LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GADAR PADA PASIEN Tn. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS

SNACK BITE (GIGITAN ULAR) DI INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) RSUD
PANDAN ARANG BOYOLALI

ANANDA DHEA SERINA SALSABILA

202314002

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA

2023/2024
 PENGKAJIAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
Nama: Tn. S Keluhan Utama Pain:  Ya  Tidak TRIAGE  Alloanamnesa
 Auotoamnanesa
Umur: 55 tahun Tn. S mengatakan Quality:
Tgl. Pengkajian: 8 Januari terkena gigitan ular di Tumpul  Tajam 
2024 sawah. Terbakar  Panas
Jam: 10.00 WIB Region: pergelangan tangan kiri
Dx Medis: Gigitan Ular Skala (0-10): 7
(Snack Bite) Time:  Continuous 
Intermitten

PRIMARY SURVEY
Airway Breathing Circulation Disability Exposure
Bicara:  Spontan, jelas Sesak:  Ya  Tidak Nadi:  Teraba  Tak Respon:  A  V  P  U Hipotermia:  Ya  Tidak
 vokalisasi tidak jelas Cuping hidung:  Ya teraba Kesadaran:  CM ☒ Deformitas:  Ya  Tidak
Batuk: ☒ Efektif ☒ Tidak  Tidak Irama:  Reguler 
Delirium ☒ Somnolen ☒ Hematoma:  Ya  Tidak
efektif Pola napas:  teratur Irreguler Penetrasi:  Ya  Tidak
Sopor ☒ Koma
Obstruksi: ☒ Lidah ☒  Tidak Denyut:  Kuat  Laserasi:  Ya  Tidak
Pupil:  Isokor ☒ Anisokor
Irama:  normal  Lemah Contusio:  Ya  Tidak
Cairan ☒ Benda Asing GCS:  Eye 4  Verbal 5
cepat  dalam Akral:  Dingin  Abrasi:  Ya  Tidak
☒ N/A Motorik 6
Retraksi dada:  Ya Hangat Edema:  Ya  Tidak
Suara Nafas: ☒ Snoring  Tidak Warna kulit:  Refleks Cahaya:  Ada ☒ Nyeri:  Ya  Tidak
 ☒ Gurgling ☒ Stridor ☒ Normal  pucat  Tidak Ada Suhu: 36,5

N/A sianosis  Jaundice

Artifisial Airway: ☒ OPA DS: Tn. S mengatakan Edema:  <1 cm  >1 DS: Tn. S mengatakan tidak DS: Tn. S mengatakan setelah
tidak merasakan sesak cm ada keluhan digigit ular merasa nyeri, panas,
☒ETT  lainnya
nafas CRT:  <2 dtk  >2 dan kemeng di pergelangan
............
dtk tangan kiri,

RR: 20 x/menit HR: 113 x/menit

SPO2: 99%
TD: 132/80 mmHg
Diagnosa Keperawatan Diagnosa Keperawatan Diagnosa Keperawatan Diagnosa Keperawatan Diagnosa Keperawatan
- - - - D.0077 Nyeri Akut

SECONDARY SURVEY
SIGN SYMPTOMP ALLERGY & PAST ILLNESS LAST MEAL EVENT
MEDICATION
1. Keadaan umum: 1. Tidak ada alergi obat, 1. Tidak memiliki 1. BB: 50 kg, TB: 160 cm
2. Kesadaran: compos tidak ada alergi riwayat penyakit 2. IMT: 19,5
mentis, GCS 15 makanan menurun 3. Menu sarapan pagi tadi
(E4,M6,V5) 2. Luka bekas gigitan 2. Tidak memiliki riwayt adalah nasi, sayur
dibersihkan dan diberi penyakit hipertensi, bayam, tempe. Minum
suntikan ATS dan diabetes melitus, dan teh hangat. 1 porsi
serum anti bisa ular jantung. habis
 (SABU) 2 vial dalam
250 ml Dextrose 5%
HEAD TO TOE
KEPALA LEHER PULMO COR GI&GU GENETALIA,
EKSTERMITAS, KULIT
Ins: kulit kepala bersih, Ins: bentuk dada simetris, Ins: bentuk dada simetris, Ins: 1. Ekstermitas
tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak tidak ada benjolan Pal Ekstermitas atas kanan
rambut hitam, menggunaakan otot bantu Pal: teraba ictus cordis di Per terpasang infus D5% dan
Konjungtiva tidak pucat, pernapasan, tidak ada lesi SIC V dan VI Aus: Serum Anti Bisa Ular
sklera tidak ikterik, refleks Pal: gerakan diafragma Per: reguler (SABU).
cahaya positif dan pupil simetris, tidak ada nyeri Aus: S1 S2 reguler, S3 S4 Sedangkan esktermitas
isokor. Pada telinga, tekan tidak terdengar mur-mur atas kiri tampak edema
hidung dan tenggorokan Per: suara resonan (lup di pergelangan tangan
tidak ada tanda dug) dan terdapat bekas
perdarahan. Tidak ada Aus: suara nafas gigitan ular. ekstermitas
pembesaran kelenjar getah vesikuler, tidak ada suara kiri dilakukan
bening di daerah leher. tambahan nafas. pembidaian.
Pal: tidak ada nyeri tekan, 2. Genetalia
tidak teraba massa Tidak terkaji
3. Kulit
Pada kulit yang bukan
 tempat gigitan tidak
tampak tanda perdarahan
lain. Turgor kulit cukup,
CRT <2 detik.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
RONGTEN EKG LAB DARAH MRI USG
- Pemeriksaan - -
electrocardiogram (EKG)
dengan hasil normal, sinus
tachycardia
TERAPI MEDIS
1. Inf. Dextrose 5%
2. Inf. Tutofusin 30 tpm
3. Inj. Serum Anti Bisa Ular (SABU) 2 vial
4.
TTD Perawat
 ASUHAN KEPERAWATAN
A. Analisa Data

No Data Fokus Etiologi Masalah

1 DS: Tn. S mengatakan setelah Agen pencedera D.0077 Nyeri Akut

digigit ular merasa nyeri fisiologis

- P: bergerak
- Q: terasa panas
- R: pergelangan tangan kiri
- S: 7
- T: hilang-timbul

DO:

1. Tn. S tampak meringis

menahan nyeri di
pergelangan tangan kiri

2. Pergelangan tangan kiri Tn. S

tampak bengkak dan terdapat
bekas gigitan ular.

3. Terdapat pembidaian

4. TTV

- HR: 113 x/menit

- TD: 132/80 mmHg

- Suhu: 36,5

- RR: 20 x/menit

B. Diagnosa Keperawatan

- D.0077 Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis d.d gigitan ular
C. Intervensi

No Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI TTD

1 D.0077 Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan I.08238 Manajemen Ananda

agen pencedera tindakan keperawatan Nyeri
fisiologis d.d gigitan ular selama 1x4 jam
1. Identifikasi lokasi,
diharapkan nyeri
karakteristik, durasi,
berkurang dengan
frekuensi, kualitas,
kriteria hasil:
intensitas nyeri
L.08066 Tingkat
2. Identifikasi skala
Nyeri
nyeri
1. Keluhan nyeri
3. Kolaborasi
berkurang
pemberian analgetik
2. Meringis
berkurang

3. Frekuensi nadi
dalam batas
normal

4. Gelisah
berkurang

I.08243 Pemberian
Analgesik
1. Identifikasi
karakteristik nyeri
2. Identifikasi riwayat
alergi obat
3. Monitor TTV
4. Kolaborasi
pemberian dosis dan
 jenis analgesik

D. Implementasi

Waktu Implementasi Respon TTD

08/01/2024 10.00 1. Mengidentifikasi S: Tn. S mengatakan terkena gigitan Ananda

lokasi, ular di sawah di pergelangan tangan
kiri dan merasa nyeri serta kemeng.
karakteristik,
durasi, frekuensi, - P: bergerak

kualitas, intensitas - Q: terasa panas

nyeri - R: pergelangan tangan kiri

2. Mengidentifikasi - S: 7

skala nyeri - T: hilang-timbul

3. Memonitor TTV

O:

1. Tn. S tampak meringis menahan

nyeri di pergelangan tangan kiri

2. Pergelangan tangan kiri Tn. S

tampak bengkak dan terdapat
bekas gigitan ular

3. TTV

- HR: 113 x/menit

- TD: 132/80 mmHg

- Suhu: 36,5

- RR: 20 x/menit

10.10 1. Mengidentifikasi S: Tn. S mengatakan tidak memiliki Ananda

riwayat alergi obat alergi obat apapun

2. Membersihkan O:
sekitar area bekas 1. Terdapat tanda/ melingkari
gigitan ular area bekas gigitan ular
menggunakan 2. Dilakukan pembidaian di
NaCl 9% dan ekstermitas atas sinistra
 memberikan tanda/
melingkari area
bekas gigitan ular
3. Melakukan
pembidaian
10.15 1. Berkolaborasi S: Tn. S mengatakan bersedia Ananda
dengan dokter diberikan obat serum anti bisa ular
(SABU)
pemberian terapi
yaitu infus O:
Dextrose 5% dan 1. Tn. S tampak kooperatif saat
serum anti bisa diberikan terapi

ular 2. Injeksi serum anti bisa ular

(SABU) dimasukkan kedalam
infus Dextrose 5% 30 tpm.

11.10 1. Mengganti cairan S: - Ananda

infus Tutosol O: Cairan infus sudah diganti
menjadi infus Tutosol 10 tpm

E. Evaluasi

Waktu Evaluasi TTD

08/01/2024 S: Ananda

1. Tn. S mengatakan terkena gigitan ular

saat di sawah pada pergelangan tangan
kiri dan merasa nyeri serta kemeng.

2. P: bergerak
Q: terasa panas
R: pergelangan tangan kiri
S: 7
T: hilang-timbul

3. Tn. S mengatakan tidak memiliki

 alergi obat apapun

4. Tn. S mengatakan bersedia diberikan

obat serum anti bisa ular (SABU)

O:
1. Tn. S tampak meringis menahan nyeri
di pergelangan tangan kiri

2. Pergelangan tangan kiri Tn. S tampak

bengkak dan terdapat bekas gigitan
ular

3. TTV

- HR: 113 x/menit

- TD: 132/80 mmHg

- Suhu: 36,5

- RR: 20 x/menit

4. Terdapat tanda/ melingkari area bekas

gigitan ular
5. Dilakukan pembidaian di ekstermitas
atas sinistra
6. Tn. S tampak kooperatif saat diberikan
terapi
7. Injeksi serum anti bisa ular (SABU)
dimasukkan kedalam infus Dextrose
5% 30 tpm

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
- Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Monitor TTV
- Pasien pindah ruang ke Binahong