pertamina
a. Cash & Carry Rp. b. Product Allocaon Rp.
Terbilang : Terbilang :
c. Quotation Rp.
Terbilang :
eDeposito
Terbilang : Rp.
PAKET LAYANAN / SERVICE PACKAGE
Basic Service* (Fasilitas Inquiry saja)
Financial Service* (Fasilitas Inquiry & Transaction)
*) Bank mengenakan biaya atas jenis layanan yang diplih yang besarnya biaya ditentukan oleh Bank. Biaya dari paket layanan yang dipilih akan di debet dari Rekening Simpanan Utama Nasabah
**) Untuk transaksi Multi Debit disertakan daftar nomor rekening beserta Surat Kuasa untuk setiap nomor – nomor rekening tersebut.

DATA ADMIN LEMBAGA / CORPORATE ADMIN DATA

PENAMBAHAN / ADD USER

ADMIN MAKER ADMIN APPROVER

Nama / Name

ID Pengguna / User ID ADMIN1 ADMIN2

Alamat e-mail / E-mail Address
No. Telp. Seluler / Cellular Number
Tanda Tangan / Signature

Jumlah Token BTN yang di pesan /

Number of Token BTN Requested

*) Admin Approver adalah ID pengguna yang memiliki kewenangan untuk menyetujui / menolak transaksi BTN Cash Management yang dibuat oleh Admin Maker. Admin Maker adalah ID Pengguna yang melakukan pengaturan
rincian perusahaan pada BTN Cash Management / Admin Approver is the user ID which has the authority to approve or reject a BTN Cash Management transaction made by Admin Maker. Admin Maker is the User ID which has
the authority to setting their company details in BTN Cash Management.

Tanda Tangan Nasabah dan Cap Perusahaan / Signature and Company Seal
(Sesuai dengan Ketentuan Specimen Giro) /(According to terms of current specimen)

Formulir Pembukaan BTN Cash Management Sesuai PBI No. 14/27/PBI/2012 tanggal 28 Desember 2012 tentang Penerapan Program Anti Pencucian Uang dan
Pencegahan Pendanaan Terorisme bagi Bank Umum
Halaman : 2
Version 2023
Aplikasi BTN Cash Management / BTN Cash Management Application

DAFTAR NOMOR REKENING / LIST OF ACCOUNT

Daftar Rekening Sendiri / Own Account List
Saya/kami mendaftarkan rekening‐rekening berikut untuk digunakan dalam layanan BTN Cash Management. I / We register these accounts to be used
in BTN Cash Management.

Rekening Utama / Primary Account :

Atas nama / On behalf of :

Rekening tambahan / Secondary Account

No. Nomor Rekening / Account Number Atas Nama / On Behalf Of

Catatan : Rekening Utama merupakan Rekening Giro yang digunakan sebagai rekening pendebetan Monthly Fee layanan BTN Cash Management. Note : Primary Account is the Current Account to
be used for BTN Cash Management administration fee charges.

Tanda Tangan Nasabah dan Cap Perusahaan / Signature and Company Seal
(Sesuai dengan Ketentuan Specimen Giro) /(According to terms of current specimen)

Halaman : 3
Formulir Pembukaan BTN Cash Management
Sesuai PBI No. 14/27/PBI/2012 tanggal 28 Desember 2012 tentang Penerapan Program Anti Pencucian Uang dan Pencegahan Pendanaan Terorisme bagi Bank Umum
Version 2023
Aplikasi BTN Cash Management / BTN Cash Management Application

Rekening tambahan / Secondary Account

No. Nomor Rekening / Account Number Atas Nama / On Behalf Of

Tanda Tangan Nasabah dan Cap Perusahaan / Signature and Company Seal
(Sesuai dengan Ketentuan Specimen Giro) /(According to terms of current specimen)

Halaman : 4
Formulir Pembukaan BTN Cash Management
Sesuai PBI No. 14/27/PBI/2012 tanggal 28 Desember 2012 tentang Penerapan Program Anti Pencucian Uang dan Pencegahan Pendanaan Terorisme bagi Bank Umum

Version 2023
Aplikasi BTN Cash Management / BTN Cash Management Application

Daftar Rekening Lain (Rekening Pemilik perusahaan, Pengurus Perusahaan & Pihak III Yang Memiliki Hubungan Kerjasama). Harus
Melampirkan Surat Kuasa Pemilik Rekening Yang Diketahui Oleh Cabang Pengelola Rekening / Other Account list (subsidiaries, association,
affiliation, group, third parties) required to attach procuration letter from account holder acknowledged by branch manager of the account.

No. Nomor Rekening / Account Number Atas Nama / On Behalf Of

Tanda Tangan Nasabah dan Cap Perusahaan / Signature and Company Seal
(Sesuai dengan Ketentuan Specimen Giro) /(According to terms of current specimen)

Halaman : 5
Formulir Pembukaan BTN Cash Management
Sesuai PBI No. 14/27/PBI/2012 tanggal 28 Desember 2012 tentang Penerapan Program Anti Pencucian Uang dan Pencegahan Pendanaan Terorisme bagi Bank Umum

Version 2023
Aplikasi BTN Cash Management / BTN Cash Management Application

Daftar Rekening Lain (Rekening Pemilik perusahaan, Pengurus Perusahaan & Pihak III Yang Memiliki Hubungan Kerjasama). Harus
Melampirkan Surat Kuasa Pemilik Rekening Yang Diketahui Oleh Cabang Pengelola Rekening / Other Account list (subsidiaries, association,
affiliation, group, third parties) required to attach procuration letter from account holder acknowledged by branch manager of the account.

No. Nomor Rekening / Account Number Atas Nama / On Behalf Of

Tanda Tangan Nasabah dan Cap Perusahaan / Signature and Company Seal
(Sesuai dengan Ketentuan Specimen Giro) /(According to terms of current specimen)

Halaman : 6
Formulir Pembukaan BTN Cash Management
Sesuai PBI No. 14/27/PBI/2012 tanggal 28 Desember 2012 tentang Penerapan Program Anti Pencucian Uang dan Pencegahan Pendanaan Terorisme bagi Bank Umum

Version 2023
Aplikasi BTN Cash Management / BTN Cash Management Application

PERNYATAAN NASABAH (ADMIN LEMBAGA) / CUSTOMER DECLARATION (CORPORATE ADMIN)

1. Saya / Kami menyatakan bahwa data di atas adalah lengkap & benar
2. Bank BTN berhak untuk melakukan pemeriksaan terhadap kebenaran data tersebut di atas.
3. Bank BTN telah memberikan penjelasan yang cukup mengenai karakteris k produk yang akan Saya / Kami gunakan dan Saya/Kami telah menger dan memahami segala konsekuensi
penggunaan produk dimaksud, termasuk manfaat, risiko, dan biaya yang melekat pada produk dimaksud.
4. Saya / Kami menyetujui dan tunduk pada syarat dan ketentuan yang berlaku di BTN Cash Management

1. I / We declare that the above data is correct & completed.

2. Bank BTN has the right to inves gate the truthfulness of the above men oned data.
3. Bank BTN has provide sa sfactory explana on on the characteris cs of product I/We are about to use, and I/We have understoo d all the consequences of its use, including its benefits, risks,
and charges related to the aforemen oned product.
4. I/We agree and subject to the terms and condi ons applied in BTN Cash Management.

Tanda Tangan Nasabah dan Cap Perusahaan / Signature and Company Seal Tanggal : ___________________
(Sesuai dengan Ketentuan Specimen Giro) /(According to terms of current specimen) Tanda tangan Admin Lembaga/ Tanda tangan Admin Lembaga/
Corporate Admin Signature Corporate Admin Signature

Materai Rp 10.000,-

Nama / Name : Nama / Name :

DIISI OLEH BANK / FILL IN BY BANK

Kode Cabang : _____
Penandatanganan adalah orang pejabat berwenang dari Penanda tanganan Surat Kuasa Atas Rekening lain yang
Nama Handling Officer : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nasabah/Perusahaan (sesuai dengan Akte/AD-ART Perus ahaan) dida arkan ses uai dengan orang pejabat berwenang dari
NIP Handling Officer : _____ Nasabah/Perusahaan t ersebut (sesuai dengan Akte/AD-
No. HP : _______________ ART Perusahaan terse but)
Email : _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _
Memo/Catatan :
…………………………………………………………………………………. FSU Head / DBM Created by : Handling Officer CS Spv / CS HEAD
…………………………………………………………………………………. Tanggal : Tanggal : Tanggal :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

Tandatangan Tandatangan Tandatangan

Nama : Nama : Nama :

Formulir Pembukaan BTN Cash Management

Halaman : 7
Sesuai PBI No. 14/27/PBI/2012 tanggal 28 Desember 2012 tentang Penerapan Program An Pencucian Uang dan Pencegahan Pendanaan Terorisme bagi Bank Umum

Version 2023