pod redakcj ą Marii Nowiny Ko nopki, Wojciecha Feleszki,

Ł u kasza M ałeck i ego

Komunikacja medyczna
dla studentów i lekarzy
Komunikacja medyczna
dla studentów i lekarzy
medycyna praktyczna -

pod redakcją Marii Nowiny Konopki, Wojciecha Feleszki,

Łukasza Małeckiego

Komunikacja medyczna
dla studentów i lekarzy
-
540652
© Medycyna Praktyczna, Kraków 2018

opracowanie redakcyjne
Marta Belowa, Lucyna Lipowska

korekta
Iwona Zbijowska

recenzent
prof dr hab. n. med. Tomasz Pasierski

indeks
Lucyna Lipowska, Krzysztof Marcinkiewicz

projekt okładki i stron tytułowych

Łukasz Łukasiewicz

DTP
Joanna Myśliwiec

druk
Patent Druk, Kraków

Wydanie I

ISBN 978-83-7430-562-4

Medycyna Praktyczna
ul. Rejtana 2
30-510 Kraków
tel. 12 293 41 00
faks 12 293 40 10
e-mail: listy@mp.pl
www.mp.pl
Spis treści

Wstęp . ...... · · · · · · • • • • . 7

Podstawy komunikacji z pacjentem . 11

Barbara Chwieralska, Magdalena Witt

Część I. Komunikacja w codziennej praktyce klinicznej 29

Rozdział 1. Nadawanie struktury konsultacji . 31

Maria Nowina Konopka

Rozdział 2. Budowanie relacji . . . . . . . . . . . . . . 41

Łuka s z Małeck i , Maria Nowina Konopka

Rozdział 3. Inicjowanie konsultacji . . . . . . . . . . . . 49

Anna Kocurek, Bogumiła Kowalska

Rozdział 4. Badanie przedmiotowe . . . . . . . . . . . . 57

Konstanty Szułdrzyński

Rozdział 5. Komunikacja w wywiadzie lekarskim . . . . 65

Stanisław Górski

Rozdział 6. Wyjaśnianie i planowanie . . . . . . . . . . 93

Agata Stalmach-Przygoda

Rozdział 7. Zamykanie konsultacji . . . . . . . . . . . . 115

Anna Kocurek, Bogumiła Kowal ska

Część li. Komunikacja w wybranych szczególnych

sytuacjach klinicznych • • • • . . . . . . . . . . . . 121

Rozdział 8. Radzenie sobie z oczekiwaniami pacjenta. . 123

Łuka sz Małecki

Rozdział 9. Przekazywanie niepomyślnych wiadomości

w praktyce lekarskiej. Protokół EMPATIA . . . . . . . . . 141
Aldona Katarzyna Jankowska

Spi s t reśc i 5
.
Rozdział 1 O. Kontakt z pacjentem w warunkach trudnych
emocjonalnie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Magda le na Witt, Barbara Chw ie ra lska

Rozdział 11 . Pacjent z zaburzeniami psychicznymi. . . . 163

Kata rzyna Cyranka

Rozdział 12. Komunikacja w zespole terapeutycznym . . 183

Grze g o rz C e bul a , Stani sław Górski

Część Ili. Testy oceny sytuacji (testy kompetencji

komunikacyjnych) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
Wojci e ch Fe leszko, Łu k a s z Małe c k i

Piśmiennictwo .357

Autorzy . . . . . 361

Indeks rzeczowy . . 367

6 Ko m un ika cja medyczna d la stud entów i leka rzy

Wstęp

Zm ia na obow iązuj ącego parndygmatu oraz odej śc i e od wąskiego bio-

medycz nego ujmowa nia zdrow ia i choroby n a rzecz szerok iego, in-
terdyscyplin arnego i hybrydowego podej śc ia do człow ieka stanow i ą
nowe wyzwa nie dla środow i s ka medycznego. Coraz częśc i ej od leka-
rzy oczekuj e s i ę nie tylko wiedzy klinicznej, lecz rów ni eż wysokich
komp etencji s p o łecz nych , w ty m szczególnie w dziedzinie psyc hologii
i na uk i o komuni kowa niu. Pew nym przykła d e m s p ołecz nyc h oczeki-
wai1 w ty m za kresie są portale o ceni aj ące leka rzy, gdzie za mieszcza-
ne są niemal wył ąc znie kom entarze odno szące si ę wła ś n ie do ich kom-
pe tencji ko munikacyjnych i s p ołecznyc h .
Maj ąc świ a do mość zmi a n zar ów no miar oceny profesjon a li zmu
w zawod zie lekarza, ja k i r elacji komunikacyjnych na osi lekarz-pa -
cjent, podj Q l iśmy się przygotowa nia pierwszego, w p e łni kompleksowe -
go opracowania zagadn ienia komunikacji m e d yczn ej. J est to r ów-
nież o dp ow ie d ź na wzras taj ące zapotrzebowa nie ś ro d ow iska a k ade-
mickiego, które - pl a nuj ąc dla stud entów ki erunków leka r skich kursy
komun ikacji medycznej - nie mo gło z aprop onow ać polskiej monogra-
fii b ę d ącej swoistym podr ęcznikie m .
Struktu ra ksi ąż ki odpowiada konstrukcji kursów i szkole11 reali-
zowanych i po d legaj ącyc h ewa lu acji w warun kach polskich uczeln i
medycznych.
Publik acja ta sta nowi d z i e ł o dydaktyków - osób na co dzie11 pracu-
j ącyc h ze stude ntam i i umi ej ącyc h przekazać im nic ty lko wiedzQ, lecz
ta k że konk retne umiej ęt n ośc i . Wi Qkszość autorów to rów nież k li n icy-
śc i dobrze z n aj ący realia i prohlemy polski ej s łużby zdrowia .

Wstęp 7
 Jest to więc opracowanie oryginalnie polskie, odnoszące się do na-
szych problemów i potrzeb, przeznaczone dla studentów polskich
uczelni medycznych i lekarzy działających w ramach krajowego rynku
zdrowia.
Rzecz jasna, podstawę naszej wiedzy i doświadczenia stanowi boga-
ty dorobek publikowany w czasopismach naukowych na całym świecie,
do poznania którego zachęcamy także naszych Czytelników. W sposób
szczególny odwołujemy się w naszym opracowaniu do książki Skills
for communicating with patients (wyd. polskie ukazało się w 2018 r. pt.
Umiejętności komunikowania się z pacjentami) oraz innych publika-
cji autorstwa Jonathana Silvermana, Suzanne Kurtz i Juliet Draper.
Zaproponowane przez nich wytyczne Calgary- Cambridge stanowiły
istotny punkt odniesienia do prowadzonych w naszej książce rozwa -
żań, a ich zasadniczy podział odwzorowaliśmy w układzie pierwszej
części książki Komunikacja w codziennej praktyce klinicznej.
~
W związku z tym, że dotychczas nie uwzględniano w programach
nauczania kursów z zakresu kompetencji komunikacyjnych, lekarze
byli zmuszeni do wspierania się jedynie intuicją przy podejmowaniu
relacji komunikacyjnych z pacjentami. Tworzenie własnych schema-
tów - na zasadzie prób i błędów - okazało się tyle niezbędne, co czaso-
chłonne i nie zawsze prowadzące do właściwych rezultatów. Tymcza-
sem rozwiązania proponowane w naszej książce mogą być z powodze-
niem implementowane przez lekarzy różnych specj a lności , niezależnie
od długości stażu czy miejsca pracy, i jesteśmy przekonani, że korzy-
stanie z nich przełoży się na lepszą j akość pracy z pacjentem.
Książka ma uniwersalny charakter, odwołuj e się bowiem do para-
dygmatu humanistycznego, koncepcji relacji satysfakcj onującej obie
strony oraz pogłębionej analizy zarówno perspektywy biomedycznej
(ang. disease) , jak i perspektywy pacjenta (ang. illness).
Autorzy oddawanego w Państwa ręce opracowania pochodzą z kilku
wiodących w Polsce ośrodków naukowych, gdyż zamysłem przyświe­
cającym Autorom tej książki było jeszcze silniejsze zintegrowanie śro­
dowisk, którym komunikacja medyczna jest szczególnie bliska. Warto
przy tym podkreślić, że reprezentują oni różnorakie dziedziny i dys-
cypliny naukowe oraz różne specjalności kliniczne. I właśnie tę wie-
loobszarowość i wieloośrodkowość uznajemy za bardzo istotny walor
Komunikacji medycznej.
Książka została podzielona na trzy zasadnicze części. W pierw-
szej z nich prezentujemy zestaw podstawowych kompetencji komuni-
kacyjnych w porządku odpowiadającym kolejnym etapom konsultacji
lekarskiej. Pragniemy zaznaczyć, że konsultację pojmujemy szeroko,
jako każdą wizytę lekarską lub kontakt lekarza z pacjentem w szpi-
talu, izbie przyjęć czy przychodni. W drugiej części koncentrujemy

8 Ko muniko c jo medyczno dla stud ent ów i lekarzy

I)
 się na opisie specyficznych sytuacji komunikacyjnych , z którymi musi
sobie poradzić lekarz-pra ktyk, a ta kż e - co st a nowi istotny pra ktycz -
ny walor ksi ą żki - na pr zedstawieniu zróżnicowa nych scenek i dia lo-
gów „z życia wziętych". Tak więc oprócz wiedzy teor etycznej, wyników
badań naukowych dotyc zących komunikacji w medycynie i realizowa-
nych w r am ach nurtu medycyny opa rtej n a dowodach naukowych (a ng.
evidence-based medicin e - EBM) oraz postulowa nych postaw omawia-
my konkretne, skuteczne i przetestowa ne n arzę dzia komunikacyjne.
Ost atnia c zęś ć książ ki st a nowi zbiór testów oceny sy tuacji oraz sce -
nariuszy do sa modzielnego studiowa nia, a przede wszystkim do kon-
troli stopnia przyswoj enia treś ci dwóch pierwszych c z ęś ci. W zapro-
ponowanych przez nas scenariuszach, które zo stały zac zerpnięte z co -
dziennej pra ktyki leka rskiej, na le ży w sk a zać najbardziej odp owie dni ą
odpowie dź na podstawie wiedzy zawa rtej w ksią ż ce.
Warto wspomnie ć , że podobne testy oceny sytuacji sta nowi ą obec-
nie element szkolenia i rekr utacji pracowników w tych wszystkich ob-
szarach, gdzie skuteczna komunikacja jest nie zb ę dna do zapewnienia
b ezpieczeń stwa życia i zdrowia ludzkiego (armia, lotnictwo, medycyna).
Komunihacja medyczna dla studentów i leharzy to nie tylko ksi ą ż­
ka , lecz takż e za krojony na wiele lat projekt, w ramach którego pla-
nuj emy dzia ła nia ukierunkowa ne dwutorowo. Pierwsze z nich zmie-
rzaj ą do stworzenia w r a mach serwisu Medycyny Pra ktycznej porta-
lu, któr y b ę dzie poszerzeniem i u zup ełnienie m przeka zanych treści .
Nasze w ysiłki b ę d ą się konc entrow ać w główn ej mierze na zebr aniu
już istniej ących m ateriałów filmowych or az stworze niu nowych w celu
wykorzysta nia ich ja ko ilu stracji omawianych przez nas za gadnie ń.
Drugi kierunek dzi a ła ń obejmuje opracowywanie kolejnych edycji ni-
niejszej k si ą żki , nie mamy bowiem wątpliwo ści , ż e nie w yczerpali ś my
tematu, lecz jedynie ws kazaliś my najwa żniej s ze zagadnienia . Ponad-
to, zgodnie z pierwotnymi z ałoż eniami, b ę dzie my d ą ż yć do dalszej in-
tegracji środowiska osób u c zących oraz uczących się, a takż e wszyst-
kich innych zainter esowa nych zagadnienia mi dotyczącymi komuni-
kacji medycznej. W z wi ą zku z tym zwraca my się do Pa ń s twa z gor ącą
prośbą o prz esyła nie na adres komunikacjamedyczna@mp.pl wszyst-
kich uwag, sugestii b ądź propozycji, które umo ż liwi ą na m udoskona-
lenie i wzbogacenie kolejnych edycji Komunih acji medycznej dla stu-
dentów i leharzy.
Na koniec pragniemy w szczególny sposób pod z iękow ać dr Annie
Wierzchow skiej-Wo ź nia k za z aan gaż ow a nie i pomoc na wszystkich
etapach powst awa nia Komunihacji medycznej - bez niej nasza ksi ąż ­
ka zapewne nigdy by nie powsta ła w ty m k s ztałc i e .

Kra ków- Wa r szawa, lipiec 2018

Ws t ę p 9
Podstawy komunikacji
z pacjentem
Barbara Chwieralska, Magdalena Witt

Czym jest komunikacjo?

Poj ęc ie „komunikowa ni e" pochodzi od laci11skich s łów communicare -
,,uczynić wspólnym, połączyć, naradzać się, udzielić komu ś wiadomo-
śc i ", comrnunicatio - ,,wym iana, ł ączność, rozmowa" oraz communio -
,,wspólno ść, poczucie łączno śc i".
Spośród wielu definicji komunikacji wybrano tę , która najlepiej odda-
je is totę relacji lekarz-pacjent: ,,Komunikacja to wymiana werbalnych,
wokalnych i niewerbalnych sygnałów podejmowana w okreś lonym kon-
tek ście w celu osi ągnięc ia lepszego współdziałania" (Nęcki 1996).
Z punktu widzen ia teorii komunikacji wszystko, co podlega na-
szemu spostrzeganiu w wyglądzie i zachowaniu innych, także
jest dla nas komunikatem. Oczyw iście , w zależności od doświad­
cze11, przekonań i kultury ten sa m komunikat może być dekodowany
(odczytywany) w zupełnie inny sposób.

Schemat procesu komunikacji

Komunikacja mię dzy lud źmi - werbalna i. niewerbalna - zawsze od-
bywa s i ę w określonym kontekśc i e .
■ Kontekst sema ntycz ny - fakty/czynniki, które poprz edzaj ą akt ko-
munikacji lub z nim wspó ł i stniej ą.
■ Kontek st interpersonalny - re lacje tącząc e strony komunikacji
(nastawienie emocjona lne, relacje wł adzy-podporządkowania itp .).

Pod stawy korn uniko cii L po cient ern 11

 Kontekst

'
, Przekaz

Nadawca - Kodowanie - - Dekodowani e - Odbiorca

Kanał

/
J Szum
I //
.

L
/
Sprzężenie
◄ · Odpowiedź ◄
zwrotne

Ryc. 1. Schemat procesu komunikacji (na podst.: Kot ler P. : Marketing: analiza,
planowanie, wdrażanie i kontrola. Wyd . 7. Warszawa, Felb erg SJA, 1999; 545)

Kontekst ten relatywizuje treść rozmowy, np. konwersacja dotyczą­

ca aktualnego stanu zdrowia różni się w zależności od tego, czy od-
bywa się mi ędzy lekarzem i pacjentem, między współmałżonkami
bądź między pracownikami jednej firmy.
■ Kontekst zadaniowy - wszystkie uwarunkowania, w których odby-
wa s ię komunikacja (np. praca, nauka, zabawa, rywalizacja, walka);
np. podniesienie ręki b ę dzie oznaczać coś innego podczas wykładu,
spotkania znajomej osoby na ulicy bądź w trakcie kłótni.
Kontekst kulturowy - oznacza wspólnotę doświadczeń pozaj ęzyko ­
wych osób wchodzących w interakcję (interlokutorów); np. uniesio-
ny kciuk oznacza w zachodnim kręgu kulturowym akceptację, na-
tomiast w krajach Bliskiego Wschodu czy Ameryki Łacińskiej jest
jednym z bardziej obraźliwych gestów.
Do zaistnienia komunikacji interpersonalnej potrzebne są cztery
ogmwa:
■ nadawca - źródło komunikatu; od nadawcy zależy wybór kodu i ka-
nału komunikowania
■ odbiorca - adresat komunikatu, który j e dnocz eśn ie stanowi źródło
sprzężenia zwrotnego
■ kod - sposób przekazywania informacji (np. dźwięk, gest, obraz,
wyraz mimiczny)

12 Komunikac jo medyczna dla stud entów i leka rzy

 ■ kanał - środek, dzięki któremu informacja pokonuje dystans
od nadawcy do odbiorcy; każdy kana ł ma swoj ą poj emność i prze-
pustowość , a szybkość transmisji jest różna w poszczególnych ka-
nałach (słuchowym, wzrokowym, węchowym itp.).

Odbiorca interpretuje komunikat i przetwarza go w zrozumiałą in-

formacj ę (dekodowanie), po czym reaguje, wysyłaj ąc komunikat (odpo-
wiedź) i stając się tym samym nadawcą (sprzężenie zwrotne). Proces
ten zawsze odbywa się w określonym kontekście i zwykle nie przebie-
ga w sposób niezakłócony.

Komunikacja jedno- i dwukierunkowa

Zgodnie z modelem komunikacji Harolda Lasswella wyróżnia się:
■ komunikację j ednok ier un kową (komunikowanie), charaktery-
zującą się przepływem informacji od nadawcy do odbiorcy; w tym
przypadku nie na stępuj e sprzęże nie zwrotne w postaci feedbacku
(informacji zwrotnej); przykłade m może być dzieło sztuki, program
telewizyjny, testament
■ komunikacj ę dwukierunkową (komunikowanie s ię) , charaktery-
zuj ącą się dwukierunkowym przepływem informacji, w przypadku
którego następuje - zazwyczaj opóźn ione - sprzężen ie zwrotne, jak
np. w dialogu, dyskusji, negocjacjach czy po gawę dce.

Poziomy komunikowania się

Istotne znaczenie w budowaniu relacj i z rozmówcą ma rodzaj i głębo­
kość zaangażowania w rozmowę, które determinują na stępujące po-
ziomy komunikowania się:
■ Fatyczny, sprzyjający tworzeniu przyjaznej atmosfery, a nie wymia-
nie infor macji.

Pacjent: Dzień dobry, o mało co się nie spóźn iłe m , dzisiaj są straszne
korki.
Lekarz: Rzeczyw i śc i e, to pewnie w związku z zakoń cze ni e m rok u
szkolnego.

Po dslo wy ko munikacji z po cjenlem 13

 Ta swohodn a wymiana zda ń , obejmuj ąca neutralne tematy, moż e
s łuż y ć
do rozpo c zęci a rozmowy lub ro złado w ania napięcia
związanego z inicjowanie m konta ktu b ądź z w iz y tą lekarską.

■ Instrumentalny, zorientowany na o s i ągn ięcie cel u.

Pacj ent: Panie do kto rze, ja napra wd ę m u s z ę pojaw i ć s i ę jutro w pracy,

mam o dp ow i e dzialn ą fun kc j ę i nie mog ę bra ć L4 z dn ia na d z i e ń .
Lekarz: Rozum iem, że s i ę pan martwi, ni emni ej pań s k i stan zdrowia
bard zo mn ie niepoko i i sta nowi wskaza nie do zatrz yman ia pa na
na odd zia le . Czy byłoby możliwe, aby zadzwon ił pan teraz do swoich
prz e łoż o n y ch i popro s i ł o cza sowe przekazani e obow i ązków kom u ś
inn emu ?

J ak wskazuje powyższy przykł ad , uczestnicy procesu komunika-

cyjnego s ą za interesowa ni osiągn ięc ie m porozumie nia , nawet j eże­
li p ogl ądy stron komunikatu znacznie się od siebie róż ni ą; przy naj-
mn iej jedna z nich zamierza przekonać in terlokutora do swoich r acji.
■ Afektywny, w który m obie strony r elacji są głęb oko zaa n ga żowan e
w proces komunikacji oraz u zew nę tr zni aj ą swoje emocje, postawy
i wartości . Poziom ten dotyczy głęb szych , zażyłych r elacji.

Pac jentka: Pani do kto r, bardzo s i ę martwi ę o syna . W i dzę, że jego

stan s i ę nie po prawia i bardzo s i ę bo j ę tego, co będzi e (odwraca
wzro k i płacze) .
Lekarka (podaj e chu steczki i cze ka, a ż pacj entka na n i ą spo jrzy):
Bardzo mi przykro, że stan Wo jtu sia s i ę nie po prawia. Rozumiem pa ni
l ę k o dziecko. Syn jest jednak pod opi e ką do ś w i adczonych
spec ja li stów i obi e cu j ę, że b ę dz i emy s i ę stara li zrobić wszystko,
co ty lko możli we.

W jaki sposób się komunikujemy?

Sku tecz ność komunikowa nia się za leży od dwóch jogo bazowych form:
werbalnej i niewerbalnej. Zwyk le obie t e form y wzajemnie siQ prze ni-
k aj ą . O ograniczeniu wy ł ączn ie do for my werba ln ej m o ż e m y mow ie
w przypadku prasy czy li teratu ry, aczko lw iek w os tat n ich latac h

14 Komun ikac jo medyczn o dla stud entów i le~urzy

zw y kło się do dawać do informacji tekstowych emotikony, które do-
s tarczaj ą kontekstu i zastQ 1mj ą komun ikat y niewerba lne. Pokazuj e to,
ja k wa żn ą ro l ę o d g rywaj ą one w procesie komunikowania siQ.
T rzeba za zn aczyć, że w praktyce nie można się nic ko mu n i kować .
Uś miec h , zma r szczenie czoł a, b ę bnie nie palcami w blat sta nowią -
nawet przy braku r eakcji werbal nej - komunikat dla odbiorcy, a jego
interpretacja z ależy od kontek stu sy tuacyjnego i kulturowego, ja k
równi e ż od dośw iad czc 11 in terlokutor a, a czasa mi nawet od jego sta nu
psychiczn ego czy stosunku do rozmówcy.
Mi lczenie lekarza m o ż e mieć dla ró ż nych pacjentów zupełnie inne
znaczenie. J edni z inter pre tuj ą je ja ko ch ęć ukrycia prawdy, dla innych
b ę dzie o z naką zło ści , zasta nawia nia s ię, ignorowa nia, zm ęczeni a czy
braku życz liwo śc i , a jeszcze inni prz y pis z ą mil czenie temperamen-
towi lekarza lub pomyś l ą, ż e to efek t tego, co mu się wcz eś ni ej przy-
da r zyło (np. w drodze do pracy). Wa żne jest zwrócenie uwagi n a sto-
pie ń wraż l iwo ści pacjenta i sposób, w jaki odbiera twoj e zachowanie
w trakcie s pot kania.

Komunikacia werbalna
Komunikacja werba ln a sta nowi jeden ze sposobów porozumiewa nia
s ię ludzi mię dzy sob ą. Przebiega ona głównie na poziomi e intelek-
tualnym (mowa, pismo). Podstawowym narzędzie m komunikowania
werbalnego jest j ęz yk , który pozwala wyrażać i rozumieć idee bądź
uczucia (pod warunkiem, ż e jego symbole s ą zrozumiale dla uczest-
ników interakcji). Komunikacj a werba lna, w przeciwie ń stw ie do ko -
munik acji niewerb a lnej, ma cha rakter ni eciągły (pauzy, milcze nie)
i powinna się toczyć we dług zasad gramatycznych wł aś ciw ych dla
danego j ę zyka .
Rozróżnia my kilka rodzajów komunikatów werbalnych:
■ polecenia, instrukcje
■ mowa nieform a ln a
■ komunikowanie emocji
• wyrażanie post aw
■ wypowiedzi wykonawcze (glosowa nie, s ądze nie, n a zywa nie)
■ zwyczaje sp o łec zn e (np. pozdrowienia, życzeni a)
■ pyt a nia
■ informacje
■ wypowiedzi ukryte/m etakomunikaty (w ypowiedzi, które oprócz ko-
munika tu werba lnego zawier aj ą jeszcze komunikat ukryty, zbie żny
z nastroj em , uczu cia mi i nastawieniem nadawcy, np. ,,dobrze sobie
w yg l ąd asz" ).

Podstawy kornuniko cji z po cjenlern 15

 Komu nikaty werbalne p ełnią ok reś lone funkcje, t a kie ja k :
■ ok reśla n ie, nazywa nie, etykietowa nie lub definiowanie r zeczy, myśli ,
doświ adcz e ń czy uczuć w celu wymia ny z innymi
■ ocenia nie r zeczy, doś wiadc z eń b ądź myś li
■ dzielenie s ię do ś wiadc z eniam i , wizj ą przesz łości , myśla mi itp .
■ komunikowa nie z nac zeń
■ kreowa nie i zmienia nie ś rodow isk a
■ regulowanie stosunków mię d zy ludźmi przez kreowanie komuni-
katów jedno- lub dwu znacznych.

Komunikacia niewerbalna
Komunikacja niewerbalna przebiega głównie na poziomie emocjona l-
nym, c z ęsto w sposób przez nas nieuś wiado mio ny.
Przez p oj ęc ie komunikacji niewerb alnej rozu miemy wszystkie za-
chowania, które towarzys z ą wypowiedziom ustnym. Ekspresja niewer-
balna dostarcza kontekstu ułatwiaj ącego interpretacj ę wypowiedzi.
Waż n ą wł aśc iwośc i ą komunikacji niewerba lnej jest jej c i ągło ść.
K a n a ł niewerba lny jest sta le otwarty, co oznacza, że korzyst a my
z niego, i lekroć nada rza się okazja do wymiany informacji dotykowej,
d źw iękowej, wizu a lnej, zapachowej itp. Sposób przetwa r za nia otocze-
nia za le ż y od naszej uwagi: zauwa ż amy tylko te infor macje, któr e są
dla nas waż n e lub int eresujące .
Odbiera nie i wysył a nie sygna łów niewerbalnych nie tylko przebie-
ga nieprzerwa nie, lecz w znacznym stopniu poza na s z ą świadomo ś cią,
w sposób zautoma tyzowa ny, co czyni j ą poznawczo bardziej skutecz-
n ą i przydatn ą w procesie interpretowa nia zachow a ń innych ludzi.
Waż n ą cec h ą komunikacji niewerbalnej jest czas - w du ż ej mierze do -
tyczy ona tego, co się dzieje „tu i teraz".
Pismo i mowa p oz wa l aj ą na an a lizę przeszło śc i lub pr zewidywania
co do przysz łośc i , natom iast komunikacja niewerbalna dotyczy bie ż ą ­
cej sy tuacji, co sprawia, ż e jest skuteczn iejsza we wspieraniu kont a k-
tów interpersonalnych i regulacji stosunków z otoczeniem.

Rodzaje zachowań niewerbalnych

Wś ró d ró żnego r odzaju zachowa ń
niewerba lnych w yróżni a się para-
ling w i stykę, prokse mikę
i kinezj etykę .
Paralingwistyk a obejmuje wska źniki sposobu mówienia, wpły­
waj ące na znaczenie słów (np. tonacja wypowiedzi, a kcent, r ezona n s,
a rtykulacja, tempo, r ytm, s ił a głos u) . Przykł adowo: w za leż nośc i
od sposobu wypowiedzenia zdanie „Za prasza m do gabinetu" m o że

16 Komun ika cia medyczna dla stud ent ów i lekarzy

 >360 cm 120- 360 cm 45-120 cm
Strefa Strefa ' Strefa
publicz na społeczna osobista

0- 45 cm
Strefa
intym na

Ryc. 2. Strefy komunikac ji według Ha ll a (na podst.: McKay M., Davis M., Fanning P.:
Sztu ka skutecznego porozumiewania się. Gdańsk, GW P Gdańskie Wydawnictwo
Psycho logiczne, 20 17)

zachęcić pacjenta do nawiązania kontaktu z lekarzem a lbo wzbudzić

niechęć czy lęk.
Proksemika dotyczy za leżności przestrzennych między rozmów-
cami, a także sposobów zagospodarowania przestrzeni (np. aranża ­
cja miejsca pracy, ustawienie mebli itp.).
Edward Hall wyróżnia cztery strefy komunikacji z innymi ludź ­
mi, prze dstawiając je jako okręgi wokół każde go człowieka , o wiel-
kości których decydują zarówno różnice indywidualne, jak i różnice
kulturowe (ryc. 2).
Strefa intymna, wyno s ząca 0- 45 cm, zarezerwowana jest dla
partnerów, przyjaciół , dzieci, osób bliskich. Strefa ta jest przekra-
czana w trakcie bada nia przedmiotowego, a okoliczno ś ci zmu s zające

Podstawy ko mun ikacji z pacjentem 17

 do jej dzielenia z innymi (np. lekarzem czy p ielęgni arką) zwykle wy-
wołuj ą zażenowanie, lęk lub złość.
Kolejne strefy obejmują podstrefy bliż s zą i dalsui.
Strefa osobista:
■ podstrefa bliższa (45- 75 cm), w której możliw y jest kontakt doty-
kowy, np. podczas rozmowy na spotkaniu towarzyskim
■ podstrefa da lsza (75-120 cm), wyznaczaj ąca dystans „na wyc.:ią­
gnięcie ręki", która umożliwia osobistą roz mowQ bez kontaktu do-
tykowego, dzięki czemu niektóre osoby mo gą czuć się pewn ie i bez-
piecznie.
Strefa s połeczna:
■ podstrefa bli ższa (1,2-2,1 m) umoż liw i a kontakty for ma lne
■ podstrefa dalsza (2, 1-3,6 m) dotyczy oficjalnyc h kontaktów w miej-
scu pracy, niektórych s potkań towarzyskich ; pozwala na przeby-
wanie w jedny m otoczeniu bez koniecz nośc i prowadzenia roz mowy
(często wykorzystywana w przestrzeniach projektowa nych na pla-
nie otwartym, np. w biurze typu open space) .
Strefa publiczna:
■ podstrefa bliż sza (3,6-6 m) okreś la dystans w czasie zgromadzeń
nieforma lnych (szef-pracownicy, nauczyciel- ucz niowie)
■ podstrefa dalsza (ponad 6 m) przeznaczona jest do s p otkań z waż­
nymi osobistościami, politykami itd .
O ignorowa niu stref przestrzennych mówimy wtedy, gdy dochodzi
do ich przekroczenia w sposób pozbawiający rozmówcę podm iotowości,
tzn. bez szacunku , bez zgody, autorytarnie itp. (traktowanie przed-
miotowe); przykładem może być rozmowa lekarzy o pacjencie (także
nieletnim!), jakby był nieobecny, a lbo bra k informacji o ty m, że zamie -
rzasz zbadać pacjenta (tj. przekroczyć jego strefę inty mn ą) .
Przestrzeń uzn awaną za własną, w której można siQcz uć bezpiecz-
n ie, określa się mia nem „terytorium".
Kinezjetyka to komunikacja cia łem, obejmuj ąca gesty, m i mikę
twarzy i ruchy ciała. Jest ona w duż ej mierze wyuczona i przekazy-
wana z pokolenia na pokolenie przez modelowan ie (np . wstawan ie,
kiedy pacjent wchodzi do gabinetu , u ś miech, podanie ręki lub wska-
zanie miejsca przeznaczonego dla pacjenta).
Swoistość i odr ębno ść poszczególnych kultur wyraża się głównie
d zięk i mowie ci ała, a nie przez różnice w jQzyku werba lnym. To wła­
śnie rozbieżności w mowie c ia ła mo gą stwarzać n ajwiększe proble-
my komunikacyjne. Najbardziej ekspresyjm1 czę ścią c i ała jest twarz.
Wyrażanie i rozpoznawanie podstawowyc h emocji poprzez m imi kę

18 Ko rnuniko cjo medyczno dlo stud ent ów i lekorzy

(grymasy twa rzy) jest wrodzone i wspólne wszystkim ludziom.
Inaczej jest w przypadku gestów, które są zróżnicowane kultu-
rowo (np. uniesiony kciuk ma odmienne konotacje w różnyc h krę ­
gach kulturowych).

Fun kcje komun ikatów niewerba lnych

Komunikaty niewerbalne pełni ą określone funkcje, takie jale
■ komunikowanie emocji (np. uniesione i ściągnięte brwi, uniesione
powieki czy ścią g nięte wargi oznaczają strach)
■ wyraża nie postaw (np. pochylenie sylwetki i skierowanie ciała
w stronę pacj enta św iadc zy o zaangażowaniu w rozmowę i gotowo-
ści słuch a nia)
■ podtrzy mywanie rozmowy (np. pota kiwa nie głową)
■ pozdrowienia i inne rytuały społeczne (np. podanie ręki)
■ uwiarygodnienie komunikatu werbalnego b ądź jego zaprzeczenie
(np. postawa, ton gło su i mimika wskazujące na silne przy gnębie ­
nie zaprzeczają słowom pacjenta, który deklaruj e świe tne samopo -
czucie i brak kłopotów w życiu osobistym)
■ dostarcza nie kontekstu dla s łów (np. to samo zdanie wypowiedzia-
ne innym tonem sta nowi odmienny komunikat).
Werba lne i niewerbalne elementy komunikacji interpersonalnej są
współ za leż ne i sta nowią swego rodzaju kontinuum: pierwotnie wer-
balne (słowo pisane, mówione), mieszane (ton głosu, tempo, pauzy,
głośność), pierwotnie niewerbalne (gesty, spojrzenia, mimika, dotyk).
Kluczem do efektywnej komunikacji jest jej spójno ść . Komunika-
ty niewerbalne zwykle łączą się w grupy gestów i ruchów, które ko-
responduj ą ze słowami. Rozbieżne sygnały niewerbalne sta nowi ą
niep e łny komunikat lub wyraz sprzecznych uczuć nadawcy. Istot-
ne jest to , że w razie niezgodności komunikatów s łu chacz (odbiorca)
skłonny jest raczej wierzyć ich warstwie niewerba lnej niż werbal-
nej. Świadomość niespójności w zakresie własnej mowy cia ła (stres,
zmęczenie itp.) daj e mo ż liwo ść wprowadzenia korekty, co zwiększa
sza n sę n a popraw ę komunikacji interpersona lnej. Zaobserwowa nie
natomiast s p rzecz no ści w zachowaniu rozmówcy (partnera relacji ko -
munikacyjnej) umożliwia dopytanie o tre ści , których nie chci a ł on
pierwotnie ujawni ć, stwarzaj ąc w ten sposób przestrzeli obu stronom
interakcji dla lepszego zrozumienia intencji i zachowa ń .

Podslow y ko rnuniko cii z po cienlern 19

 Skuteczne słuchanie

Słyszenie a słuchanie
W odniesieniu do relacji interpersonalnej niezbędne jest rozróżnieni e
między słyszeniem a słuchaniem .
S łyszenie ogranicza się wyłącznie do odbioru bodźców i odbywa
się za pomocą receptorów w obrębie narządu słuchu . Słuchanie nato-
miast jest procesem wymagaj ącym zaangażowania, odbierania i wy-
syłania informacji zwrotnych oraz aktywnego współtworzenia proce-
su komunikacji.
Skuteczne słuchan ie umoż liwia zauważenie i zrozumienie komu -
nikatów rozmówcy oraz uchwycenie tego, co jest ważne ze względu
na cel rozmowy, i tego, czego nie potrafi zwerbalizować rozmówca.
Uważa się, że kluczem do skutecznego uważnego słuchania jest chęć
(intencja) zaangażowania się.

Cztery warunki skutecznego słuchania

Słuchać skutecznie znaczy słuch ać w sposób pełny, odpowiadać za-
równo werbalnie, jak i niewerbalnie na to, co mówi rozmówca .
Wyróżnia się cztery główne rodzaje skutecznego słuchania, a mia-
nowicie sł uchanie: aktywne, empatyczne, otwarte i św iadome .

Aktywne słuchani e

Aktywne słuch an ie oznacza starania podejmowane w celu pełnego

zrozu mienia treści i znaczenia przekazu wyartykułowanego przez
partnera rozmowy. Cechuje je szacunek i pozytywne nastawienie
do rozmówcy. Obejmuje ono werbalne, jak również niewerbalne za-
chowania wobec rozmówcy, takie jak:
■ kontakt wzrokowy (40- 60% czasu rozmowy)
■ otwarta postawa ci ała (komfortowa zarówno dla słuc h ającego, jak
i dla słuch acza; zob. pytania na końcu rozdziału)
■ dystans (40-120 cm)
■ potakiwanie głową
■ używa nie zwrotów zachęcaj ących do kontynuowania wypowiedzi
i św i adczących o słuchaniu (mhm, tak, rozumiem, aha itp.).
Istn ieją róż ne techniki potwierdzające aktywne słuchanie, s pośród
których wymienia się : parafrazowanie, klaryfikowanie, odzwiercie-
dlanie oraz podsumowywanie.

20 Komunika cja med yczn a dla st ud en tów i leka rzy

Parafrazowan ie
Parafrazowanie rozumiemy jako streszczenie własnymi słowam i tre-
ści wypowiedzi rozmówcy.
Z założenia parafraza nie powinna być dłuż sza od tej wypowiedzi,
a jej celem jest zaproszenie rozmówcy do kontynuowania wypowiedzi
oraz przekonanie, że słucha my go uważnie i że zależy nam na wła­
ściwym zrozumieniu jego intencji czy treści wypowiedzi. Parafraza
umożliwi a także sprawdzenie, czy właściwie zrozumieliśmy komuni-
kat interlokutora.
Parafraz ę zazwyczaj rozpoczynamy słowami:
■ ,,O ile dobrze cię rozumiem, to .. ."
■ ,,Chodzi o to, że ... "
■ ,, Z tego, co mówisz, rozumiem, że ... "
■ ,,Chcesz powiedzieć, że ... "
■ ,,A więc sądzi sz, że ... "
■ ,,Mówisz, że ... "
■ ,,Czyli ... "

Pacjent: Panie doktorze, nie wiem, co się ostatnio ze mną dzieje. Czuję
się coraz gorzej, źle śpię, straciłem apetyt, zdarza mi się wybuchać
złością albo nagle zaczynam płakać. Czuję ogólne osłabienie. Nie
wiem, czy to przez utratę pracy i kłopoty finansowe, czy może coś się
dzieje z moim zdrowiem.
Lekarz: O ile dobrze pana rozumiem, niepokoi się pan o sta n swo jego
zdrow ia i nie wie, czy łączyć to ze stres ującą sytuacją życiową, czy też
z chorobą.
lub
Lekarz : Powiedział pan, że w ostatnim czasie zauważył pan u siebie
kilka niepokojących objawów i zastanawia się nad ich przyczyną.
Proszę mi opowiedzieć coś więcej o swoich dolegliwościach .

Klaryfikacja
Klaryfikacja jest techniką przydatną zwłaszcza wtedy, gdy treść wy-
powiedzi lub jakiś jej fragm ent wydają się niezrozumiałe lub trudno
jest uchwycić główny wątek wypowiedzi rozmówcy. Ma ona na celu
uporządkowanie wypowiedzi, która z róż nych przyczyn może być
chaotyczna, wielowątkowa lub trudna do zrozumienia, a także wy-
ja ś nienie niejasnych bądź niejednoznacznych pojęć i stwierdzeń.
W celu stworzenia lepszej atmosfery zrozumienia możn a pacjentowi

Podstawy komun ika cji z pacjentem 21

 zasugerować, że wina za niezrozumienie jego komunikatu leży po na-
szej stronie, dlatego podejmujemy kroki zmierzaj ące do klaryfikacji
przekazanych nam treści. Można to osiągnąć, zas t ę pując komunikat
,,ty" komunikatem „ja".

,,Nie do końca zrozumiałam, czy ... "

,,Kiedy pana słucham, nie jest dla mnie jasne .. ."
,,Pogubiłam s i ę w kwesti i ... "

,, P roszę mnie popraw i ć, j eś li s i ę mylę ... "

Kon struuj ąc zdanie w ten sposób, wsk azuj emy, ż e brak zrozumie-
nia nie wynika z niewłaściwego sposobu wypowiadania się rozmówcy
(taki komunikat mó głby wycofać pacjenta z r elacji, zawstydzić go itp.).

Pacjentka : Od ja k i egoś czasu czu łam się osłab i ona. Myś l ałam, że to
letnie przesi lenie. Wczora j byłam u siostry na urodzinach i znowu
pojawiło się to uczucie. Znowu o słabienie i omdlenie. Ocknęłam s i ę
na podłodze.
Le karz : Nie do końca jest dla mn ie jasne, czy poczuciu osłabienia
towarzyszyły w ostatn im czasie także omd lenia ?

lub
Le ka rz : P roszę mnie popraw i ć, j eś li s i ę myl ę: omd lenie zdarzyło s i ę
wczora j po raz pierwszy?

Odzwie rciedlenie
Odzwierciedlenie to wypow ie dź o dno sząca s ię do uczuć rozmówcy,
której celem jest przekaza nie, że zauważyliś my i rozumiemy uczucia
interlokutora i dajemy przyzwolenie na ich przeżywanie . Taka posta-
wa sprzyja budowa niu relacji opartej na zaufaniu i zachęca rozmów-
cę do otwierania się przed na mi.
Najcz ęściej odzwierciedlenie opiera się na danych płynących z prze-
kazu werbalnego i niewerbalnego. Jeże li przypuszczamy, że rozmów-
ca prz eży wa j e dno cześ nie kilka sta nów emocjonalnych, dobrze było­
by ująć je wszystkie razem, daj ąc do zrozumienia , że każdy z prze-
żywanych stanów jest ważny i akceptowany. Odzwiercied lenie ty lko
jednego z uczuć moż e s prowokować u rozmówcy reakcj ę obronną, jako
że nie oddaje w całości jego do św i aclcze 11.

22 Ko munika cjo medyczno dla stud entó w i lekarzy

 Nie wszystkie sytuacje sprzyjają odzwierciedleniu uczuć, a niekiedy
kierowanie uwagi na uczucia rozmówcy i podtrzymywanie jej na nich
jest wręcz niekorzystne. Dzieje się tak na przyk ład wtedy, gdy przeży­
wane uczucia są dla rozmówcy destrukcyjne lub nadmierna na nich
koncentracja unie możliwia niee mocjonalną i obiektywną percepcj ę
sy tuacji. W takim przypadku przydatne moż e być wspomożenie roz-
mówcy w zdystansowaniu siQ od swoich uczuć i przyj ęciu perspektywy
obserwatora. Podkreś le nia jednak wymaga, że uż ytecz no ść tej tech-
niki za leży w dużej mierze od umi ej ętno ści i wyczucia (nieumiejętne
jej uż ycie może spowo dować , że rozmówca poczuj e się nierozu miany).
Jeżeli obawiamy się , że interwencja (odzwierciedlenie) bQdzie błędna ,
możemy użyć następujących formuł:
■ ,,Odnoszę wrażenie, że jest pan przytłoczony tymi informacjami ... ".
■ ,,Wyobrażam sobie, że ta sy tuacja jest dla pani bardzo trudna ... ".
■ ,,Wydaj e s ię, że te wyniki panią wstrząsnę ły ... ".

J e dnakż e
nawet bł ę dn a interpretacja uczuć moż e zachęc ić drugą
osobę do przyjrzenia s ię im z innej perspektywy.

Pacje nt (mówi cicho, ni e na w i ązu j ąc kontaktu wzrokowego): Nie wiem,

co mam powiedzieć, bardzo przepraszam, nie mogę zebrać myśli.
Lekarz: Wyobrażam sob ie, że jest pan przytłoczony tymi informacjami.

Pods um owa nie

Dobrą praktyką jest podsumowanie, czyli zwięz łe przedstawienie
tego, co zakomunikował rozmówca, pozwalające uporz ąd kować i ująć
w krótszej formie treść dotychczasowej rozmowy. Podsumowania
dokonuje się zwyk le na zakończenie rozmowy lub j akiej ś jej części .
Można również zacząć od podsumowania kolejne spotkanie. Techni-
ki tej używa s ię ponadto:
■ w celu domkni ęc ia jednego tematu rozmowy, aby móc przejść do ko-
lejnej części konsultacji
■ w przypadku poruszania się w obrębie jednego lub kilku wątków
i poczucia, że konwersacja utknęła w martw ym punkcie.
Zadaniem podsumowania jest pokazanie, że uw ażn ie wysłucha li­
ś my rozmówcę i że wszystk ie istotne informacje zosta ł y przez nas za-
uważone i zapamiętane.

Po d sta wy ko munika cji z pac jent em 23

 Słuchanie empatyczne

Słuchanie empatyczne polega na s łuchaniu z nastawieniem obejmu-

j ącym persp ektywę naszego rozmówcy wraz z jego historią, przeko-
naniami i struktu rą osobowości , wszystko to bowiem wpływa na jego
r eakcj e emocjonalne, postrzeganie i zachowa nie.
Warto p a miętać, że nasza umiej ę tno ść s łucha nia moż e ulec osł a­
bieniu w sytuacji, kiedy rozmówca przeżywa trudne emocje (np. zło ść
czy smutek) lub przejawia zachowania trudne do zaakceptowania
(np. oprysk liwość , krytykę, wielomówno ść). W empatycznym s łuc ha ­
niu m ogą pomóc pyta nia dotyczące genezy zachowania r oz mówcy,
takie jak: ,,Czego potrzebuje pacjent w tej chwili?", ,,Czego może s ię
teraz obawiać? ", ,,O co prosi swoim zachowaniem?", ,,J a kie mogą być
powody jego reakcji?".
Istotna jest również św iadomo ść, ż e w przeżyciu rozmówcy pre-
zentowana postawa jest częs to tą najba rdziej (lub j e dy n ą ) do stę p ­
ną , adaptacyjn ą i ochronną z jego r epertuaru reakcji. Na pr zykład ,
płacz i krzyk pacjentki w r eakcji na inform ację o konieczności prze-
prowadzenia zabiegu może wynikać z historii jej życia (nieoczekiwa-
na śmierć bliskiej osoby w podobnej sytuacji) lub struktury osobowo-
ści (tendencja do reagowania lękiem i wycofywania się) .

Otwarte słuchanie
Otwar te sł ucha nie to takie, w którym zostaje zahamowana natural-
na tendencja do kierowania uwagi na aspekty rozmowy odpowiad aj ą­
ce pierwotnej koncepcji lub wstępnej ocenie tego, co widzimy bąd ź sły­
szymy. Wymaga ono formułowania wniosków dopiero po zakończeniu
rozmowy, kiedy dysponujemy ju ż p eł ny m zestawem da nych . Otwarte
słuch anie ł ączy s ię także z powstrzymaniem si ę od wyrażania wła­
snych opinii, za nim nie u zyskamy p ewności, ż e zroz umieliśmy inten-
cje i sposób myś lenia roz mówcy.

Lekarz: Pa nie Tomaszu, ob jawy, któ re pan op isuj e, są

charakte rystyczne d la zespoł u suchego oka.
Pacjent: Panie doktorze, a le w zw i ązku z ze s połem suchego oka leczę
się od lat, a ostatnio objawy są nieco inne .

Lekarz : Nie wydaje mi się, żeby ta k było . Pana opis pasuje

do podstawowego schorzenia .

24 Komun ikacia medyczn a dla sludenlów i leka rzy

Słuc h anie świadome

Słuch a nie ś wiadome obejmuje aspek t porównywa nia komunikatu

z posi adaną wie d z ą
i polega n a wychwytywa niu ewentua lnych nie-
spój no ści w wypowiedzi b ą d ź sygnałach wysyłanych przez ro z mówcę .

Lekarz: Mówi pani, że czu je s i ę ju ż zu p ełni e d o brze i chce wróc i ć

do aktywnoś ci fizyczn ej. W idzę jed nak, że poruszan ie s i ę sprawia pan i
du żą t rudność, a - sądząc po wyrazie twarzy - ta kże ból.

Blokady komunikacyjne
Blokady komun ikacyjne s ta nowią przyc zy n ę zaburze{1 w zakresie po-
rozu m iewania s ię ludzi mię dzy s ob ą. Thom a s Gordon (2002) wymie -
nia 12 blokad hamuj ących lub uniemożliwiaj ących dobrą komunikacj ę :
■ n a ka zy, polecenia (,,Musi pa n natychmiast r zu cić pa lenie")
■ o s trz e ż enia i groźby (,, Je ż e li nie b ę dzie pa n s tosowa ł s ię ści ś l e
do moich zalece ń , to dłu go pa n nie pożyj e")
■ mor alizowanie (,,J a k pa n moż e tak szkodz ić włas ny m dzieciom")
■ dora dzanie , sugerowanie, (,, Na pań ski m m iejscu zrobiłby m to
tak ...")
■ pouczanie, dostarczan ie logicznych argumentów (,,Panie Kowa lski,
ile razy mówiłem panu, ż e palenie szkodzi zdrowiu , no ile?")
■ krytykowanie, wydawa nie sądów (,,Jak pa n mó gł nie z auw a żyć tak
ch arakterystycznych objawów?")
■ inwektywy, o śmiesza nie (,, Nawet dzieci nie boj ą się tego badania
tak ba rdzo, ja k pa n ...")
■ interpretowanie, ana lizowa nie, dia gnozowa n ie (,,Tacy pacjenci ja k
pan nigdy nie sto suj ą się do zaleceń")
■ wydawanie ocen pozytywnych (,, Bardzo dobrze, ż e nie zadaje pa n
gł upich pyta ń")
■ pociesza n ie, u spokajanie (,, Pro s z ę nie pł a kać, wszystko b ę dz ie do -
brze")
■ wypyt ywa nie, zadawa nie zbyt wielu pytań
■ odwracanie uwagi, sa rka zm , ironizowanie, dowcipkowa nie.
McKay, Davis i Fa nning (2017) wy mieni aj ą n atomiast n astę puj ą­
ce bloka dy:
■ por ównywa nie si bie z rozm ówcą
■ domy ś l a nie się
tego, co myśli lub powie rozmówca

Pod stawy ko rnuni k□ c ii z p □ c i e n l e rn 25

 ■ przygotowywanie odpow iedz i za mias t uważnego s ł uc h ania
■ s łuchanie wybiórcze (filtry)
■ ocenia nie przed w ysłuch a nie m interlokutora
■ urucha mia n ie ł a ńc uch a skoja r ze ó , w wyniku czego przes tajemy
słuchać
■ utoż sa m i a n ie się , polegaj ąc e n a odnoszen iu treści do włas nyc h do -
świadc z e ń
■ udzielanie rad
■ wy raża nie sprzeciwu
■ pr zekonywanie
■ nagłe zm ia ny tematu
■ zjednywa nie, polegaj ące na wpr owadzan iu do rozmowy pewnych
zwrotów w celu stworzenia pozorów uwa ż nego s łuc h ania.
Do blokad komunikacyjnych zalicza się równ ie ż (Stoner i Wa nkel
1997; Dobek-Ostrowska 2007) :
■ różnice w postrzeganiu, zw iąz a ne z w ie dz ą i do ś w iadc z en ie m in-
terlokutorów, ja k równie ż b ę d ące w y padkow ą obecnej sy tu acji
■ róż nice j ęzykowe - utrudnieni e moż e s ta nowić bra k precy zJ1 ,
a ta k że ż argon b ą d ź z róż nicowa ny za kres s łow nictwa
■ szumy, czyli k aż dy czynnik s t a now i ący źródło zak łócei1 :
szum zew nę trzny, z wi ąza ny z otoczeniem procesu komunikowan ia
s ię (np. h a ł as uliczny itp.)
sz um wew nętrz ny, czyli uczucia , sta ny i predyspozycje psychiczne
uczestników interakcji (np. zm ęc ze nie, ból, niewyspani e, a le t e ż
uprzedzenia i ster eotypy)
szum sema ntyczny, ob ej muj ący intencjona lne ( bądź nie), b łę dne
nada nie przez nad awcę zn aczenia komu n ika towi, które u n ie mo ż ­
liwia odbiorcy odpowiednio precy zyjne odkodowa n ie jego treści
■ emocje - r eakcje emocjonalne mo gąc e w pływać n a odbiór i dekodo-
wa nie komunikatów, ja k rów n ież n a sposób ich n adawania
■ n ie zgodność komunikatów - n iesp ój ność sfor werba lnej i n iewer -
balnej komunikat u
■ nieufno ś ć - w i arygo dno ś ć ko mun ikatu za le ż y od poziomu za ufania
do nadawcy.

26 Kornunika cja rn edycrna d la sludenl ów i leka rzy

Pytania do dysku sji
1. J a kie ba riery komunikacyjne naj cz ęściej w ys tępuj ą w gabinecie le-
karza?
2. Które z barier można w prosty sposób u sunąć, a które w y m agaj ą
zmia n syst emowych?
3. Który z etapów skutecznego słucha nia sprawia ci najwięcej tr ud-
no ści'? Czy wiesz, ja ka jest tego pr zyczyna?
4. Kiedy ignorowane są strefy przestrzenne w relacji z chorym? W jaki
sposób oka z y wać posza nowanie podmiotowo ści i godno ści pacjenta,
mimo wkracza nia w str efy za r ezerwowa ne dla osób n ajbliż szych?
5. Które z komunikatów niewerbalnych najbardziej sprzyj aj ą budowa-
niu poczucia b ezpiec z e ń stwa i zaufania w relacj i lekarz-pacjent?

Zalecane piśmiennictwo
M cKoy M ., Davis M. , Fonn ing P.: Sztuko skut eczn eg o porozu miewa ni a s i ę. Gd a ń sk ,
GWP Gd a ń s ki e Wydaw nictwo Psycholog iczn e, 20 17.
Patterso n M .L.: Wi ęce j n i ż s ł owo . Pot ę g o ko m un ikacji niewerba lnej. Gd a ń sk , GW P
Gdań s ki e Wyd awn ictwo Psycho log iczn e, 2016 .
Ste mpl ewska -Ża kow i cz K., Krejtz K.: Wyw iad psycho log iczny 2. W yw iad jako sp ot-
kani e z cz łow i ek i e m . Warszawo, Pra cow nio Testów Psyc ho lo gicznych Po lsk iego Towa -
rzystwo Psycholog iczn ego, 20 13 .

Po dstawy ko munikacji z pa cjentem 27

Część I
Komunikacja
w codziennej
praktyce klinicznej
Rozdział 1

Nadawanie struktury
konsultacji
Maria Nowina Konopka

Nadawanie struktury, podobnie jak budowanie relacji, jest realizowane

przez cały czas trwania konsultacji, jest to bowiem proces równoległy
do pozostałych etapów konsultacji, nie zaś jej osobna faza . Świadomość
struktury konsultacji pozwala powrócić do zorganizowanej i przejrzy-
stej formy, kiedy trzeba się skupić na dodatkowych, istotnych w danym
momencie tematach. Nie należy „sztywno" trzymać się wypracowanej
struktury. Powinna ona raczej sta nowić punkt odniesienia do sperso-
nalizowanego podejścia do pacjenta. Stosowanie zawsze tych samych
schematów może mieć w niektórych przypadkach niekorzystny wpływ
na przebieg kon sultacji, ponieważ innego podej ścia wymaga pacjent
pierwszorazowy, innego pacjent, którego leczymy latami, a jeszcze in-
nego pacjent opanowany silnymi emocjami (np. mocno zaniepokojony).
Kluczową kwestią jest responsywność i elastycz no ść . Schemat nie powi-
nien przysł aniać drugiego człowieka. Ma być natomiast pomocny w or-
ganizacji konsultacji i w orientacji, na którym etapie konsultacji jeste-
śmy i dokąd zmierzamy. Struktura jest zatem scenariuszem konsultacji,
który można (a w niektórych przypadkach wręcz należy) modyfikować
adekwatnie do potrzeb i możliwości zarówno lekarza, jak i pacjenta.

Cele nadawania struktury konsultacji

lekarskiej
Strukturę kon sultacji lekarskiej nadaje się w celu:
■ stworzenia atmosfery zrozumienia i akceptacji dla swoich ról

Ro z dz i ał l. Nadawani e slru k!ury kon sulla cii 31

-
■ stworzenia odtwarza lnego i bezpiecznego dla lekarza i pacjenta
schematu konsultacji
■ ułatw ienia przebiegu konsultacji i zbierania informacji
■ zachęceni a pacjenta do przyj ęc ia aktywnej post awy i zaangażowa ­
nia się w kon sultacj ę
■ realistycznego zarządzania zasobami (czasem, kompetencja mi, za-
ufaniem itp.)
■ zw iększenia kontroli nad przebiegiem konsultacji.

Wynika z tego, że budowa struktury jest zabiegiem korzystnym dla

obu stron. Lekarzowi pozwala na sprawne prowadzenie konsultacji
w zaplanowanej, logicznej i odtwarzalnej kolejno ści , a takż e pozyska-
nie możliw ie n ajwięcej informacji istotnych klinicz nie oraz ważnych
dla pacjenta . Pacjentowi zaś daj e poczucie b ezpieczeńs twa, stwarza
wrażen ie, że jest w „fachowych rękach", a ta kż e umożliwia podzielenie
si ę wł asny m i obawami i uzyskanie odpowiedzi na nurtuj ące pytania .
Dobrze poprowadzona konsultacja stanowi zatem podstawę wza-
jemnego szacunku i zaufania w relacji leka r z-pacjent.

Tworzenie struktury
Tworzenie struktury obejmuje:
■ okreś lenie ról lekarza i pacjenta
■ angażowa nie pacjenta
■ klary fi kacj ę i doprecyzowanie
■ podsumowanie
■ moderowanie
■ zarządzanie czasem
■ a naliz ę sygna łów zwrotnych .

Określenie ról lekarza i pacienta

Wyraź ne okreś lenie ról jest zadaniem lekarza ja ko osoby moderuj ą ­
cej przebieg konsultacji. Pacjent poinformowany o przebiegu konsul-
tacji wie, czego się od niego oczekuje i jak powinien się zachować . Nie-
właściwe zachowanie pacjenta moż e wynikać z jego niewiedzy, a nie
z braku dobrej woli, dlatego warto poinformować go - z na leży tą at en-
cj ą - o obowiązuj ących w placówce zasadach. Znajomo ść tych zasad
z reguły zwiększa komfort pacjenta, a lekarzowi dodaj e p ewno śc i
w egzekwowaniu ich przestrzegania .

32 Komun ikac ja medyczna dla stud entów i lekarzy

 Lekarka : Proszę udać s i ę z tym sk ierowaniem do pokoju 102 - to
trzeci po lewe j w tym korytarzu. Kiedy sko ńczy się poprzednie
badanie, p i e l ęgn i arka wy jd zie i zapyta, czy ktoś jeszcze czeka
na badanie. Pro szę przekazać jej wtedy skierowanie . Pi e l ęgnia r ka
po informuje pana o czasie oczek iwania , a w stosowne j chwili poprosi
pana do środk a . Zazwyczaj czeka s i ę około 15 minut.
Pa cjent: Pani doktor, czyli mam nie pukać i nie wc h odzi ć do gabinetu,
żeby zg łosić s i ę na badan ie?

Lekarka : Nie ma potrzeby, a wręcz wchod zen ie do gabinetu w czasie

badania obecnego tam pacjenta utrudnia pracę lekarzowi i jest
krępujące d la chorego. Pro s zę w i ęc - dla uszanowania intymności
badanego pacjenta - zaczekać na korytarzu dopóki nie wy jdzi e
p i e l ęg niarka, która zapro si pana do ś rodka .

Angażowanie pacienta
Podczas tworzenia struktury konsultacji warto zadbać o odpowied-
nie zaangażowanie pacjenta w przebieg spotkania . Każda relacja bu-
dowana jest w oparciu o osobowość wszystkich jej uczestników. Wa-
runkiem dobrej konsultacji jest zatem stworzenie pacjentowi odpo-
wiedniej przestrzen i do wyrażenia siebie oraz własnych lęków bądź
niepokoju. Pomocne są tutaj pytania otwarte, które - a ngaż uj ąc pa-
cjenta w udzielanie dłuższych, swobodnych odpowiedzi - pozwalają
lepiej poznać jego samego oraz jego perspektywę (poziom lęku i zro-
zumienia sytuacji, w której się znalazł, zakres rozumienia pojęć me-
dycznych). Ponadto pacjent, w warunkach sprzyj ających swobodnej
wypowiedzi, może naprowadzić lekarza na nowe, istotne klinicznie
wątki (np. ,,Niech pani opowie coś więcej o tym bólu głowy. Jak to się
wszystko zaczęło?").
Przebieg konsultacji jest efektywny wówczas, gdy przepływ infor-
macji jest optymalny z obu stron (piszemy o tym szerzej w rozdziale 5).
Angażowanie pacjenta ułatwiają takie zwroty, jak:
■ ,,Wspominała pani o dusznościach. Proszę mi opowiedzieć o nich
więcej ... ".
■ ,, Proszę mnie poprawić, j eś li źle zapamiętałem : przyjmowane przez
pana dawki ...".
■ ,,Czy dobrze rozumiem, że ... ".

Rozd z i a ł l. N adawan ie struktury konsu lta cii 33

 Klaryfikacia i doprecyzowanie
Pacjenci w swojej wypowiedzi przekazują wiele informacji cennych
dla lekarza. Niektórzy z nich w swych narracjach używają potocznych
pojęć, mówi ą zbyt dłu go i nie na temat, wypowiadajkl siQ mało prncy-
zyjnie, błędnic podają dawki i mylą objawy. Z tego względu elementem
struktury musi być porządkowanie wypowiedzi i układ a nie informacji
w logiczny ciąg. Wartością dodaną tak skonstruowanej konsultacji jest
aspekt edukacyjny: pacjent, którego wypowiedź zostanie doprecyzowa-
na i skorygowana (np. przez podanie właściwej nazwy leku), uczy siQ
funkcjonowania w św iecie medycznyc h poj ęć oraz dostaje sygnał , które
informacje są dla lekarza mniej, a które bardziej istotne. Można przy-
puszczać, że taki pacjent w czasie kolejnej konsultacji będzie się wypo-
wiadać nie tylko swobodniej, ale też z większą precyzją. Na leży pod-
kreślić, że sposób przedstawienia inform acji przez pacjenta jest nie-
zwykle wartościowym źródłem w iadomości, jednak moż e on - starając
się przedstawiać tylko te informacje, które postrzega jako ważne dla le-
karza - pominąć dane istotne dla u stalen ia rozpoznania i wyboru me-
tody leczenia bądź ułatw iaj ące lekarzowi zrozumienie istoty problemu.
Doprecyzowa nie pozwala lekarzowi uzysk ać informacje istot ne
z punktu widzenia pacjenta. W trakcie formułowania swyc h wypo-
wiedzi pacjent nie tylko dzieli s ię z lekarzem informacjami, lecz rów-
nież wyraża swoje emocje i przedstawia sposób rozumienia choroby
oraz punkt widzenia.
Klaryfikacja i doprecyzowa nie obejmujące kwestie istotne , pomi-
nięte bądź nieprecyzyjnie nazwane, moż e wygl ądać na przykład tak:
■ ,,Mów i ąc o skanerze, ma pan/pani na myś li tomografiQ komputero-
wą?".
■ ,,Ws pomin a ła pani, że zażywa na wieczór polówkę dawki. Czy do-
brze rozumiem, że chodzi o polówkQ tabletki 25 mg?".
■ ,,Czy dobrze rozumiem, że ... ".

Podsumowanie
Zadawane przez lekarza py tania pacjent może postrzegać ja ko zbiór
luźno ze sobą powiązanych kwestii, dlatego - przechodząc do kolejne-
go etapu kon sultacji - warto podsumować zebrane informacje w celu:
■ upewnienia s ię, że uzyskane informacje są zgodne z intencja mi pa-
cjenta (a więc, że lekarz us łyszał to , co pacjent c hciał prz ek a zać)
■ nakreś len ia pełnego obrazu dotychczas zebranych wiadomo.'·ci.

Dzi ęk i uporz ądkowaniu i podsumowan iu częśc i konsultacji pa-

cjent odnajduje si ę w zaistniałej sytuacj i, może u s łyszeć od lekarz:=i, co

34 Komunika cjo medyczno dla studentów i lekarzy

zrozumiał on z jego wypowiedzi (czyli usłyszenie niejako samego sie-
bie), a takż e orientuj e się w dy namice i etapach konsultacji. Lekarzo-
wi n atom iast zestawienie wszystkich pozyskanych infor macji, ułoż enie
ich w uporządkowa ny ciąg oraz usta lenie prawdopodobnego zw iązku
pr zyczynowo-skutkowego (o ile to możliwe na da nym etapie), przed-
stawione w formie u struktura lizowanej i precyzyjnej wypowiedzi, po-
zwala n a upewnienie się, że właściwie zro z umiał omawiany z pacjen -
tem problem.
Podsumowanie moż na zacząć na stęp uj ąc o:
■ ,,Po dsumowując pana/pani wypowiedź, rozumiem , ż e od dwóch lat
leczy s ię pan/pani na n adc i śnienie i od pól roku przyjmuje ... ".
■ ,,Teraz pods umuj ę wszystkie otrzymane od pana/pani informacje
w celu up ew nienia się, że zanotowałem/am wszystko dokł a dnie
i że dobrze rozumiem pa n a /pa ni problem. A w ięc .. .".

Moderowanie
Prowadzenie pacjenta przez kolejne etapy konsultacji sprawia, ż e czuj e
się on bezpieczny, poinfor mowany i zo rientowa ny w zaistniałej sy tu-
acji. Pozwa la to także pacjentowi odnale źć się w przebiegu konsultacji,
która staje s ię dla n iego przejrzysta i przew idywalna. Pacjent przyj-
muj e w yraź n ą struktur ę jako odtwarzalny sch emat, dzięki któremu
kolejna wizyta wzbudzi w nim mniejszy niepokój. Wie dząc, czego si ę
s podziewać, b ę dzie mó gł lepiej przygotować się do konsultacji i bar -
dziej w ni ą zaa ngażować . Moż na się również spodziewać, że kolejna
konsultacja b ę d z ie bardziej poukłada na i przebiegnie spraw niej, pa-
cjent zaś b ę dzie się wy powia d a ł bardziej precyzyjnie.
J ednym z elementów struktury jest informowa nie pacjenta o pla -
nie prowadzenia roz mowy i ewentua lnej jego modyfikacji . Jeż eli więc
pacj ent zgłasza kilka objawów, które go niepokoją , warto je wydzie-
lić w k ilka odr ębnych grup i za syg nalizow ać pacjentowi, że zostaną
one omówione po kolei. Dzięki temu pacjent będzie wiedział, ż e nic,
co go niepokoi, nie zostanie pominięte. Tak więc zamiast koncentro-
wać się na tym , aby raz jeszcze wrócić do wspomnia nego uprzednio
wątku , pacjent moż e zaangażować s ię w wątek aktualnie wywołany
przez lekarza. Warto dodać, ż e moderowanie rozmowy pozwa la rów-
nież n a bie żąco wery fi kować kierunek myś lenia pacjenta i jego ocze-
k iwa nia (szer zej o tym zob. rozdz i a ł 5) .
W zasygnalizowa niu pla nowanych czyn no ści przez lekarza mode-
r uj ącego rozmow ę pomocne mogą być poniż sze zdania:
■ ,,Ws pomin a ł a pani o n ie pokoj ącej panią u córki wysy pce, która po-
jawia s ię zawsze po kąpie li , niezmien nie od miesi ąca. Mówiła pani

Rozdz i a ł l I\J adawa ni e struktury konsu lta cji 35

 także, że córka ostatnio bardzo straciła na wadze oraz że zaczę ły
wypadać jej włosy. Omówmy najpierw utratę masy ciała , a potem
wrócimy do innych wspomnianych przez panią kwestii ...".
■ ,,Chciałabym teraz panią zbadać , a następnie przejrz ę wyniki
badań, które przyniosła pani ze sobą . ..".
■ ,,Wróćmy raz jeszcze do wspomnianego przez pana wątku ... ".
■ ,,Teraz chciałbym porozmawiać z panią na temat problemów z ciś­
nieniem tętniczym".
■ ,,Przejdźmy teraz do wypadku, o którym pan wspominał ".
■ ,,Wypisałem pani skierowanie na USG. Proszę teraz przejść pod pokój
1.1, a tam osoba wykonująca badanie poprosi panią do gabinetu. Po ba-
daniu proszę nie czekać na opis, tylko od razu wrócić do mnie".
■ ,,Chciałbym porozmawiać teraz o tym, jakie mamy możliwości le-
czenia".

Zarządzanie czasem
Moderowanie przebiegu rozmowy nierozerwalnie wiąże się z organi-
zacją przebiegu konsultacji. Oznacza to, że lekarz - dzięki przyjętemu
schematowi - prowadzi konsu ltacj ę w sposób logiczny i przejrzysty nie
tylko dla siebie, lecz także dla pacjenta. Taka metodyka pracy umożli­
wia sprawne zaplanowanie poszczególnych elementów konsultacji oraz
czasu koniecznego na ich realizację, a także przewidywanie czasu nie-
zbędnego do zakończenia konsultacji. Jeśli lekarz postępuje zgodnie
z odtwarzalnym schematem i sygnalizuje przechodzenie do kolejnych
etapów, wówczas pacjent będzie wiedział, w jakim momencie konsulta-
cji się znajduje i jak długo jeszcze ona potrwa. Jest to możliwe przede
wszystkim dzięki dobrze przeprowadzonemu procesowi identyfikacji
celu konsultacji. Po poznaniu bowiem wszystkich lub prawie wszystkich
objawów u pacjenta i ustaleniu, którymi z nich zajmiemy się w czasie
obecnej konsultacji, jesteśmy w stanie przewidzieć czas jej trwania. Nie
mówimy tu oczywiście o konkretnych minutach, aczkolwiek w praktyce
klinicznej wiele czynności wykonuje się w określonym czasie.
Efektywne zarządzanie czasem jest pożądaną kompetencją każde­
go medyka. Lekarz, który nie radzi sobie z organizacją czasu pracy,
jest chaotyczny w planowaniu i nie potrafi przewidzieć, ile czasu bę­
dzie potrzebował na konsu ltację, pracuje pod stałą presją czasu i szyb -
ciej u lega wypa leniu zawodowemu. Związek między tymi zagroże ­
niami a sposobami komunikowania się z otoczeniem jest oczywisty.
Lekarz przemykaj ący korytarzem czy przyjmujący pacjentów w po-
śpiechu ma ograniczone możliwości budowania z nimi stabil nych
i obustronnie satysfakcjonujących relacji.

36 Komunika cjo medyczno dla studentów i lekarzy

 Z bada{1 niepodważa lnie wynika, że istotna część pacjentów ocze-
kuje od lekarza przede wszystkim rozmowy.

Badania przeprowadzon e przez naukowców z Uniwersytetu Connecti-

cut i Uniwersytetu w Southampton wskazują, że 90% badanych oczeku je
od lekarza wysłuchan i a (Copen 20 11 ).

Lekarz ja ko moderator konsultacji decyduj e w zakresie przyj ętej

w rozmowie konwencji zarządz ania czasem. Dobrze przemyś la n a kon-
wencja nie przesąd za o fa ktycznym czasie trwa nia rozmowy, lecz jest
jedynie pew nym schematem po stę powa nia. Przykładem mo gą być
dwie szkolne lekcje: jedna opowiedziana barwnie, druga zaś monoton-
na, b eznamiętnie przez nauczyciela „odklepana". Każda z nich trwała
tyle samo, różniły się jedna k metodą zarząd za nia czasem.

Morrell i wsp. (1986) oraz Rid sda le i wsp. (1989) stw ierd zili, że pacjen -
ci z w i ę kszym prawdopodob i eństwem odczu j ą, i ż nie mieli wystarcza j ąco
dużo czasu na rozmowę ze swoim lekarzem, podcza s w izyt zap lanowanych
na 5 minut - w porównaniu z wizytami zaplanowanym i na 1O i 15 min ut.
Jak wyn ika z badań, optyma lna długość wizyt jest bardzo zróż n ico ­
wana w za l eżności od kra ju . W W ielkie j Brytan ii w izyta u lekarzy ogó l-
nych trwa z reguły 5 - 8 mi nut (Groenewegen i H utten 199 1), natomiast
w Stanach Zjednoczonych (Davidoff 1997) i Szwecj i (Andersso n i Matts-
son 1989) - 10 - 20 minut.

Konsultacja, podczas której nie do s zło do skutecznego prz epływ u

informacji międ zy lekarzem a pacjentem , bywa czasem straconym
(np. j eś li nie dowiemy się o wszystkich objawach, lecz skupimy się -
dajmy na to - na trzech pierwszych i na tej podstawie usta limy nie-
wł aściwe rozpozna nie, a w związku z tym zaordynujemy niewł aściwe,
a niekiedy wręc z szkodliwe leczenie). Najbardziej pomocne są pyta-
nia otwarte, które z reguły do s tarczają bardzo wiele informacji, nato-
miast używając tylko pyta11 zamkniętych , pod ąża my jedynie za wła­
snym tokiem myś len i a, nieja ko odcinając s ię od pozna nia perspek-
tywy pacjenta. Może my przez to w ogóle nie pozyskać k luczowych
informacji lub potrzebować dużo więcej czasu na ich poznanie.

Beckman i Frankel (1984) wykazal i, że lekarze pod stawowej opieki zdro-

wotne j w Stanach Zjednoczonych przerywa li wypow i e d ż pacjenta ś red­
nio po 18 sekundach, przez co nie mog li poznać wszystk ich istotnych ob -
jawów występu j ących u pac jenta.

Efektywne zarząd zan ie czasem to także umiej ę tność eksplorowa-

nia problemu w sposób logiczny i zdyscyplinowa ny. Pacjenci mający

Rozd zi ał 1. Nadawan ie struktu ry ko nsult ac ji 37

-
tendencj ę do gadulstwa czy wielowątkowości mogą dążyć do przej ę ­
cia kontroli n ad przebiegiem kon sultacji. Tak więc rol ą lekarza jest
pilnowanie, aby żadna ze stron nie podejmowa ła wątków ni ezw iąza­
nych z przedmiotem konsultacji, a zwłaszcza zadbanie, aby te wątki
nie sta ły s ię dominujące w rozmowie, wówczas bowiem czas przezna-
czony na konsu ltacj ę można zmarnować na tomaty mało ważne i za-
braknie go na problemy k linicznie istot ne. Trzeba jednak zachować
ostrożność, ponieważ tematy pozornie niezw iąza n e z głów n ą dolegli-
wością bywają niekiedy bardzo pomocrn1 wskazówką umożliwiaj ącą
poznanie perspektywy pacjenta.

La ngewitz i wsp. (2002) wykaza li w badaniu obe j mu j ącym 335 pacjentów

poradni cho rób wew n ętrznych szwa jca rsk iego centrum trzeciego stop nia re-
ferencyjnośc i , że ś red ni czas sponta niczne j wypow iedzi pacjenta „ze sko m-
plikowanymi histo riami" wy n os ił tylko 92 sekundy, a 78% pac jentów u ko ń ­
czyło wypowi edź przed upływe m 2 minut. Jedynie siedmiu pac jentów wypo-
w ia da ło s i ę ponad 5 minut, a le - co waż n e - ich lekarze uzna li, że udzielane
przez nich informac je były waż n e i nie na l eża ło im przerywać.

Z badań tych wynika jednoznacznie, że pacjenci nie mają tendencji

do wydłużania czasu trwania wizyty ponad niezbędną miar ę.

Analiza sygnałów zwrotnych

Sprzężenie zwrotne to niezb ę dny element struktury. Polega on na ana-
lizie informacji zwrotnej od odbiorcy (pacjenta/lekarza) do n adawcy
(lekarza/pacjenta), przekazywanej w sposób b ez pośredni (np. odpo-
wiedź na pyta nie) bądź p ośredni (np. wykonanie zaleconych przez le-
karza badali).
Sprzężen ie zwrotne jest przede wszystkim informacją dla lekarza,
że przekaz zosta ł przez pacjenta zauważony/zrozum i any/u s łysza ny.
Uważa się, że czym silniejsza i bardziej czytelna jes t reakcja zwrot-
na, tym sprawniej przebiega komunikacja. Pacjent , który potak uj ąco
kiwa głową, odpowiada na pytania oraz aktywnie reaguje na zaleco-
n e czyn ności (np. ,,Proszę stanąć naprzeciwko mnie i wysunąć prosto
przed siebie prawą rękę ..."), sy mbolicznie informuje lekarza o zaan-
gażowa niu w kon sultacj ę. Brak reakcji na słowa lekarza lub reakcje
nieadekwatne także są komunikatem.
Analiza sygnałów zwrotnych pozwala na skorygowani e uzyskanyc h
informacji (np. pacjent przecząco porusza głową) oraz pozyska nie in -
nych infor macji pochodzących z przekazu niewer ba lnego (np. wzru -
szenie ramionami, brak kontaktu wzrokowego, obojętny wyraz twa -
rzy, grymas bólu, płacz).

38 Komuniko cia medyczna clio stud entów i lekarzy

 Istot nym syg na łe m jest takż e mi lczenie pacjenta . Milczenie samo
w sobie jest bardzo wymowne. J est ono sy g n a łe m , ż e pacjent źle się
czuje, jest skr ę pow a ny, głęboko por u szony z as łys zaną w i ado mo ś cią ,
nie rozumie ot aczaj ącej go rz ecz y wi s to ś ci ... Każdy ma prawo do mil-
czen ia, n a leż y jedn ak podj ąć prób ę int er pr etacji takiego zachowania
pacjenta i za s ta now i ć się , dlaczego nie podejmuj e on roz mow y. Milc ze-
nie - ja ko krótka przerwa w wym ia nie zda11 - m oż e by ć takż e j e dn ą
z metod z a rz ąd zani a czasem . Niek iedy przed zada niem pacjentow i ko -
lejnego pytania wa rto za mil kn ąć na chw ilę - moż e podczas tej k rót-
k iej przerwy pacjent przypomni sobie co ś wartego doda nia lub może
po wypowiedzeniu przygotowanej uprzednio for muły doda po krótkim
n amyś le co ś bardzo waż ne go? Chwila milczenia pozwala obu stronom
na zebra nie myśli, gdy tymczasem udzielanie odpowiedzi na pytania
zadawa ne w tempie automatu jest silą r zeczy szybkie i machina lne.
Nie bójmy s ię w ięc milczenia , które zazwyczaj trwa krótko, czas ten
m oż e siQ bow iem okazać potrzebny i warto ś c i owy. Nie „zagadujmy"
milczen ia z uwagi na w ł asny kom fort .

Pytania do dyskusji
l. W ja ki sposób moż e my pomóc pacjentowi zrozumieć strukturę wy-
wia du?
2 . W jaki sposób zaangażować pacjenta w rea li zacj ę procesu kon sul-
t acji?
3. Po czym lekar z moż e poz n ać , ż e pacjent go s łucha?
4. J akie s ą plu sy i minu sy zadawa nia pyta11 otwa rtych i za mk nię ­
t ych? J akie zn aczenie dla tworzenia st r uktury ma typ zadawa -
nych prze z lek arza pyt a11?

Zalecane piśmiennictwo
N ow in o Konopka M .: Kom uni kac ja lekarz- pa cjent. Teor ia i praktyka . Kraków, Instyt ut
Dziennikar stwa , M ediów i Ko mun ika cji S p o łec zn e j Uniwersytetu J a gi e ll o ń s ki e g o , 20 16.
Qui ll ig o n S., Sil verrna n J.: The ski ll o f surnrnory in clinicion- potient cornmu nico fi on :
a ca se study. Poti ent Ed uc. Co un s., 20 12; 86(3): 354 - 359.
Sil verman J., Kurf z S., D rc1per J : Ski ll s fo r cammu nica fin g w ith potienfs. O xfo rd, Ra d -
cliffe Pub li shin g , 20 13.
Takemu ra Y., Atsurn i R., Tsud a T. : ldenlifyin g med ico ! intervi ew behav iors th ai best eli cit
infonna fian fra m po ti ent s in clini cal p ractice. To bok u J. Exp. M ed., 20 07; 213(2): 121- 127.

Ro Ldz i a ł 1. N adawa nie struk tury ko nsult acji 39

-
Rozdział 2

Budowanie relacji
Łukasz Małecki, Maria Nowina Konopka

Czy relacja lekarza i pacjenta ma

znaczenie we współczesnej medycynie?
Budowanie relacji zaczyna się od pierwszych chwil kontaktu lekarza
z pacjentem, a niekiedy nie bez znaczenia są zdarzenia sprzed ich spo-
tkania. Proces ten zachodzi nieza l eżn ie od tego, czy mamy jego świa ­
domo ść, a ni też od tego, czy mamy na niego intencjonalny wpływ. Re -
lacja między lekarzem i pacjentem ma swoj ą specy fikę w zw iązku z jej
celami, a także rolami i oczekiwaniami obu stron. Może zatem być
konstruktywna i służ yć realizacji założonych celów oraz satysfakcjo-
nować obie strony lub przeciwnie - być nieefektywna oraz stanow ić
źród ło nieporozumień . Budowanie relacji wpływa na kilka zasadni-
czych aspektów konsultacj i lekarskiej:
■ Atmo sferę e mo cjon a l ną: poczucie bezpieczeństwa i komfortu , za-
u fanie, szczerość us dyskomfort, sztuczno ść, autoprezentacja i za-
tajanie pewnych informacji.
■ Adekwatność odbioru informacji: otwartość oraz chęć zrozumienia
drugiej strony i poznania istoty problemu, motywacja do porozu-
mienia się, precyzja, ustalanie wspólnego rozumienia us zniekształ­
canie informacji, niedbałość , nieporozumienia, izolacja (np. nieade-
kwatna treść wywiadu lub niewłaściwe rozumien ie przekazywa-
nych informacji).
■ Rolę tera peutyczną: porozumienie terapeutyczne, współdecydo­
wanie i wzięcie przez pacjenta odpowie dzia lno ści za wynik lecze-
nia , partnerstwo, zaangażowanie us trau matyzacja, zniechęce nie,

Rozdzia ł 2. Bud owani e relacii 41

--
niezrozumienie sensu za lece ń lekarskich , brak zgody na propono-
waną t erapię ,
demobilizacja, zaniechan ie leczenia.
Pacjent zgła s z aj ący s i ę z problemem zdrowotnym oczekuje od leka-
rza szacunku , życzliwo ści i otwarto śc i. Zazwyczaj w trudnej dla siebie
sytuacji potrzebuje on poczucia b ez piec zeń s twa i a kceptacji, a także
zrozumienia targaj ących nim trudnych emocji. Z reg uły w takich
sprzyj aj ącyc h warunkach rozwija s ię zaufanie pacjenta do lekarza,
b ę dące niezbędnym elementem efektywn ego porozumienia terapeu-
tycznego. Zaufanie i otwartość sta nowią podstawę, na której
można budować konsultację lekar ską.
Charakter r elacji ma znam ienny wpływ na sposób komunikowania
s ię obu stron. Skupienie lekarza, a także zrozumienie i powstrzy ma-
nie s ię od oceny pozwalają na pły nny prz epływ informacji i swobod-
ne wypowiadan ie s i ę . Podkre ś le nia wymaga, ż e akceptacja ze stro-
ny lekarza nie polega na zgo dzie z persp ek ty wą pacjenta , lecz raczej
na uszanowaniu treści przekazywanych przez drug~! o sob ę i jej punk-
tu widzenia. Okazywa ne zrozumienie jest równ ież form ą dekla racji
chęci współpracy i pomocy pacjentowi „takiemu , ja ki jest". Budowaniu
zaufania s łuży takż e inte ncja lekarza, którą jest dobrosta n pacjenta.
Warto zauważyć, że zwykle odpowiedzią na szacunek i zrozumie-
nie okazane pacjentowi jest zrozumienie i prawdziwy s zaet1-
nek pacjenta dla lekarza.
Podobn ą rolę w r elacji mię d zy lekarzem i pacjentem odgrywa em-
patia , którą możn a rozumieć jako szacunek dla emocji pacjenta oraz
gotowość do zrozumienia jego perspektywy i postawienia się na jego
miejscu . Poziom empati i i emocjona lnego zaangażowa nia lekarza za-
leży od kontekstu , celu i miejsca konsultacji, s pecja lizacji lekarskiej,
a takż e od osobowych cech obu stron.
W warunkach zaufania i szacunku budzi s ię c hęć autentycznego
porozumieni a i elementarna ciekawość dru giego człowieka . Wiąż e się
z tym wzaj emna db a łość o k om unik acj ę . Potrzeba adek wat no ś ci zro-
zumienia i bycia zrozumia nym staj e się naturalną kon sekwe n cj ą i n a-
rzędzie m w drodze do osi ągnięci a wspólnego celu.

Morse i wsp. (2008) stwierdzili na pod stawie badan ia przeprowad zo nego

w opiece onkologicznej, że lekarze nie wykorzy stal i 90% okazj i do wyra-
żenia empatii, natomiast Hsu i wsp. (2012) wykaza li, że pracown icy op iek i
zdrowotne j nie wykorzysta li w i ę k szośc i sytuac ji, w których mog li zareago-
wać w sposób empatyczny na emocj e swo ich pa cjentów zakażonych HI V.

Wiele da nyc h i do ś wiadcze ó wskazuj e na terapeutyczną rolę

samej relacji miQdzy lekarzem i pacje nte m. Dotyczy to nic tylko

42 Komun ika cjo medyczno dla stud ent ó w i lekarzy

poziomu satysfakcji pacjentów, lecz także takich wskaźn ików, jak czę­
stość wizyt, mniejsze zapotrzebowanie na wykonywanie badań dia -
gnostycznych czy lepsze efekty terapii oraz poprawa kontroli choro-
by. Relacja między lekarzem a pacjentem może również oddziaływać
na funkcjonowanie pacjenta w perspektywie psycholog icznej, spo łec z­
nej i biologicznej. Waga do św i adczen i a konstruktywnej relacj i odno-
si siQ do poczucia autentycz ności i s zczerośc i w kontakcie z lekarzem,
jak też do byc ia nieocenianym i zrozumianym. Dl a niektórych pacjen-
tów moż e to być jedna z nielicznych (lub nawet jedyna) tak bezpiecz-
nych relacj i w ich życiu. Jako lekarze niejednokrotnie mamy przywilej
bycia obdarzonym najwiQkszym zaufaniem, a także dawania prawdzi-
wej pomocy drugiemu cz łow iekow i . Często poznajemy naj głębiej skry-
wane sekrety pacjenta i najintymn iejsze informacje, którymi z nikim
innym s iQ nie dzieli . W i ąże się to ze spoczywającą na nas odpowie-
d z i a l nością, której sprostać - nawet w trudnych i obc i ążaj ących sytu -
acjach - pozw a laj ą: św i adomość naszej roli jako lekarza , jasno okre -
ś lone wartości , a także zdol ność określeni a celu oraz wykorzystania
posiadanych umiej Qtności i n arzQdzi.

Cele budowy relacji

Człowiek jest i stotą s połeczn ą,
a zawód lekarza należy do profesji -
rzec by można - wyj ątkowo s p o łecznych . Lekarze stale funkcj onuj ą
w otoczeniu ludzi, w zw i ązku z czy m codzien nie mają do czy nienia
z wieloma bardzo różnym i sytuacjami komun ikacyjnymi. N iektóre
z nich są wyjątkowo trudne, inne zaś stosunkowo łatwe. Kluczowe jest
jednak to, że - niezależ nie od naszych kompetencji - otaczaj ący nas
ludzie (zwła szcza pacjenci) oczekuj ą rozmowy. Dlatego też tak ważna
dla komfortu pracy jest umiej ętność sprawnego komun ikowania się.
Sprawnego, czyli efektywnego, ale też - co bardzo ważne - nakierun-
kowanego na budowanie relacji. Warto zatem inwestować w poszerza-
nie kornpetencji komuni kacyjnych, gdyż pożądane jest pozostawanie
z pacjentem i jego rodz in ą w relacjach n acechowa nyc h życz liwością
i wzajemnym szacunkiem .
Cele budowania relacj i:
■ budzenie zaufania
■ okazanie szacunku dla obu stron relacji
■ os i ągn ięcie wzajemnego zroz umi enia (poznawan ie w łas nych per-
spektyw)
■ d ążen i e do zbudowan ia dlugotrwa lej relacji , satysfakcjonuj qcej obie
stro ny

RoLcl Liol 2. Bu clowoni e rela cji 43

--
■ zwiększenie za a ngażowa nia pacjenta w proces terapeutyczny
■ zminimalizowanie ryzyka konfliktów
■ zwiększenie efektyw no ści procesu terapeutycznego.

Budowanie relacji jest procesem długotrwałym i nie dotyczy tylko

kontaktu z danym lekarzem (choć ma on fundamentalne znaczenie),
lecz stanowi efekt postrzegania ca łego śro dowiska medycznego. Na-
leży mieć zatem św i ado mo ść, że nawet w przy padku jednorazowe-
go, incydenta lnego spotkania z pacjentem spoczywa na nas odpowie-
dzi a lność za ks ztałtowanie profesjonalnego wizerunku sł użby zdro-
wia w Polsce. Środowiskowy konsensu s w tej kwestii st a nowi solidny
grunt dla budowania trwałych i głębokic h r elacji między lekarzem
i pacjentem. We współczesnym świecie jest to bardzo ważne, ponieważ
w dobie powszechnej dostępno ści Internetu pacjenci mogą w łatwy
sposób dotrzeć do informacji dotyczących nie tylko sa mej choroby, lecz
również konkretnego lekar za.

Z badań Olędz k iego (2014) wynika, że 61 % s po ś ród pacjentów deklaru-

jących ko rzystanie z Internetu poszukuje informacji dotyczących cho rób
i ich objawów, 41 % - danych o właściwośc iach i działaniach leków, 40% -
adresów ośrodków zdrowia, poradni lub gabinetów le karskich , 3 1%- wia-
domo ś ci o domowych sposobach leczenia, 29% - informacji o cenach
le ków, 28% - opinii na temat lekarzy i porad osób, które mają podobne
problemy zdrowotne, natomia st 9% s prawdza, czy lekarz po s tawił dobrą
diagnozę, a 6% kontro luje, czy przepisano mu odpowiednie leki.

Obecnie sta ło się niemal norm ą, że pacjent przed pójściem do le-

karza sprawdza informacje o nim dostę pn e w Internecie, a po wizy-
cie dzieli się na forach swoimi wrażeniami.

Narzędzia budowy relacji

Budowanie relacji, podobnie jak nadawa nie struktury, realizowane
jest przez ca ły czas trwania konsultacji. J est procesem równoległy m
do po zosta łych etapów konsultacji, nie zaś osobną fazą. Z tego wzglę ­
du zagadnienie to b ę dzie się przew ij ać w prawie wszystkich rozdzia-
łach książki.
W budowaniu relacji uż ywa my komunikatów werbalnych i niewer-
balnych. W niniejszy m rozdzia le zasygna lizuj emy jedynie n ajw aż­
niejsze z nich.
Do zachowań niewerbalnych zalicza się mię dzy innymi:
■ kontakt wzrokowy (zob. rozdziały: wprowadzający, 3, 5, 6 i 9)

44 Komun ikac jo medyczno dlo studentów i leka rzy

■ wygląd zewnętrzny (zob. rozdziały 3 i 4)
■ delikatność (np. podczas badania przedmiotowego) (zob. rozdział 4)
■ wrażliwość (zob. rozdziały: wprowadzający, 4, 10 i 11)
■ postawę ciała (zob. rozdział wprowadzający)
■ mimikę (zob. rozdziały 5 i 11)
■ dobór miejsca (lokalizacja) kontaktu (zob. rozdziały: wprowadzają­
cy, 3, 4 i 9).
Do zachowań werbalnych zalicza się między innymi:
■ okazanie szacunku i akceptacji dla opinii oraz uczuć pacjenta (zob.
rozdziały 1 oraz 4-11)
■ stosowanie języka zrozumiałego dla pacjenta (zob. rozdziały 5, 8 i 9)
■ potwierdzanie nawiązania kontaktu (nawet gdy pacjent robi to,
używając jedynie wyrażeń typu uhm, taaak itp.) (zob. rozdzi ał 5)
■ używanie słów wyrażających delikatność i wrażliwość przy podej-
mowaniu pewnych tematów
■ informowanie o podejmowanych czynnościach (zob. rozdział 3)
■ zachęcanie do wypowiedzi (zob. rozdziały 5 i 6)
■ słowne reakcje na nieoczekiwane lub niepożądane zachowania pa-
cjenta (np. odróżnienie wypowiedzi pacjenta „we własnej sprawie"
od tych przeciwko konkretnemu lekarzowi).
Komunikacja zaczyna się, zanim padnie pierwsze słowo, a więc jesz-
cze przed rozpoczęciem rozmowy. Mianowicie przed przystąpieniem
do formułowania wypowiedzi nasz rozmówca - bazując na tzw. pierw-
szym wrażeniu - jest w stanie zebrać na nasz temat pojedyncze, wy-
łapane z przekazu niewerbalnego informacje (wygląd, zachowanie, po -
stawa ciała, tempo wykonywania pewnych czynności) . Należy mieć
tego świadomość, ponieważ im bardziej pacjent jest zdezorientowa-
ny, zagubiony czy słaby, tym większą wagę przykłada do komunika-
cji niewerbalnej i tym mniej zapamiętuje z wypowiedzianych do niego
słów. Przewagę komunikacji niewerbalnej nad werbalną obrazuje na-
stępujący przykład.
Osiągnąłeś sukces, którego żywo gratuluje ci kolega z pracy. Ści­
skaj ąc twoją dłoń, wypowiada słowa: ,,Gratuluję ci, P iotrze, bardzo
serdecznie. To naprawdę twój wielki sukces". Tymczasem czujesz,
że twoja dłoń nie znalazła się w ręce przyjaźnie nastawionego kolegi,
lecz w żel aznym imadle, które z każdą chwi l ą ściska ją coraz mocniej .
Do tego widzisz na jego twarzy uśmiech - w twoim odbiorze cyniczny.
Drży mu powieka i nieszczerość nie schodzi z twarzy ...
Jakie wrażenie pozostanie z tego kontaktu? Wypowiedziane przez
kolegę słowa gratulacji, czy raczej towarzyszące tym słowom jego za-
chowania niewerbalne? Trzeba o tym zawsze pamiętać. Przykładowo,

Rozdziol 2. Bud owani e relocii 45

-
zanim lekarz wychodzący <lo rodziców oczekujących pod sa l ą opera-
cyjn ą, zaniepokojonych o sta n ich dziecka, wypow ie pierwsze słowa ,
przed ich ocza mi prz ew ijaj ą się miliony obrazów, które s tanow i ą pro-
jekcjQ pod świadomo ści na podstawie a na lizy niewerbalnych syg na łów
wysłanych przez lekarza (np . smutny wyraz twarzy, pow łóczys ty chód ,
brak kontaktu wzrokowego) . Podobnie jes t w przypadku, gdy podczas
odpowiedzi pacjenta na rz uco n ą w p ośpiec hu pro ś b ę „ Proszę spokoj-
nie opowie dzieć, jak to s ię zaczęło" lekarz co ch w ilę spo gl ąd a na ze-
garek i monitor komputera . Pacjent m o ż e wówczas nab rać przekona-
nia, że w rzeczyw i stośc i lekarzowi za l e ży na tym, a by wypowiedź była
m oż l iwie najkrótsza i n iekoniecznie wyczerpuj ąca.
N i espójność warstw werbalnej i niewerbalnej jest je dnym
z podstawowych problemów tworzenia głębokich i autentycz-
nych relacji z pacjentem.

Podsumowanie
Um iej ę tność n aw i ązywan i a konstruktywnyc h re la cji w gabine -
cie lekarskim w i ąże s i ę z korzyśc ia mi nie tyl ko dla pacjenta - jest
ona również źródłe m poczucia s kutecznośc i i satysfakcji dla leka-
rza. Znacznym przywilejem naszej pracy jest m oż liwość pozwolenia
sobie na szczerość i autentycz no ść w relacj i z pacjentem . Taki kon-
takt pozwala na towarzyszenie pacjentowi, a j e dnocz eś nie umoż liwia
bezpieczne i ko mfortowe partnerst wo oraz prawdziwe porozumien ie.
Nie tylko daje olbrzy mią satysfakcj ę, lec z także zw ię k sza skutecz-
no ść naszej pracy. Często - zwła szcza w trudnych sytuacjach - im
bardz iej j es teśmy szczerzy, tym czuj emy się bez pieczniej. Niejedno -
krotnie nawet drobne gest y św i adczące o zroz umieniu i szac unku dla
dru giego cz łowieka bywaj ą zauważane , doce niane i długo p a mięta ­
ne przez pacjentów.
Pomoc drugiemu cz łowiekow i , która nie obciąża , lecz rozw ij a i daje
satysfakcj ę, jest źródłe m pocz ucia sen s u. Efektyw n e zaś dążenie
do celu, a n gażuj ące pacjenta i sk ł an iaj ące go do pr zestrzegania za-
leceń, daje poczucie s kut ec zności , co razem z poczuciem sen su i po-
zytywnymi emocja mi w kontaktach z pacjenta mi zapobiega wypa le -
niu zawodowemu.

46 Komunikacjo medyczno dla s!u d en lów i lekar,y

Pytania do dyskusji
l. Jaką rol ę odgrywa empatia w relacji lekarz a z pacjentem?
2 . J akie wartości i postawy wspieraj ą tworzenie praw idłowych rela-
cji lekarza z pacjentem?
3. J ak ie postawy lek arza i pacjenta ut r udni aj ą (uniemożliwiają)
stworzenie dobrych obustronnych relacji?
4. Czy podczas kon su ltacji trwaj ącej 5-7 minut j esteś my w sta nie
s korzys tać ze wszystkich narzQdzi budowy relacj i?

Za lecane piśmiennictwo
H su I. , So ho S., Korthui s P.T. , Sharp V., Co hn J., Moore R.D., Beoch M.C.: Prov id ing
support to pati ents in emal iano l enco unl ers: a new perspecti ve on mi sse d empo th ic op-
portunit ies. Poti ent Educ. Cou ns. , 20 12; 88(3): 436 - 442 .
M o rse D .S., Edward se n E.A., Gordon H .S.: Mi ssed o ppor tuni ties for in te rva l empothy
in lun g co nce r communication. Arc h . Intern. Med., 2008; 168(17): 1853- 1858.
O l ę dz k i J.: O w ize ru nku lekarzy i nie fylko. Public Re lations w sysfem ie op ieki zdrowot-
ne j (a na lizo badan ia op inii poc jenfów ze stycznia 2014 r.), [w :) Goban - Klo s T. (red.): Ko-
muni kowa ni e w ochron ie zdrow ia - int erpe rso nalne, o rgan izacy jne i m ed ialne . Warsza-
wo, Walters Kluwer, 2014 : 137.

Ro,d,ial 2. Budowani e rela cji 47

-
Rozdział 3

Inicjowanie konsultacji
Anna Kocurek, Bogumi ła Kowa lska

Znaczenie pierwszych chwil spotkania lekarza z pacjentem często

bywa niedostrzegane. Nieraz zdarza się, że lekarz prosi do gabine-
tu kolejną osobę, u zup e łniając równocześ nie dokumentacj ę dotyczą­
cą poprzedniej wizyty. Tymczasem kilka pierwszych sekund decyduj e
o sposobie odbioru drugiej osoby i - ja k pok azuj ą badania - źródłem
poj aw i aj ących s ię w trakcie wizyty problemów często są błę dy po-
p ełnione na etapie inicjowa nia konsultacji. Powiemy tu zatem o tym,
w jaki sposób mo ż n a rozpocząć konsu ltację, aby dobry start ułatwił
nam konta kt i współpracę z pacj entem.
Konsultacja medyczna moż e mieć miejsce w najróżniej szych oko-
liczno ściach - w poradni, na oddziale, w domu pacjenta, na miejscu
wypadku ... Każda z nich ma swoj ą specy fikę i inaczej wpływa na r e-
lację z pacj entem, istniej ą jednak wspólne dla wszystkich , podstawo-
we reguły prowadzenia kon sultacji.

Przygotowanie
Jeśli tylko mamy na to czas (tj. nie ma my do czy nienia ze stanem za-
grożenia życia), warto si ę zasta nowić, czy wybrane miejsce zapew nia
komfortowe warunki do rozmowy zarówno nam, ja k i pacjentowi. J e-
ż eli znajdujemy się na oddziale sz pitalnym, a pacjent moż e się prze-
mieszczać o własnych silach , n a leży zn a leźć miejsce, gdzie b ę dzie
można się s kupić na rozmowie i nie b ę d ą nas rozpraszać h a ł as a ni
osoby postronne. Inaczej trzeba po stą pić w sytu acji, gdy pacjent nie

Rozd z i ał 3. lni ciowo ni e kon sult ocii 49

-
moż e opuścić sz pitalnego łóżka. Można wówczas na początku konsu l-
tacji zaciągnąć zas łony otaczaj ące łóżko (o ile to moż li we) i w razie po-
trzeby poprosić osoby postronne o opuszczenie sali. Jeżeli pacjentowi
towarzyszą osoby bliskie, regułą powinno być upewnienie się , czy pa-
cjent życzy sobie, żeby osoby te pozostały przy nim w trakcie rnzmowy.
Najlepiej najpierw poprosić odwie dzaj ącyc h o wyj śc ie, a na stQp nie za-
pytać o to pacjenta - chyba że sta nowczo poprosi bliskich o pozostanie.
Ważne jest ustalenie ze współpracownikami, że w czasie konsulta-
cji - czy to w gabinecie, czy w szpitalu - chce my skupić się tylko i wy-
ł ącznie na pacjencie. Wymaga to wyłączenia lu b wycisze nia telefonu
komórkowego oraz u zgodnienia z cz łonkami perso nelu , że mogą prze-
rwać przeprowadzaną konsu ltacj ę jedyn ie w razie wyższej kon iecz-
ności. Czekając zaś na ważny telefon, powinn i śmy uprzedz i ć pacjen-
ta, że prawdopodobnie będz ie my musieli go odebrać w trakcie wizy-
ty. Rzecz jasna, stosowa nie się do tych regu ł nie zawsw jest możliwe
(np. podczas rozmowy na dyż urze w szpitalnym oddzia le ratunkowym
[SOR]). Jeśli coś ważnego przeszkodzi nam w rozmowie, trzeba prze-
pro sić pacjenta i zaj ąć się sprawami, które są w danej chwili pilniejsze.
Może poj awić się refleksja: ,,Teoria teorią, ale jak znaleźć na to
wszystko miejsce i czas w zabiega nym życ iu zawodowym". Jak unik-
n ąć pośpiechu i rozproszeń, które - jak wyn ika z bada 11. Ely'ego i wsp.
(1995) - są najcz ęstszą przyczyną błę dów pop e łni anych przez leka-
rzy rodzinnych? Co zrobić, kiedy mus isz jeszcze uz up ełnić dokumen -
tację poprzedniego pacjenta, marzysz o zwi lż eniu gardła ł yk iem h er-
baty, a tu wchodzi ju ż do gabinetu kolejny pacjent? W wielu przypad-
kach rozwiązanie stanow i dość prosty przekaz skierowany do drugiej
osoby i podzielen ie się z nią tokiem myś le ni a.

Lekarz: Przepraszam, mu szę ieszcze zanotować ki lka s praw

dotyczących poprzedn ie i wizyty, zan im wyle cą mi z głowy. Proszę
usiąść, zaraz b ę d ę do pa ni dys pozycii .

A po zak:011.czeniu przygotowa11. za znaczenie, że teraz ju ż w p e łni

poświęci sz uwagę pacjentowi .

Lekarz: Ju ż ieste m do pan i dyspozyci i. W czym mogę pomóc?

50 Komun ikac jo medyczna dla sluden lów i lekarzy

Mieisce zaimowane przez pacienta
Najkorzystniej byłoby, gdyby - o ile stan pacjenta na to pozwala - le-
karz i pacjent mogli usiąść w taki sposób, żeby ich głowy znajdowały
się na podobnej wysokości. Ułatwia to nawiązanie kontaktu i współ­
prac ę. Będąc na sali szpitalnej, warto przysunąć krzes ło do łóżka pa-
cjenta i porozmawiać z nim na s ie dząco .

Swayden i wsp. (2012) w badan iu przeprowadzonym wśród pacjentów

chirurgicznych wykaza li, że lekarze, którzy podczas rozmowy siedziel i,
a nie stali przy łóż k u pac jenta, byl i lep iej ocen iani. Pacj enci, przy których
lekarz s i edz i ał podczas rozmowy, u ważal i , że spotkali się z lepszym zro-
zumieni em ich sytuacji, a ponadto odnos ili wrażenie, że lekarz poświęcił
im więcej czasu, mimo że w rzeczywistości czas poświęcony pacjentom
był w obu sytuac jach taki sam .
Merel i wsp . (2016) bada li, jak i wpływ m i a ła pozycja lekarza w trakcie
obchodów w szp ita lu klini cznym na ocenę w izyty. Podobni e jak we wska-
zanym wyżej badaniu, okazało się, że pacjenci, przy których lekarz us i adł,
odnosi li wrażenie, że zosta li uważn i ej wysłuchani, a treści przekazywane
przez lekarza ocenia li jako bardziej zrozum iałe.

Organizacia gabinetu
Już na etapie planowania rozmieszczenia s przętów w gab inecie po-
jawia się kwestia stosow nego (powinno być wygodne, a j ednocześnie
ł atwe do utrzymania w czys to ści) i odpowiednio u sytuowanego krze-
sła dla pacjenta . Warto też pomyśleć o miejscu, gdzie pacjent mógłby
odłożyć swoje rzeczy osobiste, na przykład torebkę, przyniesioną do-
kumentacj ę itp. Wy po saże nie gabinetu nie powinno utrudniać nawią­
zania kontaktu wzrokowego (przeszkodą w rozmowie nie może być np .
monitor komputera). Dobrze byłoby na chw ilę u si ąść na miejscu pa-
cjenta i sprawdzić, jak gabinet wygląda od jego strony. Niewykluczo -
ne, że wówczas zauważymy aspekty, o których wcześ niej nie pomy-
śle li ś my (np. że w tym konkretnym miej scu kontakt utrudnia rażące
słońce lub drukarka s tojąca na biurku).
Istotne jest miejsce ustawienia krze s ła dla pacjenta i krze sł a dla
lekarza (ryc. 3). Ustawienie po przeciw nych stronach biurka moż e być
odbiera ne jako konfrontacyjne lub stwa rzające poczucie odgrodzenia
lekarza od pacjenta, tymczasem c ,]em konsultacji jest budowanie za-
u fan ia i nawiązani e trwalej relacji. Ustawienie zaś k rzese ł przy scho-
dzących si ę krawędziach biurka umożliwi lekarzow i stworzen ie bar-
dzi ej przyjaznej atmosfery oraz obserwowanie reakcji pacjenta (np . gdy

RozdLiol 3. In icjowani e ko nsulta cji 51

--
[1 -
[1
-
[1
A
[1 B

Ryc. 3. Konfiguracia krzeseł i biurka w gabinecie znacząco wpływa na komunikac j ę:

A - częste ustawienie biurka, krzeseł i monitora komputera, B - przestaw ien ie kr-zesla
pocienia daje w i ększą swobodę komunikacji obydwu stronom

wskazuje on miejsca dolegliwości). Pacjenci (zwłaszcza ci z niedosłu­

chem) będą mogli lepiej słyszeć lekarza oraz łatwiej skoncentrować
wzrok na kartce z poglądowym rysunkiem lub zaleceniami. W razie
potrzeby taka konfiguracja daje też swobodę ruchu: można rozmawiać,
siedząc na wprost, gdy jest to adekwatne do sytuacji, ale równocześn ie
istnieje możliwość odwrócenia wzroku i całego c iała w drugą stronę,
gdy jedna ze stron rozmowy potrzebuje dla siebie przestrzeni. Zapew-
nia to komfort w razie pojawienia się intensywnych reakcji emocjonal-
nych podczas omawiania przykrych lub wstydliwych kwestii.
Warto ponadto zadbać o miejsce dla osoby towarzyszącej - korzyst-
nie byłoby, gdyby znajdowało się obok pacjenta, umożliwiłoby to bo-
wiem udzielenie mu wsparcia w razie potrzeby.

Jak powinien wyglądać lekarz

Profesjonalizm w wykonywaniu zawodu lekarza wymaga w naszych
warunkach kulturowych dostosowania się do oczekiwań pacjentów.
Szczególnie dla wielu starszych osób jest ważne, by lekarz „wyglą­
dał i zachowywał się jak lekarz". Niespełnienie tych oczekiwań bar-
dzo utrudnia nawiązanie relacji terapeutycznej oraz efektywną pracę.
Nie bez znaczenia jest zatem schludny wygląd, styl ubioru, a także
ewentualne noszenie fartucha lub stosownego ubrania pracownicze-
go, aczkolwiek „strój lekarza" nie zawsze jest preferowany i niekiedy
brak fartucha ułatwia nawiązanie relacji (np. w przypadku najmłod­
szych pacjentów lub pacjentów psychiatrycznych). Wygląd lekarza ma
również wp ływ na komfort badania przedmiotowego (zob. rozdzia ł 4).

52 Komunikacja medyczna dla studentów i lekarzy

Przygotowanie psychiczne oraz potrzeby
fiziologiczne
Kolejny element procesu inicjowania konsultacji stanowi przygotowa-
nie się do spotkania z konkretną osobą, a więc zapoznanie się z doku-
m e ntacją me dycz n ą pacjenta, przypomnienie sobie jego historii cho-
roby, sprawdzenie wyników bada11 itd.
Przygotowanie psychiczne do konsultacji polega na szybkim spraw-
dzeniu, czy wszystkie sprawy absorbujące uwagę zostały zako11czone
bąd ź można je odsunąć na bok (jak już wspomniano, po ś piech i roz-
proszenie są najczęstszymi przyczynami błędów popełnianych przez
lekarzy rodzinnych).
Kolejny pacjent to konieczno ść nawiązania nowej relacji. Tymcza-
sem zdarza się, że lekarz bywa wzburzony po poprzedniej wizycie
(np. z powodu destrukcyjnej r elacji w rodzinie pacjenta), co zaprzą­
ta jego głowę oraz wpływa na emocj e i reakcj e fizjologiczne (powo-
duj e m.in. przyspieszenie i spłycenie oddechu, przyspieszenie pulsu).
W uporaniu się z emocja mi, które towarzyszyły poprzedniej konsul-
tacji, moż e pomóc kilka gł ębokich oddechów. Pomocne może być rów-
nież „przeskanowanie" organizmu, czyli zastanowienie się nad tym,
co zaprząta moj e myśli , co odczuwam i jakie emocje obecnie mi towa-
rzyszą. Przy pewnej wprawie zabiera to kilka sekund. Taka krótka
pauza pozwala też lepiej zrozumieć otaczaj ącą rzeczywisto ść, na przy-
kład przyjrzeć się temu, co przyczyniło się do odczuwania konkret-
nej emocji.
Na jakość konsultacji mogą bardzo negatywnie wpłynąć niezaspo-
kojone potrzeby fizjologiczne (np. głód lub niewyspanie), dlatego też -
o ile to możliwe - warto zaplanować chwilę na spożycie posiłku lub
zaspokojenie innych potrzeb organizmu.

Werbalne niewerbalne nawiązanie

kontaktu
Budowanie relacji z pacjentem zaczyna się od pierwszego momentu
wizyt y, dlatego warto wstać, otworzyć przed nim drzwi gabinetu i za-
pro sić go do środka.
Kwestia podawania ręki jest silnie uwarunkowana kulturo-
wo. W krajach anglosaskich postrzegana jest pozytywnie, natomiast
w naszym kręgu kulturowym nie jest standardem. Z jednej strony,
dotyk moż e ocieplić relację i przyciąga uwagę, z drugiej zaś - wiele

Rozdziol 3 . Inicjowani e kon sulta cji 53

--
osób oczekuje w relacji nieco większego dysta ns u i „zajQc ia odpowied-
nich miejsc" przez lekarza i pacj enta . Kontrowersje budzi też podawa-
nie ręki starszemu m ężc zyź ni e przez mło dszą kobietQ. Nie ma zatem
prostej odpowiedzi na to, komu podawać rękę , a komu nic. Warto za-
ufać swoim odczuciom i intuicji i nie bać s ię dotknąć pacjenta , j eś li wy-
daje s i ę, że tak trzeba. Rzecz jasna, zasada ta ma zastosowanie rów-
nież w sytuacji odwrotnej, a więc nie wyciągamy ręki na powitanie,
kiedy czujemy dyskomfort.
Trzeba jednak zdawać sobie sprawę z tego, że tym pozornie nie-
winnym gestem, jakim jest podanie dłoni, można prz ekazać - mniej
lub bardziej św i adomie - konkretną informacj ę, na prz ykład o naszej
dominacji lub niec hęci do wchodzenia w relację. Nie od rzeczy było­
by zatem przećwiczenie różnych u śc i sków dłoni z przyjaciólrn i w celu
sprawdzenia, który z wysyłanych komunikatów odbierany jest jako
pozytyw ny. Zwykle pomocne jest poziomo trzy manie dłoni oraz u śc i ś­
ni ęc ie z podobną silą co druga strona.
Istotnym elementem odczytywania na staw ienia i myś li dru giej
osoby jest kontakt wzrokowy. W odbiorze społecz ny m spojrzenie
oznacza zwrócenie uwagi na kogo ś lub na przekazywa ne treści, nato-
miast unikanie kontaktu wzrokowego może św iadcz yć rniQdzy innymi
o braku szczerośc i w relacji lub nie p ewnośc i. Warto zatem utrzy my-
wać kontakt wzrokowy przez większość czasu trwania rozmowy (sza-
cuje się, że w większośc i kultu r powinien on trwać 60- 70'¼, czasu spo-
tkania), ułatwia to bow iem budowanie relacji. Trzeba jednak pamię­
tać, że nachalne utrzymywanie kontaktu wzrokowego przez dłuż szy
czas bywa odbierane jako oznaka agresji (z reguły pierwsza odwraca
wzrok osoba, która się podporządkowuj e w relacj i) lub odzwierciedle -
nie prywatnego za interesowania drugą osobą.
Dobrze jest - zazwyczaj na początku spotkania (po ewe ntualny m
podaniu dłoni) - dać rozmówcy 2- 3 sekundy n a zapoznan ie s ię z oto-
czeniem (możemy np. odwrócić s ię, aby zająć swoje miejsce, przysu-
n ąć krz esło lub sięg n ąć po dokumenty itp.).
Duże znaczenie w przekazywaniu informacji niewerbalnych ma ak-
tywność mięś ni mimicznych twarzy. Do takich mięśni można zaliczyć
również mięsień zwieracz źrenicy, którego skurcz lub rozkurcz (tj. zwę­
żanie się lub rozszerzenie źrenic) jest aktem niezależnym od woli.
Kolejny krok po przywitaniu się z pacjentem to przedstawienie się
i wyjaśnienie swojej roli (np. lekarz prowadzący, specja li sta kon-
sultuj ący, student, stażysta). Biały fartuch lub szpitalne ubranie nie
wskazuje na funkcj ę, jaką pełni lekarz , dlatego celowe jest - szcze-
gólnie na oddziale sz pitalnym - wyj aśnienie rozmówcy, ,, po co siQ tu
jest" i jaką rolę odgrywa się w op iece zdrowotnej , a także przyczy ny

54 Komunikocio medyczno dla student ów i lekarzy

rozmowy, przy czy m warto się up ew nić , że pacjent zgadza się na pro-
ponowaną rozmowę (moż e akurat czuj e się fata lnie i nie życzy sobie
kontaktu ze studentami, którzy chcieliby bliżej poznać jego przypadek
chorobowy, a lbo pojawienie się lekarza wywołało u niego konsternację).
Na początku rozmowy z pacjentem powinno s i ę s prawdzić jego
dane personalne . Niejednokrotnie wszak zdarza się zamiana ko-
lejno ści lub przeoczen ie, n awet kiedy pacjenci zapisywan i są na daną
godz i n ę i zapraszani do gabinetu według kolejności.
Oczywiście , j eże li lekarz zna pacjenta, może podczas kolejnej wi-
zyt y pominąć t en etap i poprzes tać na zwykłym „ Dzie ń dobry panu".

Lekarka: D zień dobry pan i. Nazywam s i ę A nn a Kwiatkowska, jestem

s t u d e nt ką medycyny. Proszę powiedzieć, jak s i ę pan i nazywa?

Pac jentka: Anna Mazur.

Leka rka: Cie szę s i ę , że pan i ą zna l azłam . U czę s i ę przeprowa dzan ia
wyw iadu lekarskiego. Pa ni lekarz prowadzący, doktor Nowak, p ros i ł
mnie, abym porozmaw i ała z panią na temat pani doleg l iwości, zanim
będz i e mógł do nas dołączyć. Za jm ie to oko ło 15 minut. Czy zgadza
s i ę pa ni na roz m owę?

lub
Lekarz: Dzień dobry, czy nazywa s i ę pa n A rka d iusz Nowak?
(po potwierdzen iu przez pac jenta) Ja nazywa m się Pi otr D ąbrowsk i
i jestem leka rzem kardi o log iem . W zw i ązk u z występ u j ący m i u pa na
po operac ji zaburze ni am i rytmu se rca ko ledzy chirurd zy pros il i mni e,
abym przyszedł do pana na konsultac j ę . W i dz i ałem j u ż wyniki bada ń ,
a teraz chcia ł bym z panem porozmaw i ać i zbadać pana. Czy wyraża
pa n na to zgo d ę?

Inicjowanie konsu ltacji polega n a werbalnym i niewerbalnym na-

wiązywan iu kontaktu . K ilka pierwszych sekund spotkania (tj. wizy-
ty leka rskiej) ma de cyduj ące znaczenie dla odbioru drugiej osoby oraz
stwarza grunt pod dalsze etapy konsu ltacji.

Rozd z i ał 3 . lniciowani e kon sulta c ji 55

 Pytania do dyskusji
1. Jakie są pozytywne aspekty witania i żegnania pacjenta w drzwiach
gabinetu? Czy można wskazać jakieś negatywne strony takiego za-
chowania?
2. Jak się zachować wobec pacjenta, który wszedł do gabinetu „niepro-
szony'', nie dając nam czasu na przygotowanie się do konsultacji?

Zalecane piśmiennictwo
Ely J.W., Levinson W., Eld er N.C., Mainous A.G . 3rd, Vin so n D.C.: Perceived cause s
af family phys ician s' errars . J. Fam. Prac!., 1995; 40(4): 337- 344.
Merel S.E., McKinney C.M., Ufkes P., Kwan A.C., Wh ite A.A. : Sitting at patients' bed-
sides may imprave patients' perceptians af physician camm unicatian ski lls. J. Hasp. M ed.,
2016; 11 (12): 865-868 .
Swayden K. J., Anderson K.K., Connelly L.M., Maran J.S., McMahon J.K. and Ar-
nold P.M. : Effect of sittin g vs standing on perception of provider time ot bedsi de: a pilot
study. Pa tient Edu c. Cauns ., 2012; 86(2): 166 - 171 .
Barań sk i J., Steciwko A.: Ro la gabinetu lekarskiego w budowaniu re lacji lekarz- pacjent,
[w:] Steciwko A ., Barański J. : Relacja lekarz-pacjent. Zrozumienie i współpraca., El sevier
Urban & Partner, Wrocław 2013.

56 Komunika cjo medyczno dla stud entów i leka rzy

Rozdz i ał 4

Badanie przedmiotowe
Konstanty Szułdrzyńsk i

Głównym celem badania przedmiotowego (fizykalnego) jest weryfi-

kacja hipotez klinicznych postawionych na podstawie wywiadu oraz
u stalenie rozpoznania. Podczas praw idłowo przeprowadzonego bada-
nia należy w pierwszym rz ę dzie dokonać ogólnej oceny wszystkich
ukł adów i narządów, a dopiero w nastę pnej kolejno ści można się sku-
pić na stwierdzonych nieprawidłowościach.
Badanie przedmiotowe - nieza leżnie od jego ściśle medycznego
celu - stanowi istotny punkt w budowaniu relacji mię dzy lekarzem
a pacjentem, gdyż w jego trakcie można zbudować poczucie zaufania,
bezpieczeństwa oraz tro ski o chorego . J est to jednak etap wymagaj ą ­
cy szczególnej wrażliwości ze wzglę du na kontakt fizyczny, który sta-
nowi dla wielu pacjentów źródło istotnego niepokoju. Poza tym stres
związany z badaniem może zwiększać obawy pacjenta przed stwier-
dzeniem u niego objawów chorobowych. Podczas badania przedmioto-
wego ważna jest komunikacja niewerbalna oraz dbało ść o otoczenie
i komfort pacj enta wynikające z troski o jego poczucie bezpieczeń s twa
i podmiotowości, zwła szc za że na emocje pacjenta podczas badania
wpływa wiele czynników związanych z własnymi do świadczeniami ,
osobą badaj ącego oraz otoczeniem.

Rozd z iał 4. Bodoni e prze dmi otowe 57

 Warunki przeprowadzania badania
przedmiotowego

Pomieszczenie
Zadaniem osoby b adaj ącej jest zapewn ien ie odpowiednich warunków
do badania przedmiotowego. J est to stosunkowo ł atwe w przychodni
lub gabinecie specjalistycznym, natom ia st w szpitalu moż e s praw iać
istotny problem. Badanie przedmiotowe powinno być przeprowadza-
ne w pomieszczeniu gwarantuj ący m inty mno ś ć , wła ś ciwą temp eratu-
rę otoczenia oraz izol acj ę akustyczn ą u moż liw i aj ąc ą s wobodę wypo-
wiedzi. Zapewnieniu inty mno ś ci w gabinecie lekarsk im moż e s łużyć
osobne pomieszczenie (ewentu a ln ie parawan), w którym pacj ent bę­
dzie mó gł się roz ebrać . Warto pamię tać , że w opinii wielu pacjentów
m a łe pomieszczenie jest bardziej przytu lne.
Komfort pacjenta podczas bada nia zwięks za odpowiednia temp e-
ratura otoczenia (optymalnie ok. 23°C) .
Na le ży takż e ograniczyć liczb ę osób obecnych przy przeprowadza-
niu badania przedmiotowego (nie dotyczy to opiekunów osób niesamo-
dzielnych , dzieci lub pacjentów zdezorientowanych, pon ieważ ob ecnoś ć
opiekuna zwykle zmniejsza ich lęk i poprawia poczucie b ezpieczeństwa ,
a tym samym ułatwia badanie). Je ż eli w badaniu mają ucze s tn iczyć
studenci. dobrze by było, gdyby ich liczba była możliwie ja k najmniejsza.
Jak już wspomnia no, zapew nieni e wła ś ciw yc h warunków do bada-
nia przedmiotowego w warunkach szpitalnych c zę s to stanow i istotny
problem. Jeś li nie ma możliwo śc i skorzystan ia z osobnego pomiesz-
czenia lub przetransportowa nia pacjenta ze względ u n a jego stan ,
nale ż y starać s ię zap ew ni ć odpow iedn i ą i ntym no ś ć na sali chorych
(np. za s łaniając łóżko chorego parawanem lub te ż - o ile to m oż li­
we - prosz ąc innych pacjentów i osoby odwied zaj ące o opuszczen ie sali
na czas bada nia). Podkreśle nia wymaga , ż e troska o warunki do prze-
prowadzenia badania pacjenta wyn ika nie tylko ze wzglę dów związa­
nych z aspektami komunikacyjnymi, a le te ż - a moż e n awet przecie
wszystkim - z prawa pacjenta do traktowania z godno ścią, niezale ż­
nie od stanu jego ś wia domo ś ci (odnosi się to zate m równie ż do pacj en-
tów nieprzytomnych).
Odpowiednie o ś w ie tlen ie gabinetu lub sa li uł atw i a praw i dłowe
przeprowadzenie badania i zw iQk sza zaufanie pacjenta, n ależy jed-
nak uni kać oślepiania pacjenta ostry m ś w i at ł e m ze źród e ł s kierowa-
nych w oczy (np. lamp k ierunkowych).

58 Kom uni ka cjo medyczn o dlo stu d entów i l e ~u r ą

 Badanie przedmiotowe stanowi swoisty rytuał, przydający mu zna-
czenia i powagi. Ułatwia to n awiązanie relacji z pacjentem, a także
pomaga zredukować jego lęk i zwiększa zaufanie do lekarza. W trak-
cie badania lekarz powinien nie tylko sk upiać si ę na zgromadzeniu in-
formacji istotnych dla u stalenia rozpoznania, ale też wczuć się w sy tu-
acj ę pacjenta i zrozumieć jego odczucia zarówno w aspekcie cierpienia
fizycznego, jak i uwarunkowań spo łecz nych , rodzinnych, etniczno-ra-
sowych czy ekonomicznych. Również dla lekarza badanie przedmio-
towe przeprowadzone z wł aściw y m zaangażowaniem jest ważne, daje
mu bowiem satysfakcj ę i poczucie se nsu własnej pracy.
Potencjalne zagrożen ie dla relacji lekarz-pacjent stanowi coraz po-
wszechniejsze stosowa nie technologii w procesie diagnostyczno-lecz-
niczym. Skupienie uwagi na monitorze komputera czy aparacie USG
może utrudniać nawiązanie kontaktu z pacj entem i sta nowić dla
niego źródło frustrac ji. Istniej ą jednak pozytywne dla komunikacji
aspekty tego tech nologicznego postępu. Nowoczesn e rozwiązania po-
zwa l aj ą lekarzowi skorzystać z danych dotyc2c1cych pacjenta i przy-
gotować s i ę do wizyty, a przez to pozytywnie wp ł ynąć na relacj ę z pa-
cjentem, choćby informując go o znaj omośc i jego personaliów i wy-
ników badań (dzięki temu pacjent zyskuje przekonanie, ż e nie jest
anonimowy i jest dla lekarza ważny) . Wprawdzie wykorzystanie środ­
ków t ech n icznych z reguły wydłuża badanie przedmiotowe (np . wy-
konanie dodatkowo USG), a le część tego czasu można wykorzystać
na dodatkową rozmowę . Chory ma dzięki temu poczucie, że lekarz
s i ę o niego troszczy.

Wygląd i zachowanie lekarza

Wygląd lekarza (np. schludny i profesjonalny ubiór, higiena itp.) w istot-
ny sposób wpływa na komfort badania w odczuciu pacjenta. Rozpo-
wszechniony w wielu krajach zwyczaj ubierania się lekarzy w sposób
oficjalny podkreśla wrażenie profesjonalizmu i zw iQksza zaufanie pa-
cjenta do umiej ętności lekarza. W większości placówek medycznych wy-
magane są identyfikatory. Ma to nic tylko znaczen ie forma lne, dzięki
temu bowiem unika s i ę wrażen ia bezosobowości personelu medyczne-
go, a pacjentowi ułatw ia zapam iętanie nazwiska lekarza prowadzącego .
Należy przestrzegać zasad dobrego wychowania w kontakcie z pa-
cjentem, dbając jednak o to , by uż yte formy grzecznościowe nie onie-
śmiel ały go ani nie s twarzały bariery kulturowej.
Badanie przedmiotowe wymaga z reguły kontaktu fiz ycznego, dla-
tego powinno się zwracać uwagę na to, żeby ręce lekarza i sprz ęty
medyczne (np. stetoskop) ni e by ł y zimne . Stosowanie siQzaś do zasad

RoLdziol -1. Bod o 11ie przedrni olo we 59

 higieny i aseptyki zwiększa u pacjenta pocz ucie bezpieczeństwa,
zwłaszcza j eś li zostanie poprzedzone krótki m wyj aśnieniem, n a przy-
kład : ,,Badanie prz eprowadz ę w rękawiczkac h , zapobiega to bowiem
przenoszeniu zakażeń mię dzy pacjentami".

Wyjaśnienie celu i zakresu badania oraz

zgoda na przeprowadzenie badania
Przed prz ystą pienie m do badania n a leży poinformować pacjenta
o celu i zakresie badania, a na stę pnie uzyskać jego zgodę n a podej-
mowane czy nno ści . Informacja powinna być dostosowana do zdolności
pojmowa nia pacjenta, za leżnych od jego wieku, wykształcen ia i stanu
psychicznego. Uzyskanie zgody na badanie jest niezbędne . Bywa to
do ść łatwe w przypadku pacjentów przytomnych i zorientowanych,
inaczej jest jedna k w przypadku osób spl ąta nych i pobudzonych , któ-
r ym nie da się wytłumaczyć konieczno śc i przeprowadzenia badania.
Nie wolno przeprowadzać badania wbrew woli pacjenta, zwłaszcza
j eśli nie zgadza s ię na nie świadomie.
Uzyskanie zgody na badanie ułatwia niekiedy uzasadnienie ko-
ni ecznośc i jego przeprowadzenia z podkreś lenie m korzyści dla pa-
cjenta, takich jak na przykład zdobycie wiedzy o stanie jego zdrowia
i możliwo ść ustalenia rozpozn a nia.
Przy okreś l aniu celu badania należy uwzgl ę dni ać p erspektywę pa -
cjenta . Zam iast zatem przedstawiać bada nie jako element obowiązków
lekarza : ,,Teraz muszę pana/panią zbad ać", mo żna je z aprezentować
jako przejaw troski o pacjenta, na przykład: ,,Teraz przystą pimy do ba-
da nia przedmiotowego i sprawdzimy, czy wszystko jest w porządku".

Sposób komunikacji w trakcie badania

Przed przystąpienie m do badania na leży popro s ić pacjenta o roze-
branie się. O ile to możliwe, powinno się pozwolić pacjentowi na po-
zostawienie bielizny; j eś li jed nak zdj ęc ie bielizny jest konieczne, na-
leży pozostawić to na koniec bada nia, a czas pozostawa nia pacjenta
bez bielizny ograniczyć do absolutnego minimum. Jeżeli pacjent jest
niesamodzielny, można mu pomóc w rozebran iu się. Zwykle jed nak
korzystniej jest pozwolić na pomoc osoby bliskiej, pytaj ąc wcześniej
o zgodę pacjenta: ,, Moż e poprosimy o pomoc pana/pa ni sy na?".

60 Komuniko cjo medyczno dla stud entów i lekarzy

 Lekarz powinien informować pacjenta o kolejnych etapach badania
(np. ,,Teraz osłucham klatkę piersiową").
Polecenia n a leży formułować w sposób jasny i prosty (,,Proszę od-
dychać głęboko"; ,,Proszę n abrać powietrza i zatrzymać"; ,,P ro s z ę wy-
pu ścić powietrze"), a za każde prawidłowe wykonanie polecenia po-
winno się pacjentowi podziękować .
Zmia n a pozycji c ia ła bywa znacznym problemem dla osoby chorej,
dla tego zawsze t rzeba spy tać o możliwo ści pacjenta (,,Czy da pan/pani
radę u siąść?" ). Je ż eli potrzebna jest pomoc, n a leży w pierwszej kolej-
no śc i poprosić o ni ą bliskich pacjenta (oc zywi śc ie po uzyskaniu jego
zgody). Niezbędne jest uprzedzenie pacjenta przed każdym nieprzy-
jemnym bądź wstydliwym et apem badania, a jednocz eś nie u spokoje -
nie pacjenta, na prz ykład wyrażaj ąc troskę o jego komfort (,,Teraz ko -
nieczne jest badanie przez odbyt. To będz ie trochę nieprzyj emne, a le
zastosujemy żel znieczulaj ący").
Stały kontakt werbalny zmniejsza lęk pacjenta, ponieważ k aż da
dłuż sza przerwa w konwersacji budzi u niego obawy, że lekarz wy-
krył jakieś niepraw idłowo ści . O stwierdzonych zaburzeniach należy
pacjenta poinformować w sposób możliwie prosty i rzeczowy, na przy-
kład: ,,Serce bij e nieco szybciej" lub „Rz eczyw i ście staw jest obrzęk­
nięty i bolesny". Pacjenci generalnie odczuwają większy komfort pod-
czas badania, kiedy lekarz nie używa rutynowych zwrotów i stara się
indyw idualizować podej śc ie (np. odnosząc s ię do informacji uzyska-
nych przy zbieraniu wywiadu lekarskiego: ,,Teraz zbadam kręgosłup ,
który tak panu/pani doskwiera").
Korzystanie z komputera w trakcie badania może utrudniać kon-
takt, wprowadza bowiem przerwy i odwraca uwagę od pacjenta. Dla-
tego warto się odnieść do tej kwestii w rozmowie z pacjentem i pod-
kreślić korzyści z takiego rozwiązania (np. ,,Teraz zanotuj ę wyniki
bada nia w komputerze, aby o niczym nie zapomnieć i mieć do nich
łatw y do st ę p w przyszło śc i" ) .
W razie stwierdzenia objawów, które pacjent zapewne św iadomie
zataił, leka rz musi w ykazać się duż y m taktem i delik atno ścią w ko-
munikacji. W t a kiej sytuacji najlepiej odnosić się głównie do kwestii
k linicznych, takich jak czas występowania obj awów i ich n asilenie.
Należy pamięt ać, ż e pacjent mógł zataić informacje z lęku lub wst y-
du. Niejednokrotnie chorzy ukrywaj ą objawy z obawy, że odczuwa ne
dolegliwo śc i świadczą o chorobie bud zącej u nich duży niepokój. Nie-
kiedy też przyczy n ą zatajenia objawów jest wstyd odczuwany wobec
lekarza przeciw nej płci a lbo wynikaj ący z przekona nia o stygmaty zu -
j ący m ch arakterze choroby (np. choroby przenoszone drogą płciową).
Bez pot ępiania pacjenta możn a podkreślić znaczenie szczerości dla

Rozd z ia ł 4. Badan ie przedm io to we 61

 prawidłowego przebiegu diagnostyki i leczeni.a oraz za p ew nić, że le -
karz nic ocenia zachowań pacjenta, a jedy nie chce mu pomóc w po-
wrocie do zdrowia (np. ,,Stwierd z ił e m obecność .. . Rozumiem, ż e moż e
to być dla pana/pani wstydliwe, a le musi my w iedzieć o wszystkich
tego rodzaju objawach , aby sku tecznie i bez piecz nie p a ni ą/pana le -
c zyć . Od jak dawna to wystę puj e?" ) .
Podobnie jest w przy padku stwierdzenia objawów św i adczących
o groźnej chorobie (np. nowotworze, zawa le serca) lub objawów, z któ-
r ymi wiążą si ę silne emocje (np. wady płodu). Na l eży wówczas udz ie -
l ać informacji, nie interpretując uzyskanych wy ników (np . ,,S twier-
dziłem następujące objawy ... W tej chwili ni.e jestem w stanie do -
kładnie okreś l ić ich znaczenia, ale pow i nniś my wyko n ać dodatkowe
badan ia, aby wyk luczyć .. .") . Można siQpoku s ić o i nter pretacj ę s twier-
dzonych objawów jedynie po potwierdzeniu roz pozna nia. Po przeka-
zaniu złych w i adom ośc i powinno się poinformować pacjenta o plano-
wanym postępowan iu , zmniejsza to bowiem jego lęk i stres, a także
pozwala mu zapl anować przyszłość i nie pozostawia z uczuciem osa-
motnienia w ni eszczęśc iu .

Za koń cze n i e badan ia

Po zakończe niu ba da nia należy podziękować pacjentow i za współ­
pracę (,,Na tym zakończyli ś mybadanie, dzi ę k uj ę za pomoc") i krót -
ko podsumować badanie (,,W moj ej ocenie jest pan/pan i w dobrej
formie"), zwracając uw agę na główny problem (,,Ale wydaje m i się,
że n ajwi ę k szy m problemem są bóle stawów"), a o stw ierdzonych
nie p raw idłowośc i ac h poinformow ać w s posób zwięz ł y i zroz u mia-
ł y, unik ając żargonu medycznego (,,Stwierdzam pew ne nieprawi-
dłow e sz mery nad płu ca mi") . Przedstaw ienie da lszego pla n u postę ­
powa nia zmniejsza lęk pacjenta i zwiększa u n iego poczucie bezpie -
cze11stwa (,,W związku z pa na/pani du sz no ści ą oraz stw ierdzonymi
przeze mnie ni e prawidłow y mi szmerami nad p ł uca m i z l ecę z dj ęcie
rentgenowskie klatki piersiowej, które pomoż e potwie rdz i ć zapa le -
nie płuc lub je wykluczyć").
Ostat nim elementem badania w gabinecie lekars kim jest omówie -
nie za leceń oraz planu leczenia (zob. rozdz i a ł 6); równ ie ż w przypad-
ku badania na oddzia le szpita lny m należy un i k ać pozostawienia pa-
cjenta bez informacji o dalszy m po stę powaniu (w ys tarc zaj ące moż e
być np. ,, Za c hwi l ę przyjdzie do pana/pan i p ie l ęg n i arka w celu pobra-
nia krwi, a później zrobimy zdj ęc ie rentgenows kie klatk i piersiowej") .

62 Kornu niko cju rnedycmo dlo stud ent ów i l e kurą

Trudne sytuacje podczas badania
przedmiotowego

Badanie bez zgody pacjenta

Badanie przedmiotowe jest jednym z elementów dia gnostyki i lecze-
nia, które wymagaj ą św iado m ej zgody pacjenta. Przeprowadzenie ba-
dania bez takiej zgody jest możliwe jedynie w trzech przypadkach:
■ dziecka - o ile jego rodzice wyrazili zgodę na badan ie
■ osoby ub ezwł as nowolnionej - j eśli zgodę wyraził opiekun prawny
wskazany przez sąd rodzinny
■ osoby nieprzytomnej - kiedy lekarz - maj ąc na uwadze dobro cho-
rego - podejmuje decyzję o przeprowadzeniu badania przy zało ­
ż e niu , ż e jego niewykonanie (tj. nierozpoznanie objawów chorobo-
wych) moż e zagrażać życ iu pacjenta.
Niek iedy przyczy ny odmowy zgody są możliw e do u s unięcia , ja k
na przykład wówczas, ki edy pacjent nie chce, aby badanie przepro -
wadzał lekarz przeciwnej płci. Możliwym rozwiązaniem w takiej sy-
tuacji byłoby przeprowadzenie badania przez osobę , która nie budzi
za s trz eże ń pacjenta z przyczyn św iatopoglądowych.

Inne problemy w trakcie badania

Na leży się liczyć z trudnośc i ami w trakcie badania pacjentów poci
wpły we m a lkoholu i innych sub sta ncji odurzających oraz osób agre-
syw nych lub z achowujących s ię obraźliw ie i niekulturalnie. W ta-
kiej sy tuacji lekarz ma prawo zwrócić pacjentowi uwagQ, nie zgadza-
j ąc się na uwłaczające zachowanie. Może też przerwać badanie, j eś li
uzna, że zagraża mu nieb ez pieczeństwo ze strony pacjenta. W przy-
padku agresywnych pacjentów pomocne moż e być wezwanie dodatko-
wej osoby, szczególnie o budzącej respekt sylwetce (może to być inny
lekarz, sanitar iusz, pracownik ochrony itp.). Osoba t a może pozosta-
wać za parawanem lub w innym miejscu w zasięgu g ło s u.

Rozd ziol 4. Bodoni e prze dmi o towe 63

•

Pytania do dyskusji
1. Jaka jest rola badania przedmiotowego w budowaniu r elacji le -
karz- pacjent?
2. W jakim przypadku lekarz moż e odmówić przeprowadzenia bada-
nia przedmiotowego?
3. Czy w trakcie badania należy informowa ć pacjenta o wszystk ich.
stwierdzonych objawach?
4. Jak wykorzystać środki techniczne w celu poprawienia kontaktu
z pacjentem?

Zalecane piśmiennictwo
Garibaldi B.T., (red .): Clinicol exominotion. M ed. Clin. North Am., 20 18; 102(3): i- xv iii,
417-566.

64 Komunikacjo medyczno dla sludenfów i lekarzy

Rozdział 5

Komunikacja w wywiadzie
lekarskim
Stanisław Górski

Zbieranie wywiadu jest rozmową, która ma kilka podstawowych

celów. Pierwszy z nich to jak najskuteczniejsze zebranie informacji
na te.m at dolegliwości pacjenta, stanowiące fundament prawidłowego
rozpoznania, a co za tym idzie - skutecznego leczenia. Innymi słowy -
odpowiedź na pytanie: jaka jest diagnoza?
Drugim celem jest odpowiedź na pytanie: jak najskuteczniej pomóc
choremu? Nie jest to jednoznaczne z ustaleniem rozpoznania, wiąże
się bowiem z poznaniem perspektywy pacjenta, czyli jego oczeki-
wań, wpływu choroby na funkcjonowanie, sposobu rozumienia cho-
roby i emocji związanych z sytuacją, w jakiej pacjent się zna lazł . Jest
to kluczowe dla nawiązania porozumienia i efektywnej współpracy
z pacjentem, a także dla wyboru odpowiedniej metody postępowania
leczniczego czy rozwiązania zgłaszanego problemu.
Kolejny cel stanowi nawiązanie z chorym relacji i zdobycie jego za-
ufania, często niezbędnego do skutecznego zebrania informacji, ale
te ż stanowiącego fundament dalszej współpracy i motywacji do wy-
pełniania zaleceń.
Lekarze w swoim życiu zawodowym przeprowadzają nawet 200 ty-
sięcy wywiadów medycznych. Z badań wynika, że - mimo postępu me-
dycyny - skuteczność samego wywiadu w ustalaniu rozpoznania wy-
nosi (według różnych doniesień) od 56% do 70%! Warto zatem posta-
rać się zrobić to możliwie najlepiej. Niestety, zarówno praktyka, jak
i badania naukowe w skazują , że nierzadko wystę pują poważne pro-
blemy komunikacyjne na linii lekarz-pacjent, które istotnie wpływa­
j ą na efektywność wywiadu, a w na stępstwie - na skuteczność dal-
szej diagnostyki i leczenia.

Rozdział 5. Ko munika c jo w wyw iad zie leka rskim 65

 P r zez wiele lat p a now a ło przekona nie, że is totą skuteczn ego wy-
wiadu jest jedynie odpowiedni dobór py ta ń za mknię tych , toż sa mych
z tematami zawartymi w strukturze wywiadu. Dzi ś wiadomo , ż e zbie -
ranie wywiadu jest o wiele bardziej wielowymiarowe i a n ga żuj ące
nie tylko intelekt pacjenta, lec z takż e jego emocje, i że wiele infor-
macji mających wpły w na dalsze po s t ę powa nie kliniczn e można u zy-
s kać dzięki pozna niu per spektywy pacjenta. To bardzo z ło żony pro-
ces . Można s ię go jednak n auczyć , a na s t ę pnie do skon a lić nic tylko
przez zap a mię ty wanie py tań za m kn ię tych , lecz równie ż przez ś w i a­
dome i adekwatne stosowa nie technik komunika cyjnyc h.
Mimo niezwykle rozwinię tych badań la boratoryjnych i obrazowych
wywiad wc i ą ż pozostaje nie zas tąpiony m narz ę dz iem w procesie u st a -
lania rozpozn a nia . Co więcej , w ci ąg u osta tnich 30 la t nas tąpi ł nie -
zwykły wzrost zainter esowa nia wywia dem leka r skim i komunik acją
w trakcie konsultacji. Inaczej jest w przypadku badania przedm ioto -
wego, któr ego znaczenie nieco s ię zmniej s zyło w z wi ązku z powszech-
nym wykonywaniem badań dodatkowych.
Podj ę to wiele badań i opracowa no róż ne nowe modele dotyc z ące
zbierania i s kutec zno ści wywiadu (zob. zalecane pi ś mie nnic two wska-
za ne na końcu rozd z ia łu). Stwierdzono bez ż a dn ej wą tpliwo ści , ż e pra-
widłowa komunikacja mi ę dzy lekarzem a pacjente m , której funda-
ment sta nowi wywiad lekarski , jest kluczowa we ws półcz esnej medy-
cynie: zw ięk s za satysfakcj ę pacjentów, zmniejsza r yzyko wypalen ia
zawodowego lekarzy, a takż e wp ły wa na poprawę efektów terapeu -
tycznych oraz zmn iejszenie kosztów leczenia .
W n iniejszym rozdzia le zos tan ą przedstawione techn iki i strategie
komunikacyjne wykorzystywa ne w zbieraniu wywiadu lekarskiego,
których s kute czno ś ć potwierdzono w ba daniach naukowych.

Skuteczne zadawanie pytań w wywiadzie

lekarskim
Rzecz ja sna, trzon wywiadu s ta nowi ą pytania . Jak już ws pomnia-
no , w n auczaniu zbierania wywiadu przez lata k ł adziono nacisk
na odpowie dnie zas to sowan ie okr eś l onyc h p y t a ń z a mkni ę tych.
Rz e czyw i ś cie, jes t to ważn e, j e dnak że ba da nia i do ś w ia dczcnia
z ostatnich lat dowodzą , ż e t a kie og ra n iczone podej śc i e ni e jes t
w p e łni efektywne. K lucze m do skut ec zn ego zebrani a wy w iadu
jes t odpowie dnia kombinacja py tali otwar tyc h , pyta (1 otwa r tyc h

66 Ko muni ka c ja medycrno dlo studen tów i lekorzy

n akierowa nych oraz p yta ń zam kni ętych. Z zasady n a leży zac zy-
n ać od pyta11 ot war t ych.
Pyta nia o t war te p o zostaw iaj ą pacjentowi prz estrz eń na ba rdziej
z łożoną o dp ow ie d ź i jego wł a s n ą na r racj ę.

,,Pro szę mi pow i e d z i eć , z jaki e go powodu zgło s ił s i ę pan do szp ita la?"
,,Dz i e ń d o bry, co pań stwa s prowadza do nefrologa?"
,,Pro s z ę pow i e dz i eć co ś w i ęce j o tych bó lac h".

Po zostaw iaj ąc przestrze ń dla wypowiedzi pacjenta, dowiaduj emy

się rów nie ż - oprócz infor macji biomedycznych - o jego sposobie po-
st r zega nia sytuacji (perspektywa pacjenta), używ any m słownic twie
i aparacie poj ęc iow y m . U mo żliw ia to dostosowa nie się do sposobu mó-
wienia i rozumienia pacjenta, a t a kż e unik a nie ni e z rozumiałe go ż a r­
gonu. Je st t o n iezwykle ważne zarów no podczas zbierania wyw iadu ,
ja k i n a kolejnych etapach konsultacji (zob. ro z dzia ł 6).
P y tani a zamknięte p ozo s t aw i aj ą niewiele opcji odpowiedzi
(w skrajnych przypadkach jedynie „t a k" lub „nie").

,,Czy te n bó l nada l trwa?"

,, Il e razy syn oddawał mocz w c i ągu dn ia?"

Nieja ko p ośro dku zn ajduj ą się pytania otwarte nakierowane

na dany temat.

,,Proszę powiedzieć, jak zaczął s i ę ten ból?"

Owe sposoby zadawania py ta ń nie s ą wob ec siebie konku rencyjne,

lecz m aj ą ch arakter u zup e łniaj ący. Powinny się ukł ad ać w k s ztałt
odwróconego stoż k a, lejka lub rożka do lodów - poc zy naj ąc od py ta ń
ot wart ych , przez otwa rte n a kierowa ne n a problem, na pytaniach za -
mkn ię tyc h koń cząc (ryc. 4).

Badania w s kazu j ą na ni e je dn o krotn ie bardzo istotn e różn i ce w skuteczno-

ści sty lów prowad ze nia wywiad ów w u ja wnianiu istotnych s karg chorych
(w za kres ie o d 9% d o 85%), przy czym w ykazu j ą z d e cydowaną pr zewag ę
stylu za da wan ia pytań m eto d ą le jko, ze szcze g ó lnym podkreś l e ni e m ro li
pytrn'i otwa rt yc h (m .in. Rote r i ws p . 1987; Take mura i ws p. 2007).

Rozd z i a ł 5 . Ko muni ka cjo w wyw iad zie leka rs kim 67

 Pytania otwa rte

Pytania otwarte nakiero wa ne na problem

Pytania zamkni ęte

Ryc . 4. Metodo lejko

Przy zadawaniu pytań zamkniętych zastosowanie mają przeróżne

akronimy mnemotechniczne wspomagające ich dobór. Przykładowo ,
w przypadku bólu jest to akronim SOCRATES:
■ S (site) - umiejscowienie
■ O (onset) - początek
■ C (character) - charakter
■ R (radiation) - promieniowanie
■ A (associations) - związek z innymi objawami
■ T (time course) - czas pojawiania się objawów
■ E (exacerbatinglrelieving factors) - czynniki na si lające bądź łago­
dząc e
■ S (severity) - nasilenie.
Podkreślenia wymaga, że najefekt ywn iejszy moment na zada-
nie specyficznych pytań zamkniętych wynikających z rozumowania
klinicznego następuje dopiero po sekwen cji pytań o t wartych.
Celem zadawania pytań zamkniętych jest uzupełnienie informa-
cji, które niewystarczająco wynikają z odpowiedzi pacjenta na pyta-
nia otwarte - a nie odwrotnie!
Rozpoczęcie od serii pytań zamkniętych jest porównane przez Jo -
nathana Silvermana (jednego z autorów wytycznych Calgary-Cam-
bridge) do działania „na chybił trafił" (ang. stab in the dark), w wy-
niku czego może umknąć wiele istotnych informacji, które niejako
przeciekają m iędzy oczkami sita nawet najlepiej skomponowanych
pytań zamkniętych. Potrzebne są jednak oba rodzaj e pytań, gdyż ich
potencjały nawzajem się uzupełniają na kolejnych etapach wywiadu,
zwłaszcza gdy stosujemy metodę lejka.

68 Ko munika cjo medyczn o d la studentów i lekarzy

 Zarówno pytania otwarte, jak i zamknięte mają swoje zalety i ogra-
niczenia.
Zalety pytań otwartych:
■ pozwalają na zebranie większej ilości informacji
■ dają pacjentowi poczucie kontroli nad rozmową i poczucie bycia wy-
słuchanym
■ umożliwiają poznanie perspektywy pacjenta.
Wady pytań otwartych:
■ niekiedy wydłużają czas zbierania wywiadu lub powodują, że roz-
mowa schodzi na oboczne tematy
■ trudniejsze jest notowanie informacji, gdyż pojawiają się one w nie-
oczekiwanej kolejności.
Wady pytań zamkniętych:
■ uzyskuje się jedynie informacje ograniczone do zakresu zadanych
pytań
■ nie pomagają w poznaniu perspektywy pacjenta
■ inicjatywa w rozmowie należy do lekarza.
Należy jednak zaznaczyć, że:
■ pytania zamknięte mogą być szczególnie pomocne w dwóch skraj-
nych przypadkach: wycofanego bądź nieśmiałego pacjenta oraz pa-
cjenta, który ma tendencję do rozbudowanych dygresji
■ pytania zamknięte powinny dominować na początku wywiadu zbie -
ranego w sytuacji nagłej (np. wywiad określony angielskim akro-
nimem SAMPLE - symptoms, allergies, medications, past medical
history, last meal, euents), jednakże po zdobyciu niezbędnych infor-
macji - i o ile stan pacjenta na to pozwala - warto kontynuować
zbieranie wywiadu z użyciem pytań otwartych
■ pytania zamknięte są zasadne w końcowej fazie zbierania wywia-
du, kiedy chcemy uściślić najważniejsze fakty.
Warto też wspomnieć, że niektóre rodzaje pytań mogą być niesku-
teczne lub wręcz szkodliwe dla efektywności wywiadu, na przykład:
■ Pytania złożone bądź wieloczłonowe (np. ,,Czy chorował pan
na gruźlicę, żółtaczkę bądź inne choroby zakaźne i czy ma pan
aktualne szczepienia?") rozpraszają uwagę pacjenta i zmniejszają
prawdopodobieństwo uzyskania wiarygodnej informacji.
■ Pytania sugerujące (np. ,,Czuje się pan już lepiej, prawda?"),
na które odpowiedź może być bardziej potwierdzeniem sugestii le-
karza niż opisem rzeczywistego stanu pacjenta. Jest to część szer-
szego i ważnego zjawiska w komunikacji, zwanego „ramowaniem"
(ang. framing), będącego - w uproszczeniu - wpływem samego
formułowania pytań i informacji (przy niezmienionej lub bardzo

Ro zd z i a ł 5 . Ko munika cia w wywiad zie lekarskim 69

 zbli żonej treśc i) n a zachowania i decyzje. Niestety, szczegółowe
omówienie tego zjawiska przekracza ramy niniejszego rozdzia łu .
■ Pytania obwiniaj ące bądź oceniaj ące (np. ,,Dlaczego jest pani tak
nieroz s ądna i nadal pije?"). W więk s zo śc i przypadków taki styl
komunikacji jedynie zniechęca pacjenta, zamiast go moty wować,
i przynosi więcej szkody (np. unikanie w izyt lub też ujawniania
potencja ln ie wstydliwych inform acji w obawie przed oceną) niż
pożytku.

Aktywne słuchanie
Podstawą,a zarazem j edną z najtrudniejszych w praktyce umiejętno­
ści komunikacyjnych w przeprowadzaniu wywiadu jest nieprzery-
wanie pacjentow i wypowiedzi, szczegól nie tej w s t ę pnej.

W badan ia ch wykazano, że lekarze często przerywaią pacientom opo-

wiadanie o dolegliwościach, z któ rym i przyszli (iak wspo mni ano, ś red­
nio po 18 sek und ac h), i sk upiaj ą s i ę na pierwszyc h probl emach. Jedynie
23 - 28% pacientów mogło dokończyć swo i ą „otwiera ją cą" wypowiedź,
a tylko 1 na 51 pacientów m i ał możliwość kontynuacii przerwanei przez
lekarza wypowiedzi. W ko nsekwenc ji blisko połowa skarg i obaw pa-
cjentów pozostaie ni eo dkrytych (Steward i wsp . 1979), a połowa kon-
su ltac ii nie odnosi się do głównego problemu pacjenta (Starfi eld i wsp .
198 1). War to zaznaczyć, że pa cienc i, którym nie przerywano, mówi-
li zwyk le nie d łu że i n i ż przez 150 sekund (Beckman i Frankel 1984;
Marvel i wsp. 1999).

W środowisku lekarskim wc i ąż powszechne jest przekonanie, że je-

żel i nie przerwie się pacjentowi, konsu ltacja niepomiernie s ię wyd łu ­
ży. Z badań wynika, że to przekonanie jest błędne.

We dług danych ze Szwa icarii (Langewitz i wsp. 2002), wypow ied zi pa-
cientów trwa ł y ś redn i o 92 sekundy, przy czym 78 % z ni ch maksymalnie
2 minuty, a iedynie 2% dłuże i ni ż 5 mi nut.

Rzecz jasna, j eżeli pacjent zapuszcza się w coraz głębsze dygre-

sje, należy go kulturalnie, lecz j e dnocześnie asertywnie nakierować
n a klinicznie istotny temat (np.: ,,Pa na wspomnien ia z wojny s ą bar-
dzo ciekawe, a le ważne jest, żebyśmy się teraz skupili na pana dole -
gliwości ach z ostatnich dni, dobrze?" a lbo „Rozu mie m, że problemów

70 Ko munika cja medyczna dla s!ud entów i leka rzy

jest sporo. Dlatego pozwoli pan, że zadam teraz kilka ważnych ikon-
kretnych pytaó").
Praktyka kliniczna wskazuje, że częściej problem stanowi niewy-
starczaj ąca liczba informacji niż ich nadmiar. Pomocne w ich u zyska-
n iu są odpowiednie tech niki komunikacyjne (w ty m techniki aktyw-
nego sł u c h an i a). Niektóre z nich zosta ł y ju ż omówione w rozdzia le
wprowadzaj ącym , dlatego t utaj skupimy się na tech nikach istotnych
przy zbieraniu wywiadu .
Aktywne słuchanie może się przej aw i ać w zachowaniach n iewer-
balnych, takich jak:
■ zachowanie ciszy, co stwarza przestrzeJ'1 dla wypowiedzi pacjenta
■ kontakt wzrokowy
■ adekwatna mowa ciała (otwarta, ukieru nkowan a w stronę pacjenta)
■ potakiwanie lub inne n iewerbalne gesty zachęcaj ące do mówienia .

Można rów nież pośw iadczyć aktyw ne s łuch an ie werba lnie, mię ­
dzy innym i przez:
■ zach ęcanie pacjenta do wypow iedzi wykrzyknikami typu np. ,,uhm",
,,ah a"
■ zachęc anie wprost, na przykład wyrażen iem typu „Proszę konty-
nuować"
■ powtarzanie (echo)
■ parafrazowanie, czyli przeformułowan ie wypowiedzi pacjenta w celu
sprowokowania jego refleksji i dalszej wypow iedzi.

Pa c je nt: Bard zo bo l ał mni e brzuch, dokto rze, ta k chyba mn ie nigdy

ni c ni e bolało {chwila ciszy) .
Le kar z: Czyli ba rd zo si lny bó l brzucha , ta k?
Pa c je nt : Ta k. Jak by ktoś m nie noże m d źgnął, a prze ci eż s i ę nie
ud e r zyłem ...

Aktyw n e sł uc h anie obejmuj e rów nież wychwytywa nie u krytych

wsk azówek werba lnych i n iewerbalnych przekazywa nych przez pa -
cjenta (szerzej na ten temat w da lszej częśc i rozdz i ał u) .
Warto po dkreś lić, ż e aktywne (efektyw ne) s łu ch an i e to nie tylko
efekt wykorzystania tech n ik komu n ikacyjnych i przyjmowan ie infor-
macji. Słuch anie u ważne i dostrojone do pacjenta sprzyja prawdziwie
empatycznej postaw ie. Dobra relacja mię d zy lekarzem a pacjentem
jest sztuką, która wymyka się jed noz nacznym defi ni cjom, a le narzę ­
dziam i po m agaj ącymi j ą poglQbi ać są techni ki ko mu nikacyjne i prze-
strzeó dla pacjen ta.

Rozdz icd 5 . Komu nikac ja w wyw iad zie lekarskim 71

 Wychwytywanie werbalnych
i niewerbalnych wskazówek
przekazywanych przez pacjentów
podczas zbierania wywiadu
Podczas zbierania wywiadu niezwykle ważna jest świadomość, że pa-
cjent poza przekazem wprost próbuje - z różnych względów - przeka-
zać lekarzowi informacje w formie niebezpośredniej, czyli jako ukry-
te wskazówki werbalne i niewerbalne. Do niewerbalnych wskazówek
należy między innymi zmiana tonu głosu, wyrazu twarzy bądź mowy
ciała . Werbalne wskazówki mogą obejmować sformułowania wykra-
czające poza czysto informacyjny przekaz, komunikujące na przykład
szczególny niepokój w odniesieniu do stanu zdrowia. Nierzadko towa-
rzyszą im wskazówki niewerbalne.
Z badań wynika, że pacjenci przekazują lekarzowi ukryte wska-
zówki w ponad 50% wywiadów. Niestety, w dużej części pozostają
one niezauważone lub zauważone, ale nie eksplorowane. Nieodnie-
sienie się do ukrytych wskazówek bywa niekorzystne dla efektywno-
ści wywiadu, ponieważ często są to treści szczególnie ważne dla pa-
cjenta, mające znaczenie zarówno z jego perspektywy, jak i perspek-
tywy biomedycznej .

Badania Levin so na i wsp. (2000) wyka za ły, że w ychwyty wanie ukrytych

wskazówek wiązało s i ę ze skróceni em czas u kons ultacji - pra wdo po do b -
nie ze wzg l ęd u na to, że lekarz na wcześ n ie j szym etapie d owi ad ywa ł s i ę,
co d la pac jenta było szczegó lnie istotne w czas ie ko nkretn ej w izyty.

Wychwytywanie ukrytych wskazówek wymaga z jednej strony

umiejętności aktywnego słuchania, z drugiej za ś uważnej obserwacji.
Jak skutecznie odpowiedzieć na te ukryte wskazówki?

Wskazówki werbalne
W przypadku wskazówek werbalnych (np. ,,Doktorze, boli mnie brzuch
i zaczęło mnie to niepokoić") można zastosować wspomniane już
techniki efektywnego słuchania, takie jak bezpośre dnie zachęcanie
do rozwinięcia tematu, powtarzanie czy parafrazowanie.

72 Komunika cja medyczna dla stud entów i lekarzy

 Leka rz: P roszę powiedz i eć, czy jest jaki ś szczegó lny powó d, że to pana
niepokoi?
Pacjent: Ma rtwi mn ie, czy to nie zapal eni e trzu stki. O statn io ko lega
był z tego powodu w szpita lu .

Wskazówki niewerbalne
W razie z auważeni a wysł a nych przez pacjenta wska zówek niewerbal-
nych (zmia na tonu głosu , mowy ciała czy mimiki) wa rto się do nich
odnieść mniej lub ba rdziej b ezp ośre dnio .

Lekarz: Jak ju ż wspo mni a łem , ko nieczna m oże być hosp ita liza cja . Czy
to pa na nie pokoi?
Pac jent : Tak, pa nie dokto rze . M am w domu chorego o jca i ni e m a s i ę
nim kto za j ąć.

Wyłap a nie ukrytych wska zówek i adekwatna reakcja nie tylko do-
st arcza dodatkowych infor macji, ale też bardzo wzmacnia zaufanie
pacjenta i jego poczucie bycia zrozumia nym.

Identyfikacja negocjacja celu konsultacji

Strategie identyfikacii powodów konsultacii

Od strony komunikacyjnej skuteczne są dwie strategie identyfikacji po-
wodów konsultacji, określ ane ja ko „skacząca żaba" i „poluj ący bocia n".

Strategia komuni ka cyjna 11 s kacząca żaba"

Por ówna nie do sk aczącej żaby wi ąże się z „przeskakiwa niem" przez
kolejne ska r gi chorego, bez zagł ębia nia się w nie na tym etapie.
Po ws t ę pnej wypowiedzi chorego, w której zo staj ą wymienione
główne powody konsultacji, stosuj emy wczesne podsumowa nie i py-
tanie skriningowe typu „Co jeszcze?" (podsumowa nia i pyt a nia skri-
ningowe są bardziej szczegółowo omówione w dalszej części rozd ziału).

R ozd z i ał 5. Ko munikacjo w wywiadzie lekarskim 73

 Pa cjent: Pan i d o ktor, od wczora j n ę ka mn ie b iegunka i jest m i
nied o brze. C hce m i s i ę wy m i otować, a le ni e w ym i ot u j ę .
Lekarka: Czyli o d wczo ra j d o kucza panu biegunka i nudn ośc i bez
w ym iotów. Czy co ś jeszcze?
Pac jent: N ie mam apetytu, pan i doktor.
Lekarka : Uhm. Czy c oś jeszc ze ?
Pac jent: Skoro tu jestem, to mo że jeszc ze popatrzy pan i na mo je
ko lano - bo li mn ie od p ó ł roku.
Leka rka: Rozum iem ... Czy op rócz tego jeszcze coś pan u do lega?
Pacjent: N ie, to chyb a ws zystko, pan i d oktor.

Po zebraniu listy wszystkich dolegliwośc i zgłasza nych przez pacjen-

ta przechodzi my do rozmowy o ty m, czy m chcemy się zaj ąć w pierw-
szej kolej no śc i , czyli negocjujemy cel konsultacji. I dopiero wtedy p ogłę­
biamy wywiad dotyczący wybranych (wynegocjowanych) dolegliwośc i .

Strateg ia komun ikacyjna „po luj ący bocian "

Porównanie do poluj ąc e go bocia n a wiąże się z ty m , że - inaczej n i ż
w strategii „skacząca żaba" - po wstę pnej wypowiedzi chor ego, w któ-
rej zo sta ły przez niego wskazane głów ne powody konsultacji, przecho-
dzimy od razu do pogłębienia wyw iadu dotyczącego zgł asza nych do-
legliwo śc i (np . ,,Czyli p oj aw i ł a się biegunka, nudności i brak apetytu
od wczoraj. Pro s zę pow iedz ieć coś w i ęcej o tych dolegliwośc iach. Za -
cznijmy od biegunki").
Pyta n ie skriningowe zadajemy po podsumowaniu pogłę bio nego
wyw iadu , a nastę pnie - po zebran iu inform acji o innych dolegliwo -
ściach - ust a la my z pacjentem, czy m się zajmiemy.

Wybór strategii za le ży od specyfiki miejsca pracy oraz od pacjenta,

który się do nas zgłos ił. Wydaje się , ż e w praktyce lekarza PO Z, któr y
c z ęściej ma do czynienia z pacjenta mi zgł as z aj ący m i wiele problemów
m aj ących dla nich równie duż e znaczenie, korzystniejsza jest pierwsza
z wymienionych strategii . Może ona być rów nież bardziej efektyw n a
w pr zypadku pacjentów starszych, cierpiących na liczn e dolegliwości .
Strategia ta um ożliw i a szybsze usta lenie listy problemów i. pr zej ście
do etapu negocjacji celu ko nsultacji.
Druga strategia bywa lepsza na SOR czy w poradn i specjalistycznej,
gdzie większ o ść pacjentów zgł a s za s ię z jed nym głów ny m problemem .

74 Komun ikac jo med yczno d la stud ent ów i leka rzy

Negociacia celu konsultacii
Negocjacja celu konsultacji jest ważny m etapem , często decydującym
o czasie trwania konsultacji i jej s kuteczności oraz satysfakcji chorego.
Ma ona szczególne znaczenie wówczas, gdy mamy do czynienia z pa-
cjentem zgłaszaj ący m wiele problemów medycznych przy ograniczonym
czasie konsultacji, dzi<tki niej bowiem można us talić , co jest najważniej­
sze z punktu widzenia zarówno chorego, jak i lekarza, i zająć s i ę tym
w pierwszym rzędzie (np. ,,Jak rozumiem, główną dolegliwo ścią , z którą
się pan zgłosił , są nagle problemy związane z biegunką i nudno ścia­
mi. Z tego, co s łyszę , od kilku miesięcy pobolewa również prawe kola-
no. Czy moż emy dziś skupić się na biegunce, a na rozmowę dotyczącą
kolana umówić na kolejną wizytę? Z powodu sezonu gry powego może­
my nie zdążyć odpowiednio stara nnie omówić wszystkich problemów)".
Negocjacja celu konsultacji ma znaczenie również w sytuacji, gdy
musimy wyj aśnić pacj entowi, że w danych okolicznościach j esteśmy
w stanie zająć s i ę jedynie niektóry mi jego dolegliwośc iam i , n atomiast
z pozo stałymi powinien zwrócić się do innego lek arza (np. ,,Proszę
pana, na SOR zajmujemy si<t nagły mi sta na mi. zagrożenia zdrowia
i życia. Dzi ś zajmiemy s ię pana bólem w k latce piersiowej , natomiast
z dolegliwo ści ami związanymi z przewlekłym bólem biodra proszę się
zwrócić do lekarza rodzinnego").
W obu przypadkach należy zaobserwować reakcję pacjenta i poznać
jego zdanie na ten temat (np. ,,Czy takie rozwiązanie panu odpowiada?").
Z badań wynika, że negocjacja celu konsultacji jest jednym z czyn -
ników wp ł ywających na skrócenie czasu trwania konsultacji. Pon ie-
waż w pierwszej kolej no ści można się zająć prawd ziwymi problemami
zarówno z perspektywy pacjenta, jak i biom edycznej, unika się sytu-
acji, kiedy pacjent pod koniec konsultacji n apomyka o kolejnym pro-
blemie medycznym (np. ,,A jeszcze, doktorze , miałem wczoraj taki ból
w klatce piersiowej") lub podaje inny powód wizyty, w wyniku czego
konsu ltacja mu si się zacząć niejako od początku.
Ważnym elementem ne gocjacji jest dzielenie się z pacj entem na-
szym tokiem myś len i a, ponieważ dz i ęki temu ma on sza n sę lep iej
zrozumieć i zaakceptować proponowany przez nas plan konsultacji.

Leka rz: Rozum iem, że naj ważnie j sze dla pana jest zwiększen i e
efektywnośc i działania leków przeciwbó lowych. Zajmiemy s i ę tym,
ja natom iast chciałbym z panem porozmawiać na temat biegunki
o bardzo ciemnej barwie, o której pan wspomn i ał. To może być objaw
niebezp iecznyc h działań ubocznych stosowanyc h przez pana leków.

RoLdL iol 5 . Ko rnuni ka cia w wywioclzie lekarskim 75

 Pozostałe kluczowe techniki
komunikacyjne

Podsumowania - wewnętrzne i końcowe

Podsumowanie jest zrekapitulowaniem co j akiś czas treści przekaza-
nych przez pacjenta (zob. rozdział 1). J est to jedna z naj skutec zniej-
szych technik komunikacyjnych, ma wielorakie cele i duże znaczenie,
warto w ięc przypomnieć jej podstawowe zalety.
Pierwszą z nich jest ukazanie pacjentowi, co zrozumieliśmy z jego
wypowiedzi. Podsumowanie stanowi dla pacjenta dowód, że lekarz
go słucha (wzmacnia to wzaj e mną rel ację i zaufanie), a ponadto daje
mu możliwo ść ewentualnej korekty w razie wystąpienia j akichś nie-
porozumień co do przekazywanych treści. Jest też do s konałym sposo-
bem zachęcenia pacjenta do dalszej wypowiedzi (w poł ączen iu z tech-
nikami aktywnego słuchania lub pytaniem skriningowy m typu „Co
jeszcze?").

Wie le badań dowodzi, że d z i ęk i sto sowaniu podsumowań podcza s zb ie-

rania wywiadu lekarskieg o uzysk uje s i ę w i ęce j istotnych informacji (Ta -
kemura i wsp . 2007) . Dz ie je s i ę tak mi ę dz y innymi d latego, że pod su-
mowanie jest i dla leka rza, i d la pacjenta czasem na re fl eks j ę : lekarz
up ew nia s i ę, czy zadał ws zystkie ważn e na tym etap ie pytania, pac jent -
czy nie zapomniał o czymś istotnym.

Częstość podsumowań i usytuowanie ich w czasie zależy od ro -

dzaju wywiadu i kontekstu. Warto zapl anować pods umowanie
po każdej większej części wywiadu (zwła szcza po omówieniu głów­
nych dolegliwości i dotychczasowego przebiegu choroby) oraz n a jego
koniec.

Pytania skriningowe
P ytanie skriningowe polega na dopytywa niu pacjenta, czy o czymś
jeszcze chce nam opowiedzieć (np. ,,Czy coś jeszcze chciał/a/by pan/
pani dodać?"). Takie pytanie pozwala nam n a sprawdzenie, czy pa-
cjent powiedział ju ż wszystko, co ma dla niego w konsultacji znacze-
nie, czy może chce jeszcze coś istotnego dopowie dzieć.
Z badań wynika, że nierzadko pacjenci nie zaczynają swojej wypo-
wiedzi od dolegliwości najwa żniej s zych zarówno z wła snej perspek-
tywy, jak i od strony biomedycznej. Z tego względu niezwykle ważne

76 Komunika c ja medyczno d la studentów i leka rzy

jest umożliwienie sobie oraz choremu upewnienia się, czy wszystkie
istotne sprawy zostały poruszone. Z reguły lepsze rezultaty uzysku-
jemy, jeśli pytania zadamy na jak najwcześniejszym etapie wywiadu
(np. skrócenie czasu konsultacji).
Pytanie skriningowe często łączy się z podsumowaniem (np. ,,Czyli
kaszle pan od tygodnia, ma pan gorączkę od trzech dni do 39°C,
głównie wieczorem, i dziś zaczęło być panu trochę duszno. Czy coś
jeszcze?").

Klaryfikacie
Klaryfikacje mają na celu sprawdzenie, czy dobrze rozumiemy pacjen-
ta, zwłaszcza wówczas, gdy pacjent używa nie do końca jasnych sfor-
mułowań (np.: ,,Czy mógłby pan wyjaśnić, co oznaczają te dziwne bóle
głowy?" lub „Co ma pan na myśli, mówiąc, że czuje się pan nieswojo?").

Drogowskazy
Drogowskazy służą zasygnalizowaniu, że przechodzimy do kolejnego
etapu rozmowy (np. ,,Teraz przejdę do pytań dotyczących układu roz-
rodczego, dobrze?"). Umożliwia to pacjentowi zrozumienie, co się dzie-
je na danym etapie konsultacji, a także wyjaśnia niejasności i przy-
gotowuje go na kolejne części rozmowy. Ponadto sprzyja to pełniejsze­
mu zaangażowaniu i wspó łpracy. Poza nadawaniem rozmowie jasnej
struktury - sygnalizowanie ma szczególne znaczenie przy porusza-
niu tematów intymnych czy potencjalnie niewygodnych dla pacjenta
(np. dotyczących używek).

Unikanie żargonu medycznego

Wydawałoby s ię to oczywiste, tymczasem praktyka pokazuje, ż e leka-
rze powszechnie używają niezrozumiałego dla pacjentów języka me-
dycznego podczas konsultacji, co prowadzi do poważnych nieporozu-
mień. Język należy dostosowywać do pacjenta. Może w tym pomóc
pozostawienie przestrzeni na swobodną wypowiedź, która umożli ­
wi wstępne oszacowanie, jak skomplikowanym aparatem pojęcio ­
wym posługuj e się pacjent. Dzięki temu na dalszych etapach kon-
sultacji będzie można posługiwać się j ęzykiem używanym przez pa-
cjenta w odniesieniu do swojej dolegliwości lub budowy anatomicznej.
Jeżeli jednak użycie języka medycznego jest konieczne, wówczas na-
leży sprawdzić, czy pacjent go rozumie, a j eżeli nie - wytłumaczyć,
o co chodzi.

R oz dzioł 5. Ko mun iko cio w wywiod zie lekorskim 77

 Lekarz : Czy wyko nano u pani pos iew moczu?
Pacjentka: Badałam mocz, ale nie wiem, czy to był posiew.
Leka rz : Posiew to taki te st, które wykazu je, jakie bakterie są w moczu
i ja k je najlepiej leczyć .
Pacjentka: Tak, to było to !

Perspektywa pacjenta
Na podstawie piśmiennictwa z ostatnich 30 lat można jednoznacznie
stw ierdzić, ż eskuteczne działanie w opiece zdrowotnej wymaga n ie
tylko ustalenia rozpoznania, a le też okreś le nia, co znaczą dla pacjen-
ta odczuwane objawy i rozpoznanie oraz jak choroba wpływa na jego
życie. Rekomendowany model rozróżn ia, a zarazem ł ączy w ca ło ść
dwie perspektywy: biomedycz ną (diagnoza; a ng. disease) oraz pacjen-
ta (choroba; ang. illness). Perspektywa biomedyczna zmusza do zbiera-
nia informacji w sposób um oż liwiaj ący ustalen ie rozpozn an ia medycz-
nego. Per spekty wa pacjenta - często zwana też persp e ktywą choroby
(illness) - odnosi się do wp ływ u choroby na jego życie oraz sposobu od-
czuwani a i interpretacji objawów. Niezwykle ważne podczas zbierania
wywiadu jest uwzględnienie obu tych pers pektyw (ryc. 5) .
Perspektywa pacjenta obejmuje:
■ myśli, wiedzę i przekonania pacjenta o rodzaju i przyczy nie problemu
■ emocje pacjenta (zwłaszcza obawy) i to , czego konkretnie dotyczą
■ oczekiwania pacjenta wobec lekarza i opieki zdrowotnej
■ wp ł y w choroby na życ ie i codzienne funkcjonowan ie pacjenta
■ wcześniejsze (osobiste lub ro dzinn e) do św iadczenia podobnej cho-
roby.
Otwarcie się na perspektywę pacjenta (jego emocj e i su biektyw ne
dośw iadczenia) może się przyczynić do uzyska nia informacji k luczo-
wych dla dalszej diagnostyki (np. ,,Martwię s ię, że to może być tęt ­
niak aorty. Mój wujek zmarł z tego powodu").
W planowaniu postę powania i leczenia trzeba uwzglQ dnić obie per-
spektywy (biomedyczną i pacjenta). Nie leczymy objawów i n ieprawi-
dłowo ści w badaniach laboratoryjnych , lecz konkretnych lud zi w kon-
kretnych sytuacjach życiowych. Skuteczne leczen ie po lega nic tylko
na rozpoznaniu choroby i jej wpływu na biologiczne funkcjonowania
cz łowieka, lecz także na wglądzi e w postrzeganie choroby przez cho-
rego oraz wyborze najlepszego dz i a ł an i a z uwzg l ę dni e ni e m jeg·o ocze-
kiwa{1 i jakości życia.

78 Komun iko cja medyczno dla slud enl ów i lekorzy

 Probl emy (ska rg i) pa cjenta

l
Zbieran ie in fo rmacji

l
Równo legle płynne badani e obu perspektyw

l l
Perspektywa pacj enta (fitn ess) Pers pektywa biomedycz na (disease)
- m yś li i przeko nan ia - główne d o l e g li wośc i
- emocje - przeb ieg choroby
- oczekiwan ia - prze gląd układów i narzą dó w
- wpływ na funkcjonowan ie - przebyte choroby
- dośw i adczen i a - leki, alergi e, u żywki
- wywiad socja lno-bytowy

1 Integ racja ob u perspektyw

l
l l
Uwz gl ę dnienie
obu perspektyw w planowaniu
i pod ejmowaniu decyzj i t erapeutycznych

Ryc. 5. Medycyna holi styczna int e grująca per s p e ktywę pacjenta i perspektywę
biomedyczną

Wyniki bada11 wskazuj ą - jak w wielu innych przypadkach -

że aspekty komunikacyjne mają pozytywny wpł y w równie ż na po-
stę powanie biomedyczne. Wykaza no, że uwzglę dnianie perspektywy
pacjenta wpływa na zmniejszenie kosztów wykonywania t estów dia-
gnostycznych.
Jak w praktyce poznać p e r s p e ktywę pacj enta? Wywiad lekarski
(zawierający tr eści biomedyczne) jest ustrukturyzowany, to znaczy
r ealizowany według s tałego planu, którego cel stanowi eksplora-
cja poszczególnych problemów chorego. W odniesieniu do perspek-
tywy pacj enta trudniej ułoż yć tak ustru kturyzowa ny plan, ponie-
waż sposób jej bada nia za le ży od kontekstu oraz cech poszczegól-
nych pacjentów.

Ro zd z i a ł 5. Kornu ni koc ja w wywiadzi e leka rsk im 79

 Pozna niu per spektywy pacjenta sprzyj aj ą niewątpliwie : pozosta-
wienie przestrzeni do wypowiedzi , pyt a nia otwart e, a ktywne słu­
ch a nie, podsumowania, pytania skr inin gowe i k la r yfik acje, a więc
tech niki komunikacyjne ws p om agaj ące u zyskiwa nie treści biome -
dycznych . Niezwykle wa żne jest ta kż e samo nast awienie n a poszuki-
wa nie t ych treści, gdyż - ja k wiadomo - z reguły znajduj emy te r ze -
czy, któr ych szukamy.
Ist otna dla pr zebiegu wywia du jest pon adto zdolność wychwy ty-
wa nia ukryt ych werba lnych i niewerba lnych wsk a zówek przek a zy-
wa nych pr zez pacjenta, zwykle bowiem dotyc z ą one jego per spektywy.
Niejednokrotnie skuteczne i wsk a za ne bywa pyt a nie wprost o obawy,
oczekiwania, rozumienie choroby czy wpły w na funkcjonowa nie.

,,Czy jest coś, co w tych o bjawach pana/p a ni ą szczegó lnie niepokoi ?"
,, Z czym pan/ pa ni w i ąże wystą p ie n ie tych objawów?"
,,Czy opisywane o b ja wy przeszka d za j ą panu/ pani w codziennym życi u ?"
„Który z ob ja wów jest naj ba rdziej dokucz liwy i którego c hci a ł (a )by si ę
pan/ pa ni pozbyć?~

Pozn a nie per s pektywy pacjenta wymaga empatii. Pozwa la ona

nie t ylko n a zrozumienie jego p er spektywy, lecz ta kż e stwa rza r eal-
ne moż liwośc i rozwi ą z a nia istniej ących problemów, w tym wa runki
do dopasowa nia p os t ę powania diagnostycznego czy t er apeutycznego
do mo żliwośc i pacjenta, co zwiększa sza n sę na to, że pacjent b ę dzie
się st osowa ł do z a lece ń leka r skich .
Pozna nie rzeczywistych , a nie wyobra żonych potrzeb chorego umoż ­
liwia udzielenie n ajba rdziej skutecznej pomocy, a to stanowi główny
cel naszego zawodu.

Przykładowe wywiady z omówieniem

technik komunikacyjnych
Po pr zygotowa niu się do wywiadu, za pozna n iu z do s t ę pn ą dokumen-
tacj ą i przywitaniu z pacjentem przechodzimy do zbierania wy wiadu .
Dla przykł a du pr zyt oczymy wywia d przepr owa dzony n a S OR
z 65-letnim pa nem Józefem, który zgłosił s ię z powodu bólu w klatce
pier siowej. Zasygn a lizujemy n a tym etapie techniki i sytu acje komu-
nikacyjne, któr e zos ta n ą szerzej omówione w da lszej części roz dz ia łu .

80 Komu ni ka cjo medyczno dla stud entów i leka rzy

Identyfikacja celu konsultacji: główne dolegliwości
oraz początek i przebieg choroby

Lekarz : Dzi e ń dobry (przywitanie, adekwatna mowa ciała - zob .

rozdział 3)

Pacj ent: Dzi e ń dobry.

Lekarz: Pon Józef Górecki? (potwierdzenie tożsamości pacienta)
Pacjent: Tak, to jo.
Lekarz : Bardzo mi miło, nazywam s ię ... Będę pana lekarzem
prowadzącym (przedstawienie się z podaniem funkcii i roli; to niezwykle
ważne, żeby pac;ent s ię orientował, z kim ma do czynienia: z lekarzem
prowadzą cym bądź konsultu;ącym, stażystą, pielęgniarką lub
fiziotera pe utą). Porozmawiamy teraz o pana dolegliwościach, dobrze?
(drogowskaz - technika komunikacyina służąca uporządkowaniu
rozmowy i zasygnalizowaniu pacientowi, że przechodzimy do koleinego
e tapu konsultacii - zob. szerze; na ten temat w części ninieiszego
rozdziału pt. ,,Pozostałe techniki komunikacyine")

Pacjent: Oczywiście.
Lekarz : Pro szę powiedzieć, dlaczego zgłosił się pan do mnie?
(pods tawową zasadą efektywnego wywiadu jest zaczynanie sekwencji
pytań od pytania otwartego - zob. więcei na ten temat w części
niniejszego rozdziału pt. ,,Skuteczne zadawanie pytań w wywiadzie
lekarskim")
Pacjent: Od kilku dni pobolewa mnie w klatce piersiowej.
Lekarz: Aha ... (niewerbalne zachęcenie do rozwinięcia tematu -
element aktywnego słuchania)

Pacjent: Kiedy powiedziałem żonie, żeby mi dała paracetamol,

zapytała, dlaczego, i jak usłyszała, że boli mnie w klatce piersiowej,
powiedziała, że mam natychmia st iść do szpitala, bo to może być coś
groźnego ... (żonoiako źródło dodatkowych informacii oraz punktu
widzenia - warto do tego nawiązać w odpowiednim czasie)
Min ę ło właśnie 18 sek und rozmowy. Jeśli wytrzymamy bez
przerywania pacjentowi, znajdziemy się powyżej średniej europejskiej
i przes uni emy s i ę w górę na ska li efektywności wywiadu ...
Wytrzymali ś my, potakujemy głową (elem e nt aktywnego słuchania) .

R ozd z i a ł 5 . Ko muni kacjo w wyw iadzi e lekarskim 81

 Pacj ent: . .. Ja też troc h ę s i ę niepokoję, bo mó j brat umorł na zawał
rok temu (nasza wytr wałość w efektywnym słu c haniu zosta;e
nagrodzona, nie tylko bowiem do staiemy bardzo is totną iuż na tym
etap ie informa cię k liniczną na temat obciążen ia rodzinn e go, a le też
udało nam s ię uzyskać p ierwszy wg ląd w perspektywę pacie nta -
w tym przypadku ;ego obawy i [p oś rednio] oczekiwan ia, co um oż li wi
nam odniesienie się do nich)
Lekarz: Bard zo mi przykro z powodu śm i erci pana brata (wyraże nie
empatii ). Rozumiem, że niepokoi s i ę pan, czy to nie zawa ł
(o dz wierciedlen ie emocii ). Zbadam pana dokładni e w ce lu
wykluczenia u pana zawału, jak też innych poważnych przyczyn bó lu
w kla tce piersiowej (zapewnienie o ch ęci pomocy, unikanie żargonu
medycznego).
Pacjent: Dobrze, pan ie doktorze.

J a k już wcześ niej wsp omnia no, ma my do wyboru dw ie st r at egie

efektywnego zbiera nia wywiadu , które nazw a li ś my „s kacząca żaba"
i „poluj ący bocia n" (zob. c z ęść niniejszego rozdz i a łu pt. ,,Strategie
identyfik acji powodów konsultacji").
W pierwszej ko lejno ś ci zaprezentuj emy strategię „skaczącej
żaby" , dru gą z aś zajmie my s i ę w dalszej cz ę ś c i rozdziału.

Lekarz : Dobrze, to proszę opow i e dzi eć coś w i ęce j o tym bó lu (pytan ie

otwarte nakierowane na prob le m)
Pacjent: Pobo lewa mnie tak od j akic h ś 6 dni, zwła szcza jak szybc ie j
chodzę albo jak wejdę po schodach na drugie piętro, albo ja k j adę
rowerem pod górkę.
Lekarz: Czyli ból jest związany z wys iłk i em , tak? (para fra zowa nie -
e lement aktywnego słuchan ia)
Pa cjent: Tak . Ja k trochę odpocznę, to po oko ło 5 m inutach mi
przechodzi. Ale ten bó l pojawia s i ę coraz częście j , panie doktorze .
Wczora j i dzi ś ki lka razy mni e bo l ało.
Lekarz: Czy może pan op i sać ten bó l dokładn i e j? (pytanie otwarte
nakierowane na problem)
Pac jent: No tak, tak jakby mni e gniotło a lbo piekło w środku klatki
piersiowe j, a cza se m ten bó l do p leców ja koś prom ien iuje .. .
Lekarz: Do pl eców, czyli gdzie dokładn i e? (klary fika cia)
Pacjent: Ta k do lewe j łopatki.

82 Ko mu nika cjo medyczno dla studentów i lekou y

 Lekarz: Uhm, czyli ból za mostkiem od 6 dni, gniotąco-piekący,
promieniujący do lewe j łopatki, związany z wys iłki em, pojawiający się
podczas wchodzenia na drugie piętro i ustępujący w czasie
odpoczynku, występ uj ący coraz części e j - nawet kilka razy w ciągu
dnia (podsumowanie). Czy chciałby pan jeszcze coś dodać? (pytanie
skriningowe)

Podsumowania i pytania skriningowe zastosowane łącznie stwa-

rzają pacjentowi świetną okazję do refleksji i pozbierania myśli, leka-
rzowi zaś - do uporządkowania uzyskanych informacji i zaplanowa-
nia dalszego kierunku wywiadu. Dla pacjenta jest to również wyraźny
sygnał, że lekarz go słucha i rozumie, a ponadto umożliwia mu ewen-
tualną korektę w razie wys tąpienia nieporozumie11 co do przekazywa-
nych tre ści. Ponadto pozwala pacjentowi na zebranie myśli i stwarza
nową przestrzeń dla wypowiedzi (z praktyki wynika, że niejednokrot-
nie w tym momencie pacjenci przypominają sobie istotne informacje).

Pacj ent: Aha, panie doktorze, jeszcze powiem, że żona mi dała

zam iast paracetamolu nitroglicerynę teściowej i jak psiknąłem dzi ś
rano, to chyba szybciej zrobiło mi się lepiej.
Lekarz: To ważna informacja . Czy coś jeszcze? (pytanie skriningowe)
Pac jent: Nie, to ju ż chyba wszystko.

Użyliśmy pytań otwartych lub pytań otwartych nakierowanych

na dolegliwość, dzięki czemu uzyska liśmy następujące informacje,
które uporządkowaliś my zgodnie ze wspomnianym już akronimem
SOCRATES dotyczącym bólu:
■ S (umiejscowienie) - klatka piersiowa
■ O (początek) - 6 dni temu
■ C (charakter) - gniotąca-piekący
■ R (promieniowanie) - do lewej łopatki
■ A (związek z innymi objawami) - należy o to pacjenta dopytać
■ T (czas pojawiania s ię objawów) - kilka razy dziennie, ustępuj e
po około 5 minutach odpoczynku
■ E (czynniki na silające bądź łagodzące) - wys iłek fizyczny (wejście
na drugie pię tro) nasila ból, a odpoczynek łagodzi
■ S (nasilenie) - nale ży o to pacj enta dopytać.

Oprócz t ego otrzymaliśmy dodatkową informacj ę, bardzo ważną

dla okr eśle ni a r yzyka oraz przebiegu rozumowania klinicznego,

Rozd z i ał 5. Ko muni ka c ja w wywiadz ie lekarski m 83

 a mianowicie informację
o zawale serca u brata. Stanow i to dodatko -
wą korzyść wyn ikaj ącąz zadawania pytań otwartych.
Równie istotne jest to, że dzięki otwartej formu le pytań zbli ży li­
śmy się do pers pektywy pacje nta: odnieśliśmy s ię do jego niepo-
koju oraz zapewn iliśmy o chęci pomocy i poznaliśmy jego oczekiwa-
nia w tym zakresie.
Pytania otwarte są bardziej niż pytania zamknięte sk uteczne w a n-
gażowaniu pacjenta oraz nawiązywaniu z nim porozumienia i relacji.
Teraz nadchodzi czas n a pyta nia zamkn ięte dotyczące tych cech
objawów, o których pacjent nie wspomn i ał w odpowiedzi na pytania
otwarte. J est to również moment na zadanie bardziej konkretnych,
precyzujących pytań związa nych z naszym ro zumowaniem klinicz-
nym i diagno styką różnicową.

Lekarz: Na il e ocen ia pan na sil en ie tego bó lu w skali od 1 do 10,

gdzie 1 oznacza ból na jsłab sz y, a 1O naj silniejszy, jak i jest pan
w stan ie so bi e wyobrazić?
Pacj ent: Myś l ę, że tak 5-6.

Warto również dokładnie wypytać o:

początekbólu i jego dyna mi kę w czasie - jest to ważne w różn ico­
waniu z - na przykład - rozwarstwiającym tętniakiem aorty czy
odmą samoistną
objawy towarzyszące,
takie jak: duszno ść, kaszel, gorączka czy za-
słabnięcie- jest to waż n e w różnicowaniu z - na przykład - zapa-
leniem płuc i zatorowości ą płucną .
J est to etap różnicowa ni a i dostosowania pyta11 do przebiegu rozu-
mowania klinicznego (szczegółowe omówienie tych zagadnie11 nie sta-
nowi jednak przedmiotu tego rozdziału).
Na koniec tej części wyw iadu warto jeszcze raz dokonać podsumo-
wania i zastosować pytanie skriningowe.

Lekarz : Jeszcze raz pod s umow ując - pro szę mni e poprawić, j eś li coś
źle zrozumia łem: od 6 dni ból w klatce piers iowej, o si le 5- 6 w skal i
od 1 do 10, pojawiający s i ę po wys iłku (np. po we j śc iu na drugie
piętro) i coraz częstsz y w ostatnich dniach, zloka lizowany w ś rodkowe j
części mostka i promieniujący do lewej łopat ki, o charakterze
gniotąco-piekącym, któremu nie towarzyszą ża dn e inne ob jawy i który
szybko u stąp ił po nitroglicerynie. Zgadza s i ę?

84 Komunikacjo med yczno dla stud ent ów i lekarzy

 Pacjent: Tak, pan ie doktorze.
Lekarz: Czy chciałby pan jeszcze coś dodać?
Pacjent: Teraz sob ie przypomniałem, że miałem podobny ból w klatce
piersiowe j 3 lata temu, w tedy ty lko raz, ale d ł uże j , około 15 m inut.
Samo wtedy prze szło, dlatego nie poszed łem do lekarza.
Lekarz: Rozum iem, to ważna informacja . Czy jeszcze chc i a ł by pan coś
dodać? (pytanie skriningowe)

Pacj ent: Nie, to już chyba wszystko.

Przed przejściemdo kolejnych części wywiadu warto zaprezento-

wać przykład strategii „polującego bociana".

Lekarz: Pro szę opow i e dz i eć własnym i słowam i , z jak iego powodu

zgłos i ł s i ę pan na SOR?

Pac jent: Od ki lku dni pobo lewa mnie w klatce piers iowej, tak po lewe j
stron ie.
Lekarz: Uhm ...
Pac jent: Kiedy pow i edziałem żonie, żeby mi dała paracetamol,
zapytała się , dlaczego, i jak usłyszała, że bo li mnie w klatce piersiowej,
pow i edziała, że mam natychm iast i ść do szp ita la, bo to może być coś
groźnego.

Lekarz: Pro szę pow i edz i eć coś w i ęce j o tym bó lu.

Pac jent: Jak b i orę głęboki wdech, to s i ę pogarsza ...
Lekarz: Czy coś jeszcze wpływa na to, że ból s i ę zwiększa a lbo
zmn iejsza?
Pacjent: Jak kaszlę, to mn ie bardziej bo li.
Lekarz: Kaszle pan?
Pac jent: Tak, od tygodnia. Chyba s i ę przez i ęb i łem.
Lekarz : Za chw i lę jeszcze porozmawiamy o tym kaszlu. P roszę
pow i edz i eć, czy ostatn io coś jeszcze oprócz kasz lu i bó lu w klatce
piersiowej panu doleg a? (pytan ie skriningowe na wczesnym etap ie)
Pac jent: Aha, od 2 dni mam gorączkę ...
Lekarz: Czyli bó l klatki pi ersiowej po lewej stronie, na s ilający s i ę przy
wdechu, kasze l, gorączka ... Czy coś jeszcze? (podsumowanie i skrin ing
na wczesnym etapie)

Rozdz i a ł 5 . Ko munika cjo w wywiod zie lekarskim 85

 Pacjent: Boli mnie lewe biodro, tak od paru mie s ięcy. Jest gorze j, gdy
dużo chodzę.

Lekarz: Czy co ś jeszcze? (pytanie skriningowe)

Pacjent : Nie to, ju ż wszystko, panie doktorze.

Negociacia celu konsultacii

Dowiedzieliśmy się o kilku dolegliwościach, z których przynajmniej
jedna - przewlekły ból w staw ie biodrowym - nie wydaje się najpil-
niejszym powodem pojawienia si ę na SOR. W tym momencie warto
przej ść do et apu negocjacji celu konsultacji, ponieważ gradacja celów
w opinii pacjenta moż e być inna niż w opinii lekarza. Z regu ł y mamy
ograniczony czas n a wizytę, dlatego dobrze jest u s talić, że zajmiemy
się jedynie problema mi najpilniejszymi zarówno z perspektywy me-
dycznej, jak i z per spektywy pacjenta.

Lekarz: Proszę pana, na SOR zajmu jemy s ię pilnymi stanami

zag rożen i a zdrowia i życia . Najważniej szy w tym momencie wydaje s i ę
ból w klatce piersiowe j. Z ból em b iodra powinien s i ę pan zgło s ić
do lekarza rodzinnego, który w razie potrzeby sk ieruje pana
do specjali sty. Czy taki plan panu odpowiada?
Pacjent : Panie doktorze, do mojego lekarza rodzinnego bardzo trudno
s i ę dostać. Czy może mi pan zlecić rezonans tego biodra, skoro już
jestem w szpitalu?
Lekarz: Niestety, na SOR nie ma możliwo śc i skierowania na rezo nan s
z takiego powodu . J eś li się jednak okaże po wyk luczeniu groźnie j s zych
schorzeń, że hospitalizacja nie jest konieczna, wrócimy do tego
na chwil ę, aby s i ę za stanowić, jak najlepiej zadziałać w tej sytuacji .
Dobrze?
Pacjent: Dobrze, pani e doktorze.

Pytania skriningowe oraz et ap negocjacji celu konsultacji pozwa la -

j ą wyja ś nić zjawisko skrócenia czasu konsultacji prowadzonej we dług
zasad prawidłowej komunikacji, stwierdzone w kilku badaniach n a -
ukowych. Po prostu, znając dzięki wczesnemu zadaniu pyt a ń skrinin-
gowych najważniej sze skargi i potrzeby, z którymi przychodzi chory,
i u s ta laj ąc z nim pla n dzi ałan i a na wczesnym etapie, możn a unik-
n ąć sytuacji, w której n a końc u konsultacji chory dod aje „Doktorze,

86 Komun ika cjo medyczno dla stud entów i lekarzy

a jeszcze . .. " i kon sultacja zaczy na się od nowa, bo z j akiegoś istotnego
powodu n ie da s ię tego tematu prze łożyć na kolejne spotkanie.

Dolegliwości w p ozo stałych narządach i układach

D z i ęk i zastosowaniu strategii zbiera nia wyw ia du z wczesnym skri-
ningiem może my się dowiedzieć o większośc i dolegliwości pacjenta do-
tyczących innych u kładów i narządów. M imo jednak właściwej kombi-
nacji pytań otwartych, zamkn i ętych i skrin ingowych pewne aspekty
zd rowotn e - często n iezw i ązane b ez p ośre dnio z głów n ą dolegliwo-
śc i ą - m ogą pozostać nieodkryte, p onieważ pacjent zap omnia ł o nich
wspo m nieć lub uznał je za nieważ ne . Z tego względu warto pogłębić
zbieranie infor macji, zaczy n aj ąc od pytania otwartego (np. ,,Proszę
powiedzieć, czy oprócz tego ma pan/pa ni j ak ieś inne problemy zdro -
wotne?") .
Przechodzimy następn ie do kolejnego etapu sta ndardowego wy-
wiadu, czyli przegl ądu układów i istotniejszych stanów chorobo-
wych . Może to być jedno lub dwa pytania dotyczące każdego z głów ­
nych u k ł adów (trzeba pa miętać, aby un i kać żargonu); przyk ł adowo:
,,Czy ma pa n j a k ieś k łopoty z sercem? Czy j akieś problemy z płuca ­
mi? Duszność a lbo kaszel? Czy j ak ieś problemy z żo ł ądkie m lub jeli-
tami? Problemy przy oddawaniu moczu lub z nerkami? Czy j ak i ś pro-
blem z tarczycą? A z nadciśn ien ie m? Czy choruj e pan /pa ni na cu krzy-
cę? Choroby zakaź ne?".
Po tej serii pytai'i zamkn i ętych warto ponownie zadać pytanie skr i-
nmgowe.

Le karz: Czy chce pan jeszcze co ś dodać na ten te mat?

Pac je nt: Nie wie m, czy to ma zn a cze nie , a le jak so bi e 3 m i es iące te mu
zbada łe m cu kier z palca gluko metre m matki, to jako ś wysoki wys ze dł,
al e nie pam i ę tam , jak bardzo.

W ten sposób została uj aw nion a kolejna waż n a informacja, która

mo głaby przeciec przez sito pytań zamk niętych. Rzecz jasn a, powin-
niśmy w m iarę moż liwości pogłębić ten nowo uj aw niony problem.

Wywiad ginekologiczny. Tematy intymne

Ważną częścią wyw iad u są w przypad ku kobiet pyta n ia o u kład roz -
rodczy. Na leży jednak pa m iętać o ge neralnej zasadzie, że - ze wzglę du

R ozd z iał 5 . Ko munika cja w wywiad zie lekarskim 87

 na możliwy negatywny wpływ leków i procedur diagnostycznych
n a płó d - każdą kobietę w wieku rozrodczym powinno się traktować
jak kobietę w ci ą ży dopóki się tego bezsprzecznie nie wykluczy. Przed
zadaniem pytań dotyczących sfery intymnej warto użyć drogowska-
zu, dodatkowo upewnić się, że pacjentka zgadza się n a taką rozmowę,
oraz wyjaśnić, dlaczego konieczne są pytania tego rodzaju (np. ,,Teraz
chciałbym zadać parę py tań dotyczących zagadnień ginekologicznych .
Pytania te stanowią część ogólnego wywiadu lekarskiego. Zgadza si ę
pani?").
Ta sama zasada odnosi s ię do wszystkich pytań dotyczących sfery
intymnej lub tematów, które mogą być trudne lub krępujące dla pa-
cjenta (np. zażywanie n arkotyków, zachowania seksu alne itp.) .

„Teraz chciałbym zadać kil ka pytań na temat pana życ i a seks ua lnego
(drogowskaz) . Inform a cje te m ogą mi eć znacze nie w d iagnostyce
przyczyny nieprawidłowości w pana badaniac h krwi (wyj aś nienie
powodu zadania pytania) . Dobrze? Zgadza się pan?" (prośba
o dodatkowq zgodę) .

Można rozważyć zadanie tych pytań pod koniec zbierania wywiadu,

kiedy pacjent ma już większe zaufanie do lekarza . Podkreślenia wy-
maga, że niejednokrotnie informacje tego typu są kluczowe dla usta-
lenia prawidłowego rozpoznania i leczenia , a bez zaufania ze strony
pacjenta oraz bez właściwej komunikacji owe niezwykle istotne infor-
macje mogą pozostać nieujawnione.
Bardzo ważną kwestią jest również zapewnienie odpowiednich wa-
runków do rozmowy na delikatne tematy (np. zadbanie, żeby nikt
inny nie był obecny przy rozmowie).

Czynności fiziologiczne i aspekty psychologiczne

Prz echodząc do pytań dotyczących czy nno ści fizjologicznych i aspek-
tów psychologicznych , warto użyć drogowskazu (np. ,,Teraz zadam
pani kilka pytań o ogólny sta n zdrowia oraz czy nności fizjologicz-
ne"), a następnie kombinacji pytań otwartych i za mkniętych stosow-
nie do kontekstu.
Podczas zbierania wywiadu p owinniś my uważnie obserwować pa-
cjenta, wyłapywać jego wskazówki werbalne i niewerbalne oraz sto-
sować klaryfikacje, nieraz bowiem prowadzi to do ujawnienia kolej-
nych istotnych informacji.

88 Komunika cja medyczna dla stud entó w i lekarzy

 Pacjent: Od wczoraj mam biegunkę .
Lekarz: Co dokładnie ma pan na myśli , mówiąc „biegunka"? (klaryfikacja)
Pacjent: Miałem jeden lu źny stol ec.
Lekarz: Hmm, mam wrażenie, że to pana zaniepokoiło ... (wyłapanie
wskazówki niewerba lnej na podstawie obserwacji mowy ciała pacjenta)
Pacjent: No tak, bo był taki czarny jak s moła, a przecież nie jadłem
niczego czarnego .

Przebyte choroby
Takż e t ę część wywiadu dobrze byłoby rozpocząć od pyta nia otwarte -
go, najlepiej n a kierowa nego na problem (np. ,,Proszę powie dzieć, czy
chorował pan w pr zeszło ści").
Jako że pytania dotyczą zdarzeń z nierzadko odległej prz eszło­
śc i , warto po siłkować s ię odpowiednimi - w zal eżno śc i od kontek-
stu - t echnika mi komunikacyjnymi (kombinacja py tań otwartych
i zamkniętych , aktywne słuchanie, podsumowania, pytania skrinin-
gowe), dokumentacj ą me dycz ną oraz pomocą osób towarzyszących.

Leki, alergie, używki

P ytania o leki często stwarzają problemy komunikacyjne. Pacjenci zwy-
kle nie pamiętaj ą wszystkich przyjmowanych przez siebie leków bądź
mówią tylko o tych , które wydają im się ważne w danej chwili, nato-
miast pomijaj ą inne, niekiedy zaś świadomie nie wspominaj ą o lekach
przepisanych przez innego lekarza. Nierzadko też uważają , że prepara-
ty bez recepty czy środki antykoncepcyjne nie są lekami. Z tego względu
należy zachować szczególną staranno ść komunikacyjną , jest to bowiem
etap, na którym możemy wyłapać kolejne, nieujawnione wcześniej in-
formacje o stanie zdrowia pacjenta i dzięki temu uniknąć poważnych
błędów (jak np. zastosowa nie leków w nieodpowiednim zestawieniu).
Warto zacząć od pytania jak najb a rdziej otwartego (np . ,, Pro szę
powie dzieć, jakie leki pan przyjmował w ostatnim czasie"), a nastę p­
nie - w miar ę potrzeby i w za leż no ści od kontekstu - zastosować od-
powiednie techniki komunikacyjne (kombinacja pytai'1 otwartych i za-
mknię tych , a ktyw ne s łuch a nie, wychwytywanie ukrytych wskazó -
wek, podsumowa nia, k laryfi k acje, pyt a nia skriningowe). Pomocne
moż e być w tym przypadku przejrzenie dokumentacji medycznej oraz
wypytanie rodziny pacjenta.

Ro zdział 5. Ko mu ni ka cjo w wyw iad zie lekarskim 89

 Pytania o a ler gie często wymagaj ą k laryfikacji, ponieważ pacjen-
ci n a zywaj ą
uczu leniem ca ły wachlarz reakcji (od ła go dnyc h dz iałań
nie poż ądanych do wstrząsu a nafi laktycznego).

Lekarz: Czy jest pa n na coś uczu lo ny?

Pac jent: Tak, jestem uczu lo ny na asp ir ynę.
Lekarz: Co pan ma na myśli, mówiąc „uczul eni e"? (k /aryfika cia)
Pac jent : K i edyś wz i ąłem aspirynę na przezięb i enie i potem bo l a ł mn ie
żo łą d ek.

Pytaj ąc o używki,
warto zastosować drogowskaz wyj aś niający pa-
cjentowi, że powodem zadan ia tych pyta11 są wymogi procedury, a nie
podejrzenia o n aduż ywa n ie a lkoholu czy narkotyków. Dobrze byłoby
zaznaczyć, że są to pytania ważne dla usta lenia rozpoznania i lecze-
nia, niweluje to bowiem lęk pacjentów przed oceną (n p. ,,Teraz zapytam
pana o różne używk i. Pytanie to zadajemy rutynowo wszystkim pacjen-
tom przyjmowa nym do szpita la . Bardzo proszę o dokładną odpowiedź,
gdyż jest ona waż n a przy planowaniu dalszych bada 11. i leczenia").

Wywiad rodzinny i środowiskowy

Wyw iad rodzinny jest nie tylko istotnym elemente m diagnostyki (do-
starcza informacji dotyczących chorób i predyspozycji genetycznych ,
chorób za kaźnyc h , ekspozycji śro dow i s kow ych) , lecz ta kż e odgrywa
ważną rolę w dalszym po s tę powaniu (kwestia wsparcia społecz nego).
Tę część badania podmiotowego na leży zacząć od pytania otwa rte -
go (np. ,,Czy kto ś z pani rodziny chorował lub choruje n a co ś poważ­
nego?"), pozwala ono bow iem pacjentowi na uszeregowanie i nform a-
cji w najbardziej istotnej dla niego sekwencji. Jeże li roz mowa zejdzie
na tematy trudne dla chorego, n a le ży zachować s ię empatycznie.
Jak zatem w idać, celem wywiadu lekarskiego jest ustalenie rozpo-
znania, jak równ ie ż eksploracja perspektywy pacjenta ora z - co n ie
mn iej waż ne - nawi ąza nie z nim relacji. Zaprezentowane techn iki ko-
munikacyjne - o wykazanej w badaniach skut cc ,mo ści - są środkam i
ułatwiającymi osiągnięcie tego celu. Praw idłow a komunikacja pod-
czas zbiera nia wywiadu lekarskiego jest umiej ę tno śc i ą, którą można
(a nawet n a le ży) ćw iczyć i do s kona lić .

90 Komunika cjo medyczno dla studentów i lekor,y

Pytania do dyskusji
l. Jakie są słab e i mocne strony pytaf1 otwartych i zamkniętych?
W jakich sytuacjach sprawdzaj ą się one najlepiej? Czy w trakcie
prowadzenia wywiadu możn a odstą pić od stosowania któregoś
z nich? Dlaczego?
2. Jak ą rolę odgrywa w wywiadzie medycznym sprzężen ie zwrotne?
3. J akie problemy komunikacyjne mogą si ę pojawić na etapie zbiera-
nia infor macji podczas konsultacji lekarskiej?
4. W jaki sposób angażować (skłaniać) pacjenta do udzielania wy-
c zerpuj ących odpowiedzi na pytania otwarte?
5. J akie są różnice między tradycyjnym modelem prowadzenia wy-
wiadu a modelem integrującym perspektywę biomedyczną (dise-
ase) oraz p ers p ektywę pacjenta (illness)?

Zalecone pi śmiennictwo
Beckman H.B., Franke l R.M.: The effect of physician behavior on the col lect ion of data.
Ann. Intern . Med ., 1984; l Ol (5) : 692 - 696.
Kirch W., Schafi i C.: Misd iagnosis at a un iversity hosp ital in 4 medica l eros. Report on
400 cases . Medicine (Bal tim ore), 1996; 75(1): 29- 40.
Langewitz W., Denz M., Ke ll er A., Kiss A., Ruttimann S. , Wossmer B. : Spontaneous talk-
ing time at start of consu ltation in o utpatient clinic: cohort study. BM J, 2002; 325(7366):
682-683
Marvel M.K., Epstein R.M., Flowers K., Beckman H.B.: So li citing the patient's agenda:
have we improved? JAMA, 1999; 281(3): 283-287.
Roter D.L., Hall J.A.: Phy sician's intervi ewing sty les and med ica l informatio n obtained
from pati ents. J. Gen . Intern . Med., 1987; 2(5): 325-329.
Sackett D.L ., Re nnie D.: Th e science of th e art of the cl in ical exa mina tion. JAMA, 1992;
267( 19): 2650 - 2652.
Starfield B., Wray C., Hess K., Gross R., Birk P.S., D'Lugoff B.C.: The influence of patient-
practitioner agreement on outcome of ca re. Am. J. Public Health, 198 1; 71(2): 127- 131 .
Stewart M.A ., McWhinney I.R ., Bu ck C.W.: Th e doctor/patient relationship and its ef-
fect upon outcome. J. R. Call . Gen . Pract ., 1979; 29( 199): 77- 82.
Takemura Y., Atsumi R., Tsuda T. : ldentifying med ica l intervi ew behaviors that best elicit
info rma ti on from patients in cli nica l practice . Toh ok u J. Exp. M ed. , 2007; 213(2): 121- 127.

R oz d z iał 5. Komunikacja w wyw iad zie lekarskim 91

Rozdział 6

Wyjaśnianie · planowanie
Agata Sta lmach-Przygoda

Wprowadzenie
Co jest najważ niej szy m celem każdej wizyty lekarskiej? Udzielenie
pacjentowi pomocy. J ednak jak os i ągnąć t en cel? Poprzez dobrze
zebrany wywiad?, rzet elnie przeprowadzone badanie przedmiotowe
i właściwie dobrane badania dodatkowe?, przemyślaną diagnostykę
różnicową prowadząc ą do trafnego rozpoznania?, optymalnie zapla-
nowane leczenie? Niewątpliwie tak, a le czy to wystarczy? Może s ię
przecież okazać, że na podstawie św ietnie zebranego wywiadu (zob.
rozdział 5) bądź prz e myś l anych i kosztownych badań dodatkowych
ustalimy pew n e rozpozna nie i dobierzemy najbardziej odpowiednie
leki, a mimo to pacjent nie będzie ich przyjmował ani stosowa ł si ę
do zalece{1.

Z badań Brown i Bussel l (20 11) wynika, że ś rednio blisko 50% pac jentów
chorych przewlek le i 30% pac jentów choru j ących na schorzen ia o ostrym
przeb iegu nie przy jmu je leków zgodn ie z za leceniam i.

Przyczyny takiego zachowania mogą być zarówno za leżne od pa-

cjenta, jak i od niego nieza leżne. Do przyczyn zależnych od pacjen-
ta można zaliczyć: brak wiedzy medycznej , nieadekwatne przekona-
nia co do choroby lub leczenia, brak zaangażowania w proces podej-
mowania decyzji o wyborze terapii, zbyt wysokie - jak na możliwo śc i
pacjenta - koszty leczenia lub inne czynniki stoj ące w s przeczności
z jego trybem życia czy wartościami . Przyczyny niezależne od pacjen-
ta mogą dotyczyć lekarza bądź syst emu opieki zdrowotnej. Do tych

Rozd zio l 6. Wyjo ś niani e i p la nowa ni e 93

 -
pierwszych zalicza si ę : trudne do przestrzegania sch ematy leczenia
oraz nieefektyw n ą komunikacj ę z pacjentem , w tym nieodpow ied-
nie przekazywanie informacji o wskazaniach do zaplanowa nej tera-
pii oraz o jej działaniach niepożądanych . Do drugich za ś : ograniczony
czas wizyty, sprawowanie opieki nad pacjentem przez wielu lekarzy,
wadliwy prz epływ informacji, ograniczony do stęp do opieki specja li-
stycznej, brak wsparcia technologicznego.
Na pierwszy rzut oka wyd awałoby się, że jako lekarze ma my wpływ
,,tylko" na czynniki bezpośrednio związane z leczeniem (tj. wybór od-
powiedniego schematu dawkowania, poprawienie komunikacji itp .),
jednak po bliż s z y m zapoznaniu s i ę z problemem okazuje się, i ż mo-
żemy t a kż e w pływać na czynniki zale żne od pacj enta. Przykładowo,
j eżeli probleme m dla pacjenta są kosz ty leczenia, lekarz moż e przepi-
s ać tańszy lek. Nawet j eżeli nie b ę dzie on tak skuteczny jak pierwot-
nie proponowany, to jednak zawsze jest lepiej, ż eby pacj ent w ogóle
s i ę leczył (nawet nieoptyma ln ie), niż ż eby nie lec zył się wca le. Nie
j esteśmy bezradni równ ież wobec problemów natury organizacyjnej.
Na przykład , j eżeli wiemy o cho ćby jednej otwartej w nocy aptece, mo-
ż emy próbować zmotywować pacj enta do udania się do niej i wykupie-
nia leku , wyj aś ni aj ąc mu, jak ważne jest niezwłoczne przyj ęcie leku.
J ak bardzo za leży nam na tym , by pacjenci przestrzegali za lece ń?
Co moż e my w tej kwestii zrobić? Jakie są powody nieprzestrzegania
za lece ń przez pacjenta? W jakim stopniu lekarz jest odpowiedzialny
za wynik leczenia, a w jakim pacjent?
Jaka jest rola lekarza przy założen iu , że tylko pacjent odpowiada
za swoj ą terapi ę? Rz ec zywiście, pacjent moż e sa m u s talić rozpozna-
nie przy pomocy „doktora Google" - w Internecie znajdzie mnóstwo
informacji na temat etiologii swojego schorzenia i leczenia, a wiele
leków moż e kupić bez recepty. Powinien zatem wiedzieć o konieczno-
śc i przyjmowania konkretnych leków.
Gdyby jednak prz yj ąć , ż e to lekarz jest ca łkowicie odpowiedzialny
za stosowanie s ię pacj enta do za leceń, mu siałby on chyba - dla osi ą­
gnięcia celu - miesz kać z pacjentem i co rano podawać mu tabletki
,,na talerzu ze ś niad anie m".
Wynika z tego, ż e prawda leży gdzieś po śro dku , a to, w jaki s posób
przekazuj emy inform acj ę, wpływa n a s topień przestrzegania zaleceń
(Zolnierek i DiMatteo 2009).
Ważne jest więc nie tylko to, j aką informację przekazujemy, lecz
również , w jaki s posób to robimy. W tym rozdz ia le skupimy się w ięc
na omówieniu praktycznych umiej ę tności, które pozwol ą na zwiększe­
nie prawdopodobień s twa , ż e pacjent zastosuje s iQ do za l ece ń i odpo-
wiednio przygotuje do badania oraz że b ęc.łz ie przyjm owa ł przepisa -
ne lek arstwa. Zajm iemy s i ę zatem tym, ja k z a p l a nować leczen ie ora z

94 Komunika cjo medyczno dla stud entów i lekarzy

w jaki sposób przeka zać informacje, ż eby były dla pacjenta zrozumia-
łe i ż eby je zapamię t a ł , a ponadto omówimy sposoby umożliwiające
zaangażowanie pacjenta w proces leczenia oraz wzbudzenie w nim
współodpowie dzialno ści .

Przekazywanie informacji. Aktywny

udział pacjenta
Zwięk s z e nie motywacji pacjenta do sto sowania s ię do za lece11 jest
możliwe wówczas, gdy pacj ent sam uzna , ż e za lecenia są ważne z jego
persp ektywy, lub gdy ze w z glę du na autoryt et lekarza będzie się sto-
s ował do jego za leceó mimo braku przekonania co do ich s łu s zności
(powstaj e jednak pytanie, n a jak dłu go wystarczy mu tej motywacji,
j eś li b ę dzie dział a ł wbrew sobie). Co zatem można zrobić , ż eby pacj ent
poczuł , iż przeka zywa ne mu informacje i za lecenia są ważne przede
wszystkim dla niego?
W pierwszym rz ę dzie wa rto n awiązać do per spektywy pacj enta
(zob. rozdzia ł 5) , a tak że wyj aś niać swój tok my ślenia , ż eby propono-
wane zalecenia s t a ły si ę dla niego zrozumia le.
Bardzo ważne jest pozna nie oczekiwa11 pacjenta zw i ą zanych z wi-
zytą i leczeniem , przekonaó i obaw związanych z chorobą oraz dia-
gno styką i leczeniem, a t a kż e wpł yw u objawów lub proponowanego
leczenia na jego codzienne funkcjonowanie. Znaj omość per spektywy
pacjenta jest istotna w procesie wybiera nia wła ś ciwe go pos tępowania
oraz przekazywania informacji, poniewa ż przekazywane informacje
n ie mogą s tać w sprzeczno ś ci z jego przekona niami i mu s zą budzić
poczucie, ż e są słu s zne .

Lekarka: To są te tab letki na nadciśnien i e, które musi pan przyjmować .

Niech pan je bi erze raz dzi ennie rano.
Pa cjent : Pani doktor, a le czy te leki s ą n aprawdę konieczne?
Lekarka: Tak, ma pan nadciśnienie drugiego stop nia, co - mimo
braku innych czy nni ków ryzyka - przy niepowodzeniu leczen ia
niefarmakologicznego jest w skaza niem do farmakoterapi i.

Co jednak, j eś li pacjent:
■ nie uw aż a, ż eby n ad c i ś nienie by ło chorob ą (przekonania)
■ nie odczuw a, ~e choruj e (,,Ja dobrze się czuj ę z takim ci ś n ie niem" )
(pr zekona nia)

Ro z dz i a ł 6 . Wy j aśn i a ni e i plonowan ie 95
 ■ obawia się działań niepożądanych przepisanych leków (np. wie,
że zalecone leki bywają moczop ęd ne, a on ma problemy z nietrzy-
maniem moczu, lub słyszał, że leki na nadciśnienie powodują im-
potencję) (przekonania, obawy)
dostał już kiedyś taki lek i z ulotki dowiedział s ię, że może on po-
wodować zawroty głowy, tymczasem pacjent pracuje jako kierowca
i nie może sobie pozwolić na takie ryzyko (niekorzystny wpływ le-
czenia na funkcjonowanie)
■ pracuje nieregularnie i moż e zapominać o przyjmowaniu leków o tej
samej godzinie (oczekiwa nia, wpływ na funkcjonowanie)
■ wolałby stosować metody naturalne (oczekiwania)
■ nie ma pieniędzy na leki (wpływ na funkcjonowanie).
Jak zatem w id ać, ilu pacjentów, tyle perspektyw i potencjalnych
przeszkód w stosowaniu się do zaleceń .

Nawiązanie do perspektywy pacjenta

Podczas uzgadniania z pacjentem sposobu postępowania (np. rodzaju
leków) lub informowania go o zalecanym postępowaniu warto nawią­
zać do poznanych na etapie zbierania wywiadu elementów perspek-
tywy pacjenta (zob. rozdział 5) .
Takie nawiązanie umożliwia prawdziwy dialog w trakcie konsulta-
cji medycznej. Pokazuje to pacjentowi, że przedstawione przez niego
treści zostały wysłuchane i potraktowane ze zrozumieniem. Zara-
zem też jest ważnym elementem zaangażowania pacjenta w leczenie,
ponieważ skłania go do uczestniczenia - w ramach jego roli i kom -
petencji - w procesie podejmowania decyzji dotyczących sposobu po-
stępowania.

Lekarz: Wiem, że nie czuje pan objawów nadciśnienia, ale z tą

chorobą tak jest, że chociaż jej s i ę nie czuje, ma ona niekorzystny
wpływ na różne narządy.

W naszym uzasadnieniu dobieramy informacje „pasuj ące" do pa-

cjenta (np. pacjentce prowadzącej antykwariat możemy powiedzieć,
że nadciśnienie wpływa na oczy, a pacjentce, której matka przebyła
zawał serca, że zwiększa ryzyko wystąpienia chorób serca). Wybór in-
formacji zależy od t ego, co wiemy o pacjencie.

96 Komunikacjo medyczno dla stud entów i leka rzy

 Lekarka: W związku z tymi objawami, o których pani przed chwilą
mówiła, czy coś panią szczególnie niepokoi?

Pacjentka : Tak, moja sąsiadka też miała taki wylew w oku, a niedługo
potem doznała wylewu do mózgu i była sparaliżowana.
Lekarka : Wylewy w oku nie są bezpośrednio związane z wylewami
do mózgu . Lek, który pani przepisałam, nie tylko obniża ciśnienie,
lecz także zmniejsza ryzyko udaru .
lub
Lekarz : Mówił pan, że pracuje jako kierowca . Rozumiem, że przy
wyborze leku dla pana musimy wziąć pod uwagę jego wpływ
na zdolność do kierowania autem . Rzeczywiście, ten, o którym myślę,
może - tak jak pan przeczytał w ulotce - powodować zawroty głowy,
ale one pojawiają się głównie wtedy, kiedy ciśnienie staje się zbyt
niskie. Przy pana wysokim ciśnieniu nie powinno s ię to zdarzyć, ale
na wszelki wypadek zaczniemy od połowy dawki i najlepiej w dzień
wolny od pracy. Co pan o tym myśli? (nawiązanie do perspektywy
pacjenta, dzielenie się tokiem myślenia, negocjacja).

Dzielenie się tokiem myślenia

Jedną z ważnych umiejętności pomocnych w wyjaśnieniu pacjentowi,
dlaczego proponujemy mu takie, a nie inne postępowanie, jest dzie-
lenie się swoim tokiem myślenia. Jest nam łatwiej rozmawiać , kiedy
znamy odpowiedzi na pytania „dlaczego" (tzn. dlaczego pacjent tak
myśli , dlaczego czegoś się obawia albo dlaczego czegoś oczekuje). Po-
dobnie pacjentowi łatwiej jest stosować się do zaleceń, kiedy wie i ro-
zumie, dlaczego chcemy, aby przyjmował dany lek lub wykonał zlecone
badanie. Pacjent, rozumiejąc mechanizmy myślenia , moż e łatwiej za-
uważyć związki przyczynowo-skutkowe, ma większą św iadomo ść tego,
co się z nim dzieje i z większym przekonaniem zastosuje się do zale-
ceń. Jeśli jednak nie wie, dlaczego ma zrobić to , czego od niego ocze-
kuj emy, trudniej jest mu za tym podążać , a nieznane mechanizmy
z biegiem czasu mo gą budzić wątpliwo ści , zwłaszcza przy sł abo wi-
docznych efektach leczenia.

Rozdz i a ł 6. Wy j aś ni a n ie i planowa nie 97

 --
Lekarz : Żeby wy l eczyć chorobę w r zodową, mus imy pozbyć s i ę bakterii,
która te wrzody u pana powoduje. Niestety, te bakterie są bardzo
oporne na antybiotyki, dlatego tak ważne jest, żeby te trzy antybiotyki,
które panu przepisuję, były przyjmowane w odpowiedn ich dawkach,
w odpowiedn ie j kolejnośc i i odpowiednio długo. Zaraz to panu
napiszę na kartce.

lub
Le karka : Pa ni dziecko ma anginę, czy li zapa len ie gardła wywołan e
przez bakterie, dlatego potrzebny będzie antybiotyk. Po włącze niu
antybiotyku dziecko już następnego dn ia powinno poczuć s i ę znaczn ie
lep iej, a le proszę podawać antybiotyk przez l O dni, żebyśmy m ie li
pewność, że wszystkie bakterie obecne w migdałkach zastaną
zniszczone, co pozwoli zminimalizować ryzyko powikłań i nawrotu
choroby.

Jak przekazać informację (gdy już wiemy,

co chcemy przekazać)?
W wybra niu odpowiednich informacji oraz w przekazaniu ich we wła ­
ś ciwej formie pomocne są umiej ę tno ś ci , które za raze m ułatwi aj ą pa -
cj entow i zrozumienie i z apamię ta nie przekazanych informacj i (Si lver-
man i wsp . 2013):
■ us tal punkt st a rtowy
■ dowiedz si ę, czy pacje nt rozumie s woj ą sy tuacjQ i jakie dodatkowe
informacje mogą być mu przyda tne
■ ,,tnij i sprawdzaj" - dziel informacj e i sprawdzaj ich zrozumienie
za każdy m razem
■ przekazuj informacje w odpow iednim czas ie, unikaj przedwczes-
nych zap ewnień
■ przekazuj inform acj e w prz e my ś l any m porządku (wprowadź struk-
turę)
■ k a t egoryzuj i używaj drogowskazów
■ powtarzaj i pods umowuj
■ u żywaj jQzyka dostosowanego do pacj e nta, unikaj żargonu
■ uż ywaj pomocy w izua lnych
■ sprawdzaj zrozumie nie i zapa miQtanie
■ reaguj na ukryte komunikaty werba lne i ni ewerba ln e

98 Ko muni ka cja medyczn a dla stu dent ów i leka rzy

1-

■ przekazuj informacje, n aw iązuj ąc do perspektywy pacjenta

■ zachęcaj pacjenta do zaangażowania si ę .

Ustal punkt startowy

W celu u stalenia punktu star towego n a l e ży pacjenta wypytać, co wie
o wynikach przeprowadzonych u niego badań , rozpoznaniu oraz pro-
ponowanym bada niu lub leczeniu, n a prz ykład:
■ ,,Wynik badania kału na krew utajoną jest dodatni. Czy czyta ł pan
ju ż coś o tym?"
■ ,,Te wyniki b ada ń wskazują na nie dokrwi s to ść z niedoboru żelaza.
Czy wie pa ni coś na t emat tej choroby?"
■ ,,Te zm ia ny na skórze wyg lądaj ą na brodawki wirusowe. Czy coś
pani już na t en temat słysza ł a?"
■ ,,W USG widoczny jest kamień w p ęcherzyku żółciowym. Czy le-
karz wykonujący bada nie coś pani o tym wspomnia ł?"
■ ,,Czy czytała już pan i coś o t ej chorobie?"
■ ,,Co do t ej pory powiedziano pani o stanie zdrowia dziecka?".

Zilustrujmy to przykładem . Marny trzech pacjentów, u których

zdiagnozowano astmę. Ustalenie punktu star towego wyznaczy inny
kierunek rozmowy z każdym z tych pacjentów, mimo uzyskania ta-
kich samych wyników i diagnozy.

Lekarz: Pana obiawy i wyn iki sp irometrii wskazu i ą, że ma pan a stmę.

Czy wie pan co ś na temat tei choroby? (punkt startowy)
Pacient l: Szczerze mówiąc, niewiele wiem o tei chorobie.
Paci ent 2 : Tak, tak, w iem. Astma polega na tym, że lud zie s i ę duszą
po ziedzeniu orzeszków.
Paci ent 3: Tak, moia mama i młod s zy brat choruią na to . Ni estety,
wiem wszystko o tei chorobie.

Dzięk i u st a leniu punktu startowego b ę d z ie można uz a leż nić in-

formacj e o chorobie i po s tępowaniu od st a nu wiedzy pacjenta. Lepiej
nie robić założe11 na podstawie zawodu , wyglądu lub innych cech. To,
że ktoś jest profesore m uniwersyteckim , nie musi oznaczać, że ma
cho ć by podstawową wiedzę - na przyk ład - o cukrzycy, a pracow nik
fizyczny, który przez wiele lat opiekow ał się m a tką chor ą n a cukrzyc ę,
może być ekspertem w kwestiach dotyczących tej choroby.

Rozdz i ał 6. Wy j a ś nianie i plonowanie 99

 Lekarz: Wyniki badań wątroby świadczą o tym, że to zespół Gilberta.
Czy wie pan coś na ten temat?
Pacjent: Tak, mój brat to ma . Wiem, że to nic poważnego, ale przy
innych chorobach lub dużym wysiłku mogę robić się żółty. Muszę też
uważać, żeby nie stosować niektórych leków. Bardziej mnie
zastanawia, dlaczego w tych wynikach podkre ś lone jest na czerwono,
że mam POW ponad normę, a monocyty są za wysokie o 1%.

lub
Lekarz : Mam pani wyniki morfologii krwi . Czy pani już je widziała?
Pacjentka (lekko zmieszana, z niepokojem): Tak, widziałam wyniki
i trochę czytałam o tym w Internecie.
Lekarz: Czy coś panią zaniepokoiło?
Pacjentka : Hmm .. . te leukocyty u mnie to 3,8, a norma jest 4 . Trochę
mnie to martwi.
Lekarz : Tak ... (zachęcając do kontynuacji wypowiedzi).
Pacjentka: Liczba krwinek poniżej normy może oznaczać HIV lub
białaczkę .

lub
Lekarz : Ten wynik glukozy na czczo wskazuje, że powinna pani zrobić
test obciążenia glukozą, tzw. krzywą cukrową. Czy kiedykolwiek robiła
pani to badan ie?
Pacjentka : Tak, gdy byłam w ciąży.
Lekarz: A pamięta pani, jak ono przebiegało?
Pacjentka: Tak, trzeba było przyjść na czczo i mieć trochę czasu .
Lekarz : Tak, trzeba mieć 2 godziny czasu.
lub
Lekarz : Ze względu na to, że ciśnienie nadal jest podwyższone,
chciałbym przepisać panu leki na nadciśnienie . Czy wie pan coś
na temat takich leków?
Pacjent: Tak, już kiedyś miałem taki lek i ciągle musiałem po nim
chodzić do toalety. Było to takie . .. kłopotliwe .

Ustalenie punktu startowego jest umiejętnością bardzo uży teczną ,

warto jednak upewnić się co do adekwatno ś ci wiedzy pacjenta i mieć
na uwadze to, że nawet jeśli pacjent robił co ś wielokrotnie, nie zna-
czy, że robił to w sposób właściwy.

100 Ko muniko cjo medyczna d la student ów i leka rzy

 Lekarz : Wskazane byłoby zrobienie posiewu moczu. Czy miała pani
już takie badanie?

Pacjentka: Tak, m i ałam posiew moczu już wielokrotnie i zawsze

wychodził źle .

Lekarz: Co pani ma na myśli mówiąc „źle"? (klaryfikacia)

Pacjentka: No, po prostu źle. Zawsze wychodzą tam jakieś różne
bakterie.
Lekarz: A jak pani to robiła?
Pacjentka: Trzeba być na czczo i nasikać do wymytego słoika.
Lekarz: Nie, nie jest konieczne, żeby być na czczo, ale jest kilka innych
zasad, żeby uzyskać wiarygodne wyniki badania. Zaraz to pani
wytłumaczę.

Dzięki ustaleniu punktu startowego zaoszczędzimy czas, gdyż nie

będzie trzeba przekazywać informacji znanych już pacjentowi. Poza
tym pozwala to pacjentowi skupić uwagę na nowych i ważnych tre-
ściach oraz daje mu nową przestrzeń do ujawnienia elementów jego per-
spektywy, natomiast lekarzowi ułatwia dobranie informacji indywidu-
alnie do pacjenta i może pomóc sprostować nieprawdziwe przekonania.
Zmniejsza się też ryzyko, że na późniejszych etapach wyniknie jakaś
potencjalna przeszkoda w stosowaniu się przez pacjenta do zaleceń.

Dowiedz się, czy pacient potrzebuie dodatkowych

informacii
Wypytanie pacjenta o to, jakich jeszcze informacji potrzebuje
(np. o etiologii, leczeniu , rokowaniu itp.), pozwala zaoszczędzić czas
oraz zoptymalizować dobór treści w zależności od potrzeb pacjenta.

Lekarz: Ten lek, o którym wspomniałem, jest to tak zwana tabletka

dwuskładnikowa. Czy chciałby się pan dowiedzieć, jaki jest
mechanizm poszczególnych substancji?
Pacjent: Eee .. . nie, po co mi to ... Niech mi pan raczej powie, czy
od tego nie będzie się chciało spać.
lub
Lekarz: Czy chce pani dowiedzieć s ię czegoś o przyczynie tej choroby,
czy raczej sk upić się na informacji o leczeniu. A może jest jeszcze coś
inn ego, co chciałaby pani omówić?

Rozd z i ał 6. Wy j a ś nianie i plonowanie 101

 lub
Lekarz: Ta k jak wspólnie u stalili śm y, konieczna będz i e operac ja.
Chciałbym powiedzieć co nieco o tym badaniu. Czy co ś pana
szczegó lnie interesu je?
Pacjent: Chciałbym przede wszystkim wiedzieć, kiedy będę m óg ł
wrócić do pracy.

,,Tnii i sprawdzai"
Warto p o dzie lić informacje, które chcemy prz eka z ać, n a mniejsze por-
cje i s prawdzać zrozumienie przez pacjenta tego, co mu powiedzieli-
ś my. Dla lepszego zr ozumienia i z a pamię ta nia informacje powinny
być podawane w porcjach (dł ug i w ykład jest niecelowy). Podawa nie
informacji w małych porcjach nie tylko ułatw i a ich z a pamię t a nie, lecz
takż e - co równie ważne - umożliwi a ba rdziej precyzyjne ich dobie -
ranie w z a le żno ści od potrzeb pacjenta .

Lekarz: Czy wszystko do tej pory jest ja sne? ... Czy to jest zrozumiałe? . . .
Czy coś powtórzyć?
Pacjent: Czy te tab letki mam brać dwa razy dzie nnie, to znaczy co 12
godzin? . .. A czy ma znacze nie, kiedy s ię je przyjmuje - przed
jed ze ni em czy po jedzeniu?

Inform acj ę m o żn a te ż „ciąć", robi ąc

po prostu przerwy i przez chwi-
lę milcząc . Daje to pacjentowi przestr zel'i i czas do za rea gowania na to,
co us łysza ł.

Przekazui informację w odpowiednim czasie,

unikai przedwczesnych zapewnień

Pacj e ntka : Przyszłam tylko po recep tę na antybiotyk, bo mam taką

wysypkę na skó rze.
Lekarz: Wysypk i na skórze na pewno nie wymagają antybiotyku!

A po badaniu przedmiotowym m oże się ok azać, ż e to rum ieó w ę ­

drujący, czyli jedna z nielicznych „wysy pek" w y m agającyc h a ntybio-
tykoterapii.

102 Ko m unikac ja m edyczna dla stud entów i lekarzy

Odpowiedn io organizui informacię. Wprowadź
strukturę, kategoryzacie, drogowskazy,
powtórzenia i podsumowania
Nadanie struktu ry informacji wpływa na zdolność zrozumienia i za-
pamię tania. L epiej zapamiętywane są te informacj e, które są zazna-
czone jako waż ne lub pojawiają się w logicznej i zrozumia łej kolejno śc i.
Dobrą techniką jest również przekazywanie najw a żniej szych informa-
cji n a początku rozmowy i na jej koiicu oraz powtarzanie najistotniej-
szych elementów informacji, ewentualnie z obja śnienie m.

Lekarka: Aby zwa lczyć wysok i cho lestero l, mamy do rozważen i a trzy
moż li wośc i: odpow i edn i ą d i etę, aktyw n ość ru c hową o raz lek i.
Omów i ę po ko lei każdą z nich (kategoryzacia). Zaczn iemy od diety
(drogowskaz). Na j ważn i e j s ze jest un ika ni e tłu szczów zw i e r zęcych ... Co
do aktywności ru chowe j (drogowskaz), to ma ona ko1-zys tny wp ł yw
na poz iom cho lestero lu ... Omówiłam ju ż di etę i ćw icz e n i a,
a na kon iec opowiem jeszcze o bardzo waż n e j kwe sti i, czy li o lekach .. .
(podsumowan ie i drogowskaz).

Lekarz: Wyp i szę panu sk ierowan ie na kolono s kopi ę . Na jp ierw

pow iem, jak s i ę do nie j przygotować, potem - jak to bada ni e wyg l ąda,
a na ko ni ec - jak ie mogą być pow i kłan i a (wprowadzen ie struktury,
kategoryzacia).

Leka rz: Wytł u maczę na jp ierw, jak na l eży s to sować przepi sany lek,
a potem pow iem, jak ie mogą s ię po j awić dz i a łan i a ni epożądane i co
rob i ć, j eś li s i ę po j aw i ą (wprowadzenie struktury, kategoryzacia).

Lekarka: Ta k jak mówi łam wcześ ni ej, po 6 tygo dniach przy jmowan ia
tego leku zrob i pan i kon tro lne badan ie TSH i będz i emy wiedz i eć, czy
dawka jest właśc i wa, czy też wymaga modyfikac ji (powtarzan ie).

Lekarz: Podsumowu j ąc, j eże l i po tygodniu kasze l s i ę nie zm n iejszy,

proszę zare j est rować s i ę na w i zytę kontro l ną (podsumowan ie) .

Używai ięzyka dostosowanego do pacienta, unikai

żargonu

„J eś li nie potrafisz czegoś wytłumaczyć w prosty sposób, to znaczy, że tego

nie rozum iesz" (A lb ert Ein stein)

Rozd zic,I 6 . Wyio ś nic,ni e i plc,n c, wc, ni e 103

 Powinniśmy unikać żargonu, zwłaszcza że im dłuż ej pracujemy jako
lekarze, tym trudniej nam zrozumieć, że niektóre oczywiste dla
nas kwestie niekoniecznie są oczywiste dla pacjenta. Przykładowo,
wynik „pozytywny" w przypadku przeciwciał przeciwko chorobom
zakaźnym nie jest pozytywny w potocznym tego słowa znaczeniu ;
równ ież nazwy badań, jak n a przykład : kolonoskopia, kolposkopia,
cystoskopia czy otoskopia, nie zawsze są zrozumiale dla pacjenta .
Unikaj ąc specja listycznego języka medycznego i żargonu, łatwo jed-
n ak popaść w drugą skraj ność polegającą na zbytnim uproszczeniu
(infantylizacji) języka.
Uniwersal ną radą jest używanie j ęzyka zbliżonego do języka, któ -
rym posługuje się pacjent w odniesieniu do choroby, objawów lub na-
rządów.
Skąd możemy wiedzieć, jakiego j ęzyka u żywa pacjent? Jeżeli na eta-
pie zbierania wywiadu damy pacjentowi możliwość opowiedzenia o ob -
jawach swoimi słowami (zob. rozdz iał 5), wówczas będziemy wiedzieć,
jakiego języka użyć na etapie przekazywania informacji. Ponadto pa-
cjent łatwiej nas zrozumie, j eśli użyjemy j ęzyka obrazowego oraz od-
powiednich metafor.

Lekarz: Ze stawam i jest jak z za wiasami . Żeby do brze działały, muszą

być naoliwione . Systematyczny ruch powoduje wła ś ni e ich dobre
naoliwienie.

Lekarz : Stosowanie kropli na wil żaj ą cych do oczu jest jak podl ewanie
ogród ka. Kie dy ni e ma deszczu, trzeba to robi ć systematycznie.

Leka rz : Ta k ja k wą ż ogrod ow y, tętnica może s i ę zatkać czym ś , co

do niej wlec iało, albo czy m ś , co s i ę w niej dł ug o od kładało; cza se m
te ż może być uci ś ni ęta o d zew n ą trz .

Warto pamiętać , że subiektywny odbiór nawet tych samych treści

za leży od sposobu ich przedstawienia.
■ Uważaj n a słowa „często", ,,rzadko".
■ Używaj zwykłych liczb, a nie odsetków (np. 3 na 10 osób zamiast
30% pacjentów).
■ Używaj mniejszych liczb zamiast dużych (np. 4 na 10 osób zamiast
450 osób na 1100 badanych).
• Podawaj ryzyko absolutne, a nie ryzyko względne (np. u jednej osoby
na milion wstrzyknięć leku A i u dwóch osób na milion wstrzyk-
n ięć leku B, a nie: ryzyko jest dw ukrotnie wyższ e przy zastosowa-
niu leku B).

104 Komunikacja medyczna dlo studentów i lekarzy

■ Bądź świadomy, że twój przekaz może być odbierany pozytywnie
lub negatywnie (np. zabieg jest bardzo bezpieczny, u 80% pacjentów
nie występują powikłania us zabieg n ie jest zbyt bezpieczny, powi-
kłania występują aż u 20% pacjentów).

Korzystai z pomocy wizualnych

Materiały wizu a lne (obrazki, modele, schematy i diagramy) ułatwiaj ą
zrozumienie oraz zapamiętanie przekazywanych informacji. Niektó -
re z nich mogą również pomóc zmotywować pacjentów do zmian (bar-
dzo korzystne bywa np. pokazanie pacjentowi na skali SCORE, jak
bardzo modyfikacja pojedynczych czynników ryzyka może wpłynąć
na ryzyko jego śmierci oraz że ma on na te czynniki realny wpływ).
Warto przygotować dla pacjentów materiały informacyjne dotyczące
naj częstszych zalecanych procedur, rozpoznawanych chorób czy sche-
matów leczenia. Rzecz jasna, powinn i śmy z n ać ich treść. Mater i ały
te mogą być w wersji papierowej , jak również cyfrowej (np. dostępne
na stronach internetowych typu www.mp.pl/pacjent; ryc. 6). W przy-
padku korzystania z materiałów w postaci papierowej można w nich
podkreślić (ewentualnie dopisać) to, co jest ważne dla konkretnego
pacjenta.
Pomocne może być również korzystanie z materiałów graficznych
tworzonych przy pacjencie, przykuwa to bowiem jego uwagę i an-
gażuj e go, a ponieważ tworzone są wspóln ie z zainteresowanym,
można je bardziej zindywidua li zować . Pisemne instru kcje nie powin-
ny być substytutem ustnej informacji. Najkorzystniej byłoby, gdyby

Fi lmy edukacyj ne

Lckdrl - podstdwow e nttrL~dJ.:le

la :) rłl'S lll my d:1 ~:>e 1rze r;,11 wyl,.la:h, M1od 1:e r,y M, ku l J~J ł/ : Pi. d,, et,;O H'J,P,CJ \, m pw. S w.
l'r. , .. pcklyw11 lckn u 11v,;;.
11r. r ,1H:\,, l ywn j>11t jr. n! J1

Wypule ni e Lawodowc lc k,11 lY

► Jak 1ozmow1at z paqentom

Pierwszy kontakt l pcJcjenlc m - na (,{l 1.w , ó cl ć uwdg ę7

Na co s: ~:eQ!.ln,e p,:,.,. ,nm r.... ,.,cat u" • O~ r•to „ r1,,: y m11 dyc r,,, p,;; J~:11 ; p- er ,.,u eQ'J konta klu
z 1,..1c1 em em w domv, m,e, ,~., :i111c'{ 1„ti w m,ei,cv ::iut.l,cznym ' - nt py! ar, e c;:,1:,0,., ,11,.:11 1'r n
h·~m MJl9o rz11! .J Ma Je·,Hka 1 lo ,tyt utu O r ,e nn,l<a<> tv•ł , l'-:;m„r,,k11 ci• Sl)Ole t zr,111
un,.,.er, yt!!tu l a,;i ,a,l'J rh~,e ,;i:i w l',ai..? ,., ,e

I I.' ~1 -~ ' ' J•ltpn e k uY""f a ć rod 111:om,nfo1ł!latję

OO\"adtH!Qent1va ne1dued: a w111 r11ct'j

= Po d1uuleJ s l 1 o n łc lu~t , a - pe 1~pck lywrJ

!;kllteC✓ n c j wi ęzi 1c1,1pcu tyu ncJ
pd c. j1•11ta kluCl"'lll do s;ę1n,tpełl>O'l,prumM011,ntelektualn11
prof,R()l)et l ~, Vnlwer'li yleł
"'e tlycn ~ we Wrod., w,u

Ryc. 6 . Zrzut strony internetowe j www.mp.pl/pac jent

Rozdział 6. Wyja ś niani e i plonowani e 105

 pacjent - po zapoznaniu się z treści ą u lotki - miał czas i m ożliwość
na zadanie pytań dotyczących zagadn ień w n iej poruszonych.

Sprawdzai zrozumienie i zapamiętanie

Informacje skutecznie przekazane to ta ki e, które zosta ły z a p a mięta ­
ne. Z badań wynika , że uwaga pacjenta nie jest równomiernie roz ło ­
żona w trakcie całej konsultacji, dlatego n a leży systematycznie s praw-
dzać zrozum ienie i zapam ięta nie przekaza nych in for macji. Pytania
typu „Czy pan rozumie?" lub „Proszę powtórzyć , co pan zap a mięta ł "
mogą być odebrane przez pacjenta jako „szko lne odpytywanie". Podob-
n ie małą wartość mają pytania retoryczne, czyli zada ne z i ntonacj ą
sugeruj ącą, że n ie oczekuj emy na n ie odpowiedz i. Kiedy zaś u żywa­
my wyrażeń typu „Wszystko jasne, prawda?" czy „Nic ma pan ża dnych
pytań?", nie pozostawia my pacjentow i przestrzeni, w której mógłby
wyraz ić swoje wątp l iwośc i. Widać w ięc, że sposób , w jaki zadajemy
pytan ie, ma istotne zn aczenie.
Najlepiej zapytać wprost, n a przyk ład: ,,Czy to, co do tej pory po-
wiedziałem, jest dla pana/pani zroz u m i ałe?". Pytanie o zrozumienie
można usprawiedliwić złożonością i stop niem skompl ikowa nia sch e-
matów i procedur leczn iczych oraz zasad przygotowania do bada nia.

Lekarz: Zda j ę sob ie s pra wę, że ten sc hemat jest trudny

do zapami ętania, ale czy byłaby pan i w stani e go powtórzyć?
Pac jentka powtarza.
Lekarz: Czy ma pan i do tego jeszc ze j a k i eś pytan ia ?

Sprawdzen ie zroz umienia i za p a mi ętania może też p olegać

n a wspólny m ponow nym omówie niu k luczowych punk tów (na leży
przy tym obserwować reakcje pacjenta).

Lekarz: A w i ęc jutro zac zyna pan od .. .

Pa cjent: Od tego, że a dz i ew i ą te j przyc h odzę w w ygodnym ub ran iu
do gabin etu nr 8 .

Powtórzenie za leceń w łasnym i słowam i przez pacjenta także po-

praw ia zapa miętywanie , poza tym u m ożliw i a lekarzow i skorygowa-
nie ewentua lnych błę dów.
Celem sprawdza nia jest up ew ni eni e s ię, że pacje nt za pa miQtal
wszystkie k luczowe z punk t u widze nia lekarza infor macje.

106 Komuni kac ja medyczna dla stud ent ów i lekarzy

 Lekarz: Na j ważn i e j sze jest, że by pan pami ętał, iż po po jaw ieniu s i ę
działań niepożądanych nal eż y przerwać leczenie. Czy potrafiłby pan
wymienić te działania ni e p ożą dan e ?

Pacjent: Ta k, mam od s tawi ć ten lek na chole stero l i s kontaktować s i ę

z lekarzem, gdyby zaczę ły mn ie bez powodu bo l e ć mi ęś nie i gdyby
po j aw i ł się czerwony mocz (zob. rozdział 7).

Lekarz: Pod s umowują c , czy pam i ę ta pan i, w jakich trzech

przypadkach powinna s i ę pani piln ie zgłos i ć do kontro li?
Pacjentka: Tak: gdybym przy ka szlu zobacz yła krew, gdyby zaczęło mi
s ię robić duszno (brakowa ć tchu) lub gdyby po j awiły s i ę bó le w klatce
piersiowej, takie ni ezwiązan e z ka szlem (zob. rozdz iał 7).

Reagui na ukryte komunikaty werbalne

i niewerbalne
Należy wyłapywać u kryte sygnały wysyłane przez pacjenta na etapie
przeka zywa nia informacji, u m oż liw ia to bow iem zorientowanie się, ja ki
jest stosunek pacjenta do tego, co staramy się mu przeka z ać . Leka rz
traktowa ny jest z reguły ja ko autor ytet, przy którym większość pa -
cjentów nie ma odwagi wy raz ić swoich zastr zeże ń . Tylko nieliczni pa-
cjenci maj ący j akieś w ątpliwo ści z dob ę d ą się n a przerwanie wypowie-
dzi lek arza, natomiast niektórzy p opros z ą o wyj aśnie nie dopiero wt edy,
gdy zo sta ną zapyta ni wprost , czy wszystko jest dla nich jasne b ądź czy
chcą się c zego ś w ięcej dow iedzieć . Wielu jednak nie przyzna się w spo-
sób b ezpośre dni , ż e ma zastrzeżeni a lub czegoś nie rozumie, i właśnie
w przypadku tej grupy bardzo waż n a jest u mi ej Qtność odczytywania
ukrytych wska zówek (szerzej na ten temat zob. rozdzia ł 5).
Ukryte wskazówki mogą być werba lne lub niewerba lne oraz ś wiado­
me lub nieświ adom e . Ze św i ad o my m werbalnym komunikatem ma my
do czynienia wówczas, gdy - na p rzykład - na n aszą informacj ę o ko-
nie c z no śc i zastosowa nia diety pacjent reaguj e s łow a mi: ,,Panie dokto-
rze, co to za życie bez sch abowego" albo „To wszystko bę dzi e trzeba wy-
w rócić do góry noga mi". Do ni eśw iado myc h werba lnych komunikatów
zalicza się wszelkie przejQzyczenia i za mia ny sł ów, których interpre -
tacja wymaga pew nej wiedzy i d oświ a dczeni a . Do niewerba lnych ko-
munikatów n a le żą wszystkie zmia ny w zachowaniu pacjenta, zwł asz­
cza te, które lekarz oce nia ja ko wy r az zdenerwowa ni a, zatroska nia
lub zag ni ewa nia . J eś li z auważy siQ ta kie rea kcje pacjenta, warto

Rozdział 6. Wyja ś n i an i e i plo nowa ni e 107

 ,,zaryzykować" i zapy tać: ,,Gdy mów iłem o ..., wydawa ł się pan zdener -
wowany". Nie przypisujmy emocji pacjentom, tylko mówmy o tym , co
zobaczyliśmy lub sobie wyobrazi li ś my. Je ż e l i pacjent za neguje nasze
spo strz e ż en ie, moż na zapy tać : ,,Czy do tej pory wszystko jasne?", ,,Czy
pa n s ię zgadza?", ,,Czy ten pla n pani odpowiada?" it p.
W polskiej kulturze mówienie wpro st o emocjach nie jest natu ral-
ne, dlatego w razie zaobserwowan ia zmia ny w zachowaniu niewer ba l-
nym pacjenta efektywniejsze moż e być pytan ie „Co pan o tym myś li?".

Lekarka : Ta k, jak mówiłam wcześ n i e j , przepi szę pan u lek i

na nadc iś nienie .
Pacjent (wpatruj e s i ę w podłog ę i poci era nerwowo dłonią o dłoń) :
Hmm ...
Lekarka : Mam w ra że ni e , że na w zmiankę o lekac h t roc h ę s i ę pan
zani e p okoił .

Pac jent (drapie s i ę po czo le): Ech, pan i doktor .. .

Leka rka : A ta k w ogóle, to co pan myś l i o włącze n i u leków?
Pac jen t: Mam swo je lata , a le wc i ą ż chcę być m ężczyzną (ko munikat
werbalny nie w prost).
Leka rka : Czy do brze rozumi em, że o ba wia s i ę pan tego, iż lek może
w pływa ć na pote ncję? Rzeczywi ś ci e , niektóre starsze lek i
na nadc i ś ni e nie mog ł y mieć taki skutek uboczny, a le wybrany przeze
mn ie lek jest pozbawiony tego dz i a łan i a .

Leka rz powinien za reagować rów ni e ż w razie zauważenia braku

sp ój no ści komunikatów werbalnych i niewerba lnych.
W pi ś mienn ictw ie moż n a z n a le źć opisy wielu zac howań ś w iadczą ­
cych o ty m, ż e kto ś jest zan iepokojony lub zag niewany, a le inter pre-
towa nie ich w oderwa niu od kontek stu moż e prowad zić do n ieporo-
zumie ń (np. drapa nie się po głow ie nie zawsze św iadczy o zden erwo-
wa niu, a uciek a nie wzr okiem w bok nie zawsze znaczy, ż e da n a osoba
kła mie) . Waż niej sze w odczytywa niu sygn a łów niewerba lnych jest
więc nie t yle wychwytywanie kon k ret nych zachowaf1 (rea kcji, r uch ów
itp.), ile zauw a ż e n ie zmia ny w zachowan iu, to zn aczy moment u , k iedy
zachowa nie to zaczyn a o dbiega ć od z ac h owa ń typowych.
Zwyczajna obserwacja pacjenta wystarczy, by zauważyć z mianę
w jego zachowa n iu i zare agować .
Wa rto p a mię tać , że n a eta pie przeka zywania informacji znacze -
nie maj ą rów nie ż niewerba lne komunika ty w ysy ła n e przez lek arza .

108 Ko munikacjo medyczn o d la stu dentów i leka rzy

Szcz ególn ą rolęodgrywa konta kt wzr okowy, który powinni ś my utrzy-
my w ać z wł aszc z a
pr zy przek a zywaniu najw aż niej s zych infor macji,
wzmacnia to bowiem uw agę pacjenta, a ponadto pozwa la zaobserwo-
wać jego reakcj ę na da n ą c z ęść infor macji.

Przekazywanie informacji w nawiązaniu

do perspektywy pacjenta
Żyj emy w ś wiec ie n admiaru informacji, w k tór ym tak leka r ze, ja k
i pacjenci m aj ą do nich do st ęp n a sk a lę niespotyk a ną nigdy wcześniej.
W tym chaosie nie jest łatwo wybrać to, co jest istotne, a równo cz eś nie
odpowiad ając e potrzebom pacjenta oraz naszym celom (tj. żeby infor-
macja była efektywna z medycznego punktu widzenia i j e dnoc ześ nie
s ta nowiła odpowie d ź na oczekiwa nia konkretnego pacjenta).
Wyobr a źmy sobie czter ech pacjentów z tymi samymi obj awa mi:
20- letni ą studentkę M a rtynę, 3 0 -le tni ą bibliote ka rkę Agatę, 40-letnie-
go kierowcę Łukas za i 50-letniego biznesmena Mich ała . Na podstawie
zebra nych informacji wiemy, że ka żdy z nich ma ta kie same objawy: ból
gardła trwaj ący 2 dni, niepromie niuj ący do innych narządów, chryp -
kę , wodnisty k atar, suchy kaszel i gorączkę do 38°C. W badaniu przed-
miotowym nie stwierdzamy żadnych n ieprawidłowo ści, poza zaczerwie-
nionymi luka mi podniebiennymi i wydzielin ą na tylnej ścianie gardła .
Z per spektywy leka rza wystarc zyłaby informacja: ,,Choruje pa n/
pa ni n a zapalenie ga rdł a . Pro s z ę s to sować ibuprofen i odpo c zywać .
Jeżeli potrzebne jest zwolnienie, to je wypisz ę". Ale czy to wystarczy?
Czy k a żdy pacjent wyjdzie zadowolony? Moż e jedna k pacj enci potrze -
bują więc ej informacji, a j eś li tak, to czy wszystkim mówić to sa mo?
Komu p owiedzie ć:
■ o etiologii lub o tym, że w 90% przypadków chorob ę wywołują wirusy
■ że nie podaje się antybiotyków
■ jak dłu go przeciętnie trwa taka infekcja
■ ż e zielona wydzielina w nosie to nie obj aw z aka żenia ba kter yjnego
■ ż e choroba trwa zwykle 7 dni
■ o wyniku w skali Centora w modyfikacji Mcisaaca i jego wia r ygod-
no ści
■ że zap alenie gardł a nie „schodzi n a oskrzela"
■ o oporności i szczepach ba kteryjnych
■ że chory moż e lec ieć sa molotem lub ż e nie mo że i ść na basen
■ ż e nie jest to rak , a powięk szenie w ę złów chłonnych nie jest w tym
przypadku objawem bia ł acz ki?
Nie powinni ś my za kł ad ać z góry, że pacjent coś wie, c z ego ś się oba-
wi a lub c zegoś konkretnego oczekuj e. Efektywniejsze jest zada nie

R oz dz i ał 6. Wyio ś ni o n i e i plon owo ni e 109

 pyta nia, zachęce ni e do zadawa nia pyta ń i zostawienie pr2estrzeni
na wypowiedź pacjenta . Będzie my mogli wówczas poznać przekona-
nia, oczekiwania i obawy (tj . p e rs p e ktywę pacj enta), do których ła­
tw iej b ę dzie się odn ieść , a co za tym idzie - łatwi ej pomóc pacjentow i.
Martyna obawia siQ, czy ból gard ła m oże mi eć zw i ązek z tym , że ty-
dzie ń wcze ś niej pa liła marihu anę. Agata lqka siQ, czy jej do leg liwość
to n ie c hłoniak - jej przyj ac iółk a 2marła na chłoni aka Hodgkina ,
a choroba zaczęła si ę w ła ś nie od powięks zonyc h wę 2 lów c hłonnyc h
szyi. Łukasz ma j echać w dł u gą trasę tirom i uważa, ż e szybciej wy-
zdrowieje, j eś li od razu zaż yj e antybiotyk. Mich a ł ma ważn e s potka-
nie i chce czegoś „mocnego", po czym odzyska gło s.
Każde z nich oczekuje od lekarza czegoś innego.
Dostosowanie przekazywa nych infor macji do pacjenta s prawia,
ż e jest on bardziej zadowolony 2 wizyty, to za ś na ogół b e zpo śre dnio
w i ąże się z krótszym czasem wizyty i rzad szym i ponownymi wizyta-
mi lub wizytami u innego lekarz a 2 tym i samymi objawami.
Jeżeli pacjent czuje, że jest rozumiany, ch ętn iej sto s uje s ię
do zaleceń i niejednokrotnie uzyskuje lepsze wyniki leczenia.
J ako lekarze odczuwa my wtedy więks2ą satys fakcj ę, że mo gli ś my real-
nie pomóc, a dzięk i temu zmniejsza się ryzyko wypalen ia zawodowego.

Zachęcanie pacjenta do zaangażowania się

w podejmowanie decyzji
Pacjent 2aa nga żowany w podejmowanie <l ecy2ji dotyczących wybo-
ru t erapii w wię ks zy m stopniu przestr2ega za lece11 terapeutycznych .
J ak więc za a n gażować pacjenta w podejmowanie decyzji? Można go -
na przyk ład - zapy tać o w pły w choroby na codzien ne funkcjonowa-
nie, a na stę pnie odnieść się do 2glas2anych problemów.

Lekarz : Który z objawów jest d la pana najbardz iej uciążliwy?

Pacjent : Najgorsze jest to nocn e wstaw ianie.
Leka rz: Rozumiem. Wybierzemy zatem tabl etk i, które panu pomogą.
Proponui ę też, by pr zy i mował ie pan w ieczo rem.

Można toż zapytać wprost, na przykład: ,,Co pan m yś li o włącze n iu

leczenia przeciwpadaczkowego?". Innym sposobem jest pr2edstawie-
nie do stę pnyc h opcji i zachęce nie pacjenta do w2 i ęcia ud2i a lu w po-
dejmowaniu clecy2ji (np. ,,Są tr2y metody lec ze ni a o porównywa ln ej
skutec znośc i. C hcę, by ś my wspólni e wybral i m e tod ę dla pana najbar-
dziej przystępn ą. P ierws za, to .. . , która w i ą;i.e ,.; iq z .. ."). Efektyw ne

11 O Komunika c jo medyczno d la slud enlów i l e korą

moż e być równ i eż zasugerowanie opcji leczenia (np. ,,ProponujQrozpo-
częcie leczenia tabletka mi") - wówczas wyrażaj ąc swoj ą zgodę, nawet
gdy dostępna jest tylko jedna opcja, pacjent czuj e się współodpowie­
dzialny za wybór metody postQpowania. Ten sam efekt można osią­
gnąć, przed s tawi aj ąc zarys planu leczenia i p y tając pacjenta wprost,
co o nim myśli. Do ewentualnych wątp liwośc i pacjenta nal eży się od-
nie ść . Chodzi bowiem o to, by pacjent poczuł s ię włączony w proces
decy zyjny dotyczący wybranego sposobu po stępowan ia , poniew aż gdy
poczuje się za to współodpow ie dzialny, będzie mi a ł więk szą motywa-
cj ę do przestrzegania zasad czy zalece11.

Lekarka: Tak iak wspomina ł am wcześ ni e i, n a i ważn i e i sze w przypadku

m igotania przedsionków iest zm ni eiszen ie ryzyka udaru mózgu.
W tym celu kon ieczne b ę dzie s tał e przy imowanie leków
przeciwkrzep liwych. Czy coś o ni ch pa ni słysza ła? (punk t sta rtowy)
Pacientka : Ni e, nie słyszała m .
Lekarka : Mamy dwie moż li wości. Możemy włączyć tak zwa ne stare
lek i przeciwzakrzepowe, które są tanie, kosztują kil ka złotych
na mi es i ąc, a le wy magaią częstych kontro li wskaź ni ka rozrzedzeni a
krwi. Trzeba rob i ć badan ie krwi naip ierw co kil ka dn i, a potem nie
rzadzie j n i ż raz w miesiącu. A co istotn e, stopie ń ich dz i ałan i a za l eży
od di ety.
Pa cjentka: To ja mogłaby mieć z tym kłopot .. .
Lekarka: Druga moż l iwo ść to nowe leki przeciwzakrze powe, któ rych
dz i a ła nie nie za l eży od tego, co s i ę je, ale koszt takie j terapii to
obecn ie 150 złotych mies i ęczn i e.
Pac jentka: Utrzymu i ę s i ę z eme rytury ... N ie mam zbyt dużo pi e ni ę dzy,
a le ... Czy te dru g ie lek i są lepsze?
Lekarka: Ich d z iałan i e ochronne przed udaram i iest takie samo, iak
starych leków, a le zaletą iest to, że ni e trzeba rob i ć kontro lnych badań
krwi w trakcie ich stosowan ia.
Pa cjentka: Sama n ie w iem . .. N ie musiałabym przy j eżdża ć
na badania .. . A co to było z tym iedzen iem?
Lekarka: Niektóre pokarmy, na przykład zielone warzywa, znacząco
wpływają na działanie tych leków i moźe s i ę okazać, że ich działani e
będz i e ni ewystarczaj ące, a wtedy po jawia s i ę ni ebezp i eczeństwo udaru .

Paci entka: Lubi ę gotować i e k s p ery m en tować w kuch ni. Za l eży mi

na b ezpiecze ń s tw i e. Myś l ę , że jestem w sta ni e kupować te nowe lek i.
Proszę przep i sać mi te droż sze .

RoLdz io l 6. Wy io ś nion i e i plonowan ie 111

 A co, jeśli pacjent nie zgadza się
z zaleceniami?
Moż e s ię z darzyć, ż e pacjent nie zgadza się z u st a lonymi zalecenia mi
dotyc z ący mi bad a ń lub proponowa nego po s t ę powania .
W t akiej sytuacji warto za sto s ować kilka sposobów, które mogą
okaz ać się pomocne w przekonaniu pacjenta do stosowania się do za-
lece ń (zob. ro z dz ia ł 8):
■ poznaj istotę problemu (np.: ,,Czy jest co ś, co p a nią w tym lecze-
niu czy badaniu szczególnie niepokoi?" [obawy]; ,,Czy j a ki ś element
tych zaleceń może pa nu sprawić trudność?" [wpływ n a funkcjono-
wanie]). P roblemy dotycz ące stosowa nia się do za lece ń często maj ą
zw iązek z nieuj awnionymi elementa mi per spektywy pacjenta (pa-
cjent nie mi a ł szansy wyrazić swoich obaw b ądź oczekiwań)
■ okaż zrozumienie (nie oceniaj)
■ zapewnij o chęc i pomocy
■ przedstaw swój tok myś leni a (w ja kim celu or az dlaczego proponu-
jesz dany sposób leczenia czy bada nia itd.), o dwołuj ąc się do per-
spektywy pacjenta .
Sposoby te istotnie zw iększaj ą sza nsę n a współprac ę z pacjentem .
Pacjent, który wie, że zo sta ł usłysza ny, k tóry rozumie, dlaczego le-
ka r z proponuj e mu ta kie, a nie inne po s t ę pow a nie, który ufa leka-
rzowi i wie, że chce on mu pomóc, z więks zy m prawdopodobie ń stwem
zgodzi się na proponowane leczenie.

Wieczorem na oddziale pediatrii

Lekarz: Zaniepokoiła mnie gorączka u pani wnuka . Czy mógłbym go
zbadać?

Babcia : Wolałabym, żeby nie. On dopiero co zasnął.

Lekarz (z troską) : Wolałaby pani, żeby nie dziś? A o co chodzi?"
(dowiedz się, ;oka ;est istota problemu)
Babcia: Nie chciałabym go budzić. Jego trudno się usypia .
Lekarz: Tak, rozumiem, to może być trudne, zwłaszcza w obcym
miejscu (okaż zrozumienie). Spróbuję to zrobić delikatnie. Może nawet
uda się tak go zbadać, żeby go nie obudzić .
Babcia : Ale panie doktorze, czy to naprawdę konieczne?

112 Komunikac jo medyczna dla stude ntów i lekarzy

 Lekarz : Chce my Ja siowi pomóc, a jest ryzyko, że rozwija s ię u niego
poważna infe kc ja. Bez obejrzenia jego skóry, o słuchania i zbadania
kilku innych objawów nie b ę d ę w stanie s i ę dowiedzieć, co mu jest,
i w razie potrzeby włączyć odpowiedniego leczenia (przedstaw swói
tok myś le nia) .

Babc ia : A czy musimy zapa l ać to górne ś wia tło?

Lekarz: Niestety tak, bo mu szę dokładnie obejrzeć jego skórę, ale
może my to zrobić na końcu i na krótko (negoc;acia).

Babcia: A n ie można dać mu po prostu czopek i zbadać go jutro?

Lekarz: N iestety, w przypadku choroby, którą podejrzewam u Jasia,
ki lkugodzinn e opóźnienie może być niebezpieczne (przedstaw swói tok
myśle n ia) .

Przytoczony pr zykł ad
ilustruj e genera ln ą zasadę, ż e lepsze efek-
ty moż n a osi ągn ąć przez dia log i komunikacj ę . Kr ótki czas po świę ­
cony n a rozmowę mo ż e zaprocentować współpracą ze strony pacjen-
t a lub opiekun a, a dzięki temu b ę dzie my mogli sprawniej i bez kon-
fliktu zrea lizować cel, czyli udzielić pomocy i us ta lić wł aściwą terapię
dla pacjenta .

Podsumowanie
Przeka za nie informacji nie jest celem samym w sobie, lecz narz ę ­
dziem . Celem jest udzielenie pomocy pacjentowi, a łatwiej go b ędzie
zrea lizow ać po o si ągnięciu porozumienia w r elacji lekarz-pacjent.
Może my zwięk szyć szan se zmot ywowa nia pacjenta do stosowa nia
s ię do zale c e ń , kiedy go pr zekon a my, iż za lecenia s ą ważne z jego
punktu widzenia . P acjent, któr y pozn ał tok myśleni a lekarza , łatwiej
godzi się z jego za lecenia mi, lepiej je zap a miętuj e i c z ęściej się do nich
stosuje. Tę pr o stą zasadę mo żna sprow ad zić do czter ech czasowników:
zrozumieć, zgo d zić się, zap a miętać i zasto sować .
Wyjaśnianie i planowanie - co działa:
■ dobranie infor m acji za le żnie od potr zeb pacjenta, w czym mo że
pomóc u st a lenie pun ktu st artowego, czyli dowiedzenie się, co pa -
cjent wie o swojej ch or obie
■ sprawien ie, żeby pacjent zrozumi a ł sens zaleceń , przedst awienie
toku myś le nia , wyj aś nie nie przyczyn , dla których wsk aza ne jest
proponowane przez n as rozw 1 ą z a n1e

R ozd z i o ł 6. Wy j a ś ni an i e i p lonowa ni e 113

 ■ ustalenie za leceń, na które pacjent się zgadza i które są zgodne
z jego perspektywą, przekazanie za leceń w formie łatwej do zrozu-
mienia i zapam ięta ni a.

Pytania do dyskusji
l. W jakim stopniu za wynik leczenia odpowiedzia lny jest lekarz,
a w jakim pacjent?
2. W jaki sposób wybrać optyma l ną - w św ietle wiedzy medycznej
oraz z punktu widzenia pacjenta - metodę leczenia?
3. Jak zmotywować pacjenta do stosowania się do za lece ń?

Zalecane piśmiennictwo
Kowa lski Z.: Komunikac jo lekarza z pac jentem. [w:] Gaciong Z ., Karda s P. (1·ed.) :
Nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznyc h: od przyczyn do praktycznych rozwiąza11.
Warszawa, Naukowa Fundacjo Po lpharmy, 2015: 2 19- 230.

114 Komunikacja medyczna dla stud entów i lekarzy

Rozdział 7

Zamykanie konsultacji
Anna Kocurek, Bogumiła Kowa lska

Częstym problemem pojawiającym się pod koniec konsultacji jest nagłe

poruszenie przez pacjenta kolejnego problemu: ,,Doktorze, a jeszcze .. .".
Załóżmy, że lekarz właśnie przeprowadził wywiad i badanie przed-
miotowe, zebrał istotne informacje i wysnuł wnioski, tymczasem pa-
cjent rozpoczyna rozmow ę na temat kolejnego problemu zdrowotne-
go. Tego typu sytuacj e bywaj ą frustrujące dla obu stron , a zwłaszcza
dla lekarza, od którego wymaga się efektywnego działania i kontro-
lowania czasu przeznaczonego na konsultację. Niejednokrotnie głów­
nym źródłem tych problemów są niedokończone znacznie wcześniej­
sze etapy konsultacji (np. brak zrozumienia na etapie u stalania celu
konsultacji lub wzaj emnego wyja ś nienia jej celu i naszej w tym roli).

White i wsp. (1994) wykaza li, że aż w 1/5 analizowanych ko nsultacji pa-

cjenci podnosili pod koniec wizyty nowe probl emy zdrowotne. Wprowa-
dzenie ja snej i klarownej struktury konsultac ji, udzielani e pełniejszej in-
formacji na temat terapii oraz aktywne uwzgl ę dniani e perspektywy pa-
cjenta zapobiegało takim sytuacjom (zob. rozdział 6). Z innych badań
wynika, że wpływ na zgłasza ni e przez pacj entów dodatkowych proble-
mów i pytań miały błędy lekarzy, którzy przedwcześnie przerywa li ich wy-
powi edzi i nie sprawdza li w szystkich powodów zgłoszenia s i ę do lekarza
(Barsky 198 l, Ruiz Mora ł i wsp. 2006). Można więc powiedzieć, że spraw-
ne zamknięcie kon sultacji jest nagrodą za efektywnie przeprowadzone
poprzednie części konsu lta cj i.

J eś li pod koniec kon sultacji pacjent werbalnie lub niewerbalnie

daje znać, że chcia łby coś dodać, warto rozważyć zadanie pyta nia
skriningowego typu : ,,Czy coś jeszcze?", ,,Czy coś jeszcze pana/panią

Rozdz i a ł 7. Zamyka nie konsulloc ji 11 5

 niepokoi?" (zob. rozd zi a ł 5). W idealnej sytuacji, w k011cowej faz ie kon -
sultacji, po efektywnie zebra nym wywia dzie, lekarz us łyszy od pa -
cjenta: ,,To wszystko, pa nie doktor ze, nic w ięcej ", ,,Nie, panie dokto -
rze, wszystko wiem", ,, Dzi ękuj ę, wszystko jest dla m n ie jasne". Może
się jedna k z darzyć, i ż mimo n aszych umiej ęt ności i praw id łowo prze -
prowadzonej konsultacji, pacjent b ędz ie chc ia ł zgłosić jeszcze j a ki ś
problem, o którym p rzy pomni ał sobie w trakcie roz mowy, lub to, o co
chcia łby zapyt ać lekarza, jest tak krę puj ące, że potrzeb owa ł w ięcej
czasu na „oś mielenie się". Z tego wzglę du pyta nie „Czy coś jeszcze?"
warto zad ać wtedy, kiedy zmierzamy do podsumowania i zakoń cze ­
nia konsultacji, a nie n a samym ko ńcu . Daje t o moż liwość ma newru :
gdyby pacjent - n a pr zykład w wyniku nabrania zau fania do lekarza -
zgłosił w tym momencie nowe objawy, wówczas nic nie stoi n a prze-
szkodzie, żeby po dzie lić s ię swoim tokiem myś leni a i wspólnie p o dj ąć
decyzj ę o o dłożeniu na bardziej s przyj aj ący czas zaj ęc i a się nowo wy-
nikły mi dolegliwośc i a mi (np. ,,To, o czym pa ni wł aśnie p ow ie d z i ał a,
jest bardzo istotne. J ednak żeby lepiej zaj ąć się t ym problemem , b ę dę
potrzeb ować w ięcej czasu ni ż ma my go dzisiaj. Pozwoli pa ni, że zro-
bimy to podczas n astę pnej wizyty").
W pły nnym p rzej śc iu do zako ńcze ni a kon sultacji pomocne są drogo-
wskazy. Zasygna lizowanie pacjentowi, że zbli żamy się do ko ńca kon-
sultacji, daje mu wyraźny zn ak , że j eśli chce poru szyć j akieś waż ne
dla niego kwestie, to teraz jest n a to dobry moment (np . ,, Proszę pa n a/
pani, powoli zbli ża my s ię do ko ńca kon sultacji. Czy chc ia ł/a /by pa n /
pa ni jeszcze coś o mów ić? ") .
Wa r to przyjrz eć się kilku umiej ętnościom typowym dla momentu
kończe ni a kon sultacji, takim jak ostatnie upewnienie się, czy pacjent
wie, gdzie s ię udać i co zrobić w razie pojawienia się objawów zagrażaj ą­
cych jego zdrowiu lub życiu , oraz ostateczne podsumowanie kon sultacji.

Rozstajemy się co dalej?

Końcowe uzgodnienia
Przed r ozstaniem s ię z pacjentem warto wspólnie pr z e dysk utować
końcowe uzgodnienia dotyc z ące da lszych k roków (m .in . kolejnych
wizyt czy t eż dodatkowych b ad a ń) . J est to t eż dobry moment, żeby
potwierdzić zgo dę pacjenta n a zastosowa nie się do u stalonych wcześ ­
niej pla nów oraz sprawdzić obopólne zrozum ienie zada ń i za k resu od-
powie dzi a lno ści ka żdej ze stron.

116 Komun ikac jo medyczna d la studen tów i lekarzy

 Tai-Seale i wsp. (2007) przeprowadzili badanie, w którym mierzyli stope-
rem czas wypow iedzi lekarza i pac jenta. Wykazali w nim, że to, ja k długo
pacjent mówił pod koniec wizyty, miało bezpośredni związek z podej-
mowaniem jednoznacznych i sa ty sfakc jonujących decyzj i. Innymi słowy,
im aktywniej pacjent uczestniczy w w izycie lekarskiej i im silni ejsze ma
poczucie, że jego głos jest s ł yszany, tym w i ększa szansa, że przedstaw i
swo je zastrzeżenia i wypracowa ne rozw i ązania będą sa tysfakc j onu j ące
dla obu stron .

Lekarz: Tak jak j uż mówiłem, żeby wyjaśnić kwestię osłabienia,

potrzebujemy zrobić badania krwi . Czy może pan przyjść na czczo
na pobranie krwi któregoś dnia w tym tygodniu?
Pacj ent: Tak, jutro rano mogę s i ę pojaw i ć na badaniach.
Lekarz: Pro szę w takim razie zgłosić s i ę na czczo do laboratorium
ze sk ierowa ni em , które panu da j ę. Pi e l ęg niarka pobierze panu krew.
Wyniki powinny być dostępne j uż następnego dnia, więc może się pan
zare j estrować na po jutrze na wizytę, żebyśmy mogli omówić wyn iki
badań. Czy taki plan panu odpowiada?

Pacjent: Tak, jak na jbardziej mi odpowiada. Zrobię badania

i zarejestruję s i ę na kolejną wizytę .

Siatka bezpieczeństwa
Na zwa tej umiejętności pochodzi od wykorzystywanej w cyrku przez
linoskoczków i akrobatów siatki bezpieczeństwa. Zapewnienie pacjen-
towi takiego zabezpieczenia polega - najprościej mówiąc - na udziele-
niu mu informacji, co ma zrobić, jeśli „coś pójdzie nie tak" (,,spadnie
z liny"). Informacj e t e jednak nie powinny być zbyt ogólnikowe. Nie
wystarczy powiedzieć: ,,Proszę wrócić , jeśli coś pana zaniepokoi", pa-
cjent bowiem może nie mieć dostatecznej wiedzy medycznej, żeby wie-
dzieć , co konkretnie powinno go skłonić do szukania pomocy medycz-
n ej (,,jak ma rozpoznać , ż e spada"). Z tego względu zapewn ienie siat-
ki b e zpiecze ń stwa wymaga przekazania następujących informacji:
po pierwsze, co wiąż e się z n aturalnym przebiegiem choroby lub le-
czenia - zapobiegnie to niepotrzebnym konsultacjom dotyczącym
objawów, które są typowe w przebiegu choroby (np . kaszel z powo-
du zapalenia oskrzeli nie znika z dnia na dzień mimo podj ętego le-
czen ia)

Rozdz i a ł 7. Za myka ni e ko nsulta cji 11 7

 po drugie, co konkretnie powinno pacjenta z a niepokoić (tzw. czer-
wone flagi)
po trzecie, co dokładnie pacjent powinien zrobić i gdzie s ię udać
po pomoc, gdyby pojawiły s ię niepokoj ące objawy.

Lekarz: Oto recepta na lek przeciwdepresyiny, tak ia k ustalili ś my.

Zwykle na efekt iego działania trzeba czekać kilka tygodni . J eś liby
w tym czasie poczuła s i ę pani gorzei, proszę zgłosić się do mnie
na wizytę. Gdyby poiawiły się myśli samobó icze, a pani nie mogła
od razu przyiść do nas na kons ulta cię, proszę s i ę udać na i zbę przyięć
naszego szpitala psychiatrycznego. Tu na kartce zapisuię numer
do naszei przychodni oraz kontakt i adres przyszpitalnei izby przyięć.
lub
Lekarka : Tak iak m ów iłam, w badaniu nic nie wskazu ie na to, żeby to
był wyrostek . Tabletki, które pani przepisałam, powinny przynieść
ulgę. Jeśli w ciągu naibliższych kilku dni nie zauważy pani poprawy,
proszę przyiść ieszcze raz na wizytę. Gdyby natomia st ból s i ę nasilał
i ni e chciał ustąpić po lekach rozkurczowych lub do bólu dołączyła
gorączka, wym ioty czy zatrzymanie gazów i stolca, powinna pani
zgłosić się na SOR. To bardzo ważne.
lub
Lekarz : Proszę państwa, w tym momencie nie obserwuię u Ja sia
ni epoko i ących obiawów. Wyg l ąda to na przeziębienie
i naiprawdopodobniei po kilku dniach synek poczuie s i ę lepiei .
Przepisany przeze mnie syro p pomoże mu poradzić sobie z kaszlem
i katarem. Gdyby iednak obiawy się nie zmn i e i sza ły lu b
zaobserwowa liby państwo coś ni epokoiącego, na przykład poiawiłaby
się duszność, narastaiąca bądź ni eustępu iąca po lekach gorączka lub
wysypka, albo gdyby państwa zaniepokoiło zachowanie Ja sia, proszę
się zgłosić na wizytę do na szei przychodni lub do punktu opieki
całodobowei .

Końcowe podsumowanie
Podobnie ja k na wcz eś niejszych eta pach wizyty lekarskiej, krótkie
końcowe podsumowanie kons ultacji i uzgodnionego planu pos t ę p o­
wania , z pozostawieniem przestrzeni dla pacjenta n a poprawienie
lub uzup e łnie nie naszego toku myś le nia, jes t istotny m eleme ntem
pozwalającym uporządkować s truktur ę konsultacji (zob. roz dzia ł 1).

118 Komun ika cjo medyczno d la studen tów i lekarzy

Poza t ym ko11 cowe podsumowa nie nie tylko sta nowi dla pacjenta oka-
zj ę do potwierdzenia zgody na u stalony wc z eś niej pla n po s tę pow a ni a,
lecz rów nie ż umoż liw i a mu zebranie myśli , zada nie ważnych pyta11
lub podzielenie s i ę swoj ą p er s p e ktywą .

Lekarz: P ro szę pan i, czy li w idzimy s i ę za mi es i ąc. Proszę przy jm ow a ć

ten lek ta k jak mów i l i ś my : raz dziennie w ieczorem, a na n a s tę pn ą
wi z ytę przyn i eś ć d zienn icze k z pomiarami ci ś ni e n i a. W ie pa ni, co ro bi ć ,
j e ś li c i ś ni e n i e przekroczy 18 0 ?

Pac jentka : Tak , we z m ę d o d atkowo ten C aptopril , a ja k to ni e p o m o że,

zg łoszę s i ę do pań stwa lu b d o pun ktu op iek i ca ło d o b owe j.

Lekarz: D okładn i e . Czy c h c i ałaby pan i o coś jeszcze zapy ta ć?

Pac jentka: N ie, d z i ę ku j ę , w szystko w iem .
Leka rz: W takim razie w id zimy s i ę za m i e s i ąc lub wcześ n i e j , g dyby c oś
s i ę d z i a ł o . D o w idzeni a pa ni.

Pacj entka : D o w id ze nia .

Reas umuj ąc, s prawne i bezpieczne zako11czenie szczególnego pro -

cesu dzielen ia się in form acj ą
i w s półpr acy, j a k ą jest wizyta lekar ska ,
umo ż liwiaj ą nastQpuj ące umiej ę tności:
■ uw a żne w ys ł ucha n i e pacjenta
ko11cowe uzgodnienia
■ zapew n ien ie pacjentowi siatki bezpieczeó stwa
■ ostat eczne podsumowan ie wizyt y.

Pytania do dyskusji
1. J a kie zachowa nia na wc ześniej szych etapach konsultacji pomagaj ą
za pobiec pojawieniu się nowych problemów podczas jej za mykan ia?
2 . W jakich sy tu acjach kon ieczne jest zadanie pyta nia skriningowe-
go typu: ,,Czy c o ś jeszcze?", ,,Czy co ś jeszcze pa n a/p a ni ą n iepokoi?",
a w ja kich wska za ne?
3. -Jak ie znaczenie d la relacji międ zy lek arzem i pacjentem ma siat -
k a bczpiecze11st wa?

Rozd z i oł 7. Zamyka nie ka nsu l1a cji 119

 Zalecane piśmiennictwo
A lmond S., Mant D., Th ompson M.: Diagnosti c safety-netting. Th e British Journa l of
G enera l Practice.,2009; 59(568): 872 - 874.
Wh ite J.C., Ros son C., Ch ri stensen J., H art R. and Levin son W.: Wrapp ing th ing s up:
a qua litative ana lys is of the clos ing moments of the med ica l vi sit. Pat ient Educ. Coun s.,
1997; 30(2): 155 - 165.
Ru iz Mora ł R., Parras Re jano J. M. and Peru la De Torre s L. A. : Is the express ion 'Oh,
by the way .. .' a prob lem that ar ises in the ear ly moment s of a con su ltat ion? Eur. J. Gen.
Pract., 2006; 12 ( l ): 40 - 4 1.

120 Ko muni kacja medyczna dla stud entów i lekarzy

Część li
Komunikacja
w wybranych szczegół nych
sytuacjach klinicznych
-
Rozdział 8

Ra dzenie sobie
z oczekiwaniami pacjenta
Łuka sz Małeck i

Pacj entka: Ja w zasadz ie tylko po antyb iotyk ...

Lekarz : Ni e potrzebu je pan i antyb iotyku.
Pac jentka: Znam swó j orga nizm i wiem, że potrzebny jest antybiotyk.
Lekarz: Mów i ę pani, że go pan i nie potrzebu je ...

Pac jent: N ie u waża pan, pan ie doktorze, że można by z robić rezonan s

g łowy?

Leka rz: Ni e ma takiej potrzeby. Wszystko jest w porządku .

Pac jent : A le ja bym jednak pros ił o to badanie !
Lekarz: Tłuma czę panu, że nie ma żadnych wskaza ń do wykonan ia
u pana rezonansu magn etycznego .

Matka chorego dziecka: Moje dziecko od trzech dn i ka szle.

Lekarz: To n ic, proszę mu podawać ten syrop przeciwkasz lowy.
Matka cho rego dziecka: A le przec i eż ono ca ł y czas kaszle. Może
zrob ilibyśmy j akąś d i agnostykę?

Lekarz: Mówię pan i, że ma pan i dawać syrop .

Przedstawione sytu acje nieraz zdarzaj ą się w gabinetach leka rskich,

na oddzia łach szpitalnych czy w izbach przyjęć. Radzenie sobie z ocze-
kiwaniami pacjentów jest wyzwa niem współczesnej opieki zdrowotnej.
Oczekiwania pacj entów - a rtykułowane mniej lub bardziej wprost -
niej ednokrotnie s tają s ię zarzewiem kon flik tu , który moż e es kalować

R oz d z iał 8 . Rod ze ni e so bi e z ocze kiwaniam i po cjent o 123

 brak porozumienia oraz poczucie - z jednej strony - ich nieadekwat-
ności oraz roszczeniowego charakteru w opinii lekarza, z drugiej zaś -
wraż e nie n iezroz umiałego oporu w opinii pacjenta. Narasta nie kon-
fliktu niejednokrotnie prowadzi do wystąpienia zachow ań agresyw-
nych , a nawet do zerwan ia relacji, niekiedy zaś - do ustąpienia jednej
ze stron i pozornego zwycięstwa lekarza lub pacjenta.

Pacjentka: Skoro mów i ę, że p otrzeb uj ę antybiotyku, to zna czy,

że naprawdę go p otrze bu j ę !

Lekarz: Proszę pani, il e razy mam tłumaczyć, że go pan i nie

potrzebuje!
Pacj entka : Ciekawe ... Sko ńczy s i ę jak zwykl e - za k il ka dni i ta k będę
mu s i ała brać antybiotyk.

Leka rz: Nic się pani nie dzieje, lecze nie antybiotykiem ni e ma se nsu !
Pa cje ntka : To ja kieś żarty, a nie leczenie !

Pacj ent: Rezonans magnetyczny wsz ystko w yja ś ni. Czy może mi pan
dać g warancję, ż e nic złego s i ę ze mną nie dzie je?

Lekarz: Dobrze . Skieruję pana na to badan ie, skoro panu tak na tym
za l eży.

Matka chorego dzi ecka: Czy li ten syrop to wszystko, co da s i ę zrobić?

Lekarz : Ta k.
Matka ch o rego dzi ecka: W takim razie do w idzenia.

Żadne z przedstawionych rozwiązań nie jest satysfakcjonuj ące.

Eskalacja konfliktu i agresja obciążaj ą emocjonalnie każdą ze stron.
Rzecz jasna, stoi to w s przec zno śc i także z celem konsultacji medycz-
nej . Zgoda - czy to lekarza , czy pacjenta - wbrew wł as ny m przeko -
n a niom na oczekiwania drugiej strony, jak w podanych przez na s
prz ykładach , wywoł uj e poczucie porażki i fru stracji. Poza tym moż e
się przyczyniać do dodatkowego obciążenia systemu opieki zdrowot-
nej (wykonywanie zbędnych procedur diagnostycznych bądź t erapeu-
tycznych), a także do niepotrzebnych kolejnych wizyt pacjenta u in-
nych lekarzy. Z każdym z przedstawionych rozwiązań wiąże się rów-
nież utrata realnego porozumienia terapeutycznego oraz pogłę bie n i e
często negatyw nych ster eotypów dotyczących postaw zarówno pacjen-
tów, jak i lekarzy.

124 Komunikacja medyczna dla stud en tów i leka rzy

Co chcemy osiągnąć dlaczego się nie
uda je?

Perspektywa lekarza

Emocje
Emocje powstają w każdym człow ieku w odpow iedzi na bodźce pł y ną­
ce ze środow i ska zewnętrznego lub z wnętrza cia ła. Często sposób re -
agowania emocjonalnego wynika ze wstępnej oceny sytuacji dokona-
nej przez daną osobę, z uwz gl ę dnienie m wcześn iej szych doświadczeń,
własnych przekona11 oraz uwarunkowań osobowościowych .
Jak lekarz może interpretować oczekiwania pacjenta? Zw ykle
na różne sposoby, na przykład:
,,On/on a podważa moje kompetencje".
,,On/ona podważa moj ą wiedzę".
■ ,,On/ona mnie atakuj e".
,,O n/ona ch ce mnie wykorzystać".
,,On/ona nic nie rozu mie".
,,To b ędzie trudna konsu ltacja".
W konsekwencji takiej oceny sytuacji pojawia się u lekarza złość,
która stopniowo narasta. Pacjent zauważa te emocje i niejednokrotnie
traktuje je jako pierwszy znak oporu wobec swoich oczekiwań, który
tym razem u niego wywo łuj e złość i poczucie frustracji . Narastanie
konfrontacyjnych nastrojów zarówno u lekarza, jak i u pacjenta może
prowadzić do eskalacji n egatyw nych emocji i dysfunkcjonalnej komu-
nikacji. Jednakże to w głów nej mierze na nas, jako profesjonalistach,
spoczywa odpowiedzialność za przebieg konsultacji lekarskiej. Ko-
rzystne jest z zasady unikanie tego typu konfliktowych sytuacji, a le
j eśli pojawi się u n as złość i postawa konfrontacyjna, istnieje wiele
mo żliwo ści odwrócenia niekorzystnego biegu wydarzeń.

Stereotypy. Czy 11 roszczeniowi pacjenci i stn i e j ą?

11

Stereotypy odgrywają istotną rolę w uproszczonym przewidywaniu

cech lub stanów danego obiektu czy człow ieka na podstawie jego przy-
należności do okr e ślonej grupy lub kategorii, często w oparciu o obser-
wację zachowania lub po strzeganą charaktery stykę. Stereotypy by-
waj ą niekiedy przydatne, a le mo gą też być krzywdzące i działać de-
strukcyjnie na r elacje lekarza z pacjentem.

Rozdz i a ł 8 . Rod ze ni e so bi e z ocze kiwoni o rni pa cjent a 125

 -
W tym kontekście sa m fakt zaprezentowania oczekiwa ń może ju ż
na wstępie kreować nastawienie lekarza . Uznanie pacjenta za „rosz-
czen iowego" pociąga za sobą poważne konsekwencje:
■ etyk ieta „pacjent roszcze n iowy" oznacza nadanie dr ugiej oso -
bie cha rakterystycznyc h negatyw nych cech - nieza le żn ie zate m
od tego, kim jest człowiek, który się do n as zwraca, od razu przy-
pisujemy mu cechy osoby roszczeniowej
■ roszczenie z definicji jest atak iem maj ący m na celu wyrządzenie
krzywdy lub odebranie czegoś lekarzowi - wynikiem takiej inter -
pretacj i może być przedwczesna konfrontacyjna postawa lekarza
■ charakter określe ni a „pacjent roszczeniowy" podwa ża racjonal no ść
oczekiwań pacjenta oraz ich podmiotowy i osobisty charakter
■ określenie to, tak często powta rzane w przestrze ni publiczn ej,
umacnia w śro dow isku medycznym n egatyw ny stereoty p agre -
syw nych i nadmiern ie wymagających, n ierealistycznych pacjen -
tów, a dla pacjentów stanowi syg nał , ja k odbierane są ich oczeki-
wania przez lekarzy, i w ten sposób powoduje narastan ie wzajem -
nej nieufności
■ umożliw i a lekarzowi przerzucenie odpow iedzia l no śc i za nie u daną
konsu ltację na pacjenta (,,Przecież to był pacjent roszczeniowy"), co
jednak podważa jego profesjonalizm
■ zmu sza lekarza do obrony przed roszczen iami, co un ie m oż liw i a
zbudowanie szczerego, daj ącego satysfa kcj ę porozu mien ia terapeu -
tycznego.
Kierując się uprzedzenia mi do pacjenta, pozbawiamy się szansy
na otwartość, a także możliwo śc i pozna nia perspektywy pacjen ta
oraz sensu i znaczenia jego oczekiwań. T ym sa mym tracimy s posob -
no ść rea lnej ws półpracy i pomocy drugiemu człow iekowi , co prowa-
dzi do obciążen i a emocjonalnego i fru stracji s powodowanej powstałym
konfliktem oraz poczuciem braku skuteczności. Wszystkie te czynni-
ki mogą zmniejszać satysfakcj ę zawodową i przyczy niać się do poczu-
cia wypalenia zawodowego.

Perspektywa pacienta

Zaufanie, stereotypy i kon sumpcjonizm

Stereotypy, osobiste do św i ad cze nia i u kryte założenia dotyc ząc e prze-
biegu konsultacji wpły waj ą nie tylko na zachowanie i emocje lekarza,
lecz także n a po stawę pacjenta.

126 Komun ika cjo medyczno d la studentów i l e korą

 Istotną rolę odgrywają w tym przypadku:
■ Wy s tępują ce w przestrzeni publicznej st ereotypy dotyczące wza-
jemnej wrogości i rywa lizacji mię dzy lekarzami i pacjentami, które
mogą s tanowić podłoż e konfrontacyjnej postawy pacjenta prezen-
towanej jeszcze przed kontaktem z da nym lekarzem. Stereotypy te
są utrwa lane przez relacje innych osób na temat negatywnych zja-
wisk w systemi e opieki zdrowotnej . Niejednokrotnie opinie wyra-
żane w przestrzeni publicznej stanow ią próbę odreagowania emo-
cjonalnego lub odzyskania poczucia sprawstwa, gdy dany pacjent
zo s tał w swoim mniemaniu potraktowany niewłaśc iwie . Stereoty-
py, które mają destrukcyjny wp ływ na wł aściwą rel acj ę między le-
karzem i pacjentem, często są upowszechniane przez media.
■ Osobist e do św iadcz e nia , b ę dące ważnym elementem , na którym
pacj enci buduj ą swoj e nastawien ie i wizj ę zachowania w kontak-
cie z danym lekarzem lub - szerzej - systemem opieki zdrowotnej.
Na podstawie do św iadcze f1 własnych lub bliskich im osób wybieraj ą
form y zachowania, które u ważaj ą za skutec zne i optymalne do o sią­
gnięcia swoich celów. Niewątpliwie każda , nawet pojedyncza kon-
su ltacja zak011ezona konfliktem i brakiem porozumienia zw iększa
u pacjenta i jego bliskich nieufno ść i nastawienie konfrontacyjne
przy kolejnych kontaktach z systemem opieki zdrowotnej.
■ Brak zaufania. Zaufanie pacjenta przejawia się przekonaniem -
z jednej strony - o wysokich kompetencjach lekarza, z drugiej
zaś - o istotnej wspólnocie oraz zgodno śc i ich intencji i zam ierze11.
Pacjenci często też podkreś l aj ą znaczenie otwartośc i , szacunku
i życz liwości . Innymi s łowy, zaufanie budzi lekarz, który nie tylko
jest kompetentny, lecz j e dnocześ nie sza nuj e perspektywę pacjenta
i stara się mu pomóc. Warto podkreślić , ż e te trzy cechy stanowi ą
o profesjona lizmie lekarza. Na poziom zaufania pacjenta w chwi-
li przekroczenia progu gabinetu czy szpitala mamy ograniczony
w pł yw, pon iewa ż za leży ono od jego zaufania do system u opieki
zdrowotnej w ogóle, do danej insty tucji i do konkretnego lekarza;
i stotną rolę odgr ywaj ą również rozpowszechnione stereotypy oraz
osobiste do św i adcz en ia pacjenta.
■ Wzajemne rozumienie roli lekarza i pacjenta. Ważną kwe s tią wpły­
wającą na j akość porozumienia mię dzy lekarzem a pacjentem jest
dynamicznie zachodząca wraz z przemianami spo łeczno-ku lturo­
wymi zmiana rozum ienia ról obu stron. Stopniowo k sz tałtuj ący się
konsump cyjny model funkcjonowania ma swoje odzwierciedlenie
w podej śc iu do u s ług św i adczonych na rzecz jednostek. Nierzadko
stawia to lekarza w pozycji „sprzedawcy" czy „wykonawcy" proce-
dur medycz nych. Praktyka lekarska wskazuj e jednak na znacznie

RoLd Lio l 8 . Rc,d ze ni e so bi e z ocze kiwaniam i pa c jen lo 127

 głębsze aspekty relacji mię dzy lekarzem a pacjentem , m aj ące swoj e
korzenie w kontakcie opartym na zaufaniu i pomocy. W tym kon-
tekście warto się zastanowić, dlaczego właściwie współcześnie pa-
cjenci kierują swoje kroki do lekarza.

Skąd biorą się oczekiwania pacjentów?

Zasadniczo powody zgłasza nia się przez pacjentów do lekarza mo ż n a
pod zielić na zw i ąza ne ze zdrowiem i chorobą oraz inne, ta kie jak
względy forma lne wynikaj ące z konieczności s p e łnie nia określo nych
wymagań zewnętrznych (np. zaśw iadczenia, badania okresowe) lub
presja osób trzecich (np. naciski rodz iny chorego, żeby zgłosił siQ do le-
karza).
W w i ększośc i przypadków pacjenci nawiąz ują kontakt z lekarzem
z powodu niepokoju dotyczącego stanu zdrowia własnego lub n ajbli ż­
szych osób. Jak już wspomniano, każdy pacjent wkracza do gabinetu
z balastem prz ekonań, obaw, oczekiwań i emocji zw i ą zanyc h ze sta-
nem zdrowia lub podejrzeniem choroby.
Do najważniejszyc h czynników wp ł ywaj ących n a preze ntowa n e
przez pacjentów oczekiwan ia wobec lekarza i systemu opieki zdro-
wotnej zalicza s i ę:
■ Poczucie zagrożenia zdrow ia i życia. Dla w iększośc i ludzi zdro -
wie jest j e dną z najważniej szyc h wartości, dlatego jego realn e za-
grożen ie, jak też subiektyw ne poczucie za grożenia wywo łuj e silny
niepokój . Odnosi si ę to w równym stopniu do zagrożen i a zdrowia
i życia osób najbliż szych . Są to n iewątpliwie n ajsilniejsze motywa-
cje, które leżą u podstaw oczekiwaó pacjentów.
■ T reść i forma prezentowa nych ocz ekiwań wynika b ez po śre dnio
z poziomu n apięcia emocjonalnego, jak również z treśc i przekonań
dotyczących przyczyn i znaczenia odczuwanych dolegliwo ści lub
zmiany funkcjonowania organizmu (np. przekonanie o gwa łtow­
nie po stępuj ącej chorobie zagrażaj ącej życiu jest przyczy n ą bardzo
silnego napięcia, które wpływ a na zabarwie nie emocjona lne oraz
intensywność przekazu).
■ Sta n niepokoju i poczucie zagrożenia sk ł a niaj ą c złowiek a do poszu-
kiwania s posobów rozładowani a n a pięci a i wyjaśn ie nia natury do-
legliwo ści lub uzyskania poczucia bezpiec zcf1stwa. T rzeba pa mi ę­
tać , że źród łem dodatkowego dys komfortu są dla pacjentów niepew-
ność oraz brak wiedzy na temat znaczenia doleg-liwości i moż l i wego
stopnia zagrożen ia zdrowia, mogą bowiem prowadzi ć do powstan ia

128 Kornun ikc1 cia m edyczna dla stud entów i leka rzy
 p rzeko na ń o fata listyczny m ch a rakterze (,,A co, j eśli t o nowo-
t wór?"). W zwi ą zku z ty m pacjenci poszukuj ą informacji na temat
znaczenia dolegliwości czy zaburze ń funkcjonowania w przestrze-
ni najł atwiej dos tę pn ej. N iegdyś ich źródłem była głównie rodzina
i b ezpo śre dnie otoczenie spo łeczne, obecnie cora z c zęściej wpły w
n a w s t ę pne przekon a nia pacjentów co do st a nu ich zdr owia m aj ą
treśc i zawarte w Internecie. Niest et y, bra k profesjona lnego przy-
gotowania medycznego unie możliwia pacjentom krytyc zną selek-
cj ę u zyskiwa nych inform acji. Tymczasem uproszczone lub b łędne
schemat y diagnostyczne m aj ą zna mienny wp ł y w na powstawanie
często nieadekwatnych przekon a ń dotycz ących st a nu zdrowia lub
n atu ry dolegliwośc i .
P acjenci nie są lek arza mi, dlatego ich przekonania, obawy czy ocze-
kiwania nie zawsze znaj duj ą odzwierciedlenie w wiedzy medycznej.
Niez a leż nie od tego, ka żd y pacjent ma j akieś przekona nia dotyczą ­
ce sta nu ich zd row ia, a co za tym idzie - mniej lub ba rdziej konkret-
ne oczekiwa nia .
Oczekiwania pacjentów m ogą się w i ą z ać ta kż e z innymi czynnika-
mi, takimi jak wymagania zewnę trzne (zawodowe b ądź społeczne) ,
lub z osobist ymi motywacja mi.

Przykład 1

Od mi es i ę cy pl a n owa li śc i e ws pó lny w yjazd na wakacj e: ty, mąż i dwi e

có reczki. N ie ma ju ż m oż li woś c i zmiany terminu url op u; wyl ot maci e
za 3 d ni. Ten w yj azd jest waszym ws pó lnym preze ntem na ok rą g łą
pi ą tą roczn ic ę ś l ub u . Kil ka dni temu była ś na urod zinach kol eżan k i,
gdzie z m okła ś i zm ar zła ś . Miała ś ni e i ść, al e c hciała ś zro bi ć jej
p rzy j e m ność . Mąż zo s t ał w domu z dzi eć m i. Od tamtej po ry boli ci ę
gard ło i ma sz katar. W zeszły m roku po ta kim „p rzewia ni u"
ki lkakrotnie wystąp iło u cieb ie za paleni e zatok obocznych nosa.
Czu łaś s i ę bardzo ź l e, a bó l głow y ni e p ozwalał wstać z łóżka . Po m ó gł
dopiero antybioty k. Obawia sz s i ę, że tym ra ze m m oże s i ę sko ńc zy ć
ta k sa mo . M a sz d zi ś waż n e spotkanie w pra cy, al e załatw iła ś z szefem,
że wy jd ziesz na c hw il ę do leka rza POZ, mu sisz jedna k wró ci ć ni e
późn i e j ni ż za 40 minut.
Pacjentka: Ja w za sadzie tylko po a ntybiotyk ...
Lekarz: N ie potrze bu je pa ni a ntybiotyku ...

RozdLiol 8. Rodzen ie so b ie z oczek iwaniami po cieni a 129

 Przykład 2

Od wielu lat masz bó le głowy, najczęście j obustronne, zloka li zowane

w oko licy skroni i czoła, ale nie zwracałeś na nie większe j uwag i. Kiedyś
lekarz pow i edz iał ci, że to „z napi ęc i a". Rzeczywiście, im bardz ie j j esteś
zmęczony czy zestresowany, tym częśc i e j się po j awia j ą. Zdarza s i ę,
że głowa boli cię od rana. W zeszłym mi es i ącu u kuzyna twojej żony
zdiagnozowano glejaka mózgu. Przeprowadzono u niego zab ieg
chirurgiczny, ale ponoć nie ma już dla niego szans. Od jakiego ś czasu
c ierp iał on z powod u bólu głowy. Jego żona powiedz i a ła, że zgłasza ł to
lekarzowi, al e ten nie zwrócił na to uwag i. Dopiero na SOR wyko nano
badania. W związku z tym two ja żona kazała ci udać się jak najszybcie j
do lekarza. Zaniepo ko iłeś się. Twój niepokój stał się jeszcze większy,
gdy przeczytałeś na forum pacjentów, że typowe d la gle jaka są bó le
głowy o poran ku. W zasadzie op is tego bólu wydał ci s i ę podobny
do tego, który ci czasami doskw iera. O soba poda j ąca s i ę za członka
rodziny chorego na g lejaka napisała, że jego bli ski w iele lat „chodził
do lekarza z bólem głowy", aż pewnego dnia doznał jakby udaru
i dopiero wtedy wykonano rezonans magnetyczny głowy, które
wykazało gle jaka. Niestety, było j u ż za późno . Twój lekarz ro dzinny
wypisał ci skierowa ni e do poradni neurolog icznej. Ni e j esteś pewien,
czy nie przesadzasz, a le ... Przeczy tałe ś, że jedynym rozstrzygającym
badan iem jest rezonans magnetyczny g łowy.
Pacj ent: Nie uważa pan, panie doktorze, że można by zrob i ć rezonans
głowy?

Lekarz : Nie ma takiej potrzeby. Wszystko jest w porządku ...

Przykład 3

Twoja trzyletnia córeczka ma ki lka razy w roku infekc je górnych dróg

oddechowych . Od 3 dni męczy j ą suchy kaszel. Ciężko ci patrzeć, jak
twoje dziecko s i ę męczy. Kupiła ś w aptece syrop przeciwka sz lowy, a le
niezbyt pomaga. Wiesz, że wprawdzie min ę ło sporo czasu, a le
miesiąc temu na zabawie urodzinowej twoje dziecko bawiło się
z córką koleżanki, która ki lka d ni późn i ej trafiła do szpitala z ciężkim
zapa leni em płuc. Czujesz, że twoja obawa jest irrac jonalna, a le
przeszło ci przez głowę, że może u two je j córki to coś w i ęce j niż
zwykłe przeziębienie.

130 Ko muniko cja medyczn a dla studentów i lekarzy

 Przykład 3 (cd.)

Koleżanka gorąco cię zachęca do w izyty u homeopaty, do którego

zabrała swo jego synka na terapię w ce lu wzmocnienia odporności,
kiedy dowiedziała się o zapa len iu płuc dziecka spotkanego
na przy j ęciu . Postanowiła ś jednak zg łosić s i ę najpi erw do swo jego
lekarza rodzinnego.
Matka chorego dziecka: Moje dziecko od 3 dni kaszle.
Lekarz: To nic, proszę mu podawać ten syrop przeciwkaszlowy .. .

. , .
Dlaczego pacjenci nie zawsze mow1ą

wprost?
Chcia łoby s ię pow ie d z ieć, że winę za konflikt lub zerwa nie r elacji te-
rapeutycznej z powodu niesp ełnionych oczekiwań dotyczących konsul-
tacji lekarskiej pono s z ą sa mi pacjenci, nie dos złoby bowiem do tego,
gdyby wyrazili wprost swoj e oczekiwania i w yja śnili rzeczowo, czego
chcą i dlaczego. Poza tym, gdyby jasno przedstawili emocje i obawy,
które im towarzys z ą, uniknęliby wszystkich możliwych problemów
komunikacyjnych , a takż e stworzyli komfortową atmo sfer ę wzajem-
nego szacunku.
Sprawa jedna k nie jest ta k prost a, ponieważ:
Przekonaniom i obawom pacjentów mo gą towarz ys zyć silny niepo-
kój i n apięcie emocjona lne, które się na si laj ą, kiedy poruszane są
tematy osobist e lub intymne. Czasem nasilenie niepokoju bywa tak
duż e, ż e wręcz blokuje rozmowę o źródle oczekiwa ń (,,A co, j eśli to
nowotwór?") .
Pacjenci mogą w głębi serca ż y wić przekona nie, ż e ich obawy i prze-
konania nie maj ą medycznego uzasadnienia i zo sta ną wy ś m i ane
przez lekarza . Osobist e do świ adc zeni a oceny i bra ku szacunku
ze str ony lek a r za or a z powszechne st ereotypy mo gą po głębiać blo-
kadę w komunikowa niu źró deł oczekiwa ń.
Przekona nie, ż e „medycyn a to twarde da ne medyczne, mierzal-
ne wy niki b ada ń i medyczne opisy przypadków" - niestety, rozpo-
wszechnione ta k ż e w śró d leka r zy - le ż y u podstaw ogra niczonego
i fr agmenta r ycz nego spojrze nia na kwestie zdrowia i choroby. Po-
dej ście to, konce ntruj ąc s i ę jedynie na mierzalnych , ,,obiektywnych"

R o zd z i a ł 8. Radzenie so b ie z ocze kiwon iarn i pa cjenta 131

 (tj. możliwych do pomiaru w danym momencie rozwoju medycy ny)
zmiennych, utrudnia spojrzenie na pacjenta jako na os ob ę, która
oczekuje pomocy. A ponadto, z powodu po ś piechu i biurokratyzacji
odcina lekarza od całego spektrum klinicznie istotnych inform acji.
Pacjenci za ś, dopasowując się, pomijaj ą część ważnych inform acji,
które mogą zostać uznane za „niemedyczne".

Czy wyrażenie przez pacjenta oczekiwa ń

musi prowadzić do konfli ktu?
Kluczowa w pracy lekarza jest świadomość celu , jaki w danym mo-
mencie chce osiągnąć. Dotyczy to zarówno zbierania wywiadu, le-
czenia chorób prz ewlekłych, przeprowadzenia operacji, jak i radzenia
sobie z oczekiwa niami pacjenta. Jeżeli naszy m celem jest utrzymanie
relacji terap eutycznej, udzielenie pomocy pacjentowi oraz nasz wła­
sny komfort, powinniś my wykorzystać do s t ę pne środki umo żliwiaj ące
jego osiągnięcie. Na leży przy tym pamię tać , ż e to na nas - jako profe-
sjonalistach - spoczywa w głównej mierze odpowiedzialno ść za efekt
konsultacji medycznej.
W wielu aspektach komunikacja między lekarzem i pacjentem za-
sadniczo nie różni się od komunikacji mię dzy l udzkiej w ogóle i można
j ą - zwłaszc za w przypadku wyrażania wzaj emnych oczekiwa11 - spro-
wadzić do wymiany per spektyw obu stron.
Co zatem możemy zrobić?

,,O co chodzi?"
Za każdym wyrażonym oczekiwaniem stoi jaka ś motywacja. J a k już
wspomniano, komunikacja jest wymian ą informacji lub - na głęb s zy m
poziomie rozumienia - wymianą per spektyw. Nie j es teś my w st a nie
do myśl ić się źródeł przekona11 czy obaw pacjenta, d latego musimy
sprawić, aby nam je przedstaw ił. Kluczowa jest tutaj intencja ich po-
znania, a nie dobór słów (np.: ,,Dlaczego ta k pani zależy n a antybio-
tyku?"; ,,Dlaczego chce pan wykonać r ezonans magn etyczny"; ,,Oba-
wia się pani, że ten kaszel to coś poważ nego?"). Te same słowa m oż n a
wypowiedzieć z szacunkiem i za interesowaniem, ja k te ż z lek cew aże­
niem i pogardą. Stworzenie atmosfery wzajemnego szacunku i bczpie-
cze11stwa ma szczególne znaczenie, zwłaszc za że nasze pytania nie-
raz dotyczą osobistych, intymnych bądź wstydliwych k westii, które

132 Komuniko c jo medyczna dla stud entów i lekarzy

chory zwykle porusza z osoba mi bliskimi, a niekiedy w ogóle o nich
nie mówi (np. o obawie, że cierpi na ś mierteln ą chorobę). Niejedno -
krotnie jako lekarze ma my przywilej u słyszeć słowa, którymi pacjent
nie dzieli s ię z nikim in nym.
Dopytywa nie s i ę „o co chodzi" st warza pacjentowi pr zes trz e ń
na wypow iedź, n a m zaś um oż liwi a po znanie ist ot y problemu s toj ą ­
cego za wyrażo n ym oczekiwaniem (np. obawa o st a n zdrowia, czyn-
niki zewnętrzne itp.) i po dj ęc i e próby jego roz wi ą z a nia. J eś li ocze -
kiwa nia wyrażon e przez pacjenta wzbud z iły w nas z łość i zinter -
pr etowa li ś my je jako atak, ma my szansę n a profesjona lne w yj śc ie
z sy tuacji - kie dy bowiem s ię dowiemy, co stoi za oczekiwa nia mi pa-
cjenta, złość może się zmie nić w e mp atię (,,A więc on nie p o dw a ż a
moich kompetencji, lecz po prostu jest prz erażony, że d olegliwo ś ci
mogą oz n aczać nowotwór. Dla tego z t a kim n aciskiem prosi o da l sz ą
diag n ostykę"). Z jed nej str ony sprawia to , że n asza r elacja z pacjen-
te m ulega zacieś n ieniu , z dru giej zaś - sa mo wypowiedzen ie treśc i
budzącyc h n iepokój może z m niej szyć poziom n apięcia emocjon a lne-
go u pacjenta .

Cel
Zasadniczy cel to u stalenie, co jest ź ródłem oczekiwa ń , a następnie
podj ęc ie próby rozw i ąza ni a problemów leżących u jego podstaw.

Lekarz: D laczego chce pan skierowan ie na rezo nan s mag netyczny?

Pac jent: Pan ie doktorze, bo j ę s i ę, że to co ś poważnego.

D ow iedz i eli ś my się zatem, że za oczekiwa niem pacjenta stoi obawa,

ale n ie wiemy, czego on a dotyczy i ja k może my pomóc.

Lekarz : Co ma pan na myś li ?

Pac jent: Bo j ę si ę , że to może być rak. W ie pa n, chodzi o te bó le g łowy,
któ re cza se m w ystę pu j ą u mn ie rano. Czyta łem w Internecie, że to ni e
jest do bry zna k . .. Poza tym słysza łe m, że taki e bó le bywa j ą
d ług otrwałe , a na ko niec o kazu je s i ę , że to rak .

W ten prosty sposób można uzyskać podstawowe infor macje dot y-

czące motywów oczekiwaó pacjenta, a równocześnie w yk azać swą wie-
dzę m e d ycz n ą i skorygować jego nieadekwatne przekona nia.

R o zdz i a ł 8. Ro dzen ie sob ie z oczek iwoniorni poc jen to 133

 Zawód lekarza należy do tych nielicznych profesji, w przypadku
których prawdziwa szczerość i autentyczno ść n agradzana jest sukce-
sami t erapeutycznymi i satysfa kcją zawodową. Ciekawość drugiego
człowieka jest j e dn ą z podstawowych cech skutecznego lekarza . Istot-
ną kwestią jest zatem pozostawienie pacjentowi odpowiedniej ilości
czasu n a wypowiedź i prawdziwe jej wys łuchanie.

Zrozumienie dla perspektywy pocienia

Skoro już wiemy, jakie problemy czy obawy stoją za wyrażonym ocze -
kiwaniem, moż e my przejść do próby efek tywnej pomocy. Kluczową
kwes ti ą jest n aw i ą z a nie porozumienia z pacjentem, przy czym na leży
pamiętać o podstawowych warunkach tego porozumienia - powstrzy-
maniu się od oceny oraz akceptacji stanowisk a pacjenta. Natomiast
okazując lekceważ enie lub podważ ając przekonania i obawy pacjenta
(często dotyczące osobistych i intymnych kwestii), moż emy doprowa -
d zić do zerwania relacji. Podkreślenia jednak wymaga, ż e okazanie
zrozumienia i a kceptacji perspektywy drugiego człowieka nie ozna-
cza , ż e się z nim zgadza my!
Okazanie pacjentowi zrozumienia dla jego uczuć i obaw, zwłaszcza
gdy sam podkreśla, że być moż e są one nier acjona lne (np. ,,Pa nie dok-
torze, wiem, że to moż e się wydawać głupie, a le ... "), pokazuje w jasny
sposób, że go nie oceniamy. Ułatwia to naw ią zanie wzajemnego poro-
zumienia. Pomocne w tym bywa równie ż podsumowanie dotychczaso -
wej wypowiedzi pacjenta.

Lekarz: Rozumi em, że obawia się pani , iż te objawy mogą prowadzić

do zapalenia zato k obocznych nosa i uniemożliwią pani normalne
funkcjonowanie w trakcie urlopu.
lub
Lekarz : Rozumiem, że boi s ię pan, iż przyczyną bólu głowy może być
choroba nowotworowa.
lub
Lekarz: A więc obawia się pani, że ten kaszel może św iadczyć
o groźnym zapaleniu płuc u dziecka . W takiej sytuacji pani obawy s ą
zrozumiałe.

Podsumowa nie usłyszanych treści stanowi dla pacjenta dowód, że zo-

stał wysłuchany, a ponadto umożliwia mu korektę wypowiedzi, a także
ewentualne jej rozwinięcie i uzup ełnienie o inne ważne infor macje.

134 Ko munika cjo medyczno dla stud entó w i lekarzy

 Ok az uj ąc akceptacj ę i zrozumienie dla per spektywy pacjenta, wy-
kazujemy jednoznacznie chęć współpracy w relacji z n im, a j ednocześ­
nie zmniejszamy ryzyko konfrontacji i konfl iktu ( przecie ż nie walczy
si ę z osobami, które n as wysłuchały i nas nie atakują). J est to kolej-
ny krok w kierunku budowania porozu mienia lekarza z pacjentem.
Rzecz jasna , powinni ś my okazać zrozum ien ie równie ż dla treśc i ,
z którymi się nie zgadza my. Nie chodzi przec ie ż o przyznanie pacjen-
towi racji (zw ł aszcza w kwestiach medyc znie n ieadekwatnych), a le
o usza nowanie tego , że k aż dy ma prawo mieć swoje zdanie uwaru n -
kowane włas nym punktem widzenia, wiedzą czy doświadczen i a m i
(np. w pr zypadku pacjenta z katarem: ,,Rozu miem, że chce pan, aby
w ykon ać u pana zdjęcie rentgenowskie w celu wykluczenia zapale -
nia płu c").

Chęć pomocy
Kolejny ele ment - po wysłuchaniu pacjenta z zainteresowaniem
i. po pozna niu istoty problemu, a takż e uszanowa niu jego pu nktu wi-
dzenia - sta nowi zapewnienie o chęci pomocy. Ma to n a celu wy-
raźne podkr eś len ie chęc i porozumienia z pacjentem i wyartyku łowa ­
nie wprost naszych intencji. Zapewnienie o chęci pomocy może m ieć
szczególne znaczen ie w razie pojawienia się silnych emocji lub rozwi-
jania się konfliktu.
Przydatne mogą być zdania typu:
,, C hc i ałbym ze swej strony jak najlepiej pani pomóc".
,,C hcę panu pomóc".
,,Postaram się pomóc rozwiązać t en problem".

Przedstawienie toku myślenia

Jak j uż pow iedziano , okaza nie akceptacji i zrozumien ia dla p ołożenia
i perspektywy pacjenta nie oznacza, że się z n im zgadzamy. Przed-
stawienie własnego toku myśleni a jest istotnym elementem radzenia
sobie z oczekiwaniami pacjenta, a poprzednie etapy sta now i ą do tego
przygotowanie.
Bez poznania źró dła problemu leżącego u podstaw oczekiwa11. nie
mamy możliwo ś ci w żaden odpowiedni sposób n a n ie zareagować . Je-
s t eś my wówczas zmusze ni do a rbitralnego wybrania treśc i , które maj ą
,,przekonać" pacjenta do naszego zdania i opierać się na - zwykle błę d­
nych - założ enia ch dotyczących przyczy n jego oczek iwa11.. Jeśl i jed-
n a k poznamy i s totę problemu , moż e my z areagować efektywnie i wy-
brać jedy n ie treści a dekwatne w danym konte k śc ie .

Roz dz i ał 8 . Rodzeni e so bie z oczekiwa niami pacjenta 135

 Lekarz: W przebiegu zapalenia płuc występują ob jawy takie, ja k . ..
W tej chwili możemy wyk luczyć zapa len ie płuc. Wys tępujące ob jawy
wskazu j ą na ... Gdyby jednak po j awiły s i ę takie ob jawy, jak ... , proszę
s i ę do mn ie zgłosić.

Bez zbudowania porozumienia przekazanie wła s nego toku myśle ­

nia może być w niektórych sytu acjach nieefektywne. W razie braku
wzajemnego zrozumienia arbitralnie wyrażane opinie lekarza mogą
być przez pacjenta odebrane jako nieprzystające do jego obaw. Czę­
sto prowadzi to do utrwalenia konfrontacyjnych postaw pacjenta i le -
karza. Warto pamiętać, że również pacjenci przychodzą do lekarza
z pewnymi założeniami (np. ,,Lekarze nigdy nie chcą wypisywać skie-
rowań na badania" lub „Lekarz nie będzie c hc iał zrozumieć moich
problemów").
Okazując zrozumienie i szacunek dla perspektywy pacjenta oraz
zapewniając o szczerej chęci pomocy, ,,stajemy po tej samej stronie
barykady". Przedstawienie własnego toku myś lenia i punktu widze -
nia staje s ię wówczas elementem dialogu. Kiedy okażemy pacjentowi
szacunek i otwartość, moż emy się z reguły spodziewać tego samego
z jego strony. Większość pacjentów nie chce konfrontacji z lekarzem,
lecz liczy na jego pomoc i zrozumienie.
Pamiętajmy, że naszym celem jest podzielenie się wiarygodną wie -
dzą medyczną i własnym punktem widzenia. Skoro oczekujemy od pa-
cjenta szacu nku, powinniśmy go traktować z szacunkiem. Uciekanie
się do manipulacji w celu ułatw ien ia sobie odpowiedzi na oczekiwa-
nia pacjenta, nawet j eśli chwilowo skuteczne, na dłuższą metę pogłę ­
bia postawy konfrontacyjne oraz budzi poczucie złości i upokorzenia,
a także niweczy okazane nam zaufanie. Podczas dzielenia się wła­
snym tokiem myślenia warto przestrzegać zasad przekazywania in-
formacji opisanych w rozdziale 6. Należy - z jednej strony - odwołać
się do problemów leżącyc h u podstaw oczekiwań pacjenta, z drugiej
zaś - przedstawić swoją perspektywę i punkt widzenia w zrozumia-
ły dla pacjenta sposób.

Co, jeśli „coś pójdzie nie tak"?

Lekarz w swojej praktyce zawodowej obserwuje różnorakie postawy i za-
chowania ludzi. Dzięki temu jego zawód jest szczególnie atrakcyjny, za-
razem jednak często go to stawia w trudnych sytu acjach, stanow i ących
szczególne wyzwania komunikacyjne, niekiedy obciążające emocjonalnie.

136 Komun ika c ja medyczna d lo stud entów i lekarzy

 Zastosowanie się do omawianych tu zasad w większości przypad-
ków umożliwi nam nawiązanie porozu mienia z pacjentem i deeska-
lowanie ewentualnych konfliktów lub zapobieżenie zerwaniu relacj i
terapeutycznej. Co jedna k zrobić , kiedy nie uda się u stalić wspólnie
zaakceptowa nego rozwiązania? Czy lekarz ma obowiązek us tę pować
przed oczekiwaniami pacjenta?

Pacient n ie z gadzaiący s i ę z naszym tokiem

myślenia
Może s i ę zdarzyć, że pomimo naszych s tar ań pacj ent sztyw no trzy-
ma s ię swoich postulatów. Warto się wówczas up e wnić , że go wła ­
śc iwie zrozumieliśmy, ewentualnie raz jeszcze zweryfikować uzy-
skane dane (wywiad, wyn iki badai'1) . Jeś li uznamy, że w św iet le
naszej wiedzy medycznej lub norm prawnych s p e ł ni e nie ocz e kiwań
pacje nta jest z nimi sprzeczne czy szkodl iwe, powinniśmy rzeczo -
wo i spokojnie wytłumaczyć powody na szej odmowy oraz odnotować
za i st n i ałą sy tua cj ę w dokumentacji medycznej. Nie warto eskalo-
wać konfliktu , zwłaszcza że wystarczaj ące moż e się okazać uważne
wysłuchanie i okazanie akceptacji punktu widzenia drugiej strony.
W niektórych przypadkach mogą na ty m etapie zostać ujawnione -
prze milczane dot ą d - szczególnie wstyd liwe lub skrywane proble-
my, które w rze c z yw i s to śc i leżą u podstaw postu lowanych oczeki-
wań pacjenta .

Pacient z zaburzeniami osobowości i cierpią cy

z powodu choroby psychicznei
Przedstawiony schemat po stę powania jest skuteczny w każd ej komu-
nikacji ogólnoludzkiej, dlatego znajduje zastosowanie również w kon-
takcie z pacjentami z poważny mi zaburzeniami osobowości lub cier-
piącymi z powodu niektórych chorób psychicznych. Wymaga to jed-
nak pewnej wprawy, zwłaszcza ż e tacy pacjenci preze ntuj ą niekiedy
nieadekwatnie agresywne zachowanie lub s ztywno ść my ś lenia prze-
j aw iającą się brakiem rea ktyw no śc i i zmiany wyjściowych oczekiwań.
Odrębny proble m sta nowi ą oczekiwania oparte na treściach uroje-
niowych, z którymi zasadniczo nie warto walczyć ani też ostro ich
oceniać . Pacjent z zaburzeni a mi urojeniowymi szczególnie wyma-
ga poczucia b ez piecze ń stwa w relacji z leka rzem i nawiąz a nia z nim
porozumienia. W ta kich wypadkach wskazana jest konsu ltacja psy-
chiatryczna lub nawet leczenie w warunkach szpitalnych (szerzej
n a ten temat zob. rozdzia ł 11.).

Roldz iol 8. Rod ze ni e sobie l ocze kiwan iami pa cjenta 137

 Wróćmy raz jeszcze do zamieszczonych pow y ż ej przykładów 1. i 3.

Przykład 1

Pac jentka w w ieku 34 lat, z ob jawami infekc ji górnych dróg

oddechowych bez cech zakażenia bakteryjn ego . Wskazane leczen ie
objawowe. Po zebraniu wywiad u i badani u przedm iotowym pac jentki:
Pacjentka: Ja w zasadzie tylko po antyb iotyk.
Lekarz: Na podstawie badan ia i wywiadu mogę stw i erdz i ć, że te
ob jawy są spowodowa ne najprawdopodobn iej i nfekc j ą w i rusową.
Czemu za l eży pan i na tym antybiotyku?
Pac jentka : Panie doktorze, znam swó j organ izm i w iem, że potrzebu j ę
tego antybiotyku .
Lekarz: Obawia s i ę pan i, że ta infekc ja wymaga lecze nia
antyb iotyk iem?
Pacjentka: Wie pan .. . W zeszłym roku kil kakrotn ie miałam taki katar
i potem rozwinęło s i ę z tego zapa lenie zatok. Głowa bo l a ła mni e tak
bardzo, że nie mogłam ruszyć się z łóżka. A my z m ężem i dzi ećm i
mamy jecha ć za 3 dn i na długo wyczek iwa ne wakac je.
Z ap l anowa l iśmy je dawno tem u. Ja nawet ni e mogę zostać w domu
i wy l eżeć tej infekc ji, bo muszę być w pracy. Bo j ę s i ę, że mnie rozłoży
na wakac jach. B ędz iemy we Włoszech i chcie l iby ś my dużo zw i e dzać.
Lekarz: Rozumiem, że ni e chce pani, by infekc ja na s iliła s i ę na urlopie.
Pacjentka : Tak. Naprawdę od dawna p l anowa li śmy te wakac je.
Lekarz : Rozumiem pan i obawy. Postaram s i ę pomóc.
Pac jentka : Bardzo mi na tym zależy.
Lekarz: Czy te zapa len ia zatok były d iagnozowane przez lekarza?
Pac jentka: Byłam na konsu lta cji laryngo log iczne j. D os ta łam stero idy
i antybiotyk.

Lekarz: W tej chwili nie ma ob jawów baktery jnego zapa lenia zatok.
Rozumiem, że może s i ę pani obaw i ać, i ż pojawi s i ę i tym razem, a le
podanie a ntyb iotyku w tym mom encie może pan i zaszkodz i ć.
Propo nuj ę, by w razie zaostrzen ia s i ę objawów przyszła pan i do mnie
d o ko ntro li jeszcze przed wy jazdem. P rzep i szę pan i lek i, które powinny
zapob iec ewentu a ln emu rozwini ęc iu s i ę zapa lenia za tok. Ob jawy
infekc ji wirusowe j mogą utrzymywać s i ę jeszcze przez kilka dn i, czy li
ju ż w trakc ie url op u, a le powinny stopniowo u stępować .

Pa cjentka : W porządku . Dz i ęku j ę, pan ie doktorze .

138 Kornuni kac ja rn edycrna dla stud ent ów i lekorzy

 Przykład 3

Matka chorego dziecka: Mo je dziecko od 3 dni kaszle.

Leka rz: To nic, pro s zę mu po da wać ten syrop p 1·zeciwkaszlowy.
Matka chorego dziecka: A le przec i eż o no ca ł y czas ka szle. Może
zrobilibyśmy jak ąś d i agno s tyk ę?

Lekarz: Rozumi em, że obaw ia s i ę pani, i ż to może być coś po ważnego .

Matka chorego dziecka: Pani e doktorze, może to głup i e, a le ...
Leka rz: Czego s i ę pani obaw ia?
Matka chorego dziecka: Mi es iąc temu byłam z córką na p rz yj ę ciu,
gdzie ba w iła s i ę z innymi dziećmi. Wi em, że min ę ło od tego ju ż spo ro
czasu, a le jedn o z dzieci trafiło do sz pitala z bardzo ciężk im
zapa leni em płu c , a ja ni e w iem, czy to zaraź li we. Ko l eża nki mni e
na s tra szyły, że m oże u m o jej có rki to coś w i ęce j niż pr zez i ę bi e ni e ...

Lekarz : Oba w ia s i ę pani, że córka m og ła się czymś zarazić?

Matka chorego dzi ecka: Wi em , że to gł upi e, pani e doktorze, a le
martwię s i ę o nią .
Lekarz : Proszę pan i, z pani perspektywy to zrozumiałe, że mogła pani
tak pomyś l eć. Nie w iemy, co dokładnie stało się z tamtym dzieckiem
i o jakie zapalenie płuc chodziło. Mog ę panią zap ew nić, że w tej chwili
u pani córki nie ma niepokojących ob jawów, takich ja k .. . Na szczęście,
nie wygląda to na zapal enie płuc. Gdyby jednak pojawiły s i ę
następujące objawy .. ., to pro szę s i ę do mnie zg łos i ć. Proszę o wi zytę
również wtedy, gdyby aktualne objawy nie u stąpiły do 5 dni .

Matka chorego dzi ecka : D zięk uj ę, pani e doktorze. Przep raszam za to

zami eszani e, ale napra wd ę się mart w iłam.

Pytania do dyskusji
l. ,, Przychodzi lekarz do lekarza" - czego o c z ekiwalibyś my jako pa-
cjenci?
2 . J akie oczekiwani.a m aj ą obecn ie leka rze wob ec pacjentów?
3. ,,A więc wojna" - czy oczekiwania mo gą być wyra ze m a gresji wobec
lek a rza?
4. Czy i s tnieją grani ce wzaj emn ego zaufania lekarz a i pacjenta?
5. Czy leka rz ma prawo być asertywny?

Rozcl Lio l 8. Rod ze ni e so b ie z oczek iwa ni am i pa cjenta 139

 Zalecane piśmiennictwo
Barsky A. J. 3 rd: Hidden reo sons some potient s visi t doctors. Ann . Intern . M ed., 198 1;
94(4 Pt. l ): 492- 498.
Ru iz Morał R. , Parros Re jon o J. M., Peru lo De Torre s L.A.: Is th e expression 'Oh, by
the way .. .' o problem thot or ises in th e eorl y moments of o co nsultotion? Eu ,·. J. Gen .
Proct., 2006; 12(1): 40 - 41.
Toi- Seo le M., Brom so n R., Boo X.: Decisio n or no decision : how do potien t- physicion
interoc tions enci and whot motters? J. Gen. Intern . M ed., 2007; 22(3): 297-3 02.
White J., Levinson W., Roter D. : 'Oh, by the way .. ': the clos in g mom ent s of th e med-
ico/ visit. J. Gen . Int. Med., 1994; 9( 1): 24 - 28.

140 Komunika cjo med yczno dla stud ent ów i lekarzy

Rozdział 9

Przekazywanie
niepomyślnych wiadomości
w praktyce lekarskiej.
Protokół EMPATIA
A ldona Katarzyna Jankowska

Podstawowe znaczenie dla zapewnienia wysokiej jakości opieki zdro-

wotnej we współczesnej medycy nie ma zadowa lające porozumienie
z pacjentem , a stworzenie wła śc iwej relacji jest zasadniczym warun-
kiem poprawnego zebrania wyw iadu i skutecznej terapii. W rozmowach
z chorym ważna jest jednak również inna, ,,pozamedyczna" płaszczy­
zna, ści ś le związana z leczeniem i towarzyszeniem w cierpieniu. Na tej
płaszczyźnie rozmowę z pacjentem należy traktować jak spotkanie czło­
wieka z człowiekiem. W obu przypadkach cel nawiązania porozumienia
z chorym jest taki sam , aczkolwiek występuj ą subtelne różn ice.
Rozmowa z chorym jest częścią procesu leczenia i czynnikiem
wspólnoty mię dzylud zkiej w trudnej sytuacji. choroby.
Pierwsze rozmowy chorego i lekarza dotyczące rozpoznania poważ­
nej choroby są zazwyczaj jednymi z najtrwalej zapisanych w pamięci
pacj entów i ich rodzin niepomyślnych zdarzeń w ich życiu. Utrwala się
zwłaszcza ich emocjonalny kontekst oraz stosunek lekarza do pacjenta.
Właściwe przekazanie pacjentowi niepomyślnych w iadomości na-
leży do najtrudniejszych i najbardziej obciążających emocjona lnie
zadań lekarza, dlatego powinno być traktowane jako ważna proce-
dura medyczna.

Jak istotny jest w ła śc i wy początek współprncy z osobam i c i ężko cho rymi,

pokazały badania Fanga i wsp. (20 12), w któ1·ych stwierdzono, że przyczy-
ną myś l i sa mobój czyc h u pac jentów onko log icznych jest informacja od ia-
gnozie, a ni e ni ekor zystn y prze bi eg choroby. Wykazano w nich równ i eż,
że istn ieje bardzo silny zw i ązek mi ę dzy uzyskaniem informa cji o rozpozna-
niu choroby nowotworowe j i datą zgo nu z powodu samobó jstwa.

Rozcbal 9. Pr zekazywan ie 11iepomy ś ln y c h wiodo m ośc i w praktyce lekorskiej 141

 W protokołach medycznych, takich jak r esuscy tacja krąż eniowo-od­
dechowa czy postę powanie w przypadku kwasicy ketonowej, każdy
krok lekarza jest ściś le opisany, a udana realizacja kolejnego etapu
zale ż y od prawidłowego przeprowadzenia i zakończenia poprzedniego
etapu. Pos t ę powanie lekarza podczas przekazywan ia informacji o roz-
poznaniu poważnej choroby wymaga takiej sa mej ś w iadomości zna-
czenia poszczególnych etapów tego procesu oraz del i katno śc i , precy-
zji, czujności i kon sekwencji.
Istotne jest nie tylko werbalne przekaza nie wiadomo śc i , lecz rów-
n ież pozawerba lne wsparcie pacjenta. Lekarz musi sobie odpowie -
dzieć na pytanie, ja k dać pacjentowi nadziej ę w tej niezwykle trud -
nej sytuacji oraz jak radzić sobie ze str esem w ywołany m przez ocze-
kiwania pacjentów i zaangażowanej rodziny. J est to duż e wyzwanie.
Ważnym celem rozmowy jest r eakcja na emocje pacjenta i umożli ­
wienie mu uczestniczenia w podejmowa niu decyzji medycznych.

EMPATIA- protokół przekazywania

niepomyślnych wiadomości w medycynie
Protokół EMPATIA (emocje; miejsce, osoby i czas; per spektywa pa-
cjenta; adekwatny j ęzyk; treść wiadomości ; informacje dodatkowe; ad-
notacje w dokumentacji) to prz e myś lany, łatw y do zapa m iętania kil-
kuetapowy sch emat, m aj ący - w zamierze niu autora - uł atwić leka-
rzowi przekazywan ie pacjentowi niepomyś lnych informacji w sposób
umożliwi aj ący zbudowanie z nim da lszej współpracy medycznej.
Narzędzie zostało opracowane n a podstawie wieloletnich do świad ­
czeń praktyki lekarskiej oraz bada ń potrzeb pacjentów, przeprowadzo-
nych w Klinice Pediatrii, Hematologii i Onkologii (Uniwer sy tet Mi-
kołaja Kopernika w Toruniu , Collegium Medicum im. L. Rydygiera
w Bydgoszczy), a także a nalizy danych z pi ś miennictwa.

Emocie
Emocje - zarówno pacjenta , jak i lek a rza - nieo dłącznie towarz ys zą
przekazywa niu informacji o rozpoznaniu p oważnej choroby.
Pacjenci odbieraj ą informacj ę o powa żnej chorobie jak „uderzen ie
w głowę", ,,rozstąpien ie się ziemi pod nogami", ,,c ie mno ść" a lbo „w y-
buch bomby".
Negatywnych emocji do ś wia dcz a również lekarz , który przeka zu-
je wiadomo ść o poważny m zagrożeniu dla zdrowia i życ i a. Pracowni-
cy opieki zdrowotnej stosuj ą w takich sytuacjach ró żnora kie strategie

142 Komunika cjo medyczno dla stud entów i lekarzy

obronne. Niektóre z nich po:twalają na budowanie zaufania pacjenta,
inne zaś przyczyniają się do zaprzepaszczenia szansy n a dobrą współ­
pracę. Do błędnych strategii wykorzystywa nych przy przekazywaniu
:tłych wiado mo śc i można w liczyć: ma ksymalne skraca nie rozmowy,
odebra nie podmiotowośc i pacjentowi, używan ie żargonu utrudniają­
cego pacjentowi pe ł ne zrozumienie jego sytu acji lub - wręcz przeciw-
nie - p seudożartob liwych okreś le fi typu „ma pa n kalafiora w d ...".
Taka postawa lekarza w trakcie rozmowy po głęb ia u pacjenta poczu-
cie uprzedmiotowienia i lekceważenia.
Ze względu na ogromne emocj e związane z tą rozmową lekarz po-
win ien przed przystąpienie m do niej poświęcić kilka chwil na przygo-
towanie planu uwzglę dniającego treść oraz kolejność przekazywanych
pacjentowi infor macji. Stworzenie takiego planu wymaga szczegó ło ­
wej wiedzy n a temat rozpoz na nia, dotychczasowego przebiegu i aktu-
a lnego st adium choroby, planów leczenia oraz rokowania.

Mieisce, osoby i czas

Konieczne jest znalezienie odpowiedniego, spokojnego miejsca, w któ-
rym można przeprowadzić rozmowę na siedząco i bez ingerencji osób
trzecich.
Pacjent powinien decydować , czy w czasie rozmowy chce być sam z le-
karzem, czy też w towar:tystw ie wsp ierającej go osoby (np. współmał ­
żo nk a). Jeżeli rozmowa dotyczy dziecka, powinni w niej ucz estniczyć
oboj e rodzice (jest to bardzo ważne i nale ż y do tego d ążyć, n awet j eże ­
li rodzice się rozstali). Jeżeli jedno z rodziców nie moż e uczestniczyć
w tej bardzo ważnej rozmowie, dobrze byłoby j ą prze łoż yć na inny ter-
min. Opieka n ad ciężko chorym dzieckiem jest niezwykle wyczerpuj ą­
cym zadaniem i jednej osobie trudno mu podołać. Niejednokrotnie też
jedno z rodziców wiele tygodni przebywa z dzieckiem w szpitalu, co -
uniemożliw iaj ąc mu pracę zawodową - prowadzi do znaczącego obniże­
nia dochodów. W rezultacie sytuacja ca łej rodziny pogarsza się drama-
tycznie we wszystkich wymiarach. W tej sytuacji nie do przecenienia
jest wspieran ie rodziców w ich wspólnej opiece nad dzieckiem na każ­
dym jej etapie. Ta pierwsza ro:tmowa zapoczątkowuj e istotne zmia-
ny w życ iu rodziny dziecka, dlatego waż ne jest umoż liwienie podj ęcia
wspólnych decyzji przez oboje rodziców. O obec no ści dziecka podczas
tej rozmowy rozstrzygaj ą rod:tice i lekarz, kieruj ąc się mi ęd zy innymi
jego wol ą, wiekiem i dojr:talo ści ą emocjona ln ą.
Lekarz, który musi prwka:tać nie pomy śln e wiadomości , powinien
pośw ięcić ca ły swój c:tas pr:tez naczony na wi:tytę tylko na rozmowę , co
w praktyce oznacza n a pr:tyklad przekierowanie po ł ącz e ń telefon icz-
nych lub od łożen ie :tada11 na ten krótki czas (z do ś w iadcze ni a wynika,

Roz d z i a ł 9. Przekazy wa ni e ni e p o my ś l ny c h wiad o m ośc i w praktyce lekarskie j 143

 że jest to możliwe
nawet w przypadku lekarzy bard zo ob c i ąż onych
sta łą odp owie dzialno ścią
za pacjentów i pr zy wł aściw y m za pla nowa -
niu nie stwarza żadn ych problemów w opiece n ad inny mi chor ymi).

Perspektywa pacienta
Przed przekaza niem wiadomo ś ci nale ży wysłu c h ać krótkiej wy powie -
dzi pacjenta dotycz ącej stanu jego zdrowia, dotychczas uzyskanych in-
formacji medycz nych oraz nurtuj ących go obaw. Moż e my w t en sposób
u s talić, co chory wie na temat swojej choroby i ja kie jest jego n astawie -
nie. Wys łuch a nie pacjenta umożliwia efektywniejsze wykorzyst a nie
czasu , którym dysponuj emy, ponieważ pozwala unikn ąć omawiania
faktów jasnych dla pacjenta oraz dosto sować form ę i j ęzyk rozmowy
do pot rzeb konkretnego chorego i jego a ktualnej gotowo ś ci do pr zyj ę ­
cia informacji. P acjent w tra kcie tej wy powiedzi przeka zuj e wiele in -
form acji niewerba lnych , a my pow inni ś my go up ewnić (werba lnie lub
n iewerba ln ie), że go uwa ż nie s łuchamy (np. utrzy muj ąc konta kt wzro-
kowy i unikaj ąc wykonywania innych, n awet mechanicznych czynno -
śc i). Ustalenie, co pacjent wie i czego si ę spodziewa, pozwala n a o ce nę
dyson a nsu mię dzy jego oczekiwania mi a treśc i a mi , które ma my mu
p rzekazać . Poza tym leka rz moż e si ę przygotować na re akcj ę emocjo-
n a ln ą pacjenta i ewentualne jej nasilenie.

Adekwatny ięzyk
Na leży dołożyć starań, aby j ę zyk, jakim przek azuj emy wa żne infor-
macje, był jasny, dostosowany do konkretnego pacjenta i dla niego zro-
z umia ły. Powinni ś my unikać żargonu medycznego, aczkolwiek bywa
to trudne, a w miarę upły wu lat pracy zawodowej staje się jeszcze
trudniejsze.

Treść wiadomości
Wiadomość na l e ż y prz ekazać bardzo konkretnie, jednoznacznie i ja k
n ajpro śc iej ,
zawsze jednak powinno się j ą poprz e dzić zdaniem ostrze-
gający m , pozwalający m pacjentowi się przygotować (np. ,,Wol a łby m ,
ż eby ta wiadomo ś ć była lepsza" lub „Bardzo mi przykro, ż e nie mo gę
mieć dla pana lepszych informacji").
Po przeka zaniu wiadomo ści trzeba unikać pokusy natychmiastowe-
go pocieszania pacjenta (z b ad a ń wynika, ż e pacjenci odbieraj ą k rót-
k ą chwilę milczenia po przekaza niu nie pomyś lnej wi ad o m ości ja ko
przejaw szacunku dla ich uc zuć) , aczkolwiek w a żn e jest pozawerba l-
ne okaza nie pacjentowi wsparcia w tym t r udny m mom encie (m oż na

144 Ko muni ka c ja med yczna d la stu d ent ó w i leka rzy

np. w razie potrzeby podać pacjentowi chusteczkę itp.). Wracamy do roz-
mowy dopiero wówczas, kiedy zauważymy, że nasz rozmówca uporał
się z pierwszymi negatywnymi emocjami i jest w stanie nas wysłuchać.

I nformacie dodatkowe
Na koó.cowym etapie rozmowy powinniśmy przedstawić plan dalsze-
go post ę powania (m. in . badania dodatkowe, leczenie itp.) oraz szcze-
gó ły dotyczące rokowania, zapewnić pacjenta o dalszej opiece i sta łej
gotowości do udzielenia właściwej pomocy oraz udzielić odpowiedzi
na jego pytania. Z reguły pacjent nie jest w stanie - z powodu prze-
żywanego stresu - zapa miętać wszystkich przekazywanych informa-
cji, dlatego warto zaproponować mu termin kolejnej rozmowy, w trak-
cie której b ę dzie mógł uzyskać odpowiedzi na ewentualne pytania
(można za sugerować zapisywanie nasuwających się pyt ań). Odstęp
między tymi dwiema rozmowami zapewni pacjentowi czas na spre-
cyzowanie wątpliwo ści.
Plan ten pozwala pacjentowi uniknąć poczucia, że jest niedoinformo-
wany, oraz oszcz ę dza mu wielokrotnych niesatysfakcjonujących rozmów,
które dodatkowo nieefektywnie zużywają czas lekarza. Istotną treścią
rozmowy lekarza z pacjentem są prawda oraz nadzieja. Z tego wzglę­
du szczególnie trudne są rozmowy w przypadku złego rokowania lub
w razie wyczerpania możliwości terapeutycznych. Ważne jest jednak,
żeby mówić prawdę , a równocześnie pozostawiać nadzieję pacjentowi -
niezależnie od stanu jego zdrowia (dlatego nigdy nie powinniśmy używać
sformułowań w rodzaju „Nic nie można zrobić" lub „Nie ma już żadnej
nadziei"). Każdy lekarz sam musi sobie odpowiedzieć na pytanie: ,, Jaką
nadzieję mogę uczciwie dać mojemu pacjentowi?". W niektórych przy-
padkach będzie to nadzieja na nieokaleczające leczenie lub czas bez bólu,
pozwalający na realizację jakichś marzeń chorego, a w innych - nadzie-
ja na całkowite wyzdrowienie. Odpowiedź na to pytanie wymaga od le-
karza dojrzałości i prawdziwego zaangażowania. Istotne jest udzielenie
pacjentowi emocjonalnego wsparcia (przy czym jego zakres będzie zale-
żał w dużej mierze od osobowości i aktualnych potrzeb pacjenta). W roz-
mowie z pacjentem nie należy pomijać osób towarzyszących. W pierw-
szym jednak rzędzie zwracamy się do pacjenta, a dopiero na ko{1cowym
etapie do osób go wspierających. Warto poprosić bliskich pacjenta o zgło ­
szenie ewentualnych pyta{1 lub wątpliwości , a także wyjaśnić , jak mogą
pomóc oraz j aką rolę mogą odegrać w procesie leczenia, i podkreślić, jak
bardzo ich rola jest ważna. Dobrze byłoby też ustalić, jakie mają nasta-
wien ie do sytuacji chorego i zaproponowanych rozwiązań. Odpowiedzi
na te pytania mogą uj aw nić potencjalne bariery i trudności w przebiegu
współpracy. Dzięki ta kiej rozmow ie można będzie ich uniknąć .

R ozdz i a ł 9. Pr ze kazywani e n i e p o my ś lny c h w iod a m ośc i w pra ktyce leka rsk iej 145
 Celem rozmowy, w której informujemy chorego o poważnym rozpo-
znaniu, jest nie tylko przekazanie informacji, lecz rów nież stworzenie
dobrej relacji, nawiązanie ws półpracy i psych iczne wzmocnienie pa-
cjenta. Rzecz jasna, jest to bardzo trudne, ale równie ważne jak sa mo
przekazanie informacji. Niektórzy pacjenci, którzy orl dłuższego czasu
cierpią na niezdiagnozowane do tej pory dolegliwo śc i , mogą odczuwać
swego rodzaju ulgę w związku z wyczekiwanym rozpoznaniem i usta-
leniem planu leczenia. Jednak w większości przypadków taka informa-
cja burzy spokój pacjenta i wprowadza go w zupełnie nowy, obcy, wrogi
i przerażający świat - św iat poważnej choroby. Lekarz powinien w cza-
sie tej rozmowy „podać pacjentowi rękę" i powied zieć : ,,Możesz na mnie
liczyć , jestem tu dla ciebie, mam wie d zę i pla n pomocy". Taka postawa
stanowi dla pacjenta źródło zaufania i wsparcie, pomaga mu bowiem
,,stanąć na nogi na nowym, niepewnym i niebezpiecznym gruncie".

Adnotacie w dokumentacii
Koncepcja współudziału pacjenta w podejmowa niu decyzji medycz-
nych (ang. shared decision maliing) zdobywa coraz szerszą popular-
ność. Jest to jednak proces wy magający odpowiedniego przygotowania.
W trakcie rozmowy dotycząc ej rozpoznania konieczne jest z reg uły
uzyskanie od pacjenta św iadomej zgody n a leczenie (przy czym n a le-
ży to zrobić dopiero po przekazaniu informacji o ro,,;poznaniu). Warto
też przekazać pacjentowi na zakończ e nie spotkania krótką pi se mną
notatkę dotycz ącą treś ci przeprowadzonej rozmowy. Notatk ę t ę można
przekazać pacjentowi nawet jaki ś czas po spotkaniu (a le t ego samego
dnia), przy czym i lekarz , i pacj ent powinni ją podpi sać. Organizacyj-
nie najprostsze byłoby podpisanie nota tki j e dnocz eś nie z udzieleniem
zgody na leczenie. Jeden egzemplarz dostaje pacjent, a drugi zostaje
w dokumentacji. Taka notatka na piś mie umożliwia pacjentowi po-
wrócenie po rozmowie do uzyskanych inform acji, natomiast lekarzo-
wi - upewnienie się, że wszystkie istotne kwestie zostały poruszone,
a także przypomnienie sobie, co i komu zostało przekazane oraz jakie
u stalenia zostały podjęte (niejednokrotnie jest to bardzo ważne; jed-
nym z wielu przykładów użyteczno ści takiej notatki dla specjalisty
jest przejęcie opieki nad chorym przez innego lekarza) .

Podsumowanie
Do każdego pacjenta odnosi się inna sytuacja kliniczn a, dlatego roz-
mowy lekarzy z pacjentami nigdy nie są takie sa me. Ułatwić j e ma

146 Komunikacia medyczno dla studen tów i lekarzy

protokó ł EMPATIA - ogólny sch emat opracowany w celu wspierania
lek ar za stoj ącego przed jednym z trudniejszych zadań w swoj ej prak-
tyce, ja kim jest profesjona lne przek a zanie niepomyślnych wiadomo-
ś ci p acjentowi.

Lekarz: Co pan wie o stanie swego zdrowia?

Pacj ent: Panie doktorze, w zasadzie to nikt mi nic nie powiedział.
Wiem, że co ś jest nie tak w jelitach, a także słyszałem o jakich ś
zmianach w wątrobie . Miałem zrobioną tomografię tu w szpitalu.
Lekarz : Wie pan coś w i ęce j o zmianach w jelitach?
Pacjent (wzdycha i patrzy przez chwilę w podłogę): Panie doktorze, nie
jestem pewien, a le wyda je mi s ię, że to coś naprawd ę poważnego.
Lekarz: Co ma pan na myśli?
Pacjent: Na początku myślałem, że to zakażenie . Mój brat ma HCV,
ale . . . boję s i ę, że to co ś gorszego .
Lekarz milczy wyczekująco.
Pacj ent: Boję się, że to rak . A jeśli tak, to czy poszedł dalej
do wątroby? Nikt jednak do tej pory nie powiedział mi, co z tymi
jelitami .
Lekarz: Rozumiem. Dostałem wyniki pana tomografii. Niestety, nie
mam najlepszych informacji .
Pacj ent: Czyli jednak.
Lekarz: Badanie je lit, które u pana wykonano, wykazało obecność
raka . Na podstawie tomografii wydaje się, że choroba objęła również
wątrobę .

Pacj ent: Tak myślałem (patrzy w podłogę i płacze) .

Lekarz czeka w milczeniu.
Pacj ent (podnosi głowę): Przepraszam za ten płacz.
Lekarz : To normalne w takiej sytuacji. Mogę sobie tylko wyobrazić, jak
trudna jest ta informacja.
Pacjent: Panie doktorze, sam opiekuję się chorą córką w domu.
Przekażą ją do zakładu, gdy mnie zabrakn ie ... Co dalej ze mną?
Czy da się coś zrobić?
Lekarz: Jest kilka możliwości leczenia. Czy chce pan dziś o nich
porozmawiać?

Pacj ent: Tak. Czy da s i ę to wyciąć?

Rozdzia ł 9. Przekazywa ni e n i epo my ś l ny c h w i a d o m ośc i w prak tyce lekarskiej 147

 Pytania do dyskusji
l. Jak ą rolę w komunikacji z pacjentam i odgrywaj ą protokoły komu-
nikacyjne?
2. Jakie strategie obron ne s to sują lek arze w celu zmniejszenia n e-
gatywnych emocji doświadczanyc h w związku z przekazywa niem
niepomyś lnyc h informacji, a jakie w innych sy tuacjach o podw yż­
szonym poziomie napięcia emocjona lnego?
3. Na czym polega postawa medykalizacji?

Zalecane piśmiennictwo
Fang F., Fall K., M itt lemon M.A., Sporem P., Ye W., Adami H. O., Vo ldimarsdótt ir U.: Su i-
cide and card iovascular death after a can cer diogn os is. N . Eng l. J. Med., 20 12; 366( 14):
1310 - 131 8.

148 Komu ni kacjo medyczno dla stud entów i leka rzy

Rozdział lO

Kontakt z pacjentem
w warunkach trudnych
emocjonalnie
M a g d al e na Witt, Barbara C hw ie ra lska

T rud nośc i poj aw i aj ące s ię w trakcie wizyt y mogą być uwa runkowa -
ne sy tu acj ą lub za l e ż eć od pacjenta b ąd ź leka rza . Pod z ia ł ten jest wy-
ł ąc znie umow ny, na leży bow iem p a mięt ać, że praca z pacjenta mi ma
charakter interperson a lny i obej muj e wszystkie te czy nniki, kt óre za-
wsze n a siebie wzajemnie o dd z i ałuj ą .

Lekarz: Jak s i ę pan czu je, panie Mateu szu?

Pacjent: Nic s i ę ni e zmi enia. Od ostatni e j wizyty jest dokładnie tak
samo a lbo nawet gorze j.
Lekarz : Mhmm. Rozumi em, że w pana odczuciu nic s i ę nie zmieni ło
pom im o włącze nia leczenia?
Pacjent: Wła ś n i e . Moim zdaniem leki mogą jedynie jeszcze bardziej
zatruć organizm i p o zba w ić go odporno ś ci.

Lekarz : Czy dobrze rozumi em, że obawia s i ę pan, i ż leczenie

pogorszy stan pana zdrowia?
Pac jent: Ja to wiem, pani e doktorze.
Lekarz: Wyobrażam sobie, i ż wtedy trudno jest uwierzyć, że terapia
m oże prz yn i eś ć do bre skutki .

Pa cj ent: Wła ś ni e .
Lekarz: Czy pom imo swo ich obaw przy j mował pan leki regu larnie?

RoLd ziul l O. Koniak i z pocienlern w wo ru nko ch !rudnych ern ociono ln ie 149

 Pacjent: Wy k up i łe m re ce pt ę, wzi ą ł e m pi e r ws z ą tabl e t kę. A le późn i e j
w no cy nie m o głe m s pa ć , bo p rzec zytałe m w ul otce, że ten lek m oże
powo d owa ć b ezse nn oś ć, zaburze nia na stro ju, ni es traw n o ś ć, wy s ypkę
i tym po d o bn e. Po myś lałem w i ę c sobi e, że ju ż ch yba wo l ę tę mo j ą
ch o ro b ę ni ż ws zystko to, co tam jest napi sa ne.

Lekarz : Z tego, co pan m ówi, jest d la mnie jas ne, że p ow inni ś m y

jeszcze ra z razem prz eanali zować ws zys tkie za i przeciw
pro po nowan ej terapii . Co pan o tym są dzi?
Pacjent : To d o bry pomysł. Poprzedni o byłe m na wet t roc h ę zły, że nie
poinfo rmował mnie pa n o ws zystkich tych m o żli w yc h ko nsekwe ncja ch.

Lekarz: Rozumi em . Może w tak im razi e raz jeszcze przy jrzy jmy s i ę
pro po nowan ej przeze mni e terapii .

Trudności wynikające z cech pacjenta

lub jego rodziny

Pacient autodestrukcyiny
Pacjent autodestrukcyjny to taki, który fu nkcjonuje w sposób dla sie -
bie niekorzystny, a jego dzia ł ania są wymierzone przeciwko sam e -
mu sobie. J ego nastawienie i wybory oraz konkretne działania szko-
d z ą mu za równo w obszar ze psychicznym, ja k i fizycznym. Wś ród za-
chowa ń autodestrukcyjnych w yróżnia się zachowa nia b e zpo ś re dnie
(np. próby samobójcze lub samookaleczenia - m.in. przecinanie po -
włok skórnych, przypalenia, autokastracje) oraz po śr e dn ie (np. nad-
używan ie substa ncji psychoaktywnych, złe nawyki żywien iowe, zacho-
wa nia niebezpieczne bądź r yzykowne). I stotę zachowa ń autodestruk-
cyjnych st anowi zmniejszenie poczucia dyskomfortu psychicznego.
Zachowania te mogą być planowane (kontrolowa ne) lub impulsy w-
ne (w przypływ ie emocji). Naj cz ę ściej pacjent ukrywa je przed oto-
czeniem z obawy przed krytyką i brakiem akceptacji. W konta kcie
z takim pacjentem leka rz powinien zadbać przede wszystkim o zbu-
dowanie r elacji opartej na wzajemnym szacunku i zaufaniu; nie mo że
oceniać, dawać rad, pouczać itp. W pr aktyce oznacza to umiej ętność
słucha n i a ze zrozu mieniem oraz oka zywa nie c iepła , sy mpatii i wspar-
cia. Tylko taka atmosfera sprzyja wyraż e niu pr zez chorego lęków czy
wątp liwości, a takż e pragnie ń lub potr zeb.

150 Ko muni kac ja medyczna dl a student ów i leka rzy

 W celu lepszego zrozumienia pacjenta lekarz moż e umiej ętnie po-
służyć s ię parafrazowaniem lub odzwierciedla niem (zob . rozdział
wprowadzający). Powinien rów nież świadom ie dobierać pytania za-
mknię t e i otwarte w s posób umożliwiający uzyskanie danych nie-
zb ę dnych do dokonania prawidłowej oceny medycznej i psychologicz-
nej chorego.
Do zasadn iczych zadań lekarza w kontakcie z pacjentem autode-
strukcyjnym - oprócz, rzecz jasna, zbudowa ni a relacji zaufania - na-
le ży zaliczyć:
Zainicjowanie, podtrzymanie i rozwój relacji terapeutycznej

11
Witom, nazywam s i ę ... Będę teraz pani lekarzem prowadzącym"
(ważny komunikat niewerba lny: u ś mie ch, podan ie ręki).

11 Dzień dobry, pani Krystyno (traktowanie podmiotowe) . Jak się pani

dzisia j czu je?"
Czy o d na szego ostatniego spotkania co ś zmien iło się
11

w fun kc jonowaniu Marysi? A jak s i ę udała córce szko lna wycieczka?"

(p rzytaczanie faktów z poprzednich wizyt jest bardzo pomocne, stanowi
bowiem dowód dla pacjenta, że go pamiętamy i poznajemy).

Rozpozna nie zasadniczych problemów zdrowotnych i psychologicz-

nych chorego

,,Widzę, że jest sporo ważnych tematów, które chciałby pon poruszyć .

Za sta nawiam s ię, którym z nich chce się pan zająć w pierwszej
ko l ejności?"

11 Czy chce pani, by mąż towarzyszył nom podcza s rozmowy?"

Planowanie z pacjentem i jego rodziną opieki zindywidualizowanej

11 Przedstaw iłem pan i do s tępne formy terap ii. Może razem się
zastanow imy, który sposób leczen ia będzie dla pani najlepszy, biorąc
pod uwagę pani sytuacj ę rodzinną?"

Przekazywanie pozytywnych informacji i uświadomienie choremu

jego mocnych stron oraz możliwo ści

Ro,dzial l O. Ko niak i L pa c jent em w wa runka ch trudnych emocjo nolnie 151

I.
 11 Słusznie pan zauważył, że w tei sytuacii spacery lep iei panu służą n i ż
aktywność na siłown i ."

Dobrze, że pan pyta, bo faktycznie nie ma w tei chw ili żadnych

11

przeciwwskazań do uprawiania przez pana koszykówki ."

■ Obniż enie lę ku pacjenta oraz ł agodz enie napięć z powodu ch oroby

i jej implikacji sp o łec znych

„Wyraża pan wiele obaw. Zastanawiam się, czy mog l ibyś my ie teraz
omówić."

"Obiawy, które pan opisu ie, związane są z procesem leczenia

i powinny u s tąpić po iego zakończeniu."
„Czy chciałby pan, żebym porozmawiał z pana rodziną i wy j a ś n i ł
naturę pańskich do l eg l iwośc i , czy też wo li pan to zrobić sam?"

■ Zorientowa nie się, czy pacjent ma wspa r cie sp o łeczne lub może go
o c z ekiwać

"Czy iest w te j chwi li ktoś w pana otoczen iu, kto mógłby panu pomóc?"
„Czy jest ktoś w pana otoczen iu, kto w razie potrzeby mógłby być
z panem podczas badan ia?"
"Czy pana rodzina wie, czego pan w tei chwili na jbardziej potrzebuie?"

■ Edukowa nie zdrowotne pacjenta

„Te produkty, choć zasadniczo zdrowe, mogą u pan i na s i l ać

do l eg l iwośc i. Warto powstrzymać s i ę od ich s pożywania przynaimnie i
do czasu zakończenia terapi i."

Najważniej s z ą kwes ti ą
jest jedna k wzbudzenie u pacjenta poczu -
cia b ezpiecz e ń stwa oraz przekona nia , że leka rz zawsze jest „po jego
stronie", gotowy go wspierać i prowadzić, podą ż aj ąc za nim i jego po-
trzebami.

152 Ko muni ka cjo medyczno dla studentó w i leka rzy

Pacient niewspółpracuiący
Najważniejsze w kontakcie z pacjentem, co do którego istnieje podej-
rzenie, że nie współpracuje z lekarzem , jest zorientowanie si ę, czy
ma on św iadomo ść swojej choroby i jej konsekwencji oraz zapropono-
wanego lecze nia . Należy w tym celu popro sić pacjenta, by opisał swo-
imi s łowami i stotę problemu , cel leczenia, konsekwencje niepodjęcia
terapii oraz ewentu a lne trudności czy problemy, które mają wpływ
na stosowanie się do zaleceń lekarskich . Często brak współpracy jest
sposobem radzenia sobie (pewnego rodzaju mechanizmem obronnym)
z lękie m związanym z chorobą czy badaniem bądź niepokojem doty-
czącym przyszłości, a nie wynika ze złej woli chorego. Dlatego w roz-
mowie należy korzystać z pytań otwartych pozwalających zrozumieć
perspektywę chorego, a potem wspólnie po szukać rozwiązania pro-
blemów le żących u podłoża niestosowania s ię do za leceń terapeu-
tycznych. Ważne, by sposób zwracania s ię do chorego był utrzymany
w tonie nieoce niającym i podtrzymującym nie tylko zaufa nie pacjen-
ta do lekarza, lecz także pacjenta do samego siebie. Odpowiednio do-
bierając wypowiedzi, lekarz moż e wzmacniać u pacjenta sa moocenę
i poczucie własnej sk utecz no śc i , staw iając mu cele pośrednie dosto-
sowane do jego aktua lnych możliwo ści (np. ,,S łu sznie pan zauważył,
że metoda małych kroków pomaga w stopniowej zmianie nawyków
i zmniejszył pan liczb ę wypalanych papierosów. Zastanówmy się dziś
razem, co jeszcze mogłoby być przydatne w tej sprawie").
Jeś li jednak nie udało się zna leźć żadnego racjonalnego powodu
braku współpracy, należy rozważyć możliwość istnienia innych trud-
ności po stronie pacjenta; są to: depresja, uzależnienie (alkohol i nar-
kotyki), demencja czy odmowa leczenia z jakichkolwiek innych wzglę­
dów. Warto też zwrócić uwagę na ewentualne problemy kulturowe,
które mogą wpływać na stanowisko chorego, oraz sprawdzić, czy kosz-
ty lecze nia nie przekraczają jego możliwo ści . Istotne na tym etapie
jest ponadto ustalenie możliw yc h dla chorego form wsparcia: rodzina,
przyjaciele, koledzy w pracy, organizacje pomocowe itp. Pod stawę ta-
kiego dialogu stanowi jednak wzajem ne zrozumienie (porozumienie)
bez oceniania (np. ,,W idz ę, że n asza dotychczasowa strategia radze -
nia sobie z pa na chorobą nie przynosi rezu ltatów. Obawiam się, że to
może wpływać na pogorszenie pana zdrow ia . Co pan o tym my ś li? ";
,,Czy jest coś, co mó głby m zrobić , by pomóc panu w tej kwestii?").
Lekarz, pod ejrzewaj ąc, że ma do czynienia z pacjentem niewspół­
pracuj ącym, powinien przecie wszystkim:
upewn i ć s ię, że dan e z dokumentacj i medycznej potwierdzają
to podejrze nie (czc,stość wizyt, długi e przerwy w zgł aszaniu się

Ro zd z iał 10. Ko niaki z pa c jenl c rn w warunka ch !rudnych ernoc ja na lnie 153

 na wizyty kontrolne, opuszczanie wizyt kontrolnych, wyniki badań
wskazujące na nasilenie choroby, nieregularne przyjmowanie leków
itp.)
■ po starać się u stalić rzeczywisty powód braku wspó ł pracy
■ po s t arać s ię raczej zrozumieć sy tu acj ę pacjenta niż dokonywać
oceny
■ zbudować relacj ę opartą na zrozumieniu i zaufaniu
■ e dukować pacjenta
■ w razie odmowy leczenia dać pacjentowi wybór (to jego życie i zdro-
wie), ale po upewnien iu się, ż e potrafi podj ąć racj ona ln ą decyzj ę
■ nie w inić siebie za pows ta łą sy tuacj ę .

Pacjent z utrudnionym kontaktem (dziecko,

nastolatek, osoba starsza)
Kontakt z pacjentem, takim jak dziecko, n astolatek czy osoba sta r sza,
moż e s ta now ić nie lada wyzwanie dla personelu medycznego. Każda
z tych grup wiekowych ma inne cechy charakterystyczne oraz od-
mienne oczekiwania i problemy, ale ich wspólnym mianownikiem jest
potrzeba pacjenta, żeby być tra ktowanym podmiotowo i z szacunkiem.
Pacjenci z danej grupy wiekowej wy ma gaj ą formy przek azu n ajlepiej
dla nich do s tę pnej.
Dziecko zatem - wbrew powszechnemu mniemaniu - powinno być
traktowane poważnie i włączone w przebieg rozmowy (na poziomie
dziecka, trzeba s ię do niego zwracać po imieniu) . Nale ży również mieć
św i a domo ść, że dziecko jest szczególnie wyczulone na zgodnoś ć ko-
munikatów werbalnych i niewerbalnych, a ka żda nies pójno ść budzi
w nim poczucie zagrożenia . Równie ważne jest to, ż e dziecko (tak jak
każdy inny pacj ent) ma prawo do prawdy - rzecz jasna, przekazanej
w odpowiedni sposób. Naj ważniej s z e jednak w kontakcie przedstawi-
cieli opieki zdrowotnej z dzieckiem jest zadbanie o atmosferę zaufa-
nia, życzliwości , ciepła i zainteresowania. W t a kiej atmosferze b ę dą
czuć się dobrze wszyscy obecni (rodzic b ądź rodzice oraz dziecko) ,
a przecie ż dobry stan emocjonalny dorosłych nie pozostaj e bez wpły­
wu na ich dziecko (zwiększa jego poczucie bezpie c z e ń s twa) .
Kontakt z nastolatkiem wymaga przestrzega nia wszystkich wspo-
mnianych zasad, z tą tylko różnic ą, ż e z reguły n astolatek chce b yć
traktowany jak doro sły. Z tego wzglę du warto zapytać , czy można
się zwracać do niego po imieniu, a j eś li os i ąg nął w iek 16 la t - czy
życz y sobie obecnośc i rodziców podczas wizyty lekarskiej . Je ż e li na -
stolatkowi towarzyszą w gabinecie osoby bliskie, na le ży w rozmowie
w pierwszym rz ę dzie zwracać się do niego, podkreś l a to bowie m jego

154 Komun ika c ja medyczna dla stude ntów i leka rzy

podmiotowość w tej interakcji. Warto dowartościow ywać młodego
cz łowieka , kiedy tylko to możliwe, gdy ż na pew no wpłynie to pozy-
tywnie na interakcj ę z lekarze m. Nigdy nie na leży lekceważyć jego
niepokojów (np.: ,,To mini e wraz z wiekiem"; ,,Nie masz się czy m mar-
tw ić" ) , równocześnie jednak trzeba być pobł ażliwym, ba rdzo taktow-
nym i delikatnym , szczególnie w sprawach dotyczących jego inty m-
nośc i i pr ywatno ści.
Konta kt z pacjenta mi w podes złym wieku wymaga przede wszyst-
kim szacunku dla ich wieku i doświadczenia, a także dostosowania
for my przekazywanych komunikatów do ich moż liwo ści (np. gło śność
wypowiedzi i jej t empo). Dobremu porozumieniu sprzyja zwracanie
się do chorego „ twarzą w twarz", utrzymywa nie kontaktu wzrokowe-
go, mówienie powoli, w yra źnie i z zachowaniem przerw oraz upewnie-
nie się, ż e zosta li ś my zrozumiani. Prowadz ąc rozmowę z pacjentem
z wyraźny m nie do s łu che m , trzeba zadbać o to, aby cały czas widzia ł
on naszą twarz i u sta . B e zwzględn ie należy unikać i nfantylizowa-
nia (zwracania s ię do pacjenta ja k do ma łego dziecka : ,,No i jak pika
serduszko?") czy protekcjona lnego traktowa nia (,,J ak się dziś babu-
nia czuj e?").
Do podstawowych zadań lekarza należą: db a łość o at mos ferę p e łną
wrażliwości, akceptacji i zrozumienia n iełatwej sytuacji chorego oraz
unika nie po ś piechu , n erwowości i okazywania negatywnych emocji.

Nadopiekuń czy rodzic bądź współmałżonek

Kontakt lekarza z pacjentem w obecności nadopiekuńczego rodzica czy
współmałżonka to nie łatwe zadanie, głównie z powodu ich komentarzy.
Słyszymy na przykład: ,,On i tak niczego nie pa mi ęta" (nadopiekuńcza
żo na o mężu) czy „On zawsze mdleje na widok i gły i strzykawki" (nad-
opiekuńcza mam a o nastoletnim synu). Z tego względu w pierwszym
rzędzie nale ży ustalić, czy pacjent życzy sobie obecności osób towarzy-
szących podczas wizyty (każda osoba od 16. roku życi a ma prawo pod-
jąć t a ką decyzj ę). Jeś li nie, lekarz powinien grzecznie, lecz stanowczo,
a równocześnie przyj aź n ie i z podaniem racjonalnych powodów popro sić
osobę towarzyszącą, by poczek a ła na korytarzu. Warto przy tym zazna-
czyć, że zostanie poproszona z powrotem tak szybko, jak to tylko b ędzie
moż liwe. Jeś li za ś pacjent życzy sobie obecności w gabinecie osoby to -
warzyszącej , lekarz powinien prowadzić dialog przede wszystkim z cho-
r ym, a zwracać si ę do osoby bliskiej tylko wtedy, gdy ew identnie może
być ona pomocna (np. prosząc ją o nadzór i wspa rcie przy przyjmowa-
niu leków). Ob ecno ść bliski ch pacjenta na leży w optymalny sposób wy-
korzystać czy to podczas zbierania wywiadu, czy to do zapewnienia

R oz dLioł l O. Ko 11tokt z po cienl em w warunka ch trudnych emoc io nolnie 155

 wsparcia i opieki nad chorym. Jeśli obecno ś ć osób towa rzyszących pa-
cjentowi istotnie utrudnia lub unie możliwia działania medycz ne, n a -
le ż y je poprosić o opuszczenie gabinetu , staraj ąc się jednak utrzy m ać
z nimi dobre relacje. Pomocna moż e być zasada , aby dzia ł ać tak, żeby
zarówno bliscy, jak i lekarz pozostawali w jednej „druż y nie" - wszak
ich wspólnym celem jest dobro chorego.

Pacient pobudzony emocionalnie (werbalnie

agresywny, zagniewany)
Pacjenci pobudzeni emocjonalnie, de mon s trujący swoje wzburzenie
w postaci, którą na ogól określ a my mia nem zachowań werbaln ie agre-
syw nych (pacjent zagniewany), s tanowią - niestety - nierzadki przy-
padek w placówkach s łużby zdrowia. Rzecz jas na, przyczy n ta kiego
zachowania moż e być wiele, począwszy od niez wiązanych z lekarze m
czynników stresowych w życiu pacjenta, przez nieza leż ne od lekarza
uwa runkowania jego pracy, a skończywszy na sposobie, w jaki zo-
stał potraktowany (np. w r ejestracji). Niemniej jedna k warto zwrócić
uwagę na dwa ważne czynniki. Po pierwsze, bardzo częs to u podłoża
takich zachowań leżą n a pięci a związane z chorobą (np. zrozumiały
niepokój , strach , bezradność lub frustracja związana z długim czeka-
niem przed gabinete m czy niezrozumieniem mechanizmów działani a
placówek opieki zdrowotnej), a wzburzenie i gniew są emocjami wtór-
nymi , wskazujący mi na nieumiej ętno ść radzenia sobie z tymi napię ­
ciam i - nie maj ą one na celu wyrządzenia komu ś krzywdy, lecz wy-
nikają z potrzeby rozładowania emocji. Pacjent zagniewany nie jest
ani zły, a ni trudny (to przykłady pejoratywnego etykietowania), a le
po prostu bardziej wymagający. J ego zachowa nie należy traktować jak
„wołanie" o zrozumienie, pomoc i wsparcie . Lekarz - jako gospodarz
miejsca i osoba odpow iedzialna za intera kcj ę - j uż w pierwszych se-
kundach kontaktu z pacjentem (tzw. pierwsze wrażen ie) moż e łatwo
poprawić sytu acj ę - pacjent poczuje się lepiej dzięki , na przykład , spo-
kojnej atmosferze, serdecznemu i miłe mu przywitaniu oraz poprosze-
niu, by opowie dział, co się wydarzyło lub co go niepokoi.

Pacjent: Pan ie doktorze, to nie do pomyślenia, j uż dawno nikt mn ie

tak nie potraktował. Bez interwenc ji w sądz i e się nie obejdzie.
Zapamiętacie mn ie tuta j na długo.

Lekarz: Widzę, że coś pana bardzo zdenerwowało. Pro szę , niech pan
usiądz i e i opowie dokładn i e , co s i ę wydarzyło.

156 Ko muni ka cjo medyczno d la stud ent ów i lekarzy

...
 Dzięk i zastosowaniu tej prost ej taktyki pacjent ma sza nsę dać wer-
balnie upust swoim emocjom , a to jest wyj śc iowy warunek podję cia
jakiegokolwiek racjon a lnego dialogu (próba kontra r gumentowania
wobec rozmówcy, który jest w sta nie silnego pobudzenia, dzi a ł a zwy-
k le jak dolanie oliwy do ognia). Po wys łuch an iu pacjenta (z uż yciem
technik aktywnego słuch an i a) n a leży go zapytać, czego od nas ocze-
k uj e, po czy m - w odpowiedzi n a przedst aw ione oczekiwania - spo-
kojnie i grzecznie, lecz zdecydowa nie wytł uma czyć, co faktycznie mo-
żemy zrobić w tej sytu acji. Ostatni punkt schematu - okre ś lanego
angielskim akronimem UUPP (universal upset patient protocol) - sta-
nowi wyrażenie wdzięczno śc i b ąd ź uzna nia, że pacjent podzielił się
swy mi spostrzeżeni am i , który m b ę dzie można się bliż ej przyjrz eć .
W po stępowaniu z pacjentem agresywnym pomocny bywa te ż sche-
mat zaczerpnięty z koncepcji non-violent communication: wysłuchaj ;
upewnij się, że rozumiesz; okaż zrozu mienie; nie przerzucaj winy; za-
pew nij o chęci pomocy; przeproś, j eśli trzeba; dowiedz się, jakie są ocze-
kiwania; zapewnij, że zosta nie zrobione wszystko, co tylko możliwe .
Absolutnie nie za leca się przyjmowania agresywnej, zamkniętej
postawy ciała , podejmowania prób dotykania pacjenta (a nawet prze-
kraczania jego strefy osobistej), u żywa nia agresywnych, nieprzyja-
znych czy protekcjonalnych (w tonie lub treśc i) słów bądź obraź liw ych ,
sarkastycznych, ośmieszaj ących czy oskarżaj ących zwrotów, a nawet
wy powiedzi typu n a ka zowego (np. ,, Pro s z ę siadać! ", ,, Pro szę się na-
tychmiast uspokoić!" itp.). Im bardziej zdenerwowany jest pacjent,
tym większego opanowania i spokoju wymaga od nas ta interakcja.
W ostatecznym rozrachunku opanowanie sytuacji i dojście do porozu-
mienia jest korzystne dla obu stron: zmniejsza napięc ie i frustrację le-
karza oraz buduj e lub odbudowuj e jego dobr ą r elacj ę z pacjentem, to
zaś przekłada się u pacjenta n a wzrost zaufan ia i jego gotowość współ­
pracy, wyraża ne opinie o lekarzu , a także mniejsze prawdopodobie11-
stwo roszcze11 praw nych w razie nie p omyś lnego przebiegu zdarze11.

Trudności wynikające z sytuacji

Pacient z chorobą onkologiczną

Z chorobą o nkolog icz n ą w i ąże s ię poważ n e obciążenie emocjonalne. Po-
mimo statystyk wska z uj ącyc h na zw i ęk sz ającą się za pad a lno ść na cho-
roby nowotworowe w Polsce czy na św iec ie, ta k a wiadomość zawsze
spada „jak gro m z jas nego nieba" i prawdopodobnie nikt nie jest na nią

Rozdziol l O. Ko11 to k t z po c je11t ern w worunkoch trudnych emoc jo na ln ie 157

 przygotowany. Dodatkowo budzi u zasadnione obawy dotyczące szans
na przeżycie . Pojawiają się też pytania dotyczące mo ż liwych form t e-
rapii, dysfunkcji, bólu, rokowa nia, wp ływu na codzienne funkcjonowa-
nie, możliwości konty nuowania pracy i wiele, wiele innych. Zrozumia le
jest zatem, ż e w zw i ąz ku z ta kim szokiem emocjonalnym pacjent moż e
przyjmować zróżnicowane postawy i strategie radzenia sobie z zaist-
nia łą sy tuacją. Pacjent, który próbuje sobie poradzić z dośw iadczeniem
choroby i procesu leczenia, może być iry tuj ący, irracjonalny, rozdra ż­
niony, agresywny, niewspółpracujący, odrzucający konwencjonalne me -
tody leczenia czy w inny sposób utrudniaj ący współpracę z per sonelem
i bliskimi. Warto jedna k pamiętać , że w w ięk szo ści przypadków szuka
on bliskości i opieki oraz oczekuje szczerości i otwartości.
Zadaniem lekarza jest nawiązanie z chorym i jego rodziną kontak-
tu pełnego przede wszystkim empatii, wyrozumiałości i ż ycz liwo śc i.
J ego powi nno ścią - poza uczciwym przekazaniem informacji o choro-
bie - jest dawan ie n adziei, wsparcia i otuchy. W praktyce sprowadza
się to do tego, że nigdy nie n a leży sk ładać obietnic bez pokrycia lub
rozbudzać fa ł s zywych nadziei (np. używaj ąc zwrotów typu „Wszys tko
b ędz ie dobrze"). Wskazane jest prowadzen ie z chory m rozmowy we-
dług wzorca „s zklanka do polowy p e łna", z zapewnieniem o swej tro-
sce, zaangażowaniu i oddaniu. Pacjent powinien wie dzieć, że nie b ę­
dzie na tej drodze sa m, a medycyna zawsze ma coś do zaoferowania
(np. opiekę paliatywną). Do zachowań lub komentarzy, których na-
l eża łoby unikać, zalicza s ię mię dzy innymi: doradzanie (np. ,,W tej
sytuacji powinien pan ... "), odnoszen ie się do własnych dośw i adcze{1
(np. ,,J a n a pana miejscu ... "), dezawuowanie (np. ,, Niech pa n nie p ł a ­
cze, nie ma s ię czym martwić ..."), krytykowanie (np. ,,Nie powinien
pan tego robić .. ."), protekcjonalne udziela nie odpowiedzi na pytania
,,dlaczego" (np. ,,Widoczne Bóg tak chci ał") .
W niektór ych sy tuacjach wa lory terapeutycz ne m a samo przeby-
wanie z pacjentem, towarzyszenie mu w sposób taktowny, troskliwy
i podtrzy muj ący na duchu, natomiast zup e łnie zbędne są s łowa , szcze-
gólnie wypowiedziane bez zastanowienia.

Pacient choruiący przewlekle

Przewlek ła choroba stanowi szczególn ą sytu acj ę, ponieważ wpraw-
dzie dotyczy ona pacjenta, ale jej kons ekwencje dotykaj ą wszys tkich
członków rodziny. W takim przypadku intera kcja m ię dzy lekarz em
a pacjentem ma chara kter dłu gofa lowy i tym bardziej powinna być
oparta n a obopólnym zaufaniu i chęci współpracy. Rol::i lekarza jest
nie tylko diagnozowanie i lecze nie, lecz także wspiera n ie pacjenta

158 Komun iko cjo medyczno dla stud entów i lekarzy

w jego st a raniach z mierz aj ących do zmia ny stylu ż ycia , nawyków i po-
staw, a j e dnocześ nie monitorowa nie po s t ę pów i motywowanie do dal-
szej walki (np. z u za le ż nie nie m) . Wa rto w takich sy tuacjach wyko -
rz ys tać „zasoby" chorego, czyli wszystko, co moż e stanow ić dla niego
pomoc i wspa rcie (np. rodzina, przyjaciele, św iatopogląd, doświadcze­
nia z przes zło śc i it p.). Dobre pozna nie i zrozumienie pacjenta wyma-
ga dużo głęb s zej r elacji, nie ogra niczaj ącej się tylko do poziomu biome-
dycznego (objawy, r ecepty, r ealizowa nie zalece11 itp .), a wię c przyj ęcia
jego per spektywy. Na p ers p ektyw ę pacjenta są składają się mię dzy
inny mi jego wyobra ż e nia, niepokoj e i oczekiwa nia . Na le ż y je poznać ,
żeby móc wyj ść im n aprzeciw i prawdziwie pomóc pacjentowi. Najle-
piej sprawdza s ię w tym przy padku partner ski wzorzec r elacji, w któ -
ry m decy zje s ą wspólnie u zgadnia ne (a n g. shared d ecision mahing) ,
a pacjent jest docenia ny i podbudowywany za swój wkład i zaanga-
żowa nie w walce z choro b ą. Negatywny w pły w na kontakt lekarza
z pr zewlekle chorym pacjentem m aj ą mię dzy innymi czynniki:
za le żne od lek a rza:
bra k czasu
zła orga ni zacja pracy
brak cierpliwo śc i , niewielk a zdolno ś ć do w yraż a nia empatii
cechy o s obowo śc iowe (np. schem atyzm w po s t ę powaniu, brak
otwarto ści , niskie poczucie wła s nej warto ś ci, surowość, kryty-
cyzm)
wypalenie zawodowe
nieprawidłowe r elacj e w zespole t erapeutycznym
■ zale żne od pacjenta :
niecierp liwo ść
wygórowane oczekiwania, którym lek a rz nie jest w stanie sprostać
(np . ci ą gła do s t ę pno ść, jednoosobowe sa le itp.)
l ęk , niepokój
złe nastawienie (do szpita la lub lekarza)
zamykanie się w sobie
za le żne od sy tu acji:
trudne wa r unki loka lowe (np. brak miejsca na ro z mow ę bez obec-
no śc i osób trzecich)
zła organizacja pr acy
koniecz no ść pracy w zby t du ży m wymiarze godzin
biur okra tyzacja pracy lek a r za
presJa cza su
koniec zność z aj ęc i a s ię zbyt du żą li czb ą pacjentów na r az
św i adomo ść p oj aw i aj ących si ę w praktyce lek a r skiej bł ę dów me-
dycznych.

R ozd z i a ł l O. Ko ntak t z po cientem w wo runka ch trud nych emo cjo na lnie 159
 Trudności wynikaiące z historii, doświadczenia
lub cech lekarza
Każdy człow iek ma osobi stą his torię do ś wiadczeń, k tóra wpływa mię­
dzy innymi na sposób wchodzen ia w relacje z ludźmi , radze nie sobie
ze stresem, a także wybór drogi zawodowej. Nasza his toria i kon-
strukcja psychiczna spraw iaj ą, ż e z niektórymi osobami komuniku-
jemy s ię lepiej, a z innymi gorzej. J eden stresor jes t dla nas mo ż liwy
do zniesienia, inny zaś wymaga od nas licz niejszych sposobów zarad-
czych. Warto podkreś lić, ż e dla każdego lekarza pacjent „tr udny emo-
cjonalnie" moż e znaczyć co innego (np. pacj ent milczący bądź wielo-
mówny, płaczliwy, choruj ący n a c horobę, której do św i adczy ! lekarz
bądź jego rodzina), stanowi to bowiem wypadkową cech i do ś wi a d­
czeń obu stron relacji terapeutycznej.

Pytania do dyskusji
1. J akie czynniki w pracy lekarza utrudni aj ą przyjęcie perspek tywy
pacjenta, a jakie to uła tw i aj ą?
2. Co najbardziej pomaga w budowaniu satysfakcjonującej r elacji
z pacjentem?
3. J akie czynniki w największy m stopniu wpływają na budowa nie
zaufa nia w r elacji? Czy te sa me czy nniki dotyc zą relacji terap eu -
tycznej?
4. Czy stawa nie „po stronie pacjenta" moż e pełn ić j akąś funkcj ę
w procesie radzenia sobie z trudnymi emocjami, które poj awiaj ą
s ię u obu stron dialogu?
5. Co w budowaniu relacji z pacjentem „trudnym emocjonalnie" jest
dla ciebie najtrudniejsze?
6. J akie są twoje mocne strony w budowaniu relacji lub komunikacji
z pacjentem?

Zalecane piśmiennictwo
Drumm ond D.: The Uni ve rsal Upse t Polien! Pro tocol (UUPP). htt ps://suppo rt.th ehap -
pymd. com/ hs-fs/hub/263 8 14/f il e- 43 144 098-pdf/Do cum ent s/ Uni ve rsa lU p setPerson-
Protoco l. pdf.
Kardas P., Ma sta lerz- Migas A., Barań s ki J.: Prak tyczny przewodn ik komu nikac ji, czyl i
przychod zi pacj ent do leka rza. Poznań, Term edie Wyd awnic two M edyczne, 20 15.
Kleinsinger F.: Working w ith th e noncompliant pa ti en t. Perm. J., 20 1O; 14 (1): 5 4 - 60.

160 Komunikacja medyczna dla studentów i lekarzy

 M a kara- S t u dziń s ka M.: Ko mun ika cjo z pa cjentem. Lub lin , Cze lej, 20 12.
Ostrows ko A. (re d .) : Jak ro z ma w i ać z pac jentem? Anatom io komun ikac ji w praktyce
lekarski e j. Warszaw o , Wyd aw nict wo Instytutu Filozofii i Socjo log ii PA N, 2017.
Szum ska M. : Trudny pa cje nt w gabin ecie stomatolog icznym . Ta rnowo Podgórne,
W yd a w ni ctwo Kapitał Ludzk i, 20 11 .

Rozdz i a ł l O. Kon takt z pac jentem w warunkach trud nych emoc jona lni e 161
Rozdział 11

Pacjent z zaburzeniami
psychicznymi
Katarzyna Cyranka

Relacja z dru gą osob ą zaczyna s ię od pierwszych sekund konta ktu.

Reaguj emy n ie tylko na bod źce werbalne, lecz ta kż e na niewerbal-
ne, takie ja k zapach czy mimika . Tworzymy swoj ą wizj ę człowieka,
z którym wchodzimy w kontakt , w du żej mier ze na podstawie przeko-
nań, oczekiwa ń i lęków (często nieu świadomionych , lecz wpływaj ących
na odbiór rzec zy wistości , niejednokr otnie znacz ąco j ą zniekształc aj ąc)
oraz w odniesieniu do wc ześniej s zych do św iadc zeń z innymi osoba mi.

W przychodni siedzi mężczyzna, wyglądający na około 45 lat,

i zalewa się łzami . Person elowi przychodni nie udało się nawiązać
z nim rozmowy. Zaniepokojone panie z recepcji zawołały lekarza,
który zaprosił pacjenta do gabinetu . Pacjent w staje i - wciąż
szlochając - przytula s ię znienacka do zaskoczonego lekarza.

Uwaga: Reakcja pacjenta jest nieadekwatna do sytuacji, jednak

z perspektywy jego świata przeżyć może mieć sens i znaczenie.
Przyczyn taki ej reakcji mo że być wiele, dlatego wymaga ona chwili
refl eksji oraz włącze nia jej - jako ważne j informac ji o pacjencie -
w proces ustalania rozpoznania . Może to ostra reakcja na stres? Stan
psychozy? Reakcja l ę kowa? Objaw zaburze ń zachowania?
Przeni es ieni owa potr ze ba znal ezi enia ochrony i ukojenia w ramionach
oso by, któ ra ko jarzy s i ę z opi e ką?

Jak po daj e Bó br (201 7), z ba dań prze prowad zo nych w 2000 roku w dzie-
w i ęc iu kra ja ch eum pe jsk ich w ynika, że u o koło 50% osó b przynajmni ej

R ozd z i ał 11. Pa cje nt z zaburzeniam i psychi c znymi 163

 raz w ciąg u ca łego życia wystę pu j ą ob jawy zaburzeń psych icznych {o róż ­
nym nasi len iu i czas ie trwania), a u 20% - w ciągu ostat nich 12 m i es i ęcy
życ i a. W Po lsce natomia st szacu je s i ę, że zaburzen ia psych iczne występu­
j ą w ciągu życia u około 25% popu lac ji .

Stosowane przez nas mechanizmy obronne (tj. metody radzenia

sobie z wewnętrznymi konfliktami w celu zmniejszenia l ęku , fru-
stracji i poczucia winy, na ogół nawykowe i nieuświadomione, np. za-
przeczenie, racjonalizacja, intelektualizacja, projekcja, regresja itd.)
w duż ej mierze za leżą od tego, jaki fragment płynącego do nas prze-
kazu interpretuj emy adekwatnie i św iadomie, jaki rozumiemy tylko
częściowo, a jaki pozostaje zupełnie poza naszym obszarem wglądu,
czyli św iadom ego rozumienia.
Kwestie te nabierają szczególnego znaczenia w przypadku kontak-
tu z osobami z zaburzeniami psychicznymi. Dla nich obraz św iata jest
często zagrażający i niezrozumiały. Dzieje s ię tak nie z ich winy czy
intencji, lecz z powodu choroby.
Kontaktujący się z nimi lekarz sy mbolizuj e wymagania, niepew-
ność lub potencjalną krzywdę . Zdarza się też odwrotna sytuacja, kiedy
staje się on przedmiotem nadmiernych oczekiwaf1, fantazji i projekcji,
wykraczających poza typowy wzór kontaktu z drugim człowiekiem.
Przed rozpoczęciem rozmowy z pacjentem z zaburzeniami psychicz-
nymi warto s ię zorientować, jakie emocje czy reakcje lub jak ą wizję
świata dane zaburzenie moż e u pacjenta (a także u lekarza) wywo-
ływać. Oto parę przykładów. Osoba z zaburzeniami osobowości moż e
się spodziewać oceny ze strony lekarza, próbować testować granice
relacji, obawiać s ię niekompetencji lub wymuszać szczególn e trakto-
wanie . Osoba ze specyficzną fobią niekiedy wyjątkowo negatywnie
i lękowo reaguj e na krew, biał y fartuch czy narz ę dzia do pomiaru
parametrów życiowych. Pacjent z zaburzeniam i obsesyjno -kompul-
syjnymi może odczuwać potrz eb ę powtarzania określonych czynno-
ści także w gabinecie lekarskim. Pacjent z zaburzeniami maniakal-
nymi miewa trudności ze skupieniem uwagi n a wypowiedzi lekarza
nawet na krótką chwi lę . Osoby z zaburzeniami hipochondryczny mi
będą kwe s tionować pomyślną diag nozę i doszukiwać się istnienia ch o-
roby mimo jej braku, a w przypadku diagnozy niepo m yślnej m ogą ba-
gatelizować zalecenia itd.
Takie (nietypowe) zachowania pacjenta mo gą w lekarzu wzbudzać
lęk, zniecierpliwienie, niep ew no ść, fru s trację, potrzebę wzmożeni a
opieki i zaangażowania, chęć unikania kontaktu itd .
Warto też patrzeć na charakter objawów zaburzc11 psychicznych nic
tylko przez pryzmat diagnozy psychiatrycznej, lecz - co cz~sto bywa

164 Komunikacia medyczna d la stud entów i lekarzy

pomij a ne - z głębokim zrozumieniem tego , jak dane objawy mogą
w płynąć n a relacjQ mię dzy lek a r zem i pacjentem. Pomaga to odpo-
wiedz ieć na pytanie, jak - m aj ąc na wzglę dzi e zaburzenia psychicz-
ne pacjenta - poprowadzić ro z mow ę na t emat współistniejącej choro-
by, żeby to, co pacjent musi wiedzieć na jej temat, było dla niego zro-
zumia le mimo wystę puj ących u ni.ego zaburzeń psychicznych.
Niezwykle istotne jest okazanie pacjentowi zrozumienia dla jego
cierpienia oraz potraktowanie go z empatią i otwartością. Zaburze-
nia psychiczne u pacjenta nie powinny stać się powodem potrakto-
wania go w sposób schematyczny, t echniczny. Zapewnienie pacjento-
wi poczucia bezpiecze{1stwa, uważ n e słuchanie , okazanie zaintereso-
wania dla jego problemów i sytu acji życiowej oraz powstrzymanie się
od oce ny zw ięk szaj ą szanse n a skuteczne leczenie choroby współist­
niejącej mimo zaburzeń psychicznych.
Poczucie bra ku adekw at no ści lub wprost artykułowane cierpienie
emocjonalne czy treści urojeniowe, jak również prezentowane czy opi-
sywane zaburzenia zachowa nia mogą s tanowić cenną wskazówkę do -
tyczącą sposobu myś le ni a i prz eży wania pacj enta .

Sten srud i wsp. (20 12) wykaza li w badaniu obe j mującym 273 lekarzy
w tra kcie spec ja li zac ji z medycyny ogó lnej, że zgodni e z deklaracjami
w i ęks zość badanych czuje się pewnie w kontakcie z pacjentami z zabu-
rzeniami psychicznymi, zwłaszcza jeś l i chodzi o um i ejętności komu nika-
cy jne i leczen ie najczęst s zych problemów ze zdrow iem psychicznym. Le-
karze objęc i badan iem pod nos ili jednak potrzebę opanowania konkret-
nych umiej ętno ś ci w zakresie komunikacj i z pac jentami z zab urzeniami
p sychicznymi, przy czym - ich zdaniem - znacze nie tych um i e j ętn ośc i czę­
sto bywa ni edo ceniane. Wynika z tego, że lekarze nie jednok rotn ie nie wie-
dzą, w jaki sposób mogą wykorzystać ogó lną wiedzę na tema t kom uni-
kacj i oraz zaburzeń p sych icznych w bezpośrednim kontakcie z pacjentem
p syc hiatrycznym i w prowadzen iu jego procesu lecze ni a.

Zabu rzen ia psychiczne - krótka

cha ro kte rys ty ka
Za burzen ie psychicz ne jest zes połe m objawów charakteryz uj ący m
się z n aczący m klini czn e zniekształcenie m postrzega nia lub r egula-
cji emocji, a także preze ntowani em zachowaó, które odzwie rcie dl ają
p syc h o l og i cz n ą , biolo gi cz ną lub rozwoj ową dys funkcj ę, l eżącą u pod-
s taw psychi cznego funkcjonowa ni a.

Rozdz i a ł 11. Pa c jent z zabu rze niami psychi crnyrn i 165

 Zaburzenia psychiczne są zwykle związane ze znacznym cierpieniem
lub niep e łnospraw nością w sferach społecznych, zawodowych czy rodzin-
nych. Zachowa ń nieakceptowalnych s połecznie (np. związanych z polity-
ką , religią, seksualnością) czy konfliktów osoby ze społeczeństwem nie
zalicza się do zaburzeń psychicznych, chyba że ich przyczy ną jest dys-
funkcja danej osoby. Innymi słowy, pacjenci z zaburzeniami psychicz-
nymi nie wykazują dysfunkcji w wyniku złej woli, a trudności związa­
ne z przeżywan ie m , zachowaniami i reakcjami (w tym także trudno-
ści w komunikacji) są wpisane w naturę zaburzeń i sta nowią ich objaw.
Krótka charakterystyka zaburzeń psychicznych, sta nowi ąca pod-
sumowanie najistotniejszej wiedzy na temat ich dynamiki, ma na celu
zachęcenie czytelnika do spojrzenia na znane mu objawy z innej per-
spektywy. Może to być pomocne w przygotowaniu s ię do konta ktu
z pacjentem z zaburzeniami psychicznymi, a ta kż e w u ś wiadomi eniu
sobie, jakie trudno ści mogą owe zaburzenia stwarzać w komunikacji
i jak możn a im zaradzić lub je zminima li zować.

Zaburzenia zaliczane do schizofrenii i inne

zaburzenia psychotyczne
Schizofrenia jest chorob ą prz ewlekłą zaliczaną do zaburzeń psychotycz-
nych (psychoz), czyli sta nów charakteryzuj ących si ę zmienionym choro-
bowo, nieadekwatnym postrzeganiem, przeży wa nie m , odbiorem i oceną
rzeczywisto ści. Chory cierpiący na psychozę ma poważ nie upo śle dzo­
n ą umiej ętność krytycznej , realistycznej oceny własnej osoby, otoczenia
i relacji z innymi, a niekiedy wręc z nie jest do niej zdolny. Schizofrenia
przybiera różne postaci. J ej przebieg może być n agły (choroba rozwij a
się w ciągu kilku dni), szybki (choroba rozwija się w ci ągu kilku tygo-
dni) lub stopniowy (z objawami naras taj ący mi powoli przez kilka mie-
sięcy, a nawet lat). W przypadku choroby o n agły m (ostrym) początku
z reguły pacjent (ja k i jego otoczenie) nie ma wątpliwo ści , że dzieje si ę
coś niepokoj ącego. Zwykle rodzina chce jak najszybciej zwrócić się do le-
karza po pomoc, chory jednak nie zawsze jest przekonany co do swoj ej
choroby - niekiedy fałszywie ocenia rzeczywistość i nie szuka pomo-
cy lekarskiej, a nawet jej unika. W przypadku choroby rozwijającej się
stopniowo (w ciągu kilku miesięcy czy lat) najbliż si zazwyczaj zauwa-
żają niepokojące zmiany, a le tłum aczą je wieloma traumatyczny mi wy-
darzeniami czy trudnościa mi w życiu osobistym . Chory stopniowo „wy-
cofuje się", staje się podejrzliwy, nieufny i zamknięty w sobie, unika re-
lacji z lud źmi, przestaje wychodzić z domu. C z ęstym zjawiskiem jest
równie ż pogłębiająca się oboj ętność chorego oraz jego „dziwaczne" wy-
powiedzi. Niekiedy na rozwój choroby wskazuj e widoczne „ za łamani e

166 Komun ikac jo medyczno dlo studen! ów i leka rzy

linii życiowej "
danej osoby (np. znaczne upośledze nie funkcjonowania
społecz nego, nie możno śćkontynuacji dotychczasowych planów eduka-
cyjnych , zawodowych czy życiowych, zubożenie i upo śle dze nie życia
emocjona ln ego), wyraźnie inne ni.ż u rówieś ników zachowanie, prze-
żywanie oraz odgrywanie ról społecznych.
Objawy schizofrenii:
■ uroj enia - fałszywe sądy o r zeczy wi s to ś ci (np. przekonanie, że są­
siedzi są czło n kami tajnej organizacji)
omamy - dozn an ia zmys łowe pow staj ące bez zadz iałania j akiegoś
bodźca s prawczego (np. widzenie obrazu przedmiotu, którego wrze-
czywistości nie ma)
dezorga nizacja mowy (np. częste odchodzenie od tematu lub nie-
s pójno ść)
zachowania rażąco zdezorganizowano lub katatoniczne
s płyce ni e afektywne lub woli.cyjne (przejawiające się np. zuboże­
niem kontaktu, apatią, wycofaniem emocjonalnym, brakiem płyn­
no ści. i s pójno ści konwersacji).

Schizofrenia CZQsto współwystępuje z różnymi choroba mi soma-

tycznymi, które niekorzystnie wp ł y wają na sta n psychiczny pacjenta.
Bardzo duż e znaczenie ma sta n zdrow ia somatycznego oraz ewentu-
a lne równoległe leczenie schizofrenii i współwys tępujących chorób so-
matycznych u lekarza rodzinnego bądź specjalistów z innych dziedzin
medycyny. Kon ieczne są systema tyczne kontrole zdrowia przez leka-
rza rodzinnego. Niektóre zaburzenia somatyczne oraz n adwaga czy
otyłość często decy duj ą o doborze leku przeciwpsychotycznego.

Do gabinetu zgłasza s i ę 35-letn i pacient. Wydaie s ię nieco

zaniedbany i w idoczny iest u niego wyraźny niepokói psychoruchowy.
Lekarz zaprasza pacienta do gabinetu.
Lekarz: Z czym pan s i ę zg ła sza?
Paci ent: Oni chcą mnie wykończyć.
Lekarz: Kto? Ni e rozumiem ...
Pa cie nt: Wszyscy lekarze. Pan też . I dę do domu. Gdzie iest brama?
Lekarz: Słyszę, że zmaga się pan z lękiem i ni epokoiem.
Pacient: I dę do Marcina. Zawsze tr zeba wiedzieć, co knuią ...
Lekarz: Trudn o panu mi zaufać .
Poci eni: Ni e chc ę s i ę l ecz yć. Ona mi kazała przyiść. Wszyscy i est eście
przeciwko mni e.

Ro td zio l 11. Pa c jent z rnburzeniami psychi crnyrni 16 7

 Lekarz: Nie jestem przeciwko panu . Wręcz przeciwnie, bardzo chcę
panu pomóc. P roszę opowiedzieć , co panu dolega?
Uwaga: Prawdopodob nie pac jent jest w sta ni e psychozy. Rozmawia j
z ni m, okazując spokó j, otwartość i szacunek. Bą d ź autentyczny. N ie
staraj s i ę wz m acn i ać u ro j e ń , nie ocen ia j ich a ni ni e wyśm i ewa j . Stara j
się zdobyć jak na jw i ęce j informac ji na temat sta nu zd rowia pac jenta.
Zaplanuj dalsze pos tę p owa n ie.

Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, zaburzenia

depresyjne
Zaburzenia afektywne (nastroju) n a leżą do zaburzef1 endogennych ,
w przypadku których okresowo występuj ą zaburzenia nastroju, emocji
i aktywnośc i . Zaburzenia nastroju w obecnej koncepcji ob ejmuj ą manię,
zaburzenia afektyw ne dwubiegunowe oraz depresję. Sposoby klasyfi-
kowa nia zaburzeń nastroju podlegaj ą dynamicznym zmianom, co obra-
zuje także najnowsza wersja DSM- 5 z 2013 roku. Choroby afektywne
sta nowi ą najbardziej rozpowszechnione zaburzenie psychiczne. Szacu-
je się, że dotykają one 10- 15% populacji, przy czy m częściej występuj ą
u osób po 45. roku życia oraz u kobiet niż u mężczyzn.
Epizody ma niakalne czy hipomania kalne są zakłóceniami nastro -
ju charakteryzującym i się:
■ zawyżoną sa mooc e ną lub po s tawą wielko ściową (narcystyczną)
■ zmniejszonym zapotrzebowaniem na se n
zwiększoną rozmownością lub przymu sem mówienia
■ gonitw ą myśli
ł atwy m rozpraszaniem uwagi
zwiększoną akty wnoś cią ukieru nkowa n ą na osiągnięcie celu lub
pobudzeniem psychoruchowym
■ nadmiernym zainteresowaniem zachowaniami ryzykownymi.
Podczas epizodu większego zaburzenia depresyjnego mogą w ys t ę ­
pować:
■ obniżenie nastroju utrzymujące się codziennie przez większą część dnia
■ znaczne zmniejszenie zainteresowa ń i zdolności do odczuwania
przyj emno ści ze wszystkich lub prawie wszystki ch aktywności
■ znaczne zmniejszenie masy c iał a bez roz m yś ln ego ograniczania
przyjmowania pokarmów lub też zwiększenie masy ciała
■ b e zse nno ść lub nadmierna se nność
■ pobudzenie bądź spowolnienie psychoru chowe

168 Komun ika cjo medyczno dla studentów i lekarzy

■ poczucie braku włas n ej wartości lub nieadekwatne, nadmierne po-
cz ucie winy
zm n iejszenie zdol ności myśle nia lub koncentracji a lbo brak zdecy-
dowa nia
■ naw racaj ące myś li o ś mierc i.

Wys t ę p owa nie epizodów ma nia k a lnych lub depresyjnych wi ąże się
z widoc znym dla innych up oś le d zenie m w zakresie funkcjonowa n ia
spo łecz nego i zawodowego bąd ź d otyczącego innych waż nych obsza-
rów. P owoduj e ta k że istotne klinicznie cierpienie.

W badaniu p rzep rowad zo nym przez lezzo ni i wsp. (2006), ob e jmu ją c y m

stud entów m edycyny z Bostonu (USA) , zauważono, że wś ród najczę st­
szych zgła s zanych przez nich trudn oś ci dotyc zących komun ikac ji z pa -
cjentem z zab urze niam i psychicznym i w ym ieni ano nie tylko l ęk wyni ka-
j ący z n i ew ys t a rc za j ą ce j w iedzy czy poczuc ia nieo d pow iedniego przy-
g otowa nia i braku d o j r za łoś c i do pod e jm owa ni a rozmów z pac jentam i
psych iatrycznymi, lecz częs to także nadop i e k u ńczą po stawę starszych le-
kar zy c hc ą cych „ch ro ni ć" mło dych ad eptów przed tr udn o ś c i am i w ko ntak-
cie z ta kim i pacjenta m i. O kazuj e s i ę, że zw i ę k s za to ni epokó j i podtrzy-
muj e panu j ące wś ród lekarzy stereotypy dotyczące zachowań pac jentów
psychiatrycznych. Trzeba jedna k pod kreś lić , że u mi e j ęt n o ś c i k ształtują s ię
w kon takcie z pac jentem, ni e za ś w ucieczce od niego.

Odp ow ie dzią na z naczącą utratę (np. ż ałoba, ruina fina nsowa, straty
z powodu k at astrofy n aturalnej, powa żna choroba lub niep ełnospraw­
ność) bywaj ą : inten syw ne poczucie smutku, rumin acje dotycz ące stra-
ty (tj. obsesyjn e myś li ch arakteryzuj ące się ci ągły mi wątpliwo ściam i
co do wykonania czy n ności i jego j a kości [np. ,,Gdybym wtedy postąpił
inaczej, nie w ydarzyłaby się ta historia, gdybym wtedy postą pił ina-
czej, nie wyda rzyłaby s ię ta historia, gdybym wtedy postąpił inaczej,
n ie wydarzył aby się ta h istoria"]; n aj częściej wystę puj ą one w zabu -
rzeniu obsesyjno-kompulsyjnym), b ezse nność, zmniejszenie apetytu
i masy ci ała. P rzejawy te są podobne do objawów epizodu depresyjne-
go. W ro z ró żnie niu między ż a łobą a epizodem depresji przydatne bywa
postrzeganie ża łoby ja ko sta nu , w k tórym do minuj ący mi uczucia mi są
poczucie straty i pustki, natomiast w przypadku epizodu depresyjnego
utrzymuj e się obni żo n y nastrój oraz niezd ol ność do oczekiwa nia na ra-
dosne luh przyjemne wydarzeni a . In tensy wn ość dysforii w przeżywa ­
niu ża ło by zwyk le s ł ab n ic w c i ąg u kilku dni lub tygodni i przebiega fa -
lowo, w iążąc się z myś l a mi lub wspomnienia mi o osobie, która o desz ł a.
Obn i żcnie nas t roju w przy padk u epizodu depresyjnego jest natomiast
bardzi ej trwa le i ni ezw i ąz an e z ża dn ą ok reś lon ą m yś lą lub zaj ęc iem.

Rozd zia ł 11. Po cjenl z zaburze niami psychicrnym i 169

 W pr zebiegu zaburze ń depresyjnyc h m ogą w ys tą pić objawy deregu -
lacji n astroju (np. wybuchy gniewu , obj awy mela ncholiczn e, niepokój) ,
a takż e objawy mieszan e lub psychotyczne. Zaburzeni a tego rodzaju
mogą być sezonowe a lbo związane z okrese m okołoporodow y m. S zcze-
gólną kategorię zaburz eń depresyjnych stanowią zaburze nia wy wo -
łane s ub s tancją lub lekiem oraz zaburzenia, których przyc zy n ą jes t
stan ogólnomedyczny.

Do gabinetu zgłasza się 25- letnia pacjentka.

Pacjentka: Nie mogę spać, l eżę całymi godzinami. Stra szne to jest.
Leżę, przewracam s i ę na łóżku . Męczę s i ę okropnie. Jak już za s nę
na chwilę, to budzę się jeszcze bardzie j zmęczona, bo ś n i ą m i s i ę
j ak i eś okropne rzeczy, chociaż potem nie bardzo pam i ę tam, jak ie . . .

Lekarz: To jest bardzo nieprzy jemny sta n, zwłaszcza j eś l i trwa

od dłuższego czasu. W i dzę, że jest pani bardzo szczup ła . Jak z pani
apetytem?
Pacjentka : Coś tam jem. No przecież trzeba. Cza sem jednak w ogó le
nie mogę. A le najgorsze jest to niespanie, bo nie mam potem s i ły.
Lekarz: Czyli czu je pani też zmnie jszen ie energ ii ?
Pacjentka: Odkąd tata zginął w wypadku, nic m i s i ę nie chce.
Lekarz: Przykro mi . Może pani pow i edzieć, kiedy o jciec zginą ł ?
Pacjen tka: Za dwa m i es i ące m in ą dwa lata.
Leka rz: Rozum iem, że tak ie złe samopoczuc ie trwa j uż co na jm ni e j
dwa lata?
Pac jentka : Chyba tak. Tak ... Wie pan, jestem ciągle taka zmęczona,
że już nawet mi się nie chce myś l eć, co i il e trwa. Najchętn i e j bym już
to wszystko skończyła.
Lekarz: Czy mów i ąc to, ma pani na myś l i niechęć do życ i a?
Pac jentka : Tak.
Leka rz: Rozum iem, że zd arza j ą się pa ni myś li sa mobó jcze?
Pac jentka: Ta k, c i ąg l e.
Lekarz: P roszę m i je op i sać . Co konkretn ie pani wówczas myś li ?
Pac jentka: No, że coś bym wz i ęła i skończyła ze s obą, jak i e ś tabl etk i
czy coś, żeby nie bo l a ło.
Lekarz: Widzę, że pani cierp i i szuka sposobu, by przyn i e ś ć sob ie u l g ę .
Czy m i a ła pani j uż j akieś próby samobó jcze?

170 Ko rn uniko cjo rn edycrno cl io stud entów i leka rzy

 Pacj entka : Nie.
Lekarz: A gdy pojawiają s ię myś l i samobó jcze, to pode jmuje pani
j akieś działania? Co pani wtedy robi?

Pacj entka: No, nic. .. Le żę. Cza sem s i ę boję, że oszaleję . Prób uj ę sp ać,
a le też ni e mogę (płacze).
Leka rz: Rozumiem, że ni e pod e jmu je pani działań, które byłyby próbą
realizacji myśli samobójczych? To bardzo waż n e, żeby m m óg ł
dokładni e z rozu mi eć pani stan i jak najlepiej pani pomóc.

Uwaga: N ie l ekceważ i nie pomijaj kom uni ka tów pacjenta na temat

myś li samobójczych. Zapyta j wpros t o myś li samobójcze i ewen tua lne
p lany w tym kierunku. Ni ezwykle istotna jest ocena zagrożenia życia
pacjenta, czym innym bowiem s ą myś li rezygnacyjne i wyraża j ące
cie rpi en ie lub chęć zm iany sytuac ji, w które j pacjent s i ę zna la zł, przez
ucieczkę w fantazj e o ni eistni eniu, czy m innym zaś konkretne plany
rea lizacji myś l i samobójczych (np. pac jent gromadzi lek i nasenn e lub
ułożył sobie scenariusz dokonania próby samobó jcze j (zwłaszcza j eśli
już wcze ś niej pod j ą ł taką próbę] ) . Musisz spoko jnie i z szacunkiem
dopytać o szczegóły. Wypytaj też o podobne objawy w przeszłości.
B yć może w obecnej sytuacji nakładają się na siebie różn e czynniki,
na przy kład : nieprzepracowana żałoba po utracie ojca jako bodziec
wyzwa lający, współistniejące z nią zaburzenia afektywne (depresja)
lub l ękowe , choroba somatyczna . W razie wą tpli wości sko nsultuj s i ę
z lekarzem p sych i atrą . W przypadku bezpo ś re dniego zagrożenia ż yc i a
pacjenta (konkretne p lany samo bó jcze) może być ni ez b ęd na
natychmiastowa hospitaliza cja, na wet bez zg ody pac jenta, j eże l i
realnie zagraża on swojemu życ iu i mo ż na zaob s erwować zn ies io ny
krytycyzm wobec swo jej choroby.

Zabu rzenia lękowe

L ęk w ys t ę puj e
w przebieg u wielu ró ż n ych chorób. J est podstawowym
objawem z aburz e ń nerwicow ych , ale rnoż e się t eż poj awić w przypad-
k u schor z e ń soma tycznych . Z tego wzglę du niezwyk le istotne jest
p rawidłowe zdia gnozowa ni e i leczenie l ę ku . Z zaburzeniami lęko­
wy mi c z ęs to ws p ó łw ys t ę puj ą silnie w y ra żon e obj awy so matyczne.
We w spółcz es n yc h k la sy fik acjach zaburze11 psychicznych (ICD-10,
DSM-5) lQk uznaj e s i ę za g ł ów ny objaw nerwi c. W za le ż n ośc i od ro -
dzaju objawów i ich przebi egu wyodrQbni a siQ szer eg zaburzd1, któ-
rych z n ajomo ś ć jest ba rdzo waż na ni c tylko z punku wid zeni a leczenia

RozdLio l 11. f>o c jenl z zab urze nia mi psychi c zny mi 171
 psychiatrycznego, ale te ż - podobnie jak w przypadku omówionych ju ż
zaburz eń - szeroko rozumianego kontekst u kliniczneg·o.

Pac jentka od wielu mi es i ęcy skarży s i ę na rozma ite do l eg li wośc i

ze stro ny ukła d ów: poka rmowego, oddec howego i k rąże ni a.
Występujące u ni ej ob jawy s u ger uj ą zaburzen ia funkc ji różnych
układów (biegunki, prze lewan ie w jam ie brzu szne j, uczucie gn iecenia
w klatce piersiowe j, uderzenia gorąca itd.), ale szczegółowa
diagnostyka prowadzona w ki lku ośrodkach klinicznych w c i ągu
minionych 2 lat wykluczyła podłoże somatyczne do l eg li wości. Ponadto
wszystk ie parametry fiz jolog iczne są w no rm ie.
Uwaga: Nie można wyk lu czyć, że pacje ntka cierp i na pos t ać
somatyczną zab u rzeń l ękowych au to nom icznych (wegetatywnyc h),
w przypadku które j ob jawy nerwicy występ uj ą w u kła d ac h
kontro lowanych przez auto nomiczny układ nerwowy. Przyc zyna tych
zaburzeń l eży w n i euśw i adomionych l ękach i ko nfli ktach
wewnętrznych, które wymagają zastosowania psychoterap ii .

Zaburzenia lękowe mogą przyjmować postać fobii (agorafobia, fobie

spo łeczne, fobie swoiste, w tym m.in. lęk przed: krwi ą , zastrzyka-
mi i przetoczeniem krwi, opieką me dycz ną, ran a mi) i prz ejawiać s ię
w postaci napadów lęku pa nicznego lub lęku uogólnionego.
W zaburzeniach lękowych z objawa mi somatyc znymi w ystępuj ą:
uporczywe myśli dotyczące występujących objawów n ieproporcjo-
na lne do ich ci ęż ko ści
dłu go utrzy muj ący się niepokój dotyczący zdrowia lub opisywanych
objawów
po św ięcan ie nadmiernej ilości czasu i energii na myślenie o obja-
wach lub obawy o stan zdrowia.
W razie współistnienia innych chorób należy zwrócić s zczególn ą
uwagę na zaburzenia lę kowe w ywoła ne st a nem ogólnomedycznym.

Pac jentka zg łos i ła s i ę do lekarza z powodu niedowładu prawe j ręki .

Objaw wystąpi ł nag le po żyw i o łowej kłót ni z m ężem . Wynik badania
neuro log icznego (obe jm u j ącego również przewodnictwo nerwowe) nie
wykaza ł odc h y l eń od no rmy.

172 Komuni kacjo medyczn o dla stud ent ów i leka rzy

 Uwaga: Pacj entka p ra wd o po do bni e cierpi na dysocjacyjne
za burzeni e ru chu (ko nwers ja), a w i ę c objaw o podłożu nerwicowym,
lękow ym . Nie l ekceważ o bjawów pa cjentki, wykaż zrozumienie dla jej
cierpi enia i za sug eruj , że przyczyna zaburzenia wiąże s i ę
z trudno ś ciam i w pr zeż y waniu emoc ji i radzeniu sobie z nimi .
Zaproponu j ko n s u l ta c j ę z psychologi em bądź lekarzem psych i atrą .

Wyzwa nie sta nowi w spó łpraca z pacjentem chor ym somatycznie

i z za burzenia mi lękow y m i spotęgowa ny mi lękie m o sta n zdr owia
(hipochondr ia), prz eśw iadczony m , że jest ciężko chory lub że zagra ża
mu cię żka choroba , oraz pre ze ntuj ący m przesadne zachowa nia zwią­
za ne ze zdrowiem lub u ni kaj ący m wizyt u leka r za i hospitalizacji. Po-
dobnie jes t w pr zypadku w spó łis tnieni a choroby somatycznej z zabu-
rzeniem pozorowanym (skierowa ny m zwłaszc z a na siebie), do którego
dom inuj ących obj awów n a l e ż ą : fa ł s zowa nie fi zycznych lub psychicz-
nych objawów przed miotowych (w idocznych) b ąd ź podmiotowych (od-
czuwanych przez pacjenta), powodowa nie u siebie urazu lub w y woły­
wa nie choroby, a takż e przesadne demonstracje choroby i zachowa nia
m aj ące wprowadzić leka rza w b ł ąd.

Mło da kobieta domaga s i ę wykonania operacji plastycznej, gdyż jest

ni ezadowo lona z k s ztałtu swoich łyd e k (przypisu je im swoje trudności
w relac jach z m ę żczyznami) . Wszystkie osoby z otoczenia pac jentk i
uważają, że je j nog i s ą ładn e i nie wymagają żadnej ingerenc ji . Mimo
to pacjentka z wielkim pr ze j ę ci e m ocze kuje od lekarza
natychmiastowego zo rganizowania zabiegu chirurg icznego, jest
bow iem przekonana , że jej życie po operac ji zmieni s ię na lepsze.
Uwaga: Pacjentka prawdopodobnie cierpi na dysmorfofobię, czyli
zaburzenie psychiczn e cha rakteryzuj ą ce s ię występowan i em lęku
zw i ą zanego z przekonani em o nieestetycznym wyglądzie lub
ni eproporcjonaln ej budow ie ciała. Dys morfofobię za licza się
do zaburz e ń hipochondrycznych. Pac jenci z tym zaburzeniem często
p o ddają s i ę różn e g o rodzaju opera cjom plastycznym, przy czym ich
sta n psychiczny z re guły stopniowo s i ę pogarsza z powodu nieleczenia
rzec zywistego pow odu w ys tę pują cych o bjawów.
Leka rz pow in ien w tym przypadku po móc pacjentowi z rozumi e ć ,
że w ym ag a lecze nia psychi atrycznego, a ni e sk ierowania na kolejną
o p era cj ę (szczegó ln e j cz ujn o ś c i etyczne j wymaga kwestia poku sy
fin a nsowe go w yko rzystania pac jenta).

RoLd zia l l l . Pacjent z za buueni a mi psychiczny mi 173

r

Zaburzenia osobowości

Pa cjentka dokonuje nadmiernych wysiłków, żeby otrzymać opiekę

i wsparcie od ludzi. Za wsze l ką cenę stara s i ę być użyteczna dla
innych. J ednocześ ni e odczuwa dysko mfort i b ez radno ść , kiedy
przebywa sama, z powod u wyo lbrzym io nej obawy, że nie jest w sta ni e
zatroszczyć s ię o siebie. W trakcie w izyty usilnie prosi lekarza, aby
do niej zadzwonił w niedzielę i sprawdził, czy wzię ła wsz ystkie lek i.
Uwaga: Niewykluczone, że pacjentka wykazuje cechy osobowości
zależne j. W tej sytuacji powinieneś z szacunkiem i otwarcie wyznacz yć
pacjentce jasne granice i wytłumaczyć, co powinna robić w związku
z leczeniem choroby, z któ rą się zgłosiła , ale nie podejmuj roli
opiekuna, gdyż przekracza to two je kompetencje.

Zaburzenia os ob owości p rzej awi aj ą s ię jako ś ci śle zintegrowan e

i trwa łe wzorce zachowania, uj awni aj ące się w sztywnych reakcjach
na zmien ne sytuacje osobiste i społeczne . Sta nowi ą one skrajne lub
istotne odchylenia od standa rdowych w da nej kulturze sposobów od-
bioru, myś lenia i odczuwa ni a, a zwłas zcza kontaktów z innymi osoba -
mi. Wzorce zac howa ń w przy padku za burze ń osobowoś ci przejawiaj ą
się co najmniej w dwóch s poś ród wymienionych obsza rów:
■ postrzeganie (tzn. sposób postrzegania i interpretowania sam ego
siebie, innych osób oraz zdarz e ń)
■ wy ra ż a nie emocji (tj. zakres, inte nsy wno ś ć , chwiejność i adekwat -
no ść wypowiedzi emocjonalnej)
funkcjonowa nie w r elacjach mię dzyludzkich
■ kontrola impulsów.

Pacjent nie wychodzi z domu i od wielu lat nie spotyka s i ę z innymi

lud źmi - poza sporadycznymi ko nta kta mi z na j b l iż sz ymi krewnymi
z ich inicjatywy. Mówi, że ma prawo do swobodn ego wyboru takiego
trybu ż ycia i po prostu nie lubi s potykać ludzi. Wyk lucza jednak,
że powod em jego decyzji jest ja kiko lwiek l ęk. Nie stwierdzono u niego
objawów wy twórczych . Ma problemy z nerkami, które stanow ią
wskazanie do hospitalizacji. On jednak odmawia pójścia do szp itala .

174 Komu nikocja medyczna dla student ów i leka rzy

 Uwaga: Mo ż li we, ż e jest to pac jent z osobowośc i ą sc hizo i da l ną.
Warto pod j ąć próbę n aw i ąza nia d ia logu i wy tłuma cze nia, jak ie
był yby kole jne etapy leczenia, czego może s i ę s podz i ewać w trakcie
poby tu w szpi ta lu o ra z jak miałaby prze b i eg ać hospita li zac ja. N ie
l ekceważ pro bl emu i wy każ c i e rpli woś ć .

Wzorce te niejednokrotnie w i ążą si ę z róż n ego stopnia n apięcie m

indyw idua lnym i trudno ściam i w funkcjonowaniu społecznym. Cha-
r akteryz uj ą s ię tym , ż e :
s ą po zbaw ione ela s tyczno ś c i i dominuj ą w sytuacjach dotyczących
danej osoby lu b sy t u acji s połecznych
powoduj ą istotne cierpi enie k linicz ne lub up ośle dze nie w funkcjo-
nowaniu społec zny m lub zawodow ym bądź w innych w a żnych ob -
szarach
s ą niezmienne i utrzy muj ą się przez dłu ż s zy czas, a ich początek
bywa kojarzony z okrese m dorasta nia lub wczesnej doros ło ści
nie można ich interpretować jako objaw lub skutek innego zaburzenia
przycz y ną zakłóc e n i a nie jest fizj ologic zne dział a nie j akiej ś sub-
stancji ani sta n ogólnomedyczny.

Lekarz wy j aśn ia 67-letniemu pac jentowi i s totę jego choroby {obrzęk

plamki żółtej). Podczas rozmowy pac jent zaczyna reagować w sposób
nietypowy - unika odpow iedzi na pytan ia i sta je s i ę w ulgarny,
pob ud zo ny, a j ednocześ ni e prze l ęk niony. Ni e chce przyjąć
do w iad o m ośc i informa cji o kon i ecznośc i zastosowan ia odpowiednie j
p rocedury leczenia . Zaczyna oskarżać lekarza o swo ją chorobę.
Uwaga: Zadbaj o swo je b ez pieczeń stwo i ja sno staw ia j granice, ale
j e dnocze ś ni e z wraż li wośc i ą i szacunkiem wo bec pacj enta stara j s i ę
dow i e dz i eć, o co chodz i. Być moż e jest to osoba z zaburzen iami
o s obowośc i {np. z osobowością c hw i e jn ą emocjona lnie). N ie ocen ia j,
nie obw in ia j, ni e ucieka j. Ro zeznaj sy tu ac j ę i skon sultu j s i ę z p syc h i atrą .

Inne zaburzenia psychiczne

Do zabu rzcó psyc hicznych za li.cza si ę równ i e ż mię dzy innymi:
zabu rzc nia neu rorozwojowe:
nie pełno spraw n ość in telektua ln ą
za burzen ia k omun ik acji
zaburzen ia na l c ż ,1cc do s pektrum autyzmu

Rozd ziol 11 . Po c je n l z zobu r ze 11 ic1rn i psychi cznym i 175

 zaburzenia z deficytem uwagi i n adaktywności ą
specyficzne zaburzenia uczenia się
zaburzenia ruchowe
■ zaburzenia zw i ąza ne z traumą i stresem
■ zaburzenia karmienia i odżywiania się
■ zaburzenia wydalania
■ zaburzenia snu i czuwania
■ dysfunkcje seksualne
■ zaburzenia tożsamości płciowej
■ zaburzenia dezorganizujące oraz kontroli impulsów i zachowania
■ zaburzenia związane z dzi a łaniem substa ncji psychoaktywnych
i uz ależnienie m
■ zaburzenia poznawcze
■ zaburzenia parafilne
■ inne zaburzenia, które mogą być przedmiotem zainteresowania kli-
nicznego.
Każda z wy mienionych grup zaburzeń psych icznych charakteryzu-
je się specyficznymi cecha mi, które mo gą mieć szczególne znaczenie
dla relacji między lekarzem i pacjentem. Zaburzenia skategoryzowa-
ne jako zaburzenia komunikacji wiążą s ię zwykle w szczególny spo-
sób ze znacznym upośledzeniem zdolności j ęzykow ych.

Specyfika relacji lekarza z pacjentem

z zaburzeniami psychicznymi
P rawa osób z zaburzen iami psychicznymi powinny być w p e łni prze-
strzegane, chronione i wspierane (zob. m.in . ustawa o ochronie zdro-
wia psychicznego), a także uwzglę dnia n e podczas podejmowania de-
cyzji dotyc zącej postę powan i a medycznego związanego z leczeniem
choroby somatycznej. Wynika to , rzecz jasna, przede wszystkim z idei
zawodu lekarza.
W Polsce wciąż brak ba d ań, które w obszerny sposób odnosiłyby
si ę do trudności napotykanych przez lekarzy w kontakcie z pacjen-
tami z zaburzeniami psych icznymi. Z t go względu wskazana jest
cz ujno ść i troska od po czątku kształcenia w zawo dzie medycznym,
odpowiednia edukacja oraz jasne wskazówki, jak sobie r a dzić w ta-
kich sytuacjach, m oże się to bowiem przyczynić do likwidacj i barier
i lęków zarówno po stronie lekarza, jak i pacjenta, i stać siQ ldu -
czem do sukcesu w leczeniu pacjenta . Może też s tworzyć pod s taw ę

176 Komun ika cjo medyczno dla studen tów i leka rzy
do szerszej dyskusji naukowej i zm otywow ać do dalszych eksplora-
cji empirycznych .
Osoby z zaburzenia mi psychicznymi powinny być traktowa ne z sza-
cunkiem. M aj ą też p ełne prawo do bezpiecznego i skutecznego le-
czenia za równo wystę puj ących u nich z abu r z e ń psychicznych, jak
i wsp ółi s tniej ącyc h zabur ze ń somatycznych.
Leka r z w relacji z pacjentem z zaburzenia mi psychicznymi powi-
nien - opr ócz sta nda rdowych zasad dotyc z ących pr awidłowej diagno-
styki i leczenia - uwzględnić ta k że szeroki kontekst czynników zwi ą ­
zanych z zaburzeniem psychicznym . S ą to:
■ u zyska nie wiedzy n a temat chor oby psychicznej w s półi stniej ącej
z chorob ą so m atyc zn ą lub skier owa nie na dia gno s tykę psychia-
tr yczn ą bąd ź psychologicz n ą pacjenta z chorob ą som atyc zn ą, u któ-
rego w ys t ę puj ą objawy s uger uj ące wsp ółistnie nie choroby psychicz-
nej lub p oj aw iły s ię zaburzenia psychiczne zwi ązane b e zpo śre dnio
lub poś re dnio z przebiegiem podst awowej choroby somatycznej
■ w sp ó łpraca z leka r zem b ąd ź terap eutą prowadzący m farma kolo-
giczne leczenie zabu r z eń psychicznych ze wzglę du na możliwe in-
terakcje leków psychotropowych z innymi leka mi ora z nakładanie
s ię obj awów choroby psychicznej na objawy choroby somatycznej
(róż nicowa nie itd.)
■ stworzenie atmosfer y otwar to ści , zrozumienia i szacunku dla pa-
cjenta z zaburzenia mi psychicznymi, a j e dnocz eś nie ustalenie ja-
snych i zroz umiałych dla niego granic i za sad współpracy (dotyczy
to zwł as zcza pacjentów z duży mi trudno ści a mi w kontaktach in-
terp ersona lnych z powodu zaburzenia psychicznego)
■ w mi a rę mo żliwo śc i - ustalenie zasad konta ktu i współpracy z ro-
d zin ą pacjenta, po wcześniej s zy m rozezna niu sytuacji rodzinnej
i st atusu socjogeograficznego (zgoda pacjenta na udziela nie infor -
macji, trudna sy tuacja ekonomiczna z powodu niemożno ści wyko-
nywania pracy w zw i ązku z chorob ą p sychiczn ą, ograniczona sieć
wspa r cia sp o łec z nego, problemy ze zorganizowa niem leczenia poza
miejscem za mieszka nia) .

Trudności w kontakcie z pacjentem

psychiatrycznym
Z przedst awionej ch arakterystyki zabu rze{1 psychicznych wynika za-
kres tr udności w kontaktach z pacjenta mi z podwójnym rozpozna -
niem (psychi atr ycz nym i somatyczny m). Lekarz - uwzglę dni aj ąc

R oz d z i oł 11 . Pa c je nt z za burze niam i psychic znymi 177

 rodzaj zabu rzenia psych icznego występującego u pacjenta - powi-
nien mieć na uwadze, że:
■ pacjent z zaburzeniam i psychiczny mi może zareagować na infor-
macj ę dotyczącą choroby somatycznej lęk ie m , wstydem, z łością,
wrogością, n ieporadnośc ią, oboj ęt n ości ą, poczuciem winy, zaprze-
czenie m, c hw iej nością e m ocj ona l ną itd . w sposób n ietypowy lub in-
t ensywniej n i ż osoby bez zabu rzeń psych icznych ; rzecz jasna, n ie
jest to regu ła, dlatego do każdego przypadku n a leży podchodzić in-
dywidualnie
■ niektórzy pacjenci - w za leżności od rozpoznania psychiatryczn e-
go - mogą mieć szczególne trud ności w zrozu mieniu zasad leczenia
choroby somatycznej, w podejmowaniu decyzji dotyczących dalsze-
go leczenia lub dostosowaniu się do wymogów zw i ązanych z lecze-
niem choroby somatycznej, a zwłaszcza z leczeniem rów nocześ ni e
obu chorób - somatycz nej i psychiatrycznej
■ pacjenci z zaburzenia mi psychiczny mi mogą mieć szczególne trud-
ności z dotarciem do placówki opieki medyczn ej, w której m aj ą być
leczeni z powodu choroby somatycznej (kwestie organizacyjne, lęk
przed wyj ściem z domu, znacznie ob niżo ny n astrój itd.)
■ sytuacja finansowa takich pacjentów często jest bardzo trudna
z powodu ograniczeń wyni kaj ących z choroby
■ leki psychiatryczne mogą wchodzić w interakcje z innymi lekami
stosowanymi w leczeniu choroby so matycz nej
■ u pacjentów n iewykaz uj ących wcześ niej zabu rze1'i. psychicznych
mogą po przekazaniu im roz pozn a nia lub w n astę p stw ie leczenia
choroby somatycznej (zwł aszcza o z ły m rokowaniu) wyst ą pić obja-
wy ostrej reakcji n a stres lub zaburzeń adaptacyjnych związa nych
z konieczności ą dostosowania się do nowej sytuacji życ iowej
■ stres zw i ązany z rozpozna niem i leczen iem choroby somatycz-
nej może stać się czyn n ik iem i nicj uj ącym wystąpien i a zaburz e ń
psychicznych n iezw i ązanych bezpośrednio z c horobą so m atyczną,
które do tej pory się nie uj aw n iły lub ich jeszcze n ie zdiagnozowano
■ występ uj ące u pacjenta zaburzenie psychiczne może zm ien ić swoją
dy n a m i kę (nasilenie lub zmiana objawów) w przebiegu wsp ó łi stn ie ­
j ącej choroby so matycznej
■ u pacjenta maj ącego myś li samobójcze trud ności dotyczące lecze-
nia choroby somatycznej mogą jeszcze nasi lić ich występowa ni e.

178 Komunikacio medyczno dla slude nfów i lekarzy

Techniki komunikacji z pacjentem
z zaburzeniami psychicznymi

Stensrud i wsp. (2014) w badaniu przeprowadzonym wśród lekarzy me-

dycyny ogó ln e j ustalili sześć podstawowych umi e j ęt no ści istotnie wpływa­
ją cych na jakość komunikac ji z pacjentem z zaburzeniami psychicznymi:
czujnie obserw uj i rozeznaj emoc je przeżywane przez pacjenta
■ bądź empatyczny
■ spró buj zrozumieć i u wzg l ęd nić perspektywę pacjenta
■ pomóż pacjentowi w zrozumien iu tego, co s ię z nim dzieje
■ dowiedz s i ę, jaki e są życ i owe zasoby pa cjenta
■ ws każ pacjentowi jego wła s n e za soby oraz wzmacn iaj je, aby mógł
sam sob ie radzić w możliwym zakresie zamiast koncentrować s i ę
na swe j bezradności.

W kontakcie z pacjentem z zaburzeniami psychicznymi przydatny

moż e być na s t ę pujący schemat po s t ę powania:
j eś li to możliwe, dowiedz się , na jakie zaburzenie psychiczne cier-
pi pacj ent i jak się ono u niego przejawia
s prawdź, czy pacjent nie jest częściowo bądź całkowicie ubezwła­
snowolniony ze wzglę du na stan zdrow ia i w razie potrzeby skon-
taktuj s ię z jego opiekunem prawnym
■ omów w sposób jasny i zrozumiały dla pacjenta kwestię kontaktów
z rodziną (uzyskanie zgody na udzielanie informacji, wgląd w do-
kumentacj ę)
w przypadku poważniej szych zaburzeń psychicznych (np. schizofre-
nia, choroba afektywna w fazie aktywnej) lub wdrożenia leczenia
wymagające go dostosowania do leczenia psychiatrycznego skontak-
tuj się z lekarzem p sychiatrą prowadzącym leczenie zaburzeń psy-
chicznych u pacjenta
bądź wobec pacjenta cierpliwy i w y rozumiały, uwzględnij jego po-
tencjalne trudno ś ci z r egulowa niem emocji i ze zrozumieniem sy-
tuacji
rozmawiaj w sposób prosty, b ezpo śre dni , otwarty, z taktem i sza-
cunkiem
nie bagatelizuj choroby psychicznej pacj enta
nie kieruj się lękie m , st er eotypa mi i uprzedzeniami dotyczącymi
zabur ze{1 psychicznych , lecz wie d z ą , do świ adcze nie m i profesjona-
lizmem
tra ktuj pacjenta indywidualnie i my ś l o nim ca ło ś ciowo
nie unikaj py ta ń o sta n zdrowia psychicznego

Ro z dział 11. Pa cjent z za b urzen ia mi psychi c znymi 179

 ■ bądź czujny, konsekwentny i otwarty, zwłaszcza w przypadku pa-
cjentów mających myśli sa mobój cze
■ nie bagatelizuj i nie lekceważ komunikatów ze strony pacjenta - daj
mu odczuć, że jego zaburzenia psychiczne są przedmiotem twoj ej
uwagi
■ wyznaczaj jasne granice (np. ,, Bardzo pro szę nie dzwonić do mnie
na telefon prywatny w weekendy, ponieważ wszystkie kwestie zwią ­
zane z leczeniem będzie my omawiać w gabinecie"; ,,Bardzo proszę,
by nie zmieniała pani we własnym zakresie dawki leków" itd.)
■ traktuj pacjenta jako partnera w dyskusji - jego choroba psychicz-
na nie zwalnia lekarza z obowiązku traktowania go ja ko partnera
w dyskusji dotyczącej jego leczenia
■ pamiętaj, że niejednokrotnie osoba z zaburzeniami psychicznymi -
choć zmaga się z objawami choroby - jest wrażliwym , uzdolnionym ,
maj ący m ciekawe spojrzenie n a świat człowiekiem.

Choroba psychiczna wpływa - w więk szy m lub mniejszym stopniu -

na sposób funkcjonowania w różnych obszarach. Na człowieka nie
można jednak patrzeć tylko przez pryzmat choroby. Mimo że wyst ę pu­
ją u niego zaburzenia psychiczne, to prz ecież ma t eż wiele umiej ę tno­
ści i zasobów, a takż e odgrywa ważne role w rodzinie czy w społecze ń­
stwie. Czasem wprawdzie komunikuje w nieco mniej standardowy
sposób, nie znaczy to jednak, ż e nie trzeba go wysłuchać i próbować
zrozumieć. Szacunek, otwartość , autentyczność w kontakcie z pacjen-
te m psychiatrycznym mogą zaowocować bar dzo dobrą współpracą le-
karza z pacjentem. Co więcej , moż e się okazać, że przy okazji uda się
zbudować niepowta rzalną re l acj ę, w której także lekarz wzbogaci swój
sposób rozumienia rz ec zy wisto ści dzięki możliwości odczytywania ko-
munikatów mniej standardowo i gotowości na indywidualne podej-
ście i interpretacje. Stanie się dojrzalszym człowiek iem. Wszak - jak
pisał Antoni Kępiński - relacja lekarz- pacjent jest j e dną z najgłęb­
szych , najbar dziej nie zwykłych i intymnych relacji, j a ką mogą stwo -
rzyć dwie osoby.

Pytania do dyskusji
l. w jaki sposób przekaż esz _ pacjentowi informacje o koniec zno ści
konsultacji psychiatryczneJ?_ . .
2 . W jaki sposób przeprowadzisz rozmowę z paCJente m z hipochon-
drią i wyja ś ni sz mu w jasny i zrozumiały sposób, ż e za martw ia -
nie się O stan zdrowia fizycznego i przekonanie o c ięż kiej chorobie

180 Komunika c jo med yczno d la stud entów i lekarzy

 mimo braku przes ł a nek fizycznych do jej rozpoznania w1ąze się
z zaburzeniem lękowym i wymaga zastosowania psychoterapii?
3 . Blis cy pacjenta - młodego mężczyzny w wieku 17 lat - domagają
s ię wys łania go na t erapię w zw i ązku z - jak to określaj ą - ,,chorą
orientacją seksua l ną". Mężczyzna informuje, że jest homoseksuali-
stą, w pełni akc eptującym swoj ą orientację, i że rozpoczął współ ­
życie s eksualne z partner em. Rodzice jednak usilnie nalegają, aby
le czyć ich syna, nie przyjmują bowiem do wiadomości, że orienta-
cja homoseksualna nie jest zaburzeniem. Jak zareagujesz?

Zalecane piśmiennictwo
Bi e gań s k i P.P., Tu dorowska M.: Wybrane a spekty komunikacji terapeutycznej
w kontek ś cie kontaktu z pac jentem chorym psychicznie . J. Educ. Hea lth Sport, 2016;
6(9): 442 - 450 .
Bła s z c zyk J., Bobiń s ka K., Filip M., Gał e ck i P.: Ogólne zasady skuteczne j komun ikac ji
m i ę dzy lekarzem a chorym z wybranym i zaburzeniami psychicznymi. Po l. Merkur. Lek.
(Po l. M ed. J.), 2015; NXVIII (226): 237- 240 .
Bó br M. (rzeczn ik pra sowy Szpitala Klinicznego im. dr. J. Babińskiego w Krakowie),
wy powi e dź w: http:// www.ryn ekzdrowia.pl/ uslug i-medyczne/krakow-personel-lecznic-przej-
dzi e-szko le n ia-dot-komu n i kacji -z- pacjentami-z-zaburzeniami-psychicznymi, 178068, 8. html.
Gałecki P., Szulc A.: Psychiatria. Wrocław, Edro Urban & Partner, 2018.
lezzoni L., Ramanan R.A., Lee S.: Teaching medico! students about communicati ng
wi th patient s with major mentol illne ss. J. Gen. Intern. Med., 2006; 21 (l O): 1112- 1115.
Kępiń s k i A .: Poznanie chorego. Kraków, Wydawnictwo Literackie, 2013 .
Kry teria diagno styczne zaburzeń p sych icznyc h DSM -5. Wyd . 5. Wrocław: Edra Urban
& Partn er, 2016.
M i ę dzynarodowa statystyczna kla syf ikac ja chorób i problemów zd rowotnych ICD-1 O.
Rewizja X. Warszawa, Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia, 2012.
R ozporządzenie Rady Mini strów z dn ia 8 lutego 2017 r. w sprawie Narodowego Pro-
gra mu Ochrony Zdrowia Psychi cznego na lata 2017- 2022. Dz. U. z 20 17 r., poz. 458.
Stensrud T., Gulbrand se n P., Mjaaland T. A., Skretti ng S., Finset A.: lmproving com -
mu nication in generał practice when mentol hea lth issues appear: piloting a set of six ev-
ide nce -ba sed skil ls. Patient Educ. Coun s., 2014; 95(1): 69- 75.
Stensrud T.L., Mjaaland T.A ., Fin set A.: Communication and mento l health in gene r a ł
p ractice: physician s' se lf-p erceived learn ing needs and self- efficacy. Ment. Hea lth Fam.
M ed., 20 12; 9(3) : 201 - 209.
Ustawa z dn ia 24 listopada 20 17 r. o zmianie usta wy o ochron ie zdrow ia psych iczne-
go o ra z niektórych in nych ustaw. Dz . U. z 20 17 r., poz . 2439.
Wi l cze k-Rużyczka E.: Komun ikowani e s i ę z chorym psychiczni e. Lublin, Czele j, 2007.

Rozdzia ł 11 . Pocjenl z zab urzeni ami psychi czn ymi 181

Rozdział 12

Komunikacja w zespole
terapeutycznym
Grzegorz Ce bula, Stanisław Górski

C isza zabija, dialog leczy

W ostatnich latach sporo się mówi o komunikacji w kont ekście pracy

lekarza z pacje ntem. Dokona no analizy oraz określono kluczowe ele-
menty i proble my wystę puj ące w tej relacji. Licz ne doniesienia wska-
zuj ą n a znaczącą rolę dialogu i efektyw nej wymia ny informacji w pro-
cesie u stalania rozpozna ni a czy prowadzenia skutecznego leczenia .
Mniej natomiast uwagi po św ięca się innemu rodzajowi komunika-
cji. Każdego dnia lekarze i pielęg niarki oraz pozostały personel me-
dyczny komunikują się, wymieniając po gl ądy, opinie i komenta r ze do-
tyczące pacjentów. A prz ec ie ż ten rodzaj komunikacji jest tak samo
istotny jak komunikacja mię dzy lekarzem a pacjentem i podobnie jak
ona może niekiedy decy dować o zdrowiu i życiu pacjenta. W bada-
niach wykazan o, że do pr zesz ło 70% zdarzeń niepoż ąd a nych docho-
dzi nie z powo du braku wiedzy czy umiej ę tno śc i technicznych, lecz
w wyniku problemów w zakresie kompetencji miękkich (uniwersal-
nych), w tym komunikacji w zespole.
W niniejszym rozdzia le zosta n ą poru szone niektóre zagadnienia
ułatwiające komunikację mi ę d zy cz łonka mi zes połu. Okreś l e nie m
„zespól" objęto tu gr up ę lu dzi wspólnie leczących pacjenta w danym
czasie (zespól urazowy, zespól rea nim acyjny itp .), ja k rów nież zespól
ludzi, z którymi pacjent styka się na przyk ł ad podczas pobytu w sz pi-
talu (pielQgniarki, di etetycy, ratow ni cy medyczni, fizykoterapeuci,
opiekunowi e medycz ni , lekarze, sa lowe).

Rozd z i a ł 12. Komunika cja w ze spo le terap eutycznym 183

 Znaczenie komunikacji w zespole
Według definicji podanej w słowniku j ęzyka polskiego PWN zespół to
,,grupa ludzi wspólnie pracujących lub robiących coś w jakiejś dziedzi-
nie". Grupa ta ma wspólne cele (misję), a w jej skład wchodzą osoby
o różnych, zwykle uzupełniających się, umiejętnościach i pełniących
różne funkcje. Prawidłowo działający zespół jest z reguły sprawniej-
szy i skuteczniejszy od grupy ludzi, którzy po prostu wykonują swoje
indywidualne zadania . Jednym z elementów odróżniających zespół
od niepowiązanej ze sobą grupy ludzi jest właśnie komunikacja. To
ona jest źródłem informacji dla członków zespołu i w efekcie odpo-
wiada za skuteczne jego działanie , zwłaszcza w sytuacjach trudnych
i nietypowych. To ona sprawia, że wszyscy członkow ie zespołu wie-
dzą , co się w danej chwili dzieje, jaki jest plan działania, jakie decyzje
zostały podjęte i co powinni w danej chwili robić . Komunikacja łączy
wszystkie elementy pracy zespołowej , św iadomo ść sytuacyjn ą, podej -
mowanie decyzji, kierowanie zespołem i pracę w charakt erze człon ­
ka zespołu (ryc. 7).

Pra ca w zespo ~ , Użycie zasobów

( Komunikacja

Świadomość sytuacyjna - - - - - - Podejmowanie decyzji

(błąd nastawienia)

Ryc. 7. Kluczowe elementy crisis resource management (CRM)

Kultura pracy
Medycyna wciąż jest silnie zhierarchizowana. Towarzyszy temu prze-
konanie, że lekarzy kształci się do podejmowania decyzji, a pielęgniar­
ki i pozostały personel medyczny - do ich wykonywania . Przekona-
nie to może w znaczącym stopniu utrudniać efektywną komunika-
cję. Mniej doświadczony lekarz, pielęgniarka czy ratownik medyczny
mogą się obawiać wyrazić swoją opinię (zwłaszcza gdy nie jest zgodna
z decyzjami przełożonego). Historia uczy nas jednak, że do wielu wy-
padków lotniczych w czasach przed wdrożeniem sz koleń w zakresie

184 Komunika cjo medyczna dlo stud en tów i leka rzy

pracy w zespole (ang. crisis resource management - CRM) dochodzi-
ło między innymi dlatego, że pierwszy oficer czy nawigator bał się za-
kwestionować decyzję kapitana sa molotu. Podobna sytuacja występu ­
je w sys temie ochrony zdrowia.
J ednym ze sposobów rozw iązania tego problemu jest odpowiednia
kultura pracy w zespole . Kierownik zespołu powinien wypracować
nawyk upewniania s ię, że zespól zdaje sobie sprawę z istnienia ry-
zyka podjęcia przez niego niepraw idłowych decyzji (czynnik ludzki).
W związku z tym wyrażenie opinii innej niż opinia kierownika lub
propozycja działań innych niż przez niego zaproponowane wpływa
na zwiększenie b e zpiec z e ń s twa całego zespołu . Wszyscy członkowie
zespołu powinni mieć umiej ęt no ści umożliwiające im taktowne isku-
teczne przekazanie ze społowi swojego punktu widzenia.
Inicjowanie tego typu komunikacji moż e ułatwiać wła ściwa organi-
zacja systemu . Ku ltura pracy wspierająca osoby, które w sytuacji za-
groże nia zdrowia lub życia nie wahały się prze dstawić swojego - in-
nego niż kierownika zespołu - zdania na temat proponowanych dzia-
ła ń , zwiększa b ez piecze ń stwo pacjenta i zmniejsza ryzyko zdarzeń
n iepożąd a nych.

Odprawa - tworzenie platformy

do efektywnej komunikacji
J ednym z istotnych ele mentów efektywnej komunikacji jest po-
znanie i używanie imion oraz znajomość kompetencji pozo s tałych
cz łonków zespołu. Jeżeli członkowie zespołu nie znają się nawza-
jem, powinni s ię s potkać przed rozpoczęciem zadania. Celem takie -
go spotkania jest bliższe poznanie s ię oraz u stalenie, jakimi kom-
petencja mi dysponuje k a żdy członek zespołu, a takż e omówienie ty-
powego planu działania .
Z uwagi na to w wielu szpitalach każdego ranka organizowana jest
dla zespołu urazowego lub reanimacyjnego formalna odprawa. Prze-
bieg odprawy obejmuje:
formalne przedstawienie s ię człon ków zespołu i poinformowa nie
kierownika zespołu o posiada nych kompetencjach
przypomnienie podzia łu za dań mię dzy poszczególnymi członkami
zespołu
omówien ie standardowego planu działa nia oraz po stępowa nia w sy-
tuacjach szczególnych (dla zespołu urazowego mogą to być np.: zatrzy-
manie krążenia, duże niezaopatrzone przez zespól przedszpitalny

Rozdz iał 12. Ko munikacjo w zes po le terapeutycznym 185

 krwawienie zew nę trz ne, koniecz ność chir u rgicznego ud roż nie n ia
dróg oddechowych)
■ omówienie zasad wzywa nia pomocy (np. specjalistów, dodatkowych
członków zespołu)
■ sprawdzenie s prz ę tu .

Kierownik zesp o łu powinien podczas odprawy p rzy p o mnieć, że wy-

powiada nie własnego , o d ręb nego zda nia jest mile widzia ne, p onieważ
z w iększa to bezpieczeństwo pacjentów. Jeś li widzisz lub s łyszysz coś,
z czym s ię nie zgadzasz, lepiej por u s zyć problem n i ż potem bezsilnie
ob serwować efekty po dj ętych decyzji.

J ęzyk komunikacj i
Język to nie tylko słowa, waż ny jest t akże sposób ich u życ ia w zda -
niu . Sposób wysł aw i a ni a się jest szczegól nie istotny wówczas, kiedy
ze względu na sta n pacjenta zesp ół ma bardzo m a ło czasu na p o dj ę­
cie decyzji i roz poczęcie leczenia . W ta kich sytu acjach u życ ie jed no-
znacznych, prostych , zrozum i a łych dla rozmówcy s łów z nacząco uła­
twia skutecz ność i szyb kość komunikacji. P r zeka z powinien w pierw-
szym rzę d z ie zaw ierać precyzyjne da ne (zob. ra mka), z podkreś leniem
rzeczy waż nyc h , bez do mysłów i ich interpret acji.

Podcza s badan ia klatki pi ersiowej s tw i e rdzi łeś ob jawy od my

opł ucn owe j po stron ie prawe j, krwawe p odb i e g ni ę c i e, trze szcze ni e
odłamów kostnyc h w ba da niu pa lpacy jnym, śc i sze n i e szm erów
od dec howych oraz w ypuk b ę b e n kowy. Pac jent jest niewydo lny
o ddechowo, z tachyp noe 35/m in, s a t urac j ą 82% m im o poda ni a tlenu
w p rze p ływ i e 15 I/ min, wyraź ni e w idocznym i żyła mi szy jnym i. O bj awy
ś w i adc zą o odm ie prę ż n e j . Propo nuj es z dre naż klatk i piersiowe j
po stro nie prawe j.

Porozumiewa nie się w obrębie zes po łu u łatw ia jednolity, zroz umia ły

dla wszystkich j ęzyk (w tym fachowe ok reś le ni a i schema ty opisu zaist-
niałych sytuacji). Przewidywalny, sta ły sposób komunikowan ia się wy-
maga mniejszego na kładu energii wydatkowan ej na ten element pracy
w zespole, zmniejsza też ryzyko p o myłki lub niewł aściwej interpretacji
przekaza nego komunikatu , co umoż liw ia szybsze po dj ęcie d zia ł a nia za-
miast zasta naw ia nia się, co autor komunikatu mi ał na m yśli .

186 Kornuniko cjo rn edycrnc, dlo studen tów i l ekorą

 Schem aty ta kie są szczególnie przydatne w przypadku przekazy-
wania pacj enta mi ę dzy zespołami , z czym wiąże się często koniecz-
no ść przekaza nia wielu informacji w krótkim czasie. Znajomo ść sche-
matów przez obie strony (tj. zespól prz eka z ujący oraz zespó l przyj-
mujący pacje nta) znacząco ułatwi a ten proces . O zagadnieniach
właśc iwego przekazy wa nia pacj enta b ę dzie szerzej mowa w da lszej
c zęści rozdziału.

Komuni kacja jedno- i dwukierunkowa

Kiedy bawiliś my się w głuchy telefon , m ogli ś my się prz ekonać , ż e in-
formacja przekazywa na przez kolejne osoby ulega niekontrolowanym
zmianom (komunikacja jednokierunkowa). Ta z pozoru szybsza me-
toda komunikacji jest obarczona więk s zy m r yzykiem błę du.
Komunikacja dwukierunkowa zakłada interakcj ę między nadaw-
cą i odbiorcą . T ypowym przykłade m tego rodzaju działania jest za-
mknięta pętla w komunikacji (osoba b ę dąca odbiorcą informacji
przetwarza j ą, a n astęp nie przekazuje z pow rote m nadawcy).

Andrze j (k ierownik zespołu): Piotrze, poda j doży l nie l mg adrena liny

(zainiciowonie wiadomości).
Piotr (czło n ek zespołu): Dobrze, mam podać l mg adrena liny doży lni e
(potwierdzenie odbioru wiadomości).
Andrze j (kierownik zespołu): Zgadza s i ę (potwierdzenie prawidłowego
odbioru wiadomości).
Po podan iu adre na liny.
Piotr (członek zespołu): Andrze ju, podałem l mg adre na liny.
Andrze j (kierownik zespołu): Podano l mg adrenal iny.

Prze dstawiony sposób komunikowania si ę moż e co prawda zaj-

mować nieco więcej czasu , a le jest bardziej efektyw ny i bezpieczny.
Nadawca jest s pokojniejszy, ki edy słys zy inform acj ę zwrotn~l od od-
biorcy. Równie ż odbiorca cz uj e si ę pew niej, wiedząc , ż e n adawca
s prawdzi ł , czy przekazan a in formacja zo s t a ł a wła śc iwi e u s łyszana
i zrozu mian a. Dzi <iki tak iej komunikacji kierown ik zespo łu mo że
n a chwilę „za p omni eć" o wydany m poleceniu i skupi ć si ę na innych
sprawach w y m agaj ących jego decyzji. Cz ł o n ek ze społu poinformuj e
o zako ńcze niu zadania po jego wykona niu.

Rozclzio l 12. Komun ikocia w zespole teropeu tycznym 187

 Nie bez powodu w pracach dotyc z ących komunikacji c z ęs to zwra -
ca s ię uwagę na to, ż e :
■ pomyś l a ne nie znaczy powiedzia ne
■ powiedzia ne nie znaczy u słys z a ne
■ u słys zane nie znaczy zrozumiane
■ zrozumiane nie znaczy zapamię tane
■ zapamię ta n e nie znaczy zaa kceptowane
■ zaakceptowa ne nie znaczy wykon a ne.
Z a mknię ta p ętla w komunikacji :,,;mniejs:,,; a ry:,,; yko p omy łki wyni-
k aj ącej ze zniek szta łceni a przekazywanej informacji.

Użycie imion a efektywna komunikacja

Znane jest powiedzenie: ,, Kto ś, znaczy nikt". Komunikat moż e nie do -
trz eć do adresata po prostu dlatego, że ten się go nie spodziewa, jest
z aj ęty wykonywa niem zleconych zada ń lub zasta nawia się, jak opty-
malnie rozw i ązać za istniały problem. Przyczyna niewykona nia zada -
nia może tkwić ta k.że w sposobie jego określenia - na przykład , pole-
cenie „podajmy morfinę" najprawdopodobniej nie zosta nie wykona ne,
poniewa ż nie wiadomo, do kogo jest skierowa ne, a poza tym moż e zo-
stać zinterpretowa ne jako pytanie o opinię lub myślenie na gło s . Pro ś ­
by czy polecenia nale ży zawsze rozpoczyn ać od imienia osoby, do któ-
rej s ą kierowa ne; moż e temu towarzys zyć przekaz niewerba lny (m.in.
spojrzenie, dotknię cie, pokazanie ręk ą ) - na przykład: ,,Piotrze, podaj
dożylnie 1 mg adrenaliny".

,
Swiadomość czasu
Wła ściw y wybór momentu przekazania informacji znac z ąco uł atwia
komunik acj ę. Umiej ętność ta jest szczególnie istotna w pracy w ze -
spole, kiedy trzeba przekazać sobie nawzajem bardzo wiele informa -
cji, zwła szcza ż e z pr:,,;ekazywaniem w tym samym czasie różnych in-
formacji przez różne osoby wią ż e s ię r yzyko zniekszta łc e nia pierwot-
nego sensu wiadomości.
Kierowa nie prze pły we m informacji m o że n a le ż eć do zada ó szefa
ze s połu , który syste ma tycznie zbiera da ne od pows ta ł ych c zło nków
grupy. Aby unikn ąć niep orozumie ń , powinien uży wa ć imion oraz
t echnik niewerba lnych (np. podej ść do danej osoby, zw róc ić wuok

188 Komun ika cjo medyczno dla studentów i lekarzy

 -
w jej kierunku , wsk azać na ni ą ). W sy tuacji zaś, kiedy dwie osoby
w tym sa mym czasie próbują przekazać bardzo istotne - ich zdaniem -
informacje, kierownik zespo łu powinien dopilnować , aby obie infor-
macje skutecz nie do niego dotarły.
Członkowie zespo łu powinni umiej ętnie identy fikować moment od-
powiedni do przek azania informacji oraz do sygnalizowania reszcie
zesp o łu poważnych problemów, wymagaj ących szybkiej i sprawnej ko -
munikacji.

Wymiana informacji (technika stopklatki)

Kierowni k zes p o łu: Pods umujmy, co wiemy do tej pory. Pacj ent Jan
Kowa lsk i, lat 25. Pieszy potrącony około 30 minut temu przez samoch ód.
Brak moż li wości zebrania wywiadu . W badaniu prze dmiotowym
nieprzytomny z 8 punktam i według GCS, niewydolny od dechowo, uraz
głowy, klatki piersiowe j z cecha m i odmy p ręż n e j po stronie prawe j,
prawdopodob ni e zła m ana kość udowa prawa. Częstotliwoś ć odd echów
35/min, saturacja 90%, rytm se rca 120/min, ci ś ni e ni e tętn i cze 92/65 .
Poda l iśmy pacjentowi tlen w przepływie 15 I/m in i uzyskal iśmy wzrost
saturac ji. Mamy drugi d ostęp donaczyniowy, z którego pobrano
ma teriał do sta nd a rd owych badań labo rato ryjnych .

Lekarz o d powiedzia lny za wykonan ie bada nia FAST: FAST uj emny,

w USG klatki p iersiowe j cechy odmy po stro nie prawe j.
Pi e l ęgniarka pobierająca krew do badania: Próbki krwi wraz
ze zlecen iem wysła n e do la bora torium .
Kierow ni k zespo łu : Czy ktoś jeszcze c h c i a ł by dodać ja k i eś informacj e?
Lekarz bada j ący pac jenta pod kątem neuro log icznym: Prawa ź re n i ca
szersza, leniwie reagująca na światło, ob jawy og ni skowe uj emn e.
Kierown ik zespo ł u: Moim zda ni em powi n n i ś m y w tej sytua cji najpi erw
za j ąć s i ę uraze m klatki p iers iowe j, wyko n ać d re n aż po stro ni e prawe j
i równocze ś n i e rozpocząć p łynote rapi ę. _ Potem ko nieczne b ędz i e
zab ez p ieczenie dróg oddechowych i wykonan ie tomografii
komputerowe j głowy w związku z objawam i n adci ś ni enia
ś ró dcza sz kowe go.

Roz d z i a ł 12. Ko munikac ja w zes po le lerapeutycmym 189

 Lekarz badający pac jenta pod kątem neurologicznym: Leczen ie
objawów nadc i ś nienia środcza szkowego może my rozpocząć
od ustawienia łóżka w pozyc ji anty-Trend elenburga.
Kierownik zespołu: Dobrze. Piotrze, za jmiesz s i ę razem z Andrze jem
drenażem klatki p iersiowe j. Mario, usta w łóżko w pozyc ji
anty-Trendel enburga i kontro luj stan pacjenta . Anno, rozpocznij
płynoterapi ę , a potem przygotu j leki do intu bac ji.

Do tego, żeby móc w pracy zesp o łu czerpać z wiedzy i do ś wi adcze­

nia każ dego z jego członków, nie zb ę dne jest s p ełnienie jednego istot-
nego wa runku. Wszyscy c złon kow ie zes połu powinni mieć taką sa m ą
w ie d zę (infor macje) n a tema t z ai s tniał ej sy tu acji. Nies tety, sp e łnie ­
nie tego warunk u mo że być utrudnione w warunkach pracy z espołu
terapeutycznego, częs to bowiem poszczególni jego c złonkowie skupia -
j ą się na swoich zada niach .

Roll i ws p . (2008) opi sa li za sto sowanie metody stopklatki do pod sumo-

wania sytuac ji i p lanowania da lszego działania ze s połu.

Cz ło n kow ie zes p o łu podczas obowi ą zkowej dla k a żdego z nich

krótkiej przerwy w dzi a ła niach dziel ą się posiada nymi informacja mi
i wspólnie do konuj ą oceny sytuacji.
W rezultacie tej wymia ny pogl ądów:
■ każ dy cz łonek zespołu uzyskuj e cał ą do s t ę pn ą wie d zę o z a istni a łej
sytu acji i sta nie pacjenta
■ zespół ustala li s t ę problemów, z którymi ma do czynienia w danym
momencie
■ zespól usta la, które sprawy wy m agają pilnego działania (prioryt ety)
■ zes p ół wspólnie podejmuje decyzj e dotyc zące kolejnych kroków
■ z espół sprawdza, czy wykona no wszystkie zapla nowa ne działania .

Wykorzystanie podczas podejmowa nia decyzji wiedzy i do ś wiadcze ­

nia wszystkich członków z espołu zw ięk s za a kceptacj ę dla podejmowa -
nych dzi ał a ń , a j e dnoc z eś nie zn ac z ąco zmniejsza ryzyko w ys tąpieni a
zdarz eń niepoż ąd a nych . J edna k to kierownik akceptuje podj ę t e de -
cyzje i bierze za nie odpow ie dzi a lno ść .

190 Ko rnun ikoc ja medyczna d la stud entów i lekarzy

Asertywność w zespole
o bezpieczeństwo pracy

Przykład 1

Chirurg (podczas planowe j operacji w obrębie jamy brzusznej):

Poproszę niebieską chustę .

Instrumentariu szka : Na pewno niebieską?

Chirurg (patrząc na in s trumentariuszkę): Tak .
In strumentar iuszka: Zgodnie z procedurą możemy wkładać do jamy
brzusznej pac jenta tylko białe chusty ze znacznikiem radiolog icznym.
Ch irurg: Rzeczyw i śc i e. Popro szę zatem bia łą chustę.

Przykład 2

Członek zespołu resu scytacyjnego do kierownika: Karolu, pacjent ma

objawy odmy prężnej potwierdzone w badan iu USG; jest to wskazan ie
do natychmiastowego odbarczenia. Moim zdaniem, powinniśmy w tej
sytuac ji wykonać torako stom i ę, a nie wbi j ać igłę w k l atkę p i ers i ową.
Co o tym sądzisz?
Kierown ik zespołu: Rzeczywi ście, twój pomysł jest lepszy. Potrafi sz
w y konać torakostomię?

Członek zespołu resuscytacyjnego: Tak .

Kierownik zespołu: To działaj .

J a k j uż ws pomniano, każdy cz łon ek zespołu powinien mieć możli­

wość otwartego wypowiadania swojego zdania, ta kż e wtedy, gdy jego
punkt widzenia nie zgadza siQz punktem widzenia kierownika zespo-
łu. Umiejętno ść ta ktown ego i sk uteczn ego przekazania tak iego komu-
nikatu ma k lu czowe znaczeni , dla bezpieczetistwa pracy w zespole.
Komunikat „C hyba lecimy trnch Q za ni sko" moż e ni e mi eć właści ­
wej s ił y o ddzi a ływan i a w sy Luacji , kiedy sa molot znajduje siQ kilka-
dzicsiąL metrów n ad zi cmi .-1 i nada l ob ni ża lot.
W prosLych przypadkach , ki c ly decyzja kierown ika ze s połu jest
niezgo dn a z zasadami orga ni zacji pracy na oddzial e lub wytycznymi ,
może wysta rc z yć pyta ni e „Czy j 'sL cś tego pewny?". W razie braku

RoLdLiol 12. Ko m un ikoc jo w LCspo lc feropcu tycznym 191

 CONCERN PRO BE

UNSURE ALERT

SAFETY CHALLENGE

STOP EMERGEN CY

Ryc. 8 . Schemat stopniowania a ser ty w no ści CUSS i PACE (tłumaczenie w tekśc i e)

rea kcji ze strony pytanego można podjąć kolejne kroki w celu rozwi ą ­
zania powstałego problemu. Przydatne mogą być sprawdzone sche-
maty stopniowania asertywności, takie jak CUSS czy PACE (ryc. 8).
Niestety, mo gą one prowadzić do konfrontacji, gdyż ich ostatni pu nkt
stanowi kategoryczne polecenie lub wezwanie przełożonych do prze-
rwania podj ętych działań. Zadaniem tych schematów nie jest ułatwie ­
nie zrozumienia prz esła nek , jakimi kieruj e się osoba zlecająca wyko -
nanie niewła śc iwych - zdaniem członka zespołu - interwencji, lecz
doprowadzenie do ich zaniechania.
cuss
■ C (concern): za niepokojenie - ,,Niepokoj ę się tym, że ..."
■ U (unsure): niep ewność - ,,Nie mam p ewno ści , że ..."
■ S (safety): b ezpieczeństwo - ,,To nie jest bezpieczne"
■ S (stop) - ,, Natychmiast prze s tań! ".
PACE
■ P (probe): sprawdzenie - ,,Czy wiesz, że ... ?", ,,Nie rozumiem, czemu
chcesz to zrobić"
A (alert): czujno ść - ,, Myślę, że twoje decyzje spowoduj ą ..."
■ C (challenge): zakwestionowanie - ,,Twoje dzia łania zaszkodzą , bo ..."
■ E (emergency action): działanie kryzysowe - ,, Natychmiast prze-
sta11! Dla dobra pacjenta powinni ś my... ".

192 Komunika cia medyczno dla stud ent ów i lekarzy

 P y ta nie „Czy j es t eś tego pewny?" moż e być nie na miejscu w warun-
kach sali reanimacyjnej oddzi a łu ratunkowego, gdzie presja czasu -
często przy bra ku potr zebnych do podj ęcia decyzji informacji - wymu-
sza podejmowa nie d zi a ła ń mimo pewnej dozy niepewności.
J a k za tem komunikow ać swe za strze ż enia? Eksperci prowadzący
szkolenia dla per sonelu pokładowego linii lotniczych opracowali na-
s t ę puj ąc y sch emat określa ny - ze wz glę du na sposób konstruowania
wypowiedzi - jako „ciekawo ś ć w pięciu krokach":
l. Użyj imienia osoby, do której kieruj esz komunikat (możesz przy
tym dodatkowo niewerbalnie zwrócić jej uwagę na siebie) - musisz
mieć p ewno ść, ż e ki erownik zespołu ciebie s łucha .
2. Opisz sy tuacj ę ta k, ja k t y j ą widzisz - na tym i kolejnych etapach
koniecznie mów w swoim imieniu, nie bój się mówić „moim zda-
nie m".
3. P r zedst aw swoj ą prop ozycj ę/rozpozn a nie - powiedz , co ty sądzis z
o t ej sy tuacji.
4. Zaproponuj rozwią z anie - co twoim zdaniem nale ży zrobić .
5. Zapyt aj kierownika „Co o ty m s ądzisz? " - to bardzo istotny ele-
ment; pamiętaj , ż e nie moż es z dopu ś ć do ciszy po zadaniu pytania,
powinno ono bowiem za chęcić do wymiany poglądów, a nie zamy-
k ać twój monolog.

Skonstruowany w t en sposób komunikat ułatwia dotarcie z wła­

snym punktem widzenia do kierownika zespołu oraz dyskusj ę
n a temat możliw ych rozwi ą zań , a takż e umożliwia przełożonemu
wyja śnienie motywów podj ęcia takiej, a nie innej decyzji. Niestety,
moż e się to okaz ać nieskuteczne (np. z powodu nieprzekonujących
argumentów lub braku r eakcji na pyt a nie) i w efekcie doprowadzić
do konfrontacji.
J a k już powiedzia no, to kierownik ponosi odpowiedzialność za pod-
j ę te decyzj e. Wł aśc iwy za t em moment na zgłoszenie za strzeżeń to
et a p wspólnego (przez cały z es pół) podejmowania decyzji. Jeśli jednak
kierownik nie dopuszcza dysku sji i sam bez konsultacji z zespołem po-
dejmuj e decy zj e, z którymi się nie zgadza my, moż emy mimo wszyst-
ko wykorzys tać opi sany sche mat. Lepiej w y razić swoją opinię, dzięki
której moż e ud a si ę za pobiec ni epoż ądane mu zdarzeniu, niż milcze ć
i p atrz eć, ja k w wyniku błQ dn ej decyzji kierownika pogar sza się stan
pacjenta lub doc hodzi u niego do zatrzyma nia krąż e nia.

Ro Ld Lio l 12 . Ko muni ka c jo w zes po le tero peu tyczny rn 193

 Czynniki utrudniające przekazywanie
informacji w zespole
Przekazanie wiadomości moż e być utrudnione przez szereg czy nni-
ków pozornie niezw iąza nych z sa m ą komunik acj ą.
Na jako ść komunikacji niejednokrotnie wpływa otoczenie, w któ-
r ym pracuj emy. H a łas, dźwięki wydawane przez sprz ę t medyczny
czy rozmowa prowadzona przez członków innego zespołu lub lekarza
i pacjenta mogą znacząco utrudniać osiągnięcie poż ądanyc h rezulta-
tów. J est to, niestety, częste na zatłoczonych oddziałach szpitalnych
(SOR, intensywna terapia). Kierownik zespołu powinien umieć zara-
dzić tej sytuacji i zapewnić mo żliwie najlepsze wa runki pracy. Wbrew
temu, co powiedziano w motcie tego rozdziału, cisza pomaga niekie-
dy zebrać myś li i podjąć wła ściwe decyzje. Tak właśnie dzia ła regu -
ła „ster ylnego kokpitu", która obowiązuje, kiedy sa molot znajduje si ę
na wysokości poniż ej 10000 stóp. Komunikacja jest wówczas ograni-
czona do minimum niezbę dnego do zapewnienia b ezpiecze ń stwa lotu .
Usłyszenie informacji mogą utrudniać ubra nia ochronne lub s łu ­
chawki w uszach . Do przyczyn trudności w komunikacji możn a rów-
nież za liczyć: problemy ze słuche m któr egokolwiek członka zespołu ,
używa nie j ęzyka innego niż ojczysty (np. angielskiego), zmęczenie,
niewyspanie, problemy nie związane z obecnym zadaniem, lecz za-
prz ątające myśli cz łonka zespołu albo też wynikaj ące z duż ego zaab-
sorbowania wykonywanym zada niem.

Końcowe podsumowanie (debriefing)

częścią doskonalenia komunikacji
w zespole
Jak już wspomn iano, celem odprawy jest upewnienie s ię, że wszyscy
członkowie zespołu znają reguły jego dział a nia, natomiast rozmowa
po zakończeniu etapu opieki nad pacjentem (debriefing ) ma na celu
podsumowa nie wszystkich wydarz e ń. Dobry zespół d ąży do s tałej po-
prawy jako ści swoich działa ń , a to jest możliwe między innymi d zię­
ki analizie za kończonego po s tę powa ni a.
Debriefing można zorganizować bezpośrednio po za koń czen iu za-
dania w formie rozmowy mię dzy członka mi zespołu, ale też mo ż e być

194 Komun ikacja medyczna d la stud entów i leka rzy

przeprowadzony przez o sob ę spoza zespołu nawet po kilku czy kilku-
n as tu dniach po zdarzeniu.
Celem podsumowania jest refleksja nad przebiegiem zdarzenia,
a zwła s zcza identyfikacja pozytywnych aspektów po stępowania , war-
tych kontynuowania w przys złości , oraz aspektów wymagaj ących po-
prawy. Ważne jest te ż u stalenie, dlaczego do s zło do pewnych sytuacji,
gdyż tylko wie dz ąc, co le żało u podstaw podjętych decyzji lub dzia-
ł a ń , będzie można dokony wać dobrych wyborów i unikać wyborów
nieprawidłowych.
Istnieje wiele sposobów prowadzenia debriefingu, ale większo ść
z nich opiera się n a podobnym schemacie.
Faza zbiera nia danych
Na tym et a pie opisuj e s ię działania zespołu z perspektywy poszcze-
gólnych jego c złonków (tzn. jakie działania po kolei podejmowa-
no względem pacjenta oraz kto i w jaki sposób był w nie zaanga-
żowa ny) .

Faza a n alizy
Na tym etapie dokonuj e się analizy działań, z którymi zespół po-
radził sobie dobrze, oraz tych, z którymi poszło gorzej i wymaga-
j ą poprawy. Podejmuje s ię prób ę odpowiedzi na pytanie, dlaczego
do szło do pew nych sytuacji, a takż e jakie trzeba podjąć działania,
aby podczas realizacji kolejnych zadań to, co jest mocną stroną ze-
społu, nadal dział ało prawidłowo , a to, co wymaga poprawy, zosta-
ło poprawione.

Faza podsumowania
W t ej fazie dokonuj e się podsumowa nia wniosków, które nasunęły
się podczas analizy zdarzenia.

Wła ściwa komunikacja w zespole terapeutycznym jest ważnym ele-

mentem uł atw iaj ący m skuteczne leczenie pacjenta. Ma ona równie ż
kluczowe znaczenie w zapobieganiu zdarzeniom niepożądanym . Sku-
teczn ą komunikację moż e ułatwić właściwa kultura pracy oraz szkole-
nia (prowadzone z udzia łe m sy mulowanych lub prawdziwych pacjen-
tów), których celem jest zwrócenie uwagi na znaczenie umiej ętności
komunikacji w zespole dla właściw ej opieki nad pacjentem.

Rozd z i a ł 12 . Ko munika cjo w zespole leropeu lycrnyrn 195

 Protokoły komunikacyjne standaryz ujące
metody przekazywania informacji
w zespole

Dzień dobry. Jan Kowa lsk i, lekarz dyż u rny na SOR. Czy rozmawiam
z lekarzem dyżurnym na od dzial e kard io logi i interwency jne j?
Chcia ł bym z doktorem porozma w iać o pac jencie Jan ie Kowa lsk im,
lat 65, który zgłosił s i ę na SOR i u którego na podstawie wy nik u
12-odprowadzeniowego EKG pode jrzewamy zawa ł se rca
z uniesieniem odcinka ST. Pacj ent skar ży s i ę na tr wa j ący od około
2 godzin roz lany, gniotący bó l w klatce pi ers iowej, który poja w ił s i ę
podczas wys ił ku fizyczn ego. Został przyjęty 30 m inut temu.
Od dłuższego czasu choru je na nadciśnienie tęt n i cze i cukrzycę.
Przyjmu je z tego powod u ~-b loker oraz i n s u li n ę. Jest uczu lony na pył ki
traw. Ostatni posiłek zjadł 3 godziny temu. Wykona li śmy
12-odprowadzeniowe EKG i RTG klatk i piersiowe j, a także pobrano
krew na badan ia laboratoryjne. W EKG uni es ien ie odc inka ST
w odprowadzen iach V3-V6, aVL, I. Cechy obrzęk u płuc w RTG klatki
piers iowe j. Wyn iki badań krwi pow inny być dostę pne za oko ło
15-30 minut. W tej chwili parametry życ i owe pac jenta są na s tę pujące:
częstot liwość oddec hów 15/m in, satura cja 96%, częs tot li wość rytmu
serca 90/min, ciśn i en i e tęt nicze 120/80 mm Hg . Wartości te zm i en i ł y
się po podan iu leków, gdyż początkowo częstot l i wość rytm u serca
wynosiła 110/ min, a c i śn i en i e tę tnicz e 140/100. W badaniu
przedm iotowym stw i erdz ili ś my ob jawy n i ewydo l nośc i lewokomorowe j
i obrzęk płuc. Rozpoczę li ś my lecze ni e. Pac jentowi podano 300 m g
kwasu acety losa licylowego oraz 5 + 2 + 2 mg morfiny dożylnie.
Pon i eważ wy niki badań s ug e rują, że na jbardzi e j prawdopodobną
przyczyną stanu pac jenta jest zawa ł serca z un iesien iem odc inka ST,
bardzo proszę doktora o przy j ęc i e pac jenta na oddz i ał ka rdi o log ii
interwencyjnej. Pacje nt wyraża zgodę na lecze ni e na pań s twa
oddzial e i na wyko nani e PC I.

Z przekaza niem pacjenta przez jeden zes pó l drug iemu ze s połowi

(podczas zmiany osób pel n i ącyc h dyżur na ociel zia le, czy też w razie
przekazania pacjenta przez zespó l rean imacyjny personelowi oclcl zia -
lu intensywnej terapii) w i ąże siQ zw iQk szone ry1/,yko wys t,wie nia

196 Ko rnu11i ko cjo medyczno clio slucl e11lów i l e korą

zdarzeń nie poż ądanych . Wobec koniecz no ści przekazania bardzo
wielu infor macji w stosunkowo krótkim czasie pojawia się niebezpie-
cze11.stwo ni eprzekazan ia lub bł ę dnej interpretacji istotnych informa-
cji. W zapobiega niu takim sytu acjom pomocne Sc! protokoł y komuni-
kacyjne s tandar y zując e metody przekazywania informacji o pacjen-
cie pomiędz y z es p o ł a mi , takie jak: S 13A H, (ang. situation; bachground;
ussessment; recornniendation), RSVP (ang. reason; story; vital signs;
plan) lub I-PASS (a ng. illness severity; patient swnmary; action list;
situation, awareness and contingency, planning; synthesis by receiv-
er). Wprawdzie s posób przekazan ia inform acji o pacjencie b ę dzie się
nieco róż nił w za l eżności od sy tuacji (infor macja przekazywan a przez
zespól ratown ictwa medycz nego, przekaza ni e dyż uru , pro śba o kcm-
sulta cj ę, przek aza nie pacjenta z o dd z i ału ratunkowego na inny od-
dz i a ł) , ale ogólne zasady po zostajq takie same.

Pytania do dyskusji
1. Jakie zadania s p e łni a komun ikacja w pracy zespo łu terapeutycz-
n ego?
2. W jaki sposób wzajemny szacunek wpływa na możliwości komu-
nikacji w zespole?
'.3 . Jakie elementy powinna zaw ierać odprawa przed rozpo c z ęcie m re-
a lizacji zadania zes p o łowego?
4. ,Jakie zalety i wady ma komun ikacja dwuk ierunkowa w porówna-
niu z komunikacj ą j e dnokierunkową?
'.l . Na czym polega t echnik a stopklatki i jakie s ą jej za lety?

6. Na czy m polega i do czego s łuż y sposób kon struowania wypowie-

c.lzi okre ś l a ny jako „c iekawość w pięciu krokach".
7. J akie czy nniki mo gą u t rudn i ać przekazywa nie informacji w ze-
spole?
8 . Czy m są i do czego s łu ż,! protokoł y komunikacyjne standar yz uj ą­
ce metod y przckazywanin pacj enta porniQdzy zes połami terap eu-
tyczny mi?

R01 dLiu l 12. Ko rn u11iko cio w rns po le teropc ulycrnym 197

 Schemat SBAR/RSVP

Powiedz, dlaczego dzwon isz

s R Dzi eń dobry ... (imię i nazwisko + stanow isko pracy).

Situotion Reoson Czy rozmawiam z leka rzem dyżurnym oddz i ału ... ?
Chcia ł bym porozmaw i ać z panem o pac jencie . . .
(imię i nazwi sko), lat .. . (wiek), który zg ł os ił s i ę
na oddział ratunkowy z powodu ... (do l eg li wości
pac jenta) i u którego na pod staw ie .. . (czego)
podejrzewamy... (p rawdopodobna przyczyna
konsu ltacji telefonicznej).

Opowiedz h i s torię pacjenta

B s Pacjent zosta ł p r zy j ę ty .. . minut (godz in) tem u.

Background Story Choruje przewlek le na ... i przyjmuje z tego powodu
leki (ew. można wymienić na j ważniej sze leki), jes t
uczulony na ... , osta tni po s iłek spoż ył o ... ,
wykona li śmy badan ia ... (jakie), w których
stwi erdzono .. .

Przedstaw parametry życiowe i istotn e elementy badania pac jenta

A V W tej chwi li parome try życiowe pac jen ta są

Assessment Vita l signs na s tępujące:
Oddech .. ./min, SpO 2 .. . %, ETCO 2 ... mm Hg, rytm
se rca .. ./min, ciśnien i e t ę tni cze ... mm Hg . Ich
wartośc i zm i e niały s i ę . . . (co i w jaki sposó b uległo
zm ian ie od p ierwszego kontaktu z persone lem
medycznym) . Ponadto ... (inne ważne
n i epraw idłowośc i w badaniu przedmiotowym).

Twój plan dla pac jenta

R p Rozpoczęl i śmy lecze nie pac jenta. Podano ... (leki).

Recommendotion Plon Ponieważ z badań wyn ika, że najbardzi ej
prawdopodobną przyczyną sta nu pac jenta jest..
bardzo pro szę o konsu lt ac j ę na szego pacjenta
(ew. ob j ęcie go op i eką).

na podst.: Haig K.M., Sutton S., Whitt in gton J.: SBAR : a shared mentol model for
improving commun ication between cl ini cian s. Jt. Comm. J. Qua l. Pati ent Sof., 2006;
32(3): 167- 175

198 Komunika cjo medyczna dla studentów i leka rzy

 Schemat I- PASS

Stabi lny/wymaga uwagi/niestabi lny

1/lness severity
Stan pac jenta

p Przekazan ie w skróc ie naj istotn iejszyc h informacji

Patient summary Wydarzen ia będące przyczy ną przy j ęc i a pac jenta do sz pita la
Opis pac jenta Pr zebieg pobytu na oddzia le
Ak tua lny stan pacjenta
Plan

A Li sta działań , jak ie na l eży p o dj ąć

Action lis t Ki ed y trzeba pod j ąć d z i ałania
Plan działań Kto ma je wyko n ać

s Ocena sytuac ji
Situotio n, oworness a nd Jak stan pac jenta może s i ę z mi en ia ć
co ntingency, p /on ning Pla n no pr zyszł ość
Oceno sytuacji i możliwe
plony działania

s Odbiorca podsumowu je to, co u s łys zał

Syn the sis by rece iver Zadaje pytania
Synteza przekazanych Wym ienia za nadawcą kluczowe dzia łan i a, jakie na l eży
info rmacji przez o db i orcę pod j ąć (zadania do wykonan ia)

na pod st.: Starm er A .J., Spector N .O., Srivosto va R., All en A.O., Londrigan C. P. ,
Sec ti sh T.C.; I-PASS Study Group: I-PASS, a mn emo nic to stando rd ize verbo l hondoffs.
Ped iatric s, 20 12; 129(2): 20 1-2 14

Zalecane piśmiennictwo
Beaty O.: Pilot. Naga pra w da. Czynnik lud zk i w katast rofac h lotni czych. Warszawa,
Grupa Wydawnicza Foksal, 2014.
Flin R., O'Connor P., Crichton M.: Safe ty at the sharp end. A guide to non-technica l
sk ills . Farnham, As hgate Pub lishing Company, 2008.
N ickson C.: Communication in a cr isis. 20 17. https://lifeinth efast lane .com/ccc/co m-
mun ica tio n-in-a -c risi s/.
Rol l M., G lavin R. J., FIin R.: Th e ' 10- seca nd s-for- 10-m in utes p rin cip le'. W hy th ing s go
wrong and stopp in g them gettin g wo rse. Bu lleti n of th e Roya l Co ll ege of Anaesthetists,
2008; 5 7: 26 14 - 26 76.
Torres K., Kar,sk i A. (red .): Symula cja w edukacji m edyczne j. http://podreczn ik .rn ed iq.
edu.p l.

Rozdział 12. Komun ikac ja w zes po le terapeu tycznym 199

Część Ili
Testy oceny sytuacji
(testy kompetencji
komunikacyjnych)
Wo jciec h Fe leszko, Łu k a sz Małeck i
 Scena riusz 1
Je steś lekarkąna stażu podyplomowym, p e łni sz dyżur towarzyszący
na oddziale pediatrycznym. Lekarz specjalista, z którym dyżuruj esz,
został pilnie wezwany na SOR do trudnego pacjenta. Przed wyj ś cie m
powie dział, że chc i a łby, żebyś przeprowadziła obchód, ponieważ pie-
lęgniarki prosiły o kons ultacj ę lekarza u gorączkuj ącego niemowlęcia
w pogarszający m się sta nie. Kiedy przysz łaś na oddział, pielęgniarka
poinformowała cię, że należy dziecko szybko zbadać, gdyż - jej zda-
niem - jego sta n się pogarsza, ale na twój widok dodała, ,,że spodzie-
wała się przybycia kogoś starszego, ty za ś j esteś za młoda , żeby oce-
nić tak trudny przypadek".

Co robisz? Uszeregu j odpow iedz i od bardzo dobre j do ni eodpow ie d -

niej (l - bardzo dobra , 5 - nieodpowi e dnia) .
A. Wyjaśniasz p ielęgn iarc e, ż e dyżuruj ący specjalista popros ił c ię
o zbadanie dziecka w czasie jego nieob ec n ości, co oznacza, że ufa,
iż poradzisz sobie z ty m zadaniem. Po zapewnieniu pielęgniark i ,
że w razie jakichkolwiek trudności skontaktujesz się z szefem dy-
żuru pediatrycznego, idziesz obej rzeć pacj enta.
B. Dziękuj esz pielęg niarc e za jej uwagi i mówisz, że masz prawo wy-
konywania zawodu i ponosisz odpow iedz ialno ść zawodow ą za swoje
d z i a ła ni a, po czym prosisz j ą, aby swoje ewentualne zastrzeżenia
zgłosiła szefowi dyżuru.
C. Mówisz pielęg ni arce, że skoro szef dyżuru jest obecnie zajęty, a ona
nie chce, żebyś to ty obej rzała pacjenta, to b ę dzie musiała z n a leźć
kogoś wolnego i wystarczaj ąco ko mpetentnego.
D. Odpowiadasz, że nie przyjmujesz jej komentarzy do siebie i konty-
nuuj esz obchód.
E. Informujesz piel ęgn iarkę , że idziesz na SOR, aby z asięgnąć pora-
dy specjalisty, a na s t ę pnie wracasz bogatsza o udzieloną radę.

202 Komunika cjo medyczno dla tud entów i lekarzy

Wła ściwa koleinoś ć odpowiedzi: A, B, E, C, D

Wy j a ś ni en i e

1. Zda niem pielęg ni a rki stan pacjenta szybko się pogarsza, dlatego
pierwszel1stwo m aj ą opcje wskazuj ące na szybkie dzi ałanie . Ozna-
cza to , że opcje C i D m aj ą niż szą ra ngę n i ż pozo st a łe .
Opcja D (przej ści e do nas t ę pnego pacjenta) pozostawia sy tuacj ę
w sta nie zawieszenia, dlatego jest niewła ściwa.
W przypadku opcji C p o mys ł wydaje s ię wprawdzie porównywalny
do opcji D, j e dn akże zawiera zalążek rozwiązania, gdyż poddajesz
wątpi ącej pielęgniarc e m yś l , ż eby pos zukała kogoś bardziej kom-
petentnego od ciebie. Z tego względu C jest lepsze niż D.
2. Opcja A obejmuj e wszystkie w ł aściwe elementy, tj . działa sz szybko,
masz ś wiado m ość wła s nyc h ograniczeń (skontaktujesz się ze spe-
cj a l is t ą w razie jakichkolwiek problemów) i komunikuj esz się z pie-
lęg ni ark ą w odpowiedni sposób (grzeczny, b ezpo ś re dn i , stanowczy).
Tak więc opcja A jest najlepsza.
3. W opcj i B rozgrywasz kartę „J estem lekarzem" i zachowujesz
się dość aroga ncko. J ej zaletą jest natomiast postawienie sprawy
wprost, z jednoczesnym zapewnieniem b e zpiecz eństwa pacjentowi.
Nieste ty, główny m problemem jest tutaj zła komu nikacja między
cz łonk a mi z espołu. Z tego względu opcja B jest gorsza ni ż opcja A.
4. Opcja E jest nieco lepsza niż C i D, w których nie wiadomo, jaki jest
plan działa n ia. W opcji E zasadniczo przekierow uj esz u wagę pielę ­
gn iarki na dyżuruj ącego sp ecj a li stę. Niestety, z tą opcj ą wiąże się
kilka problemów:
Pozostawiasz pacj enta bez opieki.
Zwracasz s ię o pomoc do specjalisty. Możliwe, że udzieli ci on jakiej ś
rady, a le te ż moż e nie być w stanie ci pomóc bez znajomości podsta-
wowych danych klinicznych pacjenta. Tak naprawdę to on oczeku-
je od ciebie informacji potrzebnych mu do podj ęcia właściwej decyzji.
Na przykład, moż e chcieć się dow ie dzieć, dlaczego pielęg nia rka czuje
się zaniepokojona st a nem dziecka i z jakiego powodu nie mogł a po-
rad zić sobie sa ma . Za nim wiQc udasz się po pora dę, musisz zebrać
wszystkie potrzebne infor macje (wy nik bada nia klinicznego i infor-
macje od pielęgniarki). J eż li tego nie zrobisz, specjalista może po-
radzić ci tylko, jak rozwiązać problem z ko munik acj ą z pielęgn iar­
ką. Wybran ie opcji E spowoduje zatem, że zostaniesz od esła n a z po-
wrotem na o dd z i a ł w celu zebra ni a większej ilo śc i informacji.
Opcja I..: nic od nosi siQ do komunikacji z piel Qgni a rk ą, dlatego pla-
sujemy j ą niż ej niż opcj Q l3 ze wzglQdu na bezpiecz ,{1 stwo pacjenta
oraz brak komun ika cji z pi 'I Qgn i arką i sp ecj a l istą.

C zęść Ili. T sly oce ny sytuo c ji (testy kompetencji ko rnuniko cyjnych) 203
 Scenariusz 2
J esteś lekarką, odbywasz staż podyplomowy, obecnie masz zaj ęci a
w szpitalnej izbie przyjęć. Do izby zgłasza siQ pacjent u skarżaj ący
s ię na dyskomfort w obrębie napletka. Kiedy ma dojść do badania,
pacjent oświadcza, że jest zak łopotany twoją obecnośc i ą i badaniem
przez ciebie intymnych części ciała. Oczekuje, że zbada go m ężczyz na.
Tymczasem wszyscy męscy członkowie zespo ł u izby przyj ęć są zaj ęc i .

Co robisz? Uszeregu j odpowie dzi od ba rd zo dobre j do ni eodpow ied-

niej (1 - bardzo dobra, 5 - nieodpowiednia) .
A. Kierujesz pacjenta na konsultacjQ urologiczną następnego ra n ka.
B. Prosisz szefa izby przyj ęć, który jest m ężczyz ną, żeby zbada ł pa-
cjenta, kiedy tylko b ę dzie wolny.
C. Prosisz pielęgn i arza z izby przyj ęć o zbadanie pacjenta i opisanie
rezultatów badania.
D. Informujesz pacjenta, że jako lekarka j esteś zobow iązana do za-
chowania p e łnej dyskrecji, po czym badasz pacjenta w obecności
p ielęgn i arza jako „przyzwoitki".
E. Prosisz o pomoc zaprzyjaźnionego kolegę z oddzi ału ch irurgiczne-
go, który akurat jest wolny.
F. Opisujesz dokładnie , jak będzie wyglądało badanie, oraz przedsta-
wiasz jego cele.

204 Kornuniko c jo medyczno dla stud ent ó w i lekouy

Właściwa kolejn oś ć odpowiedzi: F, B, E, A, C, D

Wyja ś ni e ni e
l. Optyma lnym rozw i ązan iem m oże się okazać wyj aś nieni e obaw pa-
cjenta zw i ązanych z badaniem (opcja F) . Wa r to z ap ew nić kame-
ralne warunki do tej rozmowy, podczas któr ej przedstawisz prze-
bieg ba dan ia oraz jego cel i infor macje, ja kie może my d z ięki niemu
uzyskać. W tym miejscu moż n a się o dnieść do danych uzyskanych
w wyw iadzie. Moż n a ta k że za pytać o inne obawy pacjenta i ewen-
t u a ln ie zapew nić go o pe łnej dyskrecji. Opisanie przebiegu bada-
nia i umiejscowienie go w procesie diagnostycznym moż e równie ż
zminima li zować odczuwa ny przez ciebie dyskomfor t. Je ż eli mimo
to pacjent n ie zgadza siQ n a bada nie, nic m ożesz go przeprowadzić
osobiści e.
2. Moż liwość zbada nia pacjenta przez kolegę przew iduj ą trzy kolejne
opcje. Z ak ł adamy, że czas odgr ywa waż n ą rolę, dlat ego ł atwo usta-
lić rank ing:
Ponieważ pacjenta n a leży zbad ać ja k n ajszybciej, byłoby najlepiej,
gdyby badanie prze prowadz ił kolega z izby przyj ęć, kiedy tylko b ę ­
dzie wolny (opcja B) .
Wezwa nie kolegi z innego o dd z i a łu (opcja E) jest dopuszczalne
po wyczerpa niu m oż liwośc i w ra mach twojej jednostki.
Konsu ltacja u rologiczna dopiero n astę pn ego dnia nie jest dobrym
wyj śc iem , dlatego opcja A plasuj e s ię niż ej ni ż opcje F, Bi E.
'.3. Badan ie przez piel ęgn i arza (opcja C) jest niewska zane, gdy ż jego
uwadze m ogą uj ść istotne obj awy kliniczne i s zczegóły a natomicz-
ne. Tak czy inaczej, badanie trzeba b ę d z i e p ow tórzyć .
4 . .Jeżel i pacjent nie wyraża zgody na bada nie, wówczas - niezale żnie
od przyczyny - nie wol no ci przeprowa dzić bada nia, nawet wob ec-
ności osoby trzeciej. Z tego względu opcja D to o s tatecz no ść .

Cząść 111 . Tes ty oce ny syt uci cji (tes ty ko mp eten cji ko rnunikci cyjnych) 205
 Scenariusz 3
Przyjmujesz w przychodni medycyny rodzinnej. Pacjent, który dopie-
ro co wszedł, zapi sa ł s ię w ostatniej chwili i oczekuj e wystawienia za-
św iadczenia o stanie zdrowia, wymaganego do roz poczęcia kursu nur-
kowego na Bali. Do tej pory nie był on twoim pacjentem, ale z rozmo-
wy wynika, że bardzo mu się spieszy i traktuj e to zaświadczenie jako
u rzędową for m a lno ść „do odhaczenia". Podczas zbierania wywiadu
pacjent niecierpliwi się, podnosi głos i ponawia prośby o szybkie wy-
pisa nie zaśw iadczenia.

Co robisz? Uszereg uj odpowiedzi od bardzo dobrej do nieodpowied-

nie j (1 - bardzo dobra, 5 - nieodpowiednia) .
A. Wstajesz i idziesz w kierunku drzwi, pro sząc, by pacjent zachowa ł
spokój.
B. Uzasadniasz swoje p ostę powa nie standar dowymi procedurami.
C. Przystawiasz pieczątkę „dla św iętego spokoju".
D. Infor muj esz, że nie będziesz tolerować takiego zachowania i doko-
nasz wpisu w dokumentacji. Grozisz wezwaniem ochrony.
E. Mówisz, że widzisz, iż pacjent jest zdenerwowany, wyjaśniasz krót-
ko cel zbierania wywiadu i zapewniasz o chęci pomocy w rozwią­
zan iu sytuacji w mi arę twoich możliwości .

206 Komunika cja m edyczna dla studen tów i leka rzy

Wła ś ci wa kolejność odpowiedzi: E, B, A, D, C

Wyjaśn i enie
Agresja jest zwykle reakcją na frustrację lub poczucie zagrożenia. Jej
przyczyną mo gą być równ ież stany zaburzenia św iadomości lub inne
dysfunkcje organi zmu (np. ostry ból). W przedstawionej sytuacji pa-
cjent może s ię obawiać (np. na podstawie dotychczasowych doświad­
c z eń), że lekarz nie b ędz ie c hc i a ł udzielić zgody na udział w kursie
(moż liwe , że żona pacjenta kazała mu uzyskać to zaświadczenie już
dawno temu) . Pacjent moż e się niec ierpliwić także z innych powodów:
np . nie rozumie za s adno ś ci zadawa nych pyta11 lub po prostu się spie-
szy, gdyż musi odebrać dziecko z przedszkola.
Z reguły, kiedy poznajemy przyczyny zachowania drugiej osoby
i rozumiemy przebieg danej sytuacji, zmniejsza się nasilenie złości,
fru stracji i zachowali agresywnych . Poza tym - nie atakujemy osoby
chcącej nam pomóc.
1. W opisywanej sytuacji pomocne będzie krótkie wyjaśnienie celu
przeprowadzanego wyw iadu (opcja E) oraz naszej odpowiedzialno -
śc i jako lekarza za treść zaświadczenia. Zapewnienie o chęci po-
mocy pacjentowi i trosce o jego zdrowie jest przejawem lekarskiego
profesjona lizmu, a ponadto pozwala n a nawiązanie porozumienia
i deeskalację agresji. Kluczowe moż e s ię okazać również pokaza-
nie pacjentowi, że zauważa my jego złość. Może to skłonić go do re-
fleksji, a takż e sprowokować wyjaśnienie przez niego powodu po-
śpiechu i niepokoju, n a co b ę dzie my mogli adekwatnie zareagować.
2. Przedstawione wyżej po stę pow a nie w większości sytuacji pozwoli
nam na choćby częściową deeas kalację agresji pacjenta. Jeśli mimo
to pacjent w dalszym ciągu zachowuje się agresywnie, mamy prawo
kontynuować po st ę powanie , choćby z uwagi na przestrzegane przez
nas standardy (opcja B) .
3. W przypadku eskalacji agresji, która w twojej ocenie zaczyna ci za-
grażać , powinieneś zap ewnić sobie możliwo ść opuszczenia pomiesz-
czenia oraz wezwa nia pomocy (opcja A) .
4. Opcja D stanowi prób ę rozw i ąza nia problemu przez wejście w rolę
,, oceniaj ącego autory tetu". Może ona być skuteczna i wyzwolić u pa-
cjenta o druchow ą re akcj ę „zawstydzonego dziecka". Istnieje jednak
ryzyko, że dojdzie do eskalacji agresji. Podobny efekt moż e wywołać
g roźba wezwan ia ochro ny. J e ś li jedn a k pacjent zacznie się uspoka-
jać , warto s próbowa ć nawiązać z nim porozumienie.
5. Wydanie zaśw i adcze ni a o stanie zdrow ia bez zebrania wywiadu
i zbadan ia pacjenta to po ś wiadcze nie nieprawdy, dlatego nie powin-
no mie ć miejsca. Z tego wzgh:du opcja C pl asuje się na samym koó.cu .

Cz ę ść 11 1. Tes ty oce ny sytuacji (testy komp etencji komun ikacyjnych} 207

 Scenariusz 4
Do twojego gabinetu w przychodni medycyny rodzinnej przyj e żdż a
na wózku 86 -letni pacjent c ierpi ący na zaawan sowaną chorob ę Par-
kinsona i prosi cię, ż eby ś pomógł mu umrz e ć.

Co robisz? Uszeregu j odpowiedzi od bardzo dobrej do nieodpowied-

niej (1 - bardzo dobra, 5 - nieodpowiednia) .
A. Odpowiadasz, że możes z mu w tym pomóc, j e ż eli faktycznie tego
pragme.
B. Kierujesz pacjenta do psychiatry z podejrzeniem depresji.
C. Wyj aśn i asz, że podjąłe ś tak dłu gie i ciężkie studia po to, ż e by le-
czyć ludzi, a nie zabijać, po czym wypraszasz go z gabinetu, rzu-
cając na odchodnym uwagę, że „takie rzeczy robią w Holandii".
D. Oceniasz s prawno ść funkcjonalną i umys łową pacjenta, po czym
wyjaśniasz, ż e j e ż eli ma odpowiednie ś rodki, moż e z takiej us ługi
skorzystać w innym kraju.
E. Oceniasz sprawno ść funkcjona l n ą i umys łową pacjenta, po czym -
j eże li jest świadomy swoj ego stanu - kierujesz go do psychiatry.

208 Komuniko cjo medyczno dla stud entów i leka rzy

=

Właściwa koleiność odpowiedzi: E, B, D, C, A

Wyjaśnienie

Niewątpliwie pacje nt mówi ący, ż e pragnie umrzeć, przejawia obja-

wy depresji. U osób w podes zł y m wieku jest to dosyć częsty problem.
Choroba Parkinsona, zwła s zcza u osoby pow yżej 80 . roku życia , jest
jedną z przy padło śc i n as il aj ących objawy depresji. Analizując ten sce-
nariusz, nale ż y wziąć pod uwagę dwa aspekty: postę powanie z cho-
ry m w depresji oraz aspekt prawny (pomoc przy sa mobój stwie).
1. Zgo dnie z polskim prawem pomoc przy samobójstwie jest karalna
bez względu na to, czy dokonuj esz tego osobiście, czy tylko poma-
gasz w „kwestiach techni cznych". Z tego powodu opcje A i C (a po-
śre dnio takż e D), w których jest mowa o pomocy w realizacji za-
miaru pacjenta, pl asuj ą s ię n ajni żej.
2. Twoje pierwsze zadanie to oce na spraw no ści funkcjonalnej i umy-
s łow ej pacj enta (opcja E). Upo ś le dze nie sprawno śc i funkcjonalnej
jest oczyw iste (choroba Pa rkin son a, niep e łnosprawno ść). Jeśli zaś
pacjent jest w p ełni władz umysłowych , możesz podjąć prób ę usta-
lenia, czy cierpi n a d e presj ę, a n astę pnie po s tę pować zgodnie z za-
sada mi lec zenia t ej choroby (pomoc psychiatryczna).
3. Gorsze rozw iązan ie stanowi skierowanie pacjenta do psychiatry
bez próby oceny jego spraw no ści funkcjonalnej i umys łowej (opcja
B). Wprawdzie w razie potwierdzenia, że pacjent cierpi na depresję ,
interwencja psychiatryczna b ę dzie konieczna, j e dna kż e nie na leży
zakład ać a priori , ż e to depresja, lecz najpierw trzeba podjąć prób ę
oceny jego stanu umys łowego (tak jak w opcji E). Z tego względu
opcj ę B oceniamy niż ej.
4. W Polsce penalizowana jest wszelka pomoc przy tak zwanej ś mierci
na ż yczenie, w t ym także udzielenie informacji, gdzie taką pomoc
można uzyskać . Jako że w opcji D oce niłeś s praw no ść funkcjonal-
ną i umysłową pacj enta, jest ona lepsza niż opcja C, w której dodat-
kowo z wyższośc i ą za serwowałeś paternalistyczny wywód o długiej
nauce i p owo łaniu.
5. Opcj a A jest niezgodna z obow i ązujący m prawe m, a twoja aktyw na
pomoc pod lega ł aby sa n kejom karnym. Z tego wz gl ę du jest to roz-
wiązan i e najgor sze z możliw yc h.

C Lęść Il i. rcs ly oce ny syl uac ji (les ly komp elencji ko mun ika cyjnych) 209
 Scen ariusz 5
Jes teśleka rzem w trakcie specjalizacji z neurologii, j eź dzis z w karet-
ce pogotowia . Udz ieli łeś pomocy 55 -letniemu pacjentowi, który up adł
w sklepie z powodu napadu drgawek to niczno -k lonicznyc h. Pacjent
jest posiniaczony, a le czuj e s ię dobrze. Nie c zu ć od niego a lkoholu.
Twierdzi , ż e n ie choruj e na padac zkę . Nie chce s ię zgodzić na pr ze-
transportowanie go do szpitala w celu dokł a d nej oceny neurologicznej.

Co robi sz? Usze regu j odpowiedzi od bard zo dobre j do nieodpowied-

niej (1 - bard zo dobra, 5 - nieo dpowiedn ia).
A. Wzywasz policj ę, która zabierze pacjenta, p oniew a ż jes t on w sta-
n ie zag roż en ia ż yc i a .
B. Mówisz do k ierowcy, ż e skoro pacjent jest taki m ądry, nie musisz
się n im zajmować , po czym odj e żdż as z .
C. Wyj a ś n ias z pacj entowi , dlaczego powin ien u d ać s ię do szpita la ,
a j e ż el i nadal si ę nie zgadza - dokonuj esz stosownego wpisu w kar-
cie pacjenta i odj e żdż as z do na st ę pne go wezwa n ia .
D. Wypisujesz skierowa n ie do szpita la i wręczas z je pacjentowi oraz
sp orząd za s z notatkę dla lekarza pierwszego konta ktu.
E. Weryfikujesz moż liwość wy raż e nia ś w iadom ej zgo dy przez pacjen -
ta , a n as tę p n ie pytasz, dlaczego nie chce się zgodzić na hospita li-
zacJ ę.

21 O Ko munika cia medyczna die, stud entów i lekarzy

Właściwa koleiność odpowiedzi: E, C, D, A, B

Wyjaśnienie
Mamy tutaj do czynienia z pacjentem niezgadzającym się z zalecenia-
mi (pacjent niewspółpracujący). Przed przeanalizowaniem dostępnych
opcji warto zweryfikować stan świadomości pacjenta, choćby dokonu-
jąc oceny orientacji auto- i alopsychicznej. Ułatwi ci to podjęcie ewen-
tualnej decyzji o transporcie pacjenta do szpitala .
1. Zamiast nieefektywnych prób przekonania pacjenta do hospita-
lizacji po dokona niu oceny jego orientacji auto - i alopsychicznej
warto się dowiedz ieć, dlaczego właściwie pacjent nie chce udać się
do szpitala (opcja E). Może ma utrwalone błędne przeświadczenia
(np. ,,Znajomy miał to sa mo i nigdy się więcej nie powtórzyło", ,,Są­
siad po s ze dł do szpitala i zaraz potem umarł") lub inne przyczy-
ny (np. ,,Muszę wracać do domu, gdyż czeka tam na mnie obłożnie
chora matka"). Kiedy poznamy powód, będziemy mogli skutecznie
zareagować . Dobrze też będzie się dowiedzieć, czy pacjent wie, dla-
czego chcemy przewieźć go do szpitala, i ewentualne podzielić się
naszymi prze myśleniami w t ej kwestii.
2. Je żeli - mimo że dołożyliśmy wszelkich starań, by pacjent został
odpowiednio poinformowany o celu przewiezienia do szpitala ikon-
sekwencjach odstąpienia od tego - pacjent w dalszym ciągu nie zga-
dza się na hospitalizację, powinniśmy odnotować to w dokumenta-
cji medycznej (opcja C).
3. Opcja D jest półśrodkiem służącym uspokojeniu twojego sumie-
nia. Można jednak mieć nadzieję, że pacjent porozmawia z bliski-
mi i uzna, ż e trzeba wykryć przyczynę jego nagłego ataku (guz?).
Lekarz rodzinny zaś , po otrzymaniu twojej notatki, zechce podjąć
kolejną prób ę namówienia pacjenta na bardziej wnikliwą diagno-
stykę. Z t ego względu jest to zdecydowanie lepsze rozwiązanie niż
niezrobienie niczego i po prostu odjechanie.
4. Arogancja i inwektywy (także te wygłaszane za plecami pacjenta)
nie licują z godnością zawodu medycznego, dlatego opcja B pozo-
staj e zdecydowanie na końcu. A że pacjent nie popełnił przestęp­
stwa, wzywanie policji (opcja A) jest niepotrzebne.

Część Ili. Tes ty oce ny syluoc ji (t esty kompeten cji komunika cyjnych) 211
 Scenariu sz 6
Niedawno rozpocząłeś pi erwszą po specja lizacji pracę w nowej przy-
chodni internistycznej. Jesteś ś wiadkie m, ja k jeden z kolegów specja-
listów zwraca s ię do chorych w pod es złym wieku: ,, Babciu, słuchaj ... ",
„Babciu, weź ...". Drażni cię ten sposób odnoszen ia się do chorych, a le
do tej pory o tym nie mówiłeś, g·dyż j esteś z kolegą w dobrych relacjach .

Co robisz? Uszeregu j odpow iedzi od bardzo dobre j do n ieodpow ied-

niej (1 - bardzo dobra, 5 - nieodpowiedn ia) .
A . Rozmawiasz z kolegą i mówisz mu, że ten s posób odnoszenia si ę
do osób starszych być moż e uwłacza ich godności i ma charakter
paternalizujący.
B. Podrz ucasz koledz e podręczn i k z zakresu ko mu nikacji z pacjen-
tem .
C. Udajesz si ę ze s k argą na kolegę do kierow nika przychodni.
D. Zaczynasz zwracać się do kolegi p er „Dziadek".
E. Mówisz kierownikowi przychodni, ż e dostrzegasz pewne niepra-
wid łowości i że chcesz zorganizować w firm ie warsztaty na temat
komunikacji z pacjentem.

212 Komun ika cja medyczno dla stud entów i l e korą

Właści wa koleiność odpowiedzi: A, E, C, B, D

Wyjaśnienie
Opisana sytu acja jest częsta w przychodniach i szpitalach - do tego
stopnia, żo przyzwycza i li ś my się do ni ej i prawie nie umiemy n a nią
zareagować . Niemniej nic powinna mieć miejsca i wymaga twojej re -
akcji.
l. Zawsze należy rozpocząć od rozmowy z sa mym zainteresowanym,
dlatego opcja A jest n aj wł aśc iwsza . J edyny kłopot polega na tym,
że kol edze moż e brakować dobrego wychowania, które więk szość
z n as wy nosi z domu.
2. Warsztaty z komunikacji m ogą pomóc w pra ktycznej nauce empa-
tycznych i kultura lnych zachowai'1 (opcja E), dlatego to rozwiąza­
nie jest lepsze niż zwrócenie uwag i na problem kierownikowi przy-
chodni (opcja D).
3. Podrzucenie k si ążecz ki (opcja B) zapewne pozostanie bez odpowie -
dzi, gdyż kolega m oże nie z roz umieć alu zji.
4. Opcja D zakłada, że celowo i z łośliwie sa m zaczynasz zachowywać
się niekulturalnie. Dl atego jest to najgorsze wyjście.

C o;ś · 111 . f es ty oc 11y sytua c ji (testy komp etenc ji ko 111u11ikocyjnych) 213

 Scenariusz 7
Badanie TK głowy u pani M. uj awniło w mózgu przerzuty zoperowa-
nego wcześn iej r aka okrężnicy. Chora zos tała poinformowana o wy-
nikach. Spotykasz na korytarzu syna pacjentki, który pyta o to , co
wykryto w tomografii.

Co robisz? Usze reguj odpowiedz i od bardzo dobre j do ni e odpowied-

niej (1 - bardzo dobra, 5 - nieodpow iednia).
A. Dokładnie opisujesz synowi pacjentki, co zosta ło wykryte w to-
mografii, nie używając profesjona lnego żargonu i upewniając się,
że twoje wyj aśnien i a są zrozumia łe.
B. Proponujesz rozmowę w spokojnym miejscu . Prosisz sy na pacj ent-
ki, aby u siadł, i tłumaczysz, jak dos zło do przerzutów i dodajesz,
że teraz matka bę dzie potrzebowała z jego strony wsparcia.
C. Wyjaśniasz sy nowi pacjentki, że nie j esteś uprawniony do udzie-
lania informacji bez zgody pacjentki.
D. Mówisz synowi pacjentki, że matka zna wyniki i na pewno go
o nich poinformuje.
E. Mówisz synowi pacjentki, że jeszcze nie znasz wyników.

214 Ko mun ika cjo medyczno dla stud entów i lekorzy

Właściwa koleiność odpowiedzi: C, D, E, B, A

Wyja ś nieni e

Do genera lnych zasad lekarza na leży posza nowanie prywatności pa-

cjenta . Z tego wzgl ę du opcje A i B są nieodpowiednie, aczkolwiek opcja
B wyclaje s ię bardziej empatyczna, a tym samym nieco lepsza, gdyż
przynajm niej zadbałeś, aby rozmowa odbył a się w odpowiednich wa-
runkach. Pozostałe trzy opcje wiążą się z poszanowaniem zau fan ia
pacjenta , j e dnakże na trzy róż n e sposoby.
l. W opcji C wyjaśniasz problem poufności wyników bada11.
2. W opcji D mówisz mniej więcej to sa mo, a le w mniej przejrzysty
i informatywny sposób (nie wyjaśniasz , dlaczego nie chcesz ujaw-
nić wyników). Syn pacjentki mo że to potraktow ać jako przejaw two-
jej arogancji. Poza tym uj aw niając , ż e pacjentka zna wyniki, sta-
wiasz j ą w trudnej sy tu acji, zwł aszcza j eśli nie chci ał a rozmawiać
o tym z członk a mi rodziny.
3. Opcja E to k ł amstwo, dlatego jest gorsza ni ż wa ria nt D, który
wprawdzie jest zgodny z prawdą, a le może być odebrany jako wyraz
lekceważenia . W naszej ocenie kła mstwo jest lepsze niż narusze-
nie prawa do prywatności , ponieważ nie ma ono znaczących kon se-
kwencji, które by wpływały na postępowanie z pacjentem . Ponad-
to tę wypow iedź kierujesz do krewnego, a nie do pacjenta.

Część Ili . Tes ty oce ny sytuo cii (t esty ko mpetencji ko munika cyjnych) 215
 Scenariusz 8
Znowu s potykasz na koryta rzu bardzo wzburzonego syna pani M.,
który żąda natychmiastowego wykonania u ma tki neurochir urgicz-
nego u sunięc ia przerzutów w mózgu . Wyjaśniasz, że nie ma wska-
zań do zabiegu , m ę żczyzna jednak zaznacza, że jest praw nikiem
i ż e w razie niewykonania operacji zgłosi ten fakt do prokuratury
oraz Izby Lekarskiej.

Co rob isz? Uszereguj odpowiedzi od bardzo dobrej do nieodpowied-

niej (l - bardzo dobra, 5 - nieodpowiednia) .
A. Mówisz m ężczy źnie, że rozumiesz jego ucz ucia, a le po pierwsze
nie ma wskazań do operacji, po dru gie zaś - to do pacjentki n a le-
ży ostateczna decyzja o zabiegu. Ponadto dokonujesz wpisu w do-
kumentacji i opisuj esz cale z aj ście .
B. Uginasz si ę pod presją sy na pacjentki i obiecuj esz, ż e pójdziesz
do szefa i s próbujesz u stalić termin operacji.
C. Mówisz synowi pacjentki, że mu sisz to p rze myśleć, i opowiadasz
o ca ły m zaj ściu w pokoju lekarskim .
D. Zapraszasz syna pacjentki do gabinetu i próbuj esz się dowie dzie ć,
dlaczego ta k bardzo zależy mu na zabiegu u matki.
E. Idziesz na kompromis i zgadzasz się n a kon s ultacj ę neurochirur-
giczn ą pacjentki.

216 Komunika c jo med yczno dla slud enlów i leka rzy

Właściwa koleiność odpowiedzi: D, E, A, C, B

Wyja śn i en ie
Ogólnie pacjent moż e wyrazić zgodę na zabieg, a wykonanie zabiegu
bez w skazań jest penalizowane (art. 160 lek.). Nie na leży jednak cał­
kowicie lekceważyć oczekiwań pacjenta bądź jego rodziny (w tym wy-
padku sy na pacjentki) .
l. Opcja D umożliwia ostateczne rozwiązanie problemu, dlatego jest
oceniona naj wyżej. Wymaga w yja śnienia , dlaczego sy nowi pa-
cjentki za le ży na zabiegu (,,Wtedy przeżyje") lub jakie rozw iąza­
nie uważ a za najlepsze (,,Unikniemy ch emioterapii, której matka
by nie prz e żyła" ). Wys łuch anie i zaakceptowanie punktu widzenia
syna pacjentki niejednokrotnie umo żliwia nawiązani e porozumie-
nia, które dodatkowo poglQbi zapew nienie o chęci pomocy. Samo
za ś poznanie ocz ekiwań da nam sz ansę podzielenia się wiedzą i na-
szym sposobem m yśle ni a (,, Zabieg operacyjny nie poprawi rokowa-
nia", ,, Zabieg nie uchroni przed chem iot erapią", ,, Zabieg jest dodat-
kowym obci ążenie m dla chorej").
2. Je ż eli pacjentka nie była konsultowana przez neurochirurga, ist -
nieje możliwość znalezienia rozwiązan ia satysfakcjonującego obie
strony, a mi anow icie - konsultacja neurochirurgiczna (opcja E) .
Gdyby jednak ud ało nam się wcze śniej poro z m aw iać z sy nem pa-
cjentki i zbudować z nim porozumienie oparte n a zaufaniu , kom-
promis prawdopodobnie nie b ę dzie potrzebny.
3. Opcja A bazuj e n a obiektywnej kwestii braku w skaza ń do zabiegu,
przy czym zaw iera pewien element empatii wobec syna pacjentki.
Inna rzecz, ż e zap ewnienie o rozumieniu u czu ć w sytu acji, gdy nie
wiemy, jakie są t e uczucia, może być odebra ne ja ko próba unika -
nia problemu. Je ż eli syn pacjentki głęboko wierzy w to, że opera-
cja moż e u ratować ż ycie jego matki, takie post ę powanie jest niewy-
starczające. Sporządz enie notatki o zaj ściu w dokumentacji pozwoli
ci n a uniknięcie niepotrzebnego tłum aczen i a się i kłopotów praw-
nych, gdyby sy n pacjentki rzeczywiście złożył na ciebie skargę. Po -
nieważ jednak nie odnosisz się do żądania sy na pacjentki wprost,
opcja ta jest gorsza niż opcje Di E .
4. Opcja C jest s ł a b a , gdyż ani nie odnosisz s i ę wprost do żąda nia , ani
nic wyj aś ni asz zasad w sposób b ez po ś r e dni , tylko grasz n a zwlo-
k ę (co niekie dy moż e być dobrą strategi ą) . Je dn a kż e omówienie
ca łej sytu acji w gronie kolegów może ci pomóc ochłon ąć i wypraco-
wać dobre rozw i ąza ni e (notatka, kolejna rozmowa). Z tego wzglę du
opcja ta jest ni eco lepsza niż opcja C, a le gorsza niż po zosta łe .
5. U g i ęcie s ię pod pre sj ą i próba u sta lenia terminu operacji w tak
skompli kowanej sy tuacji jest sprzeczna ze sztuką , dlatego opcja B
jes t naj gorsza .

Część 111. Tes ty oce ny sytua c ji (testy kompe tenc ji komu nikacy jnych) 217
 Scenariusz 9
Przyjmujesz w przychodni medycyny rodzinnej. Zbadałeś 33-letnie-
go pacjenta, który prawdopodobnie jest zdrowy, choć opisuj e liczne
objawy chorobowe. Zdeter minowany m ężczy zn a prosi cię o kilkuty-
godniowe zwolnienie lekarskie od przysz łego tygodnia. Jak się wyda-
je, to właśnie jest prawdziwym powodem zgłoszenia się do lekarza -
zwoln ienie jest mu potrzebne, ponieważ nie dotrzymał ważnego ter-
minu w swojej pracy zawodowej. Na poparcie swojej prośby wycią ga
kopertę z p ien iędzmi.

Co robisz? Uszeregu j odpowiedzi od bardzo dobre j do nieo dpowi ed-

niej (1 - bardzo dobra, 5 - nieodpowiednia) .
A. Oświadczasz, że próba wręczen i a łapówki jest nakłanianie m
do pope ł nien i a prze stę p s twa i odmaw iasz wypisa nia zwolnienia.
B. Odmawiasz przyjęcia łapówki, a le jest ci żal m ężczyz ny i wypisu-
jesz mu kilkudniowe zwolnienie.
C. Z ciekawośc i ą ogl ądasz kop ertę, po czym odmawiasz wypisan ia
zwolnienia.
D. Okazujesz zrozu mienie dla jego sytuacji, ale zdecydowanie odsu-
wasz rękę z kop ertą.
E. Odmawiasz przyj ęc ia kop erty i -w zależ ności od chara kteru zgł a­
szanych dolegliwośc i - kierujesz pacjenta do odpowiedniego spe-
cjalisty.

218 Komun ika cja medyczna d la slud enl ów i lekorzy

Właściwa koleiność odpowiedzi: D, A, E, C, B

Wyjaśnienie

Jedynym właściwym po s t ępowaniem w takiej sy tu acji jest zdecydo-

wa na odmowa prz yj ęcia łapówki , przy czym nie musi się ona wiązać
z upokorzeniem pacjenta czy zerwaniem z nim relacji. Próba wrę­
czenia łapówki moż e być przejawem arogancji wobec lekarza, ale też
moż e wynikać z przekona nia pacjenta, że „tak trzeba", lub św iadczyć
o jego wyjątkowej desperacji spowodowanej trudną sytuacj ą. Nie po-
winno potę piać się pacjenta, j ednakż e zawsze powinno się jednoznacz-
nie potę pić jego zachowanie.
1. Twoje zada nie ja ko leka r za polega na okazaniu choremu zrozumie-
nia. Powinieneś s ię t eż dowie dzieć, dlaczego pacjentowi tak bardzo
zale ż y na uzyskaniu zwolnienia, a przy tym jednoznacznie dać mu
do zrozumienia, że nie przyjmiesz łapówki. Z tego względu opcja D
jest najlepsza.
2. J e ż eli pacjent usilnie nalega na przyj ęcie ł apówki , powinieneś zde-
cydowanie ocenić to zachowa nie jako nakłanianie do pop ełnienia
prz est ę p stwa, po czy m popro sić pacjenta o opuszczenie twojego ga-
binetu (opcja A).
3. Nie można wyk luczyć, że wręczenie łapówki jest aktem despera-
cji pacj enta i prób ą wyj śc ia z trudnej dla niego sy tuacji, na przy-
kład dotyczącej wstydliwych bądź innych problemów natury zdro -
wotnej. W takim przypadku można rozważyć skierowanie pacjen-
ta do innego specjalisty (opcja E) . Nie n a leży jedna k tra ktować tej
opcji jako wyj ścia awaryjnego, umoż liwi aj ącego lekarzowi uniknię ­
cie trudnych decyzji. Z t ego względu oceniamy t ę opcj ę gorzej niż
opcje Di A.
4. Oglądanie kop erty moż e zostać odebrane ja ko przyzwolenie dla
tego typu zachowania pacjenta, dlatego opcja C nie jest godna po-
lecenia.
5. Wypisanie zwolnienia na kilka dni wydaje się dobrą opcj ą (opcja B),
j e dn a kż e jest to niezgodne z prawem i n ara ża nas na wszystkie
związane z tym konsekwencje. Zwolnienie w y pi sać można jedynie
w medycznie u zasadnionych przypadkach (np. kiedy pacjent prze-
prasza za prób ę wręczenia łapówki i szczerze opowiada o objawach
typowych dla patologicznej reakcji n a stres z pogra nicza zaburze11
psychicznych).

Część Ili . Tes ty oce ny sytuac ji (tes ty ko rnp elenc ji ko rnunikacyjnych) 219
 Scenariusz 1O
Od roku pracujesz jako re zydent na SOR. Pacjent, u którego rozpo-
znałeś zapa lenie płuc , po otrzymaniu recepty prosi cię, ż ebyś mu wy-
s taw ił zwolnienie lekarskie n a 4 t ygodnie. Uważasz, że pacjent n ie
wymaga zwolnienia na dłuż ej niż 7 dni, a le ten upiera s ię, żebyś wy-
pisa ł mu zwolnienie na 4 tygodnie.

Co robi sz? Uszeregu j odpowiedzi od bardzo dobrej do nieodpowied-

niej (1 - bardzo dobra, 5 - nieo dpowiedn ia) .
A. Proponujesz kompromis - wypisujesz mu zwolnien ie na 2 tygodnie
i za lecasz kontrolę u lekarza rodzinnego (POZ) w raz;ie braku po-
prawy po t ygo dniu leczenia .
B. Wypisuj esz zwolnienie na 7 dni i mówisz, ż e n ie wyp isuj esz; ,,le-
wych" zwolnie ń.
C. Wypisujesz zwolnien ie n a 4 tygodnie.
D. Ustalasz, dlaczego pacjent chce zwolnienie na 4 tygodnie.
E. J eszcze raz ana lizujesz stan chorego oraz wyniki b ad a ń i rozwa-
żasz , czy nie n a leży prze dłu żyć zwolnienia.

220 Komun ikac jo m edycwo dl a stud ent ów i lckorLy

Właściwa koleiność odpowiedzi: D, E, A, B, C

Wyjaśnien i e

l. Pacjent może potrzebować dłuż szego zwolnienia z wielu powodów:

moż e chce odpocząć, a może po prostu czuje, że potrzebuje więcej
czasu na rekonwale scencję (ma już podobne doświadczenia z prze-
sz łości). Zamiast zgadywać , jaka jest motywacja pacj enta i skąd
siQ bierze jego chęć uzyskania 4-tygodniowego zwolnienia , warto
go o to zapytać wprost. Z tego względu opcja D jest najlepszym
rozwiązanie m. Powody, dla których pacjent oczekuj e tak długiego
zwolnienia, mogą być z medycznego punktu widzenia nieadekwat-
ne, ale dla niego m aj ą one istotne znaczenie, dlatego warto okazać
mu zrozumienie, zamiast z nim walczyć. W razie nawiązania po-
rozumienia z pacjentem łatwi ej b ę dzi e zareagować na przekazywa-
ne przez niego tre śc i. Możemy wówczas rozwiać ewentua lne prze-
sadne obaw y oraz podzielić się wiedzą m edyczną i własnym rozu-
mowaniem .
2. W za l e żno ści od sytuacji możn a jeszcze raz przeanalizować obraz
kliniczny choroby, gdyż przeoczone dane z wywiadu mo gą zmienić
n asze pod ej ści e do kwestii zwolnienia (opcja E).
3. Moż e m y takż e zaproponować kompromis i wypi sać zwolnienie
n a krótszy okres z opcją przedłuż enia go po kontroli stanu zdro-
wia przez lekarza POZ (opcja A) . Jeś li jednak zrobimy to bez dopy-
tania s i ę o prawdziwe przyczyny prośby pacj enta, nasza propozy-
cja może okazać się bezcelowa i nieadekwatna .
4. Opcja B n acechowana jest agresj ą, która m oże prowadzić do zu-
p ełnie niepotrzebnego konfliktu. J e dnakże nawet jeśli padły takie
słow a, powinieneś - gdy opadną twoje emocje - dowiedzieć s ię
o prawdziwy powód pro śby o 4-tygodniowe zwolnienie.
5. Wypisa nie zwolnienia n a 4 tygodn ie bez upewnienia s i ę co domo-
tywów pacjenta sta nowi swego rodzaju „ucieczk ę", nie jest jednak
zgodne z wiedz,1 m edycz n ą i z tego wzglę du nie jest zaleca nym spo-
sobem po stę powania (opcja C) .

CLęś · 111 . Testy oce ny syt uo c ji (t es ty ko mp etenc ji ko muni ko cyj11ych) 221

 Scenariusz 11
Jesteś na pierwszy m roku specjalizacji i pracuj esz jako r ezydent na od-
dziale chorób wewnętrznyc h. Przeprowadzasz diagnostykę u pacjen -
ta, u którego podejrzewa si ę sep sę me ningokokową . Pozo stała do wy-
konania punkcja lę dźwiowa. Wprawdzie kilkakrotnie widzi a łeś, jak
się j ą wykonuje, to jednak brakuje ci doświadczenia , dlat ego prosisz
o jej wykona nie kolegę kończącego rezyde ntu rę.
Prz ygl ąda sz s ię temu, co robi kolega, i zauw ażasz, że zamierza
wb ić i głę dokan a łowo na niepraw idłowej wys oko ś ci . Próbujesz mu
grzecznie zwrócić uwa gę, ż e popełnia błąd , on jedna k jest przekona-
ny, że robi dobrze, gdyż tak go nauczył szef wa szego zespołu.

Co robi sz? Uszereg uj od powiedzi od bardzo dobrej do nieodpowied-

nie j (1 - bardzo dobra, 5 - nieodpowiednia) .
A . Prosisz go, żeby chwilę poczekał , po czy m zwracasz się o pomoc
do szefa zespołu.
B. Mów isz, że to jego decyzja, a le b ę dziesz mu siał zgłosić to jako bł ąd
w sztuce, j eże li coś pójdzie nie tak.
C. Wzywasz dyż urnego anestezjologa, ż eby potw ierdził poprawno ść
nakłucia.
D. Wych odzisz z gabinetu zabiegowego i nie zwłoczn ie dokonuj esz
/ wpisu w dokumentacji oraz dzwonisz do a n estezjologa .
/ E. Mówisz pacjentowi, ż e twój kolega ź le wykonuje nakłucie, i su ge-
ruj esz mu, ż eby natychmiast wycofał swoj ą zgodę na zabieg.

222 Komu nika cja medyczna d la slud enlów i leka rzy

Właściwa kolejność odpowiedzi: A, B, C, D, E

Wyjaśnien i e
J est rzeczą bardzo istotną,
aby członkow ie zespołu mogli na sobie po-
legać, a j e dnocześnie żeby mogli bez skrępowania dzielić się swoimi
wątp liwościami w kontrowersyjnych sytuacjach.
1. Jeż eli zauważyłeś, że kolega wykonuje nakłucie w sposób niepra-
widłowy i mówi, że tak nauczył go szef, naj lepszym rozwiązaniem
jest zgłoszenie w ątpliwości i poproszenie szefa, żeby ocenił prawi-
dłowo ść wykonania procedury (opcja A) .
2. Poinformowanie kolegi po wyraż eniu wątpliwości co do praw idło­
wości wykonywan ia przez niego procedury, że b ę dzi esz mu siał zło­
żyć o tym raport, nie jest zbyt uprzejme (opcja B), a le przynajmniej
pozwoli mu na zastanowienie się dwa razy, zanim zrobi coś głupie­
go (zasada stopklatki).
3. Wezwanie dyżurnego lekarza innej specjalności , zwłaszcza takie-
go, który nakłucie lędźwiowe wykonuj e rutynowo, sta nowi ostat-
ni element działania w ramach procedury PACE (E - emergency,
tzn. działaj!) (opcja C).
4 . Wpis w dokumentacji (opcja D) niczego nie zmienia.
5. Najgors zą strategią jest odwołanie się do zgody pacj enta (opcja E).
Jest to szczególnie szkodliwe z kilku powodów:
osłabia autorytet kolegi (przy czy m nie masz p ewności , że masz
racj ę )
naru sza zaufanie pacj enta do całego zespołu
to nie do pacjenta należy decyzja, jak najlepiej wykonać elany za-
bieg
pacjent wymaga niezwłocznego nakłu c ia (sepsa !), tymczasem wy-
cofanie zgody naraża jego życie.
Z tego względ u opcja E jest zdecydowanie najgorsza.

zęść Ili. Tes ty oce ny sytua c ji (fes ty k o rnpeł e n c j i ko munika cyjnych) 223
 Scenariusz 12
Jesteśprzypadkowym św iadkiem rozmowy mię dzy pielęgniarką a pa-
cjentem K. Pielęgniarka właś nie powiedziała , że lekarz opiekujący się
tym pacjentem jest „niedouczony". Potem rozmowa schodzi na inne
tematy.

Co robi sz? Uszereg uj odpowiedzi od bardzo dobrej do nieodpowied-

nie j (1 - bardzo dobra, 5 - nieodpowiedn ia).
A. Przerywasz pielęgn iarce i mówisz jej, że nie należ y mówić w ten
sposób o członkach zespołu.
B. Czekasz, aż pielęg niarka opuści sa lę, po czym zapewniasz pacjen-
ta , że piel ęgn iarka się myli i że nie ma powodu do obaw.
C. Zabierasz pielęg niarkę na rozmowę „na stronę" i prosisz o wyja-
śn ienie, co miała na myś l i.
D. Idziesz ze skargą do twojego opieku na specja li zacji.
E . Informujesz o ca łej sytuacji pielęgni arkę oddzia łową.

224 Komunika c ja medyczno dlo slud entó w i lekarzy

 Właściwa koleiność odpowiedzi: C, E, D, B, A

Wyjaśnienie
Scenariusz ten odnosi się do sytu acji, kiedy pozwalamy sobie na ko -
mentarze przy pacj entach o innych członkach ze społu , czego general-
nie nie należy robić (dotyczy to i pielęgn iarki , i ciebie). W zaprezento-
wa nej sytu acji coś jednak na leży zrobić, tyle że z wyczuciem.
1. Powinieneś dać sza n sę pielę gniarce n a wyjaśnienie jej komenta-
rzy wypowiedzia nych wobec pacjenta (opcja C). J est to n ajlepsze
z możliw ych rozwiązań, a j ednocześ nie okazja do przypomnienia
jej o nies to sowno śc i takich komentarzy.
2. Opcj a E jest dobrym rozwiązaniem , ponieważ zostaną podj ęte dzia-
ł a nia o ch arakterze systemowym (służb owy m) .
3. Poinformowanie opiekuna specjalizacji (opcja D) ma sens tylko
wtedy, gdy ch cesz zasięgnąć jego opinii, jak postąpić w tej sytuacji.
Nie pomoże to jednak w rozwiąza niu bieżącego problemu.
4. Rozmowa zeszła na inne t ematy, nie ma więc sensu interweniować
w danym momencie (opcja A), a tym bardziej po wyjściu pielęgniar­
ki z sali (opcja B). Zwracanie uwagi pielęgniarce w obecności pa-
cjenta jest dla niej obraźliwie i mogłoby doprowa dzić do konfronta-
cji, co nie pozo stałoby bez wpływu na zaufanie pacjenta do całego
zespołu. Z tego względu opcja A jest najgorsza.

Część Ili. Tes l y oce ny sy l uocji (tes ty komp etencji ko rnun ikocyj nych) 225

.
 Scenariusz 13
Po dyplomie j es teś stażystą na oddzia le chirurgicznym. Pracujesz
z chirurgiem , który jest znany w całym szpitalu ze swojej aroga ncji
i nie uprzejmo ści. Chirurg stale poniża twoj ego kolegę stażystę wobec-
ności innych osób, w tym również personelu szpitala . Wczoraj zrobił
mu awa ntur ę , ponieważ według niego zbyt wolno przygotowywał plan
zabiegów. Wobec ciebie chirurg zachowuje s ię poprawnie i jesteś z nim
w dobrych stosunkach.

Co robisz? Uszereg uj odpowiedzi od bardzo dobrej do nieodpowied-

niej (l - bardzo dobra, 5 - nieodpowiedn ia).
A. Idziesz do chirurga i mówisz, że razi cię to, w jaki sposób odnosi
się do kolegi.
B. Pomagasz koledze przygotować pla n zabiegów.
C. Radzisz koledze, żeby porozmawiał o tym z ordynatorem.
D. Sugerujesz, żeby kolega odnotowywa ł każdy z incyde ntów, z do-
kładną informacją na temat kontekstu zdarzenia oraz podaniem,
kto był św i adkie m zdarzenia .
E. Radzisz koledze, żeby porozmawiał o tym z opiekunem stażystów.

226 Komunikacjo medyczno d la s!ude n! ów i leka rzy

1-
1

Właściwa koleiność odpowiedzi: A, C, E, D, B

Wyja ś ni en i e
1. Istnieje wiele możliwych wyjaśnie{1, dlaczego chirurg zachowuje się
tak, a nie inaczej, począwszy od stresu zawodowego, na zaburzo -
nej osobowości kończąc. Mimo panuj ącej o nim opinii, dobrze było ­
by najpierw omówić problem z samym chirurgiem - o ile czujesz się
na siłach . Jako że j esteś z nim w dobrych stosunkach, opcja A wy-
daj e się najbardziej odpowiednia. Gdybyś jednak bal się tego chi-
rurga, wówczas trzeba by zacząć od uzyskania pomocy ze strony
kogoś starszego.
2. Dobrym rozwiązaniem jest także zasugerowanie, żeby kolega udał
się po poradę do ordynatora (opcja C), który - jako przełożony -
moż e zaj ąć stanowisko wob ec chirurga lub przeorganizować zespo-
ły w taki sposób, aby twój kolega nie po dlega ł temu lekarzowi bez-
pośrednio. Z tego względu dobry byłby również opiekun stażystów
(opcja E), aczkolwiek ma on niższą pozycję niż ordynator, któremu
podlegają służbowo wszyscy zainteresowani.
3. Opcje A, C, E są naturalnymi drogami rozwiązania konfliktu. Jeże ­
li nie będą one dostępne lub okażą się nieskuteczne, wówczas nale-
ży sięgnąć po środki bardziej formalne i sporządzić rejestr wszyst-
kich incydentów (opcja D), ażeby moż n a było go użyć jako ewentu-
alnego dowodu w po s tępowaniu dyscyplinarnym.
4. Pomoc koledze w u kłada n iu planu zabiegów (opcja B) jest środ­
kiem tymczasowym, zwłaszcza gdy on sam chce się tego nauczyć
lub chcemy ukryć jego niedociągnięcia i nie robimy niczego w celu
rozładowania nara s tającego konfliktu. Z tego względu jest to opcja
naJgorsza.

Część Ili. Tes ty oce ny sytu □ c ii (testy ko mp etencii ko munika cyjnych) 227
 Scenariusz 14
Pracujesz na oddz ia le internis t ycznym i m asz pod opie ką pacjenta
cierp i ącego n a kr ępującą dolegliwość. Ż ona tego pacjenta przyj aź ni
s ię z j e dn ą z waszych pielęg nia rek. Pacjent nie chce, aby jakiekolwiek
informacje dotyczące s tanu jego zdrowi.a hyly przekazywane pielę­
gniarce, a tym samym - ż eby jego żona dowiedziała się o jego chorobie.
W id ać, że mu na tym za l e ż y, poniew aż kilkakrotnie o tym wspom in ał.

Co robisz? Uszereg uj odpowiedzi od bardzo dobre j do ni eodpowied-

niej (l - bardzo dobra, 5 - nieodpowied nia).
A. Informuj esz pacjenta, ż e nic nie m ożesz w tej sprawie zrob i ć
i że mu si zaakceptować taki stan rzeczy.
B. Rozmawiasz n a o s obności z personelem (lekarzami i pielęg niarka­
mi) i prosisz o szc zególn ą dyskrecjQ w przypadku tego w ł a ś nie pa-
cjenta .
C. Proponujesz pielęg niarce, ż eby wzię ła urlop na czas pobytu pacjen-
ta na oddzia le, i w t en sposób unikasz niebczpieczc1'i.stwa pogwał­
cenia tajemnicy zawodowej.
D. P ytasz pacjenta wprost o przyczy nę jego ostrożności , żeby zorien-
tować s ię, czy moż liwy jest j akiś komprom is .
E. Przeno sisz pacjenta n a inny oddział, gdzie nie b ę dzie miał kontak-
tu z tą p ie lęg ni arką .

228 Kornuniko cio medyczno d la stud ent ó w i lekor zy

Właściwa koleiność odpowiedzi: D, B, E, A, C

Wyja ś nienie
Sytu acja jest szczególna : z jednej strony t ajemnica zawodowa, z dru-
g iej zaś r eali a pracy n a oddzia le, gdzie pacjent chce zachować coś
w taj emnicy przed członkie m personelu stale tam pracujący m. Pro-
blem dotyczy j ed nakż e bezpieczeó.stwa pacjenta, o które nale ż y db ać
w pierwszym rz ęd z ie .
l. Kompromis wydaje s ię n ajlepszym rozw i ąza nie m (opcja D) . Wypy-
tanie pacjenta o prawdziwe przyczyny jego obaw stwarza możliwo ść
w ł aściwego d ziałania, może się bowiem ok azać, że jego obaw y nie
maj ą u zasadnieni.a i że wystarczy mu zapewnienie o p ełny m pro-
fesjona lizmie z espołu.
2 . W rozmowie z personelem mo żn a podkr eślić znaczenie zachowa-
ni.a poufności informacji dotyczących pacjenta wobec osób trzecich.
Warto też porozm aw iać z pielęgniark ą - znajomą żony pacjenta - by
zwróciła szczególn ą uw agę na kwestie tajemnicy zawodowej (opcja B).
3 . Opcją do rozważeni a jest przenie sienie pacjenta na inny oddział ,
o ile jest to możliw e i nie wpłynie n a j akość opieki (opcja E).
4 . Opcja A mo że n a dsza rpnąć zaufanie pacjenta do ca łego ze społu ,
a do ciebie w szczególno śc i. Ponadto może rzutować na relacje mię ­
dzy nim a jego żoną oraz ich przyj ac iółką - pielęgniarką. Ponadto
w tej opcji pomij a się zupełnie potrzeby pacjenta.
5. Propozycja urlopu dla pielęg niarki (opcja C) jest nie do przyj ęcia.
Pielęgniarka ma zapew ne lepsze pon1ysły na swój urlop ni ż branie
go w celu unikania pacjentów.

Część 111 . Tes ty oce ny sytuo cii (t es ty kompe tencii komu nikocy inych) 229
 Scenariusz 15
Jesteś na pierwszym roku specja lizacji i pracujesz jako rezydent
na oddziale chorób wewnętrznych. Twoim pacjentem jest terminal-
nie chory mężczyzna z rozsianymi przerzutami raka trzustki. Pacjent
jest w stanie kacheksji, pogłębionej z powodu podeszłego wieku, a le
pozostaje przytomny i zorientowany. Jego troskliwa rodzina, która się
nim opiekuje, prosi, żeby nie uj awniać mu ostatniego wyniku tomo -
grafii. Są dz ą, że taka wiadomość pogrążyłaby go w depresji.

Co robisz? Uszereguj odpowiedz i od bardzo dobre j do nieodpowied-

niej (1 - bardzo dobra, 5 - nieodpowiednia).
A. Godzisz się z opinią rodziny i nie ujawniasz wyniku pacjentowi.
B. Mówisz rodzinie, że pacjent ma prawo znać wyniki badania.
C. Mów isz rodzinie, że zgodzisz się na ich pro śbę, j eżeli otrzymasz ją
na piśmie.
D. Obiecujesz, że nic nie powiesz, ale prosisz swojego szefa, żeby za-
miast ciebie poinformował pacjenta o wynikach.
E. Pytasz pacjenta, co wie na temat swojego stanu , i sondujesz, jak
pełną informacj ę chce uzyskać .

230 Komunika cjo medyczno d lo s!udenfów i lekar zy

Właściwa koleiność odpowiedzi: E, B, D, C, A

Wyja ś ni en ie
Jesteś zobowi ązany przede wszystkim wobec pacjenta, a nie jego ro-
dziny, aczkolwiek dobrze, ż e nawiązałeś z rodziną pacjenta przyjazne
relacje . Dopóki więc nic nie wskazuje n a to , ż e informacje dotyczące
stanu zdrowia pacjenta mogą ten stan po gorszyć, n a leży je przeka -
zywać bezpo śre dnio pacjentowi. Powinieneś zatem - życzliwie wysłu­
chując opinii rodziny - kierować się t ą zasadą. Ponadto twoje zobow ią­
zanie do zachowania taj emnicy lekarskiej zakład a, że nie uj aw niasz
żadnej informacji rodzinie, dopóki sa m zainteresowany na to nie przy-
zwoli. J edynym wyj ątkiem jest sytuacja , kiedy pacjent sam zwolnił
cię z tajemnicy lekarskiej. Pacjent może też zastrzec, że nie chce być
informowany, co jednak nie jest korzystne, ponieważ nie moż e wów-
czas św i a domie decydować o swoim zdrowiu i dalszym postępowaniu.
1. Najlepszym rozwiązaniem, obejmujący m poszanowanie autonomii
i podmiotowo ści pacjenta, jest wypytanie pacjenta, co wie o swoim
stanie zdrowia i ja kie ma ewentu a lne podejrzenia b ądź obawy
(opcja E). Moż e się okazać , że pacjent doskonale wie o zaawanso-
waniu swej choroby lub to w głębi serca podejrzewa i po go dz ił się
z tym. Nawet gdy tak nie jest, warto zapytać pacjenta, ile informa-
cji i jakie informacje chce usłyszeć (np. wyniki bada {1 b ąd ź tylko
plan dalszego po s tępowania itp.). Jesteśmy zobowiązani do prze-
kazywania prawdziwych informacji pacjentowi, przy czym nie mo-
żemy przew idzieć, jak t e informacje na niego wpłyną i jakie b ędą
ich konsekwencj e (np. kwestie spadkowe, ważne sprawy rodzinne
do zał atwienia przez pacjenta).
2. O św iadcz enie rodzinie , że pacjent m a prawo znać wyniki tomo-
grafii, jest zgodne z przepisa mi i etyk ą zawodu lekarza (opcja B).
Warto jednak wytłum aczyć rodzinie, dlaczego pacjent powinien
mieć prawo do decyzji, czy chce znać wyniki badania, i ż e kieruj e-
my się przede wszystkim szacunkiem dla pacjenta i jego dobrosta-
nem (zwykle rodzina kieruj e się tymi samymi motywami).
3. Opcja zakł adaj ąca, że korzystnie będzie popro sić szefa o przekaza-
nie informacji pacjentowi (opcja D), jest dopuszczalna, aczkolwiek
oszukiwanie rodziny nie zwiększy jej zaufania do ciebie. Dodatko-
wo jest to swego rodzaju ucieczka od problemu.
4 . Opcje A i C, zakładające twoją zgodę na prośbę rodziny bez uwzględ ­
nienia podmiotowo ści pacjenta, są niea kceptowa lne, dlatego lokuj ą
s iQ n a samym dole listy. Gdybyś jednak chcia ł się przychylić do ży­
cze nia rodziny, wska za ne byłoby uzyskanie tej pro śby na piśmie ,
ż eby pozo stał śl ad w dokumentacji o ty m, co się wyd arzyło. Z tego
wzglQdu opcja C jest lepsza niż opcja A.

Częś ć Ili . Tes ly oce ny syluo cii (l es ty ko rnp eten cii komu nika cyjnych) 231
 Scenariu sz 16
Jesteś lekarzem na drugim roku specjalizacji z ginekologii. Pod-
czas twoj ego dyżuru urodziło się silami natury dziecko z 2 punk-
tami w skali Apgar, które na st ę pnie było wiele tygodni hospitalizo-
wane na oddziale patologii noworodka . Matka dzi ecka jest celebryt-
ką. Kilka tygodni później przed wej ście m do szpitala czeka na ciebie
dziennika rz tygodnika „Fakty i Mity" i zasypuje cię py taniami o to,
co się zdarzyło podczas porodu.

Co robisz? Uszereguj odpow iedzi od bardzo dobre j do ni eodpow ied-

nie j (1 - bardzo dobra, 5 - nieodpowied n ia) .
A. Zamykasz przed dziennikarzem drzwi z uwagą , że nic nie masz
do powiedzenia w tej sprawie.
B. Składasz o św iadczenie, że nie potwierdzasz faktów dotycz ących
tych konkretnych narodzin ani im nie zaprzeczasz .
C. Prosisz dziennika rza o dosta rczenie pisemnej zgody pacjenta
na zwolnienie z taj emnicy zawodowej.
D. Wyj aś niasz obszernie i s totę powikła ń okołoporodowych u dziecka
celebrytki.
E. Odpowiadasz do znudzenia, że jest ci przykro, iż dziecko ucierpia-
ło , ale nie moż es z udzielić szc z egó łow ych informacji do momentu
zwolnienia cię z tajemnicy leka r skiej.

232 Ko mun ika cjo medyczno d la stud ent ów i lekarz y

Właściwa koleiność odpowiedzi: E, C, B, A, D

Wyja śn ien i e
W swojej pracy moż esz się zn a le ź ć w sytuacji, kiedy b ędzies z mu sia ł
odpowiedzieć na pyt a nia przedstawicieli mediów. Sytuacja opisana
w scenarius,m jest szczególnie trudna, gdy ż pewne fakty mo gły już
przedostać się do wiadomo ści publicznej, w zwi ą zku z czym ja kiekol-
wiek kła m s tw a czy p ó łprawdy szybko zostaną zdemaskowane.
1. Dobra strategia w t a kich wypadkach zakład a empatię (np. ,,Jest
nam pr zykro , ż e co ś po s zło nie tak") i unikani e dokładnych wy-
ja śnie 11 , na przykł ad przez zastosowanie strategii „ zaciętej płyty",
czyli powta rza nie do znudzenia formułki o taj emnicy zawodowej
(opcj a E). J est to zatem n ajwła ściw sze po s tę pow a nie.
2. Unika nie odpowiedzi (opcje Bi C) jest dopuszczalne, ale nie wyra-
ża empatii, dlatego oceniamy t ę strate gię niż ej. Pam iętaj jednak ,
że o świa dc z enie „nie potwierdza m t ego, ale i nie zaprzecza m" jest
w odbiorze dziennika r za swego rodzaju potwierdzeniem, ponadto
pozostawia dziennika rza z niczym . Z tego wz ględu opcja B plasu-
je się niż ej niż opcja C, w której sugeruj esz dziennikarzowi dosta r-
czenie pisemnego zwolnienia leka rza z taj emnicy zawodowej.
3. Aroganckie wypowiedzi w mediach s ą ba rdzo negatywnie odbie-
rane przez opinię publiczną , dlat ego opcja A nie jest dobrym wyj-
ście m.
4. Zbytnie spoufalenie się z dziennikarzem i wyjawienie taj emnicy za-
wodowej jest niedopuszczalne, dlatego opcja D jest naj gorsza.

CLęść 11 1. Tes ly oce ny syluo c ji (les l y ko mp elenc ji komun ika cyjnych)

 Scenariusz 17
Jeden z twoich pacjentów chc iałb y siQ dowiedzieć, jakie są wyniki
posiewu pły nu z opłucnej pobranego kilka dni tomu. Sprawdzasz
w systemie szpitalnym i znajdujesz komunikat „wy nik w opracowa-
niu". Dzwonisz do laboratorium , gdz ie dowia duj esz siQ, że nic dot arł
tam żaden mater iał do badania.

Co robisz? Uszeregu j odpowiedzi od bardzo dobrej do nieodpowied-

niej (1 - bardzo dobra, 5 - nieodpowiednia).
A. Mów isz pacjentowi, że próbki zaginęły, przepraszasz go za to i py-
tasz, czy zgadza s i ę na dru gie pobranie mat eri a łu.
B . Mówisz pacjentowi, ze jeszcze nie ma wyników.
C. Mówisz pacjentowi, że sprawdzisz i wrócisz, jak tylko siQ dowiesz .
Potem informujesz ordynatora, że próbka jeszcze nie dotarła do la-
boratorium i pytasz, co powinieneś zrobić.
D. Mówisz pacjentowi, że trzeba wykonać w ięcej testów, w związku
z czym na leży ponownie nakłu ć opłucną i pobrać płyn do badania.
Następnie osobiście zanosisz próbkę do laboratorium , żeby mieć
p ewność, że nie zaginie, i prosisz o wykonanie bada nia z drugiej
próbki.
E. Mówisz pacjentowi, że za chwilę wrócisz z informacją, a następnie
prosisz techn ika z laboratorium o odszukanie oryginalnej próbki
wśród tych, które dotarły do laboratorium.

234 Komunika cjo medyczno cl io sluden lów i l eku rą

Właściwa koleiność odpowiedzi: E, C, A, B, D

Wyja śnien i e

1. Najrozsądniej najpierw sprawdzić , czy próbka na pewno nie dotar-

ła do laboratorium, dlatego opcja E jest najlepsza.
2. Zanim poinformujesz pacjenta, że jego próbka zaginęła, powinieneś
zwrócić się z tym do ordynatora (opcja C), ma on bowiem zapewne
doświadczenie w takich sytuacjach , a poza tym może wywrzeć pre-
sję na pracownikach laboratorium , a także rozważyć sensowność
wykonania drugiej punkcji lub zaproponować inny nieinwazyjny
test. Moż e też uznać , ż e powinien sam porozmawiać z pacjentem
o tej delikatnej sprawie (niekiedy ranga rozmówcy ma duże zna-
czenie!). Przedtem jednak sam sprawdź, czy na pewno próbka nie
dotarła do laboratorium .
3. Rozsądna jest również opcja A, ponieważ j esteś szczery i uczciwy
wobec swojego pacjenta (przepraszasz go i prosisz o zgodę na po-
nowne przeprowadzenie punkcji). W większości przypadków po od-
powiednio przeprowadzonej rozmowie z pacjentem nie będzie miał
on nic przeciwko powtórzeniu zabiegu. Nawet gdyby pacjent miał
jednak pretensje, pokazałeś , że potrafisz się zachować profesjonal-
nie.
4. Opcje B i D nie są właściwe , gdyż nie świadczą o profesjonalizmie.
Opcja B jest małym kłamstewkiem, dzięki któremu jednak możesz
zyskać na czasie i przemyśleć to, w jaki sposób zakomunikujesz pa-
cjentowi prawdę . Z tego względu opcja ta jest nieco lepsza niż opcja
D, w której prosisz o zgodę na dalsze testy, co jest usprawiedliwie-
niem dla kłamstwa. Chcesz jednak wykonać badanie pod fałszy ­
wym pretekstem, co świadczy o twojej nierzetelności oraz naraża
c ię na pytania ze strony pacjenta, który jest zaniepokojony i może
sądzić, że dzieje się coś bardzo niedobrego. Zamiar wykonania ba-
dania inwazyjnego obarczonego ryzykiem wys tąpienia powikłań
bez otwartej dyskusji z przełożonymi i kolegami specjalistami jest
absolutnie niewłaściwy .

C z ęść Ili . Testy oce ny syt uac ji (tesi y ko mpetencji ko muni ka cyjnych) 235
 Scenariusz 18
-J es teś rezyde ntką na staż u w gabinecie lekarza rodzin nego. Twoim
_pacjentem jest m lody, atrakcyjny m Qżc z yz na uskarżający 8iQ na bóle
w podbrzuszu. Pacjent zrobił na tobie pozy ty wne wraż e nie . W trakcie
bada nia wydaje s ię wyraźnie zadowo lony i na lega, ahyś zbada ł a oko-
lice jego narządów płciow ych , gdyż „wspania le go ba das z". Sugeruj e,
ż e chc iałby c ię zapros ić na kol ację po godzinach pracy.

Co robisz? Wybierz trzy najwłaściwsze drogi postę powania w tej sytuacji.

A. Kontynuujesz badanie i nie zwracasz uwagi na propozycje pacjenta.
B. Przerywasz badanie i. każ esz pacjentow i natychmi ast opu ś cić ga-
binet.
C. Dzwonisz po pie lęg niarkę lub rej es tratorkę, żeby a sy stowa ł a ci
na da lszy m etapie bada nia.
D. Mówisz m ę żc zy źnie, że s tawi.a ciQ w n i ez ręcz n ej sy tuacji.
E. Wstajesz, zapisujesz na kartce numer swojego telefonu i dajesz go
pacjentowi.
F. Sprawdzasz, czy nie j es te ś nagr ywa na u kry tą kamerą.
G. Uznaj esz, ż e pacjent jest ni ez równow a żony, i odsył asz go do psy-
chiatry.
H. Kontynuuj esz profesjonaln e badanie lekarskie, a po jego zako11cze-
niu od nosisz siQ zai s tnia łej sy tu acj i.

236 Komuniko cjo medycmo d la studentów i lekouy

Najwłaściwsze postępowanie w opisanej sytuacji:
C, D, H

Wyja ś ni enie

Opisana sytuacj a zdarza s i ę w przypadku lekarzy obu płci. Kluczowe

dla jej rozwiązania są na stę pując e fakty: u niektórych pacj entów r e-
lacja sytuacyjna lekarz-pacjent nakład a się na relacj ę kobieta-męż­
czyzna. Na leży w sposób profesjonalny przywrócić właściwą relację,
bez kon i ec zności formu łowania zaw s ty dzających komentarzy.
1. Najlepsza jest opcja C, gdyż pozyskujesz dodatkową o sob ę, która b ę ­
dzie asystowała przy badaniu, aż do wyj ścia pacjenta. Dzięki temu
masz św i adka, co zabezpiecza ciQ przed oskarżeniem o przekrocze -
nie gran icy badania lekarskie go . W ten sposób uśw iadamiasz rów-
n ież pacjentowi, ż e pew ne zachowania są niedopuszczalne. Z t ego
wzglę du jest to najbardziej polecana strategia.
2. W opcji D werbalizujesz swoje odczucia - w końcu j esteś w przychod-
ni, a nie w dyskotece. Nawet j eżeli dał aś pacjentowi odczuć , że ci się
podoba, to nie jest to miejsce na nawiązywanie bliskiej znajomości .
Próba przywrócenia relacji lekarz- pacjent jest uzasadniona i koniecz-
na . Z tego powodu zachowanie w opcji E jest zupełnie niewła ściwe .
3. Opcja B był aby dobra, gdyby nie to , że nie poinformowałaś pacjen-
ta, dlaczego żądasz , aby niezwłocznie opuścił gabinet. W takiej sy-
tuacji wyjaśn ienie jest konieczne. Poza tym nie moż esz być pewna,
czy problem zdrowotny, z którym przy s z e dł pacjent, zo stał rozwią­
zany. Dlat ego opcja H, w której najpierw próbujesz rozwiązać pro-
blem medyczny pacjenta, a nast ę pnie odnosisz się do stworzonej
przez niego sytu acji, św iadczy o twoim profesjonali zm ie i jest zgod-
na z zasadami dobrej komunikacji (asertywne wyja ś nienie , dlacze -
go zachowanie pacjenta było niewł aściwe).
4. Pozost aw ienie propozycji ze strony pacjenta bez komentarza (opcja
A) jest niewła ściwe, gdyż w jego odczuciu może to oznaczać przy-
zwolenie. T ym samym pacjent nie otrzymuje informacji zwrotnej,
że po s tąpił niew ł a ś ciw i e , a w związ.ku z tym naraż asz s ię na po-
nowne nęka nie w ten sam sposób.
5. Podobnie należy się odnie ść do opcji F, choc i aż uzasadnione jest
1,; prawdzonie, czy nie j es teś nagrywana ukr y tą kam erą, gd yż zda-
rzaj ą się takie próby skompromitowania lekarza.
6. Skierowanie do psychiatry (opcja G) nie wchodzi w rachub ę, ponie-
waż, an i z wyw iadu , a ni z badania nic wynika, żeby pacjent cier-
piał na jaki eś zaburzenie psych iczno. Pacjent moż e to uzn ać za ob-
raźliw e, ty z aś nic odnosisz siQwprost do jego erotycznych fantazji.

C LQ ŚĆ 111. Tes ly o ce ny sylu oc ii (testy ko rnp el encii ko m uni koc yinych) 237
 Scenariusz 19
Podczas dyżuru na SOR przyjmujesz 17-letnią dziewc zynę z zaostrze-
niem astmy oskrzelowej. Zaproponowałe ś wykonanie kilku dodatko-
wych badań z krwi, a le dziewczyn a żywiołowo s ię przed tym wzbrania.
Po dłuż szy m przekonywaniu nastolatka podwija rękawy do pobrania,
a le tak, żeby towarzyszący jej ojciec nie zauważył, że ma n a przedra-
mionach liczne śl ady po po cięciach w celu sa mooka leczenia (tzw. szny-
ty). Na twoje pytające spojrzenie dziewczyna daje ci wzrokiem znać,
że nie chce, żeby ojciec zobaczył te ś lady.

Co robisz? Wybierz trzy najwłaściwsze drogi postępowania w tej sytuac ji .

A. Nie dajesz po sobie poznać, że cokolwiek s po s trzegłeś.
B. Przed pobraniem krwi pytasz głoś no o blizny.
C. Szukasz dogodnej sposobności do zamienienia kilku słów z ojcem
dziewczyny i wypytania go, czy wie o bliznach.
D. Szukasz dogodnej sposobności do zamienienia kilku słów z ojcem
dziewczyny i wypytania go, czy zauważył u córki jakiekolwiek pro-
blemy emocjona lne.
E . Szu kasz dogodnej okazji, żeby porozmawiać z dziewczyną na temat
blizn bez obecności rodziców.
F. Wzywasz konsultanta psychiatrycznego.
G. Zawiadamiasz sąd rodzinny i opiekuńczy.
H. P iel ęgniarkom pobieraj ącym krew zwracasz uwagę n a ryzyko za-
każenia krwiopochodnego.

238 Ko munika cjo medyczno dlo stud entów i lekarzy

Najwłaściwsze postępowanie w opisane j sytuacji:
E, D, H

Wyja śn i en i e
I stotną sprawą w tej sytu acji jest fakt, że pacjentka ma ju ż 17 lat, czyli
ma prawo do współdecydowania o swoim zdrowiu, jak również prawo
do ochrony danych i utrzy m a nia w tajemnicy informacji na swój temat
uzyskanych przez osoby wykonuj ące zawód medyczny (lekarza SOR)
w związku z udzielaniem jej świadczd1 zdrowotnych. Tajemnica le-
karska obejmuje wszelkie informacje dotyczące stanu zdrow ia pacjen -
ta, rozpoznania i przebiegu leczen ia, jak również życia prywatnego,
rodzinnego i zawodowego.
1. Trudno ci bQdzie cokolwiek u 'ta lić w obecności ojca pacjentki, dla-
tego naj właściwsze b ę dzie s tworzenie s posobno śc i do rozmowy
z dziewc z y ną sa m na sa m (opcja E) . Dobrze byłoby jednak u sta lić,
czy ojciec dziewczyny zauw ażył u niej j ak ieś problemy emocjona l-
ne (opcja D). Dlatego też opcja D jest prawidłowa , lecz opcja C już
rne.
2. Należy p a miętać, że tendencja do samookaleczenia u n astolatków
często wiąże się z innymi ryzykownymi zachowaniami i wcześ niej ­
szą inicj acj ą seksu a ln ą, co sprzyja za ka żeniu HIV. Dlatego wszel-
kie dział a nia prewencyjne w tym zakresie są wła śc iwe (opcja H).
4. Opcja A nie jest właściwa, gdyż konieczne jest zwrócenie uwagi
na samookaleczenia u dziewczyny, choc iażby w celu ustalen ia ry-
zyka zakaż e nia lub ryzyka próby sa mobójczej.
5. Opcja B nie jest właściwa, gdyż nie powinieneś podejmow ać t ema-
tu w obecności ojca pacjentki, zwłaszcza że nastolatka dala ci jasno
do zrozumienia, iż nie chcia łaby, aby ojciec się o tym d owiedział
w tym momencie.
6. Zapewne konsultacja psychiatryczna, o której mowa w opcji F, może
być konieczna n a jakimś etapie postępowania, a le z całą pewnością
nie w trybie nagł y m podczas wizyty w izbie przyj ęć . Sprawę pogor-
s zył aby jeszcze obe c no ść ojca dziewczyny.
7. Niewskazane jest zawiadom ienie sądu rodzinnego w trybie n agł y m
(opcja G), ponieważ nie m a do tego podstaw, jako że nic ni e zagra-
ża b ezp ośre dni o zdrowiu i życ iu pacjentki. Musiałbyś mieć więcej
danych , żeby móc kogokolwiek o czy mkolwiek zawiadamiać.

Czę'ć Il i. Tes l y oce ny sylua cji (l es l y ko mp clc ncji ko mun ika cyjnych) 239
 Scenariusz 20
Pracujesz w izbie przyj ęć
szpita la wojewódzkiego. Badasz 55-l etni ą
pacjentkę zgła s zającą się z powodu nasilonej ostrej ż ółtaczki. Pacjent-
ce usunięto przed kilkoma mi es iącami inwazyjny nowotwór pier si.
W badaniu stwierdzasz znaczną spois tą s trukturQ w górnym prawym
nadbrzu szu, oz n aczaj ącą najprawdopodobniej powi ększenie wątroby
z powodu przerzutów nowotworowych. Pacjentka nie przestaje się do-
pytywać , co s ię sta ło.

Co robisz? Wybierz trzy n ajwła ś ciwsze drogi postępowania w tej sytuacji .

A. Kieruj esz pacj entkę do hospicjum.
B. Informujesz rodzinę pacjentki o podejrzeniu zaawansowa nej cho-
roby nowotworowej, a chorą kieruj esz do dalszej opieki onkologicz-
nej w trybie a mbulatoryjnym.
C. P rzyjmujesz pacj e ntkę na oddział szpita lny.
D. Wypisujesz skierowa nie na ba dania w celu oce ny czy nno ści w ątro­
by oraz usta lasz ter min MR brzucha i ma mmografii w trybie pil-
nym .
E. Wypisuj esz skierowanie n a badania w celu oceny czy nno śc i wątro­
by.
F. Mówisz pacjentce o nie prawidłowej funkcji wątroby i konieczno ści
przeprowadzenia dodatkowych badań w celu u stalen ia prawidło­
wego rozpoznania. J eżeli zapyta wpros t, potwierdzasz, że moż e to
mieć związek z ra ki e m piersi.
G. Mówisz pacjentce, ż e jej wątroba ni.e funkcjonuje prawidłowo
i ż e prawdopodobnie pojawiły się rozsia ne przerzuty nowotworowe.
H. Mów isz pacjentce, że ma przer zuty nowotworowe. Obiecujesz,
że zrobisz wszystko, co w twojej mocy, żeby jej pomóc, i informu-
jesz j ą, że jej sta n wymaga przyj ęci a do szpitala.

240 Komu nikacjo medyczno dla studentów i leka rzy

Najwłaściwsz e postępowanie w opisanej sytuacji:
C, E, F

Wyja ś nieni e
l. Obraz kliniczny su geruj e przerzuty raka piersi, dlatego konieczna
jest niezwłoc zna hospita lizacja pacjentki (opcja C) w celu potwier-
dzenia podejrzenia i wdro ż e nia prawidłowe go postę powa nia . Przed
przyj ęcie m wa rto jedna k zlecić badania oceniaj ące czy nno ść wątro ­
by (opcja E).
2. Na pyta nia pacjentki , k tóra chce się dowie dzieć o istocie problemów
z w ątrob ą i czy w i ążą się one z pr zeby tą chorob ą nowotworową , nie
mo ż esz się na tym et apie w y powie d zie ć w sposób zdecydowa ny. Je-
żeli jedna k pacj entka zapyta cię wprost o zwią zek jej aktualnych
dolegliwo ści z nowotworem , powinieneś być uczciw y i szczery, gdyż
jest on bardzo prawdopodobny (opcja F).
3. Nie powinieneś pochopnie d zielić się z pacj entką swoimi podejrze-
nia mi, zwłaszc za ż e nie zosta ły one jeszcze zwer yfikowane. J est bo-
wiem różnica mi ę dzy tym , co ci się wydaje, a tym, co w yka ż ą obiek-
tywne bada nia . Z tego wzglę du wy rażanie jednoznacznych opinii
o st a nie zdrowia pacjentki (opcje G i H) oraz niepodj ęci e działań
zmierz aj ących do u sta lenia rozpoznania i wdrożenia właściwego le-
czenia (opcje A i B) jest po st ę powaniem niewłaściwy m. Przedwcze-
sne jest zwłaszcza kierowa nie pacjentki do placówki opieki palia-
tywnej (opcja A) lub przychodni onkologicznej (opcja B).
4. Co prawda , pacjentka wymaga szybkiej i wnikliwej diagnostyk i, ale
wypisywanie skierowań n a bada nia obrazowe w trybie dy żurowy m
nie jest uzasadnione (opcja D).
5. Nie ma powodu, aby m a rtwić pacj entkę ewentualnymi przerzutami
nowotworu bez wykon a nia odpowiednich bada 11. Na tym etapie na-
le ży trzy mać się fakt ów, a do sprawy nowotworu odnieść się tylko
w odpowiedzi n a wpr ost zada ne pytanie.

Część Ili. Testy oce ny sytua cji (testy ko mpetencji ko muniko cyjnych) 241
 Scenariusz 21
Pracujesz w izbie przyj ęć szpitala klinicznego. Z głasza s i ę 36-let-
nia pacj entka, która wyczula u siebie zgrubienie w odbycie. Twier-
dzi, że ma przeczucie, iż jest to rak odbytu . W badaniu stwierd zasz
żylaki odbytu , które wymagają tylko po s tę powa ni a zachowawczego.

Co robisz? Wybierz trzy najwłaściwsze drogi postę powania w te j sytuacji .

A. Zapew niasz pacj e ntkę , że rozu miesz jej obawy, a zmiany w odby-
cie istotnie mogą powodować dyskomfort. Następnie informujesz
ją o swoi m rozpoznaniu i u spokajasz j ą, ż e to nie nowotwór.
B. Odsyła sz pacjentkę do domu .
C. Pytasz pacjentkę, dlaczego uważa, że ma raka.
D. Radzisz pacjentce, żeby uda ł a się do lekarza rodzinnego po skie-
rowanie na kolonoskopię.
E . Przyjmujesz pacjentkę na oddział w celu wykonania rektoskopii.
F. Mówisz pacjentce, że niepotrzebnie zajmuje czas n a ostrym dyżu­
rze, a z takimi błahymi problemami pow inna s ię ud ać „do rejonu".
G. Mówisz pacjentce, że to częste schorzenie, które nie stanowi zagro-
żenia życia, i opiekę nad ni ą m oże sprawować leka rz rodzinny.
H. Kieruj esz pacjentkę do proktologa.

Naiwłaściwsze postępowanie w opisanei sytuacii:

A, C, G

Wyjaśnienie

l. Często zdarza s ię , że obawy pacjenta ogniskuj ą się na objawach sto-

sunkowo niegroźnej choroby. Jeśli j esteś w stanie - na podstawie swo-
jej wiedzy i doświadczenia - ustalić pewne rozpoznanie, nie ma po-
trzeby wykonywania da lszych b ada ń i kon sultacji. Powinieneś jednak
wykazać zrozumienie dla obaw i doleg1iwośc i pacjentki, po czy m po-
infor mować j ą o rozpoznaniu i u s pokoić, że to nie nowotwór (opcja A).
2 . Warto spytać pacjentkę o przyczyn ę obaw, że choruje na nowotwór.
Gdyby się okaza ło, że jest o b ciążona ryzyk iem rodzinnym, n ależa­
ł oby rozważyć wykonanie profil aktycznej kolonoskopii (opcja C).
3. Najważniej sze w tej sytuacji jest us pokoj enie chorej (opcja G),
po czym - po wyja ś nieniu istoty schorzenia - m ożna j ą sk ierować
do lekarza rodzinnego w celu da lszej opiek i.

242 Komunika cjo medyczno dla studentów i lekarzy

....
4. Odesła nie pacjentki do domu bez roz mowy i poznania jej obaw jest
błędem (opcja B). Takie postępowanie jest częst ą przyczyną oskar-
że ń lekarzy o bezduszność i brak zainteresowania pacjentem.
5. Skierowanie do lekarza rodzinnego, wspomniane w opcji D, jest do-
brym pomysłe m (patrz wyżej) , gdyż moż e on uznać po jakim ś cza-
sie obserwacji, że twoje rozpozna nie należy zrew idować i wskazane
jest wykonanie kolonoskopii. Przestrzegamy jedna k przed zachę­
caniem pacjentów do dopominania się o „dodatkowe badania", po-
nieważ mo gą mieć niekiedy nadmierne oczekiwania, lekarza POZ
zaś stawia to w kłopotliwej sy tuacji. Pozwólmy więc leka rzowi ro-
dzinnemu na podj ęcie decyzji w tej kwestii.
6. Jeśli obj awy u mło dej pacjentki są jednoznaczne, a ty j esteś pew ny
rozpozn ania , dodatkowe badania inwa zyjne nie są konieczne
(opcja E).
7. Sytuacja opisana w opcji F zdarza się w Polsce bardzo często. Na-
leży jednak pamiętać, że według pacjentki sytuacj a jest pow aż ­
na, dlatego bagatelizowanie jej jest wyrazem braku szacunku dla
odczuć chorego. Z a kł ad asz, że pacjentka jest w stanie sama oce -
nić, czy dolega jej coś poważnego, czy nie. Ponadto nie odnosisz s ię
do jej lęków a ni ich nie rozładowujesz. Co gor sza, twoje po stępow a ­
nie może sprowadzić nieb ezpiecze ń stwo zagrożenia życia, gdyż pa-
cjentka - biorąc n a serio twoją uwagę - moż e w prz ys zło ści zwle-
kać z pój śc ie m do lekarza rodzinnego z dolegliwościami rzeczywi-
ście zagrażającymi jej życiu.
8. Odesłanie do specjalisty (opcja H) przy tak ba nalnym rozpoznaniu
jest błę de m z dwóch powodów: po pierwsze, generuj e dodatkowe
koszty psychiczne (konieczność przeżywania dalszych lęków przez
pacjentkę), a po drugie - zwiększa koszty opieki zdrowotnej (nie-
za leżn ie, czy ponoszone przez pacj e ntkę, czy te ż przez NFZ).

Część 111. Tes ty oce ny sytu ac ji (t es ty ko mp etenc ji ko mun iko cyjnyc h) 243
 Scena riusz 22
Jes teś w tra kcie specja lizacji z chorób wewn ętrz nych i odbywasz staż
w gabinecie lek a r za rodzinnego w przychodni rejonowej. P r zed gabi-
net em zaczepia cię ż on a 62-letniego chorego z rozsianymi przerzuta mi
raka okrę żnicy i pr osi, ż ebyś podczas bada nia nie da ł po sobie pozn ać,
iż „z m ę ż e m jest ju ż ta k ź le". N as t ę p nie wchodzi z m ę że m do gabinetu.

Co robisz? Wybierz trzy najwła ściwsze drogi postę powania w te j sytuacji .

A. Badasz pacjenta i prosisz, a by żon a zostawił a was sa mych. Następ­
n ie pytasz pacjenta, co rzeczy wiści e sąd z i o sta nie swojego zdro-
w ia .
B. Zachowujesz się ta k, jakby pacjent był ca łkow i c ie zdrowy, a leki ,
które mu przepisa łeś, nazywasz lekami „na wzmocnienie i lepszy
sen ".
C. Decydujesz się na poinformowa nie pacjenta o diagnozie onkologicz-
n eJ.
D. P ytasz pacjenta, co c hc iałby wie d z ieć o swoim sta nie zdrowia. J e-
ż eli mówi, że nic więcej nie ch ce wie d zieć, wpisuj esz informa cj ę
do historii choroby.
E. P ytasz żonę po wizycie, czy pot rzebuje j a kiej ś pomocy w zakresie
opieki pa lia tywno -hospicyjnej.
F. P ytasz pacjenta, czy nie ma nasilonych dolegliwo ści bólowych .
G. Wypisuj es z skierowa nie do psych iatry.
H . Wypisujesz skier owa nie do szpitala.

244 Kornu nikoc ia medyczna dla student ów i lekarzy

Najwłaściwsze postępowa n ie w opisanej sytuacji:
A, D, E

Wy jaśn i enie
Sytuację , kiedy rodzina osoby poważnie lub ś mier tel nie chorej chce
ukryć przed nią prawd ę o stanie jej zdrowia, określa się zwykle „spi-
skowaniem". Żona twojego pacjenta robi to , ponieważ boi się o bliską
osobę i nie ma odwagi zmierzyć się z jej śmiercią. Niestety, takie po-
dej śc ie nierzadko opóźnia wdrożenie opieki paliatywno-hospicyjnej,
a także prowadzi do znaczącego pogorszenia jako ści życia pacjenta
i unie możliwia mu dokonanie rozliczenia ze swoim życiem (sporzą­
dzenie testamentu, realizacja marzeó , przeprowadzenie ważnych roz-
mów). Z tego wz glę du nale ży unikać spiskowania i zaleca się podjęcie
próby poinformowa nia pacjenta z taktem i e mp atią .
1. W tej sytuacji najwł aśc iwsza jest opcja A. Taktowne pytanie otwar-
te (,,Co rzeczywiście pan sądzi? ") może skłonić pacjenta do odpowie-
dzi i pomóc przełamać b arierę milczenia . Warto pamiętać, że z re-
guły pacjenci do skonale zdają sobie sprawę ze swojego stanu zdro-
wia.
2. Niektóre osoby nie chcą znać niepomy ślnej diagnozy i nie życzą
sobie, aby ich informowano o stanie zdrowia (opcja D). Należy to
udokumentować stosownym wpisem w historii chorego.
3. Często lęk rodziny przed poinformowaniem bliskiego o jego sta-
nie wynika z b ezradno ści i braku wiedzy na temat form pomocy
ludziom t erminalnie chorym. Nale ży wówczas zaoferować pomoc
(opcja E). Z praktyki wynika, że taka pomoc pomaga przełamać
zmowę milczenia .
4. Udawanie i dalsza gra w „spiskowanie" (opcja B) jest równie nie-
właściwa jak bezduszne zakomunikowanie pacjentowi diagnozy
(opcja C). U podłoża opcji B leży okłamywanie pacjenta, co jest
niezgodne z prawem. Opcja C zaś jest skrajnie nieempatyczna.
5. Pytanie o dolegliwości bólowe (opcja F) jest pytaniem zastępc zy m
i próbą u cieczki od właściwie postawionego problemu (otwarta od-
powiedź na wyzna nie pacjenta lub zaprzeczenie chorobie).
6 . Opcje G i H stanowią próby zepchnięcia odpowie dzia lno ści na kogoś
innego (psychi atrę lub szpital) . Skierowanie do psychiatry byłoby
uzasad nion e w razie rozpozn a nia depresji u pacjenta (na razie nie
masz do tego podstaw), natomiast skierowanie do szpitala - w razie
gwa łtownego pogorszenia się stanu chorego (w danym momencie
n ie ma o tym mow y). Nie są to zatem opcje całkowicie wykluczone,
ale s ą gorsze niż opcje A, D i E.

Część Ili. Testy oce ny sytua cji (te sty kompe tenc ji komu nika cyjnych) 245
 Scen a riu sz 23
Jesteś w trakcie specjalizacji z pedia trii i pracuj esz jako r ezydent
w szpita lnej izbie przyj ęć. Wła ś nie ojciec pr zy prowadził 7-letniego
chłopca z dziwnym poparzeniem oraz licznymi zasinieniami na obu
rękach. Z dokumentacji wy nika, że chłopiec już kilkakrotnie był
przyjmowany w tej izbie przyj ęć z podobnymi objawami i po uzyska-
niu pomocy wracał do domu. Ojciec dzieck a na pytanie, czy nie do-
sz ło u syna do jakiegoś urazu i czy nikt go nie uderzył , reaguje agre-
sywnie i mówi, że wyprasza sobie takie insy nu acje.

Co robisz? Wybierz trzy n a jwłaśc i wsze drogi postępowania w te j sytuacji .

A. Badasz pacjenta, a ojca pytasz, dlaczego uważa twoje pytanie
za insy nuację. Następnie informujesz o swoich wątpliwościach
szefa dyżuru.
B. Ignoruj esz zachowanie ojca i zajmujesz się poparzeniem u dziecka
zgodnie z zasadami.
C. Wypisujesz pacjenta z izby przyj ęć.
D. Prosisz ojca o zgodę na rozmowę z dzieckiem sam na sa m.
E. Wzywasz policję i zgła s zas z możliwość pop ełnien i a przestępstwa.
F. Odpowiadasz ojcu, że jako lekarz masz prawo wiedzieć, co się stało,
i że j eżeli nie ujawni prawdy, odmówisz przyj ęcia dziecka w izbie.
G. Dzwonisz do działu prawnego szpitala z zapytaniem o moż liwe wa-
rianty po s t ę powania.
H . Przyjmujesz dziecko do szpitala z przyczyn s połe cz nych , n ie wy-
j awi aj ąc powodu rodzicom dzieck a. Na s tępnie informujesz opiekę
społecz n ą.

246 Komuniko c jo medyczno dla stud entów i l e korą

Naiwłaściwsze postępowanie w opisanei sytuacii:
A,G,H

Wyja ś ni en ie

W scenariuszu mamy do czynienia z podejrzeniem krzywdzenia (mal-

tretowania) dziecka. Rzecz jasna, w przypadku urazu lub oparzenia
u dziecka trzeba zapytać, jak do tego do szło. Próba b ezpo śre dniej ko-
munikacji z rodzicem chłop ca zako11czyła się fiaskiem, co tylko po-
głęb i a twoje podejrzenia. W takiej sytuacji należy przyj ąć dziecko
do szpitala (a tym samym o dizolować dziecko od potencj alnie pato-
logicznego otoczenia), gdz ie zosta nie podda ne oględzinom przez bar-
dziej doświadczonych kolegów, którzy ocenią prawdopodobie11stwo
maltretowania.
1. W pierwszym rzędz ie pow inieneś po st a rać się u sta lić, dlaczego oj-
ciec jest zniecierpliwiony twoim pytaniem (opcja A).
2. Warto też z asięg n ąć opinii działu praw nego w kwestii możliw ych
dróg postępowania (opcja G), w tym zgłoszenia swoich podejrze11
do opieki społecznej (opcja H).
3. Leczenie zgodnie z zasada mi (opcja B), ignorowanie zachowania
ojca oraz wypisanie pacjenta z izby przyj ęć (opcja C) w zasadzie
jest właściwe, mu sisz jednak uwzglę dnić podejrzenie krzywdze-
nia dziecka, które się n asunęło podczas badania przedmiotowego.
Z t ego powodu obie opcje są niewłaściwe .
4. Poniewa ż dziecko pozostaj e pod w yłączną opieką rodziców, nie mo -
żesz zaaranżow ać rozmowy z nim sam n a sa m (opcja D). Mógłby
o tym zdecydować sąd rodzinny, dlatego właściw y m działaniem
w tym przypadku byłoby uruchomienie drogi prawnej.
5. Nieuzasadnione jest wezwanie policji (opcja E), nie wiesz bowiem,
czy do sz ło do pop e łnie ni a pr zestę p stwa.
6. Opisana w opcji F niepotrzebna eskalacj a zaognionej sytuacji jest
niewłaściwa, a próba sza nt ażowa nia ojca wręcz bezprawn a.

Część Il i . Tes ly oce ny sylua cji (testy ko mpetencji ko munika cyj nych) 247
 Scenariusz 24
Odbywasz staż podyplomowy w przychodni medycy ny rodzinnej. Spe-
cjalista, który jest twoim opiekunem, zlecił ci zbada nie 4-letniego
chłopca leczonego z powodu zapalenia płuc . W gabinecie witasz się
z rodzicami pacjenta i po wstę pny m zebraniu wywiadu prosisz ich,
żeby rozebrali dziecko, ponieważ chcesz przeprowadzić badanie przed-
miotowe. Przystę puj esz do badania, j edn akże ojciec dziecka prosi cię,
ż ebyś przed dotknięcie m dziecka jeszcze raz starannie umył ręce. Wy-
daje ci się , że zrobiłeś to starannie, tak jak zazwyczaj.

Co robisz? Wybierz trzy naj właściwsze drog i postępowan ia w te j sytuac ji.

A. Wprawdzie nie j esteś pewny, to jednak mówisz, ż e u myłe ś r ęce bar-
dzo stara nnie, i przystępuj es z do badania.
B. Dla świętego spokoju jeszcze raz spryskuj esz ręce pły ne m dezyn-
fekującym, a le postanawiasz, ż e b ę dziesz ostrożny w post ę powa­
niu z tymi roszczeniowo nastawionymi rodzicami pacjenta.
C. Informujesz rodzica, że zostałeś przeszkolony w t echnice mycia
i dezynfekcji rąk według schematu Ayliffe'a.
D. Mówisz ojcu dziecka, że zwracanie uwagi lekarzowi, ja k powinien
myć ręce, nie nale ży do jego kompetencji.
E. P ytasz ojca dziecka , dlaczego ta k bardzo niepokoi go h igiena rąk
w szpitalu .
F. Żartobliwie mówisz, że szczepów bakterii wewnątrzszpitalnych nie
można lekceważyć, i ponownie myjesz i dezynfekuj esz ręce .
G. Odwracasz się tyłem do rodziców i udajesz gest mycia i dezy nfek-
cji rąk, a n astępnie przystę puj esz do bada nia.
H . Wyj aśniasz rodzicom, ż e zdezynfekowanie rąk przed bada niem jest
wystarczające i nie ma koniecz no ści mycia i dezynfekcji, po czym
pytasz, czy maj ą jakieś pytania dotyczące tego zagadnienia.

248 Komuniko cjo medyczno dla stud entów i lekarzy

Naiwłaściwsze postępowanie w opisanei sytuacii:
E, F, H

Wy j aś n ienie
Sytu acje , kiedy pacjent b ąd ź r odzic zarzuca leka r zowi pop ełnie nie
b ł ę du czy zaniedba nia, zawsze są tr udne. Nie ma przy tym znacze -
n i a z punk tu widzenia relacji i komunikacji z pacjentem, czy za rzut
jest u zasadn iony, czy też nie.
1. Najlepszym rozw i ąza nie m w t akiej sytu acji jest zada nie pyt a nia :
„Dlaczego?" (opcja E), co daje ci szansę pozna nia ist oty problemu
i oczekiwań rodziców (np. złe dośw iadczenia z pr zeszłości) .
2. Z bada11 nad komunik acj ą me dyczn ą wynika, że w niektór ych sy-
t u acjach poczucie humoru st a nowi istotny element praw idłow ej
i życz liwej komunikacji, dlat ego żart sytu acyjny i zapew nienie
o chęci pomocy, czyli ponow ne umycie lub dezynfekcja rąk (opcja
F), jest dobrym rozw iąza niem.
3 . Możesz także przedstaw ić rodzicom dziecka swój punkt widzenia ,
czyli wyj aśnić zasady mycia i dezynfekcji rąk (opcja H), a n astępnie
spy tać ich , czy m aj ą jeszcze w t ej k westii j akieś w ątpliwości . Nie-
wykluczone, ż e nie wiedzieli, iż nie musisz za każ dy m r a zem myć
r ą k wo d ą z mydłem , stąd całe t o nieporozumienie.
4. Naj gorsz ą z możliwych dróg jest doprowadzenie do konfrontacji
i próba wykazania za ws z elką cenę, że masz r acj ę . Co gorsza, im
u silniej b ędziesz się powoływać n a swój autor yt et , tym bardziej b ę ­
dziesz go osłabiać . Dlat ego opcje C i D są niewł aściwe.
5. I gnorowanie obaw pacjenta lub jego rodziców jest bł ędem (opcja A).
A p onieważ n ie masz pew ności , czy st arannie umyłeś ręce, ucie-
kasz się do kł a mstwa.
6. W opcji B klasy fikuj esz rodziców dziecka jako „roszczeniowych",
mimo ż e ich d zi ał ania wy nikaj ą z chęci och rony dziecka. Byłoby
zat em dobrze usta lić, na czym polega ist ot a ich oczekiwań .
7. Opcja G jest rażąco zła , gdyż okła muj esz swoich pacjentów, a nie-
wykluczone, że tak że n arażasz ich zdrowie, nie j esteś bowiem pe-
wien , czy umyłeś i zdezy nfekowałeś ręce tak , jak na leży.

Część 111 . Tes ty oce ny sytua cji (tes ty ko mp etencji kom uni ka cyjnych} 249
 Scenariusz 25
Pracujesz w przyszpitalnej przychod ni położniczej. Nie sko 11 czyleś
jeszcze konsultacji 35- letniej pacjentki, u której tydzieó wcześniej
wykonano cięcie cesarskie, kiedy do gabinetu wchodzi pie lQgniarka
i prosi o pilną pomoc przy c ięc iu cesarskim u innej pacjentki.

Co robisz? Wybierz trzy najwłaściwsze drogi po stę powania w te j sytuacji.

A. Wypisujesz recepty i prosisz pacjentkę, żeby wróciła, j eże li cokol-
wiek j ą zaniepokoi.
B. In formujesz pacjentkę o tym , że ból w okolicy rany moż e się z róż­
nym nasileniem pojawiać do sześc iu tygodni po zabiegu i że nie
jest to nic niepokoj ącego.
C. Przepraszasz pacjentkę i prosisz ją o niezwłoczny powrót do szpi-
tala w raz ie pojawienia s ię n as ilonego bólu brzucha i wymiotów,
a także w przypadku pojawienia się gorączk i lub na silen ia w oko-
licy rany pooperacyjnej bólu, który nie u stę puj e po przyj ęc iu pa-
racetamolu.
D. Mówisz pacjentce, że wszystkie zalecenia otrzyma od pie l ęg niarki.
E. Żegnasz s ię z pacjentką i biegniesz na salę operacyj ną .
F. Mówisz pacjentce, gdzie ma s ię zgłosić w razie na silenia si ę dole -
gliwo ści w dni powszednie, a gdzie w dni wolne.
G. Za pew niasz p acj e ntkę, ż e wszystko jest w naj lepszym porządk u
i że nie b ę dą potrzebne dalsze konsultacje.
H. Mówisz pielęgn i arce, że nie skończyłeś konsultacji w przychodni
i że musisz jeszcze wy pi sać recepty, więc „n iech poszuk a kogoś in-
nego".

250 Komuniko cjo medyczn o dlu student ów i lekurzy

Najwła ściwsze postępowanie w opisanej sytuacji:
B, C, F

Wyjaśnienie
Właś ciwe z akońc z enie wizyty lekarskiej obejmuje wskazanie pacjen-
towi siatki b ez pieczeństwa, czyli drogi po stępow a nia w razie jakich-
kolwiek problemów. Nie wystarczy powie dzie ć „Niech się pa n zgło si
ponownie, gdyby poj aw iło się coś niepokojącego". W opisanej sytuacji
pilne wezwanie przer ywa kon sultacj ę i masz tylko chwilę na to , aby
ją profesjonalnie zakończyć .
1. W pierwszym rzędzie powinieneś powie dzieć pacj entce, czego moż e
się spo dziewać i jaki jest naturalny przebieg pooperacyjny (opcja B).
2. Zalecanym po st ę powanie m jest również opcja C, czyli przeprosze -
nie pacjentki za nie do go dno ść, za którą nie ponosisz odpowiedzial-
no ści (nic cię to nie kosztuj e, a pozostawia dobre wrażenie), oraz
wskaza nie objawów, które powinny pacj entkę zaniepokoić.
3. Powini en eś poż eg nać się i poinformować pacj e ntkę, gdzie ma szu-
kać pomocy medyc znej w razie ewentualnych komplikacji (opcja F).
4. Stwierdzenie „ Pro s z ę wrócić, j eżeli cokolwiek panią za niepokoi" nie
wystarcza, gdyż pacjentka nie musi mieć wiedzy medycznej i orien-
tować się, co powinno skłonić ją do szukania pomocy (opcja A) .
5. Korzystanie z pomocy pielęg niarki jest niekiedy dobrym rozwiąza­
niem, zwła szcz a gdy pielęgn iarka ma duż e doświadczenie i głęboką
wie dzę. Co do zasady jednak, rozmowa o możliwych powikłaniach
leczenia jest obow i ązkiem lekarza (opcja D).
6. Niewskazanie pacjentce siatki b ez pie cz eń stwa św iadczy o bra ku
profesjonalizmu (opcja E), podobnie jak hurraoptymistyczne zapew-
nienie, że wszystko idzie w dobrym kierunku (opcja G). Dobrze,
że w po ś piechu przy najmniej zdążyłeś się poż eg nać (opcja E).
7. Opcja H jest niewła ściwa , gdyż zlekceważenie nagłego wezwania
do zabiegu ze wskazań ż yciow ych jest na ganne i nie powinno mieć
miejsca (ch yba że i stnieją poważne powody). Powinieneś jedn ak po-
informow ać o tym pacj entkę o s obi ś cie, a nie przez pielęg nia rkę .

Część Ili . Te sly o ce ny syl uo c ji (l es ly kornp elenc ji ko muni ka cyjnych) 251

 Scenariusz 26
Pracujesz jako rezydent w gabinecie lekarza rodzinnego. Czuj esz si ę
z m ęczony, gdyż zbliża się godzina 20, czyli czas, kiedy kończysz pracQ ,
a w poczeka lni czeka jeszcze matka z dzieckiem. W gabinecie udzie-
lasz porady 42 -letniemu mężczyź nie z ostrym zapaleniem zatok. Wy-
pisałeś receptę i żegnasz się z pacjentem , kiedy ten - zbli żając się
do drzwi - przypomina sobie jeszcze: ,,Doktorze, od oko ło 3 miesięcy
obserwuj ę u siebie dziwne owrzodzenie na cz łonku ".

Co robisz? Wybierz trzy najwłaściwsze drogi po s tępowania w tej sytua cji.

A . Wyjaśniasz ze zniecierpliwieniem pacjentowi, że nie masz ju ż dzi-
siaj czasu i że skoro mówi o ty m pod koniec wizyty, to najw yraź­
niej problem nie jest ta k istotny.
B . Informujesz pacjenta, że masz jeszcze dużo pracy i że nie da si ę
jego problemu rozwiązać w trybie przyspieszonym.
C. Mów isz spokojnie, że na dziś już skończyłeś konsultację. J ednak-
że wspomniany problem też jest istotny i wy maga więcej czasu ni ż
masz dzisiaj, dlatego prosisz go o umówienie się na planową wizy-
tę .

D. Mówisz, że skoro problem z członkiem trwa ju ż 3 miesi ące, to

widać nie jest zbyt p oważny i mo że jeszcze pocz ekać .
E . Mówisz pacjentowi, że zaraz kończysz pracę, a masz jeszcze jed-
nego pacjenta. Jed nocześ nie przypominasz sobie, że należało za-
sygna lizować zbliż aj ący się koniec konsultacji.
F. Nakazujesz pacjentowi opuszczenie gabinetu , ponieważ n a kory-
tarzu czeka jeszcze jed n a potrzebująca osoba.
G. Prosisz pacjenta, żeby został w gabinecie, n as tę pnie zbierasz wy-
wiad i zajmujesz się problemem z członkiem przez kolejne 25 minut.
H . Przepraszasz pacjenta, że dzisiaj nie może sz s ię tym zająć z powo-
du późnej pory. Obiecuj esz sobie jedna k, że n astę pny m razem przy
ustalaniu celu kons ultacji zadasz pyta nie skriningowe typu: ,,Czy
coś jeszcze pa na niepokoi?".

252 Ko rnunikocjo medyczno dla stud entów i lekarzy

 -
Najwłaściwsze postępowanie w opisanej sytuacji:
C, E, H

Wyjaśnienie

W polskich przychodniach często możn a s ię spotkać z sy tuacją , kiedy

pacjent już z ręką na klamce rzuca „Doktorze, a jeszcze ... ". Nierzadko
problemy sygnalizowane przez pacjentów w takim momencie bywaj ą
głównym, niekiedy krępującym powodem wizyty, niektórzy pacjenci
bowiem potrzebują więcej czasu , żeby się ośmielić lub nabrać zaufa-
nia do lekarza. Może to być frust ruj ące zarówno dla lekarza (pacjent
prze dłuża wizytę), jak i dla pacjenta (leka rz nie odnosi się do zgło ­
szonego przez niego istotnego problemu) .
1. W takiej sytu acji na leży potr a ktow ać problem poważnie, podzie-
lić się z pacjentem swoim tokiem myś le nia i wspólnie zdecydować
o omówieniu tego zagadnienia w bardziej s przyjającym momencie
(opcja C) .
2. Można jed nak zapobiec takiej sytuacji, odpowiednio wcześnie sy-
gnalizując koniec konsu ltacji lub od czasu do czasu przery wając
kon sultacj ę pytaniem otwartym typu „Czy coś jeszcze ... ". Oczywi-
śc ie, w tym przypadku jest już n a to za późno , ale są to dobre roz-
wi ązania na pr zysz ło ść i warto je wdrożyć do codziennej prakty-
ki. J edyne, co w tej chwili mo żesz zrobić, to poinformować pacjenta
o sytuacji (późna pora, koniec pracy, inne osoby czekające w pocze-
kalni) i odłożyć rozmowę o wspomnianym przez niego problemie
na inny moment (opcje E i H).
3. Opcje A, B, D, F nie są dobre, gdyż powinieneś odmówić pacjentowi
dodatkowej konsultacji grzecznie i asertywnie, nie okazuj ąc znie-
cierpliwienia czy irytacji. Wszelkie oznaki bra ku szacunku b ądź
obcesowość są niewskaza ne.
4. Zł y m w yj ściem z sy tuacji jest również opcja G, gdyż- nie odmawia-
j ąc pacjentowi - n arażasz inn ą osobę n a dłuż sze oczekiwanie, sam
zaś musisz sp ędzić dodatkowe godziny w pracy, co stwarza ryzyko
wypa lenia zawodowego.

Część Il i. Tes ty oce ny sytua cji (te sty ko mpetenc ji ko munika cyjnych)
 Scenariusz 27
Pracujesz jako rezydent na oddziale chorób wewnętrznych. Przed
10 minutami przyszedłeś do kantyny szpitalnej, żeby zjeść obiad
po ciężkim dniu pracy. Za chwilę zaczynasz dyżur. Jesteś mniej wię­
cej w połowie posiłku , kiedy dzwoni twój telefon dyżurny z wezwa-
niem od pielęgniarek do przyjścia na oddział „tak szybko, jak tylko
to możliwe", gdyż pogorszył się stan jednego z twoich pacjentów. Do-
datkowo czujesz, że koniecznie musisz skorzystać z toalety.

Co robisz? Wybierz trzy najwłaściwsze drogi postępowania w tej sytuacji.

A. Zjadasz obiad do końca, kupujesz butelkę wody, korzystasz z toa -
lety, po czym wracasz na oddział.
B. Kończysz obiad i wracasz na oddział , po drodze wstępujesz do to-
a lety.
C. Prosisz obsługę kantyny, żeby przec howała twój obiad, gdyż wró-
cisz dokończyć posiłek po uporaniu się z problemem na oddziale.
Po drodze na oddział korzystasz z toalety.
D. Zostawiasz wszystko i biegniesz czym prędzej na oddział. Toaleta
poczeka.
E. Zabierasz obiad ze sobą i - zjadając to, co moż esz po drodze - uda-
jesz się na oddz iał. W międzyczasie korzystasz z toalety.
F. Idziesz do toalety, po czy m - pogryzając kupionego batona - bie-
gniesz szybko na oddział.
G. Bierzesz do ust ostatni kęs i popijasz go, a większość zostawiasz
na talerzu. Następnie idziesz się przebrać w strój dyżurowy i uda-
jesz się szybki m krokiem na oddział. Toal etę zostawiasz na póź­
meJ.
H. Zabierasz ze swojego obiadu i wkładasz do torby to, co się da ,
po czym idziesz szybko na oddział, po drodze wstępujesz do toalety.

254 Komun ika cjo medyczno dla stud entów i lekarzy

 -
Najwłaściwsze postępowanie w opisanei sytuacii:
C, E, H

Wyjaśnienie
Opisana w scenariuszu sytu acja jest ilu stracją częstego problemu
w codzie nnej praktyce, zwła s zcza młodego lekarza. Działanie pod
wpływem chwili, przepracowa nie, głód , niewyspanie i niezaspokojenie
potrzeb fizjolo gicznych mogą wp ł ywać negatywnie na podejmowa nie
decyzji i jakość konsultacji. Podkreślenia jedn ak wymaga, że twoim
podstawowym obow i ązkie m jest dbanie o zdrowie i życi e powierzo-
nych chorych , dlatego powini e neś ud ać s i ę do pacjenta, którego sta n
się pogarsza, tak szybko, jak to tylko możliwe, ni e naraż ając jednak
swojego zdrowia ani zdrowia innych osób .
1. Dobre są wszystkie opcje (C, E, H), w przypadku których pamięta sz
o zjedzeniu obiadu (późni ej w ka ntynie, na oddziale bądź po dro-
dze).
2. Udanie się biegie m na oddzia ł (opcje D i F) nie jest wskazane,
zwłaszcza w trakcie jedzenia (opcja F), ponieważ moż esz narazić
czyj eś zdrowie (np . kiedy na kogoś wpadniesz i go przewrócisz), ja k
również swoje (możesz do z n ać urazu , co uniemożliwi ci skuteczne
udzielan ie pomocy innym). Poza tym, wybierając opcję D, ignoru-
jesz swoj e potrzeby z narażeniem siebie i innych (ryzyko podejmo-
wania nieprawidłow yc h decyzji) .
3. Kontynuowanie w spokoju obiadu w sy tuacji, kiedy j esteś wzywa-
ny na oddzia ł , jest nieetyczne (opcja A i B), zwła s zcza że powinie-
neś udać się tam „tak szybko, ja k to możliwe" .
4. Przerwanie obiadu po to tylko, żeby się przebrać w strój dyżu row y
(opcja G) , jest niepotrzebną stratą czasu, który mó głbyś przezna-
czyć na zadbanie o swoje potrzeby.

Część Ili . Tes ty oce ny sytua c ji (testy ko mpetencji ko muni kacyjnych)

 Scen ari usz 2 8
Rozpoczynasz d zi ś pracę ja ko rezydent na oddziale chorób wewnętrz­
nych. Przed wyj śc iem do pracy zast a nawiasz się , w co się ubrać, ż eby
wybra ny strój budził zaufanie mimo twoj ego młodego wieku.

Co robisz? Wybierz trzy n a jwłaśc iwsze drog i pos tępowa n ia w te j sytu acji .
A. U bierasz spra ne spodnie dżins owe, T-shir t i fartuch .
B. Ubierasz spodnie dżins owe, biał ą ko s zu lę z krawat em i fartuch .
C. Ubierasz sportowe buty (adidasy), spodnie typu chinos, ko s zulkę
w hawajskie wzorki.
D. Ubierasz spodnie garniturowe, T-shirt i sportowe buty (adidasy).
E . Ubierasz spodnie garniturowe, bi a łą ko s zulę, krawat i fa rtuch, ale
zost awiasz kolczyk w nosie, który nosisz od czasów gimna zjum.
F. Ubierasz spodnie garniturowe, biał ą ko s zulę z krawat em i fartuch.
G. Ubierasz spodnie dżinsowe , ko s zu l kę w hawajskie wzorki, fartuch
oraz sportowe buty (adidasy) i pozost awiasz kolczyk w uchu, który
nosisz od czasów liceum.
H . Ubierasz spodnie garniturowe i bi a ł ą kosz ulę z krawatem.

256 Komu nika cja medyczno dl a studentów i lekarz y

 -
Najwłaściwsze postępowanie w opisanej sytuacji:
B, F, H

Wyj aś ni e n ie
Wprawdzie przedstawiony scena riu sz wydaje się trywialny i nieistot-
ny, to jednak profesjona lizm zawodu lekarskiego wyr a ż a się rów-
nie ż w dost osowa niu do ocz ekiw a ń pacjentów, którzy chcieliby wi-
dzieć w swoim lek arzu schludnego profesj ona listę . Element ten jest
szczególnie istotny dla starszych pacjentów, którzy oc zekuj ą, ż e b ę ­
dziesz w ygląd ał i z achow ywał się „ja k leka rz". Dotyczy to zwłaszc za
schludnego w ygl ądu (m.in. unik a nie ekstrawaganckiego uczesania
i przesadnej biżuter ii) i odnosi się do lek a rzy obu płci. Zagadnienie
to w do ść ż ar tobliw y sposób opisali badacze australijscy (Nair i wsp.
2002), którzy ust a lili, że na zaufanie pacjentów do lekarza wpływa­
j ą takie elementy stroju, jak spodnie garniturowe, koszula z kołnie ­
rzykiem, krawat ora z bi ały fa rtuch. Szczególnie źle natomiast oce-
niane są elementy biżuterii (kolczyk w uchu lub w nosie, zwł as zcza
u m ę ż c zy zn) .
1. Najbardziej profesjonalny ubiór udało się skompletow ać w opcjach
B, F, H. Nawet założ enie dżin sów nie wpływa niekorzystnie na pro·
fesjonalny wizerunek , o ile towa rzyszą im inne elementy form alne-
go stroju.
2. Opcje A, Ci D są dopuszczalne, ale zalecalibyś my przebra nie się
w miejscu pracy w sto sowne ubranie pracownicze.
3. Nie do przyj ęcia są opcje Ei G ze względu na kolczyki w uchu bądź
w nosie.

C zęść Ili. Tes1y oce ny sy1uo cji (1esty ko mpe1encji ko munika cyjnych)
 Scenariusz 29
Po dyplomie pracujesz ja ko stażysta w gabinecie lekarza rodzinne-
go. Na wizytę zgła sza się matka z 12 - letnią pacj entk ą skarżącą się
na du sz no ści. Na pierwszy rzut oka nic nie wskazuje na to , żeby dziec-
ko miało duszności .

Co rob isz? Wyb ie rz trzy naj wła ściwsze d rog i postępowania w te j sytuac ji.
A. O świadczasz matce, że „głupoty ci tu opowiada".
B. Rozpoznajesz przeniesiony zespół Miinchhausena .
C. Odnotowuj esz w dokumentacji przypadek nadopiekuńczej matki.
D. Pytasz, na czym polega odczuwana przez dziecko duszność , i do -
pytuj esz o dodatkowe objawy (np. szybki, płytki lub ciężki oddech).
E. Zlecasz ocenę saturacji oraz badanie radiologiczne klatki piersiowej.
F. P ytasz, kiedy poj awiły si ę objawy i czy słysza lne są j a kieś dodat -
kowe dźwię ki (np. świszczący oddech, post ękiw anie).
G. Pytasz matkę , czy zauważyła u dziecka ograniczenie codziennej
aktywności (np. podczas zabawy lub w szkole).
H. Prosisz o pomoc doświadc zonego kolegę, a j e żeli nikt taki nie jest
dostępny - kieruj esz p acj entkę do pulmonologa .

258 Komun ika cja medyczna dla stud entów i lekarzy

Najwłaściwsze postępowanie w opisanej sytuacji:
D, F, G

Wyja ś ni en i e

1. Jedną z częstych barier dotyczących komunikacji mię dzy lekarzem

a pacjentem w Polsce jest brak zaufania i szybkie dokonywanie
krzywdzących osądów (np. nadopiekuńcza matka, pacjent „bomiś"
itp.). Dlatego opcje A, Bi C są z gruntu niewła ściwe . Je ż eli zbiera-
ny wywiad nie odpowiada twoim odczuciom lub wynikom badania
przedmiotowego, zawsze sugeruj e si ę jego pogłębienie lub ponow-
ne przeprowadzenie. Pomocne są w tym dodatkowe pytania, obra-
zowe w yja ś nienia, a niekiedy nawet „odegranie" czy pokazanie nie-
których objawów. Z tych powodów właściwym postępowaniem jest
jakakolwiek próba głębszej analizy problemu pacjenta (opcje D, F
i G).
2. Opcja H stanowi prób ę przerzucenia odpowie dzial ności za wyja-
ś nienie problemu na innego kolegę . Nie jest to złe rozwiązanie, o ile
sam wcześniej podj ąłeś prób ę u stalenia przyczyn choroby u dziec-
ka. W przeciwnym razie b ędzie to po prostu „spychologia", którą -
niestety - często obserwuj e się w praktyce lekarskiej w Polsce.
3. Opcja E jest niewła ściwa , ponieważ zamiast pogłębić wywiad, za-
mierzasz od razu oprzeć się na wynikach bada{1. Owszem, b ędzie to
pomocne na kolejnych etapach u stalania rozpoznania, ale w danej
chwili jest zdecydowa nie przedwczesne.

Część Ili. Tes ly oce ny sytuo cji (testy ko mpetencji ko munikacyjnych)

 Scenariusz 30
Pracuj esz jako rezydent na SOR. Peł ni sz ostry dyżur okulistyczny
w godzinach nocnych. Około godziny 1 po północy wchodzi do gabi-
netu 38 -letni m ężczyz n a w dobrym stanie ogólnym, us karżający się
na pogorszenie ostrości wzroku . Ze w stę pnie zebranego wywiadu wy-
nika, że pacjent zauważył pogorszenie się ostrości wzroku już około
3-4 tygodni temu.

Co robisz? Wybierz trzy najwłaści wsze drogi postępowania w te j sytuac ji.

A. Odmawiasz przyj ęcia pacjenta, tłumacząc, że SOR s łuży do przyj -
mowa nia nagłych przypadków, tymczasem jego problem taki nie
jest.
B. Pouczasz pacjenta, żeby nie przychodził na SOR z drobnostkami.
C. Pytasz pacjenta, czy wydarzyło się dzi ś coś jeszcze, co spowodowa-
ło , że zgłosił się na SOR.
D. Wykonuj esz tono m etr ię oka, ż eby „się n au czył " nie przycho d z ić
na SOR bez potrzeby.
E. Przyjmujesz pacjenta i pytasz, czy pogorszeniu się ostrości wzro -
ku towarzyszą inne objawy.
F. Rozpoznajesz na wstępie presbiopię i odsyłasz pacjenta do gabine-
tu okulistycznego po szkła korekcyjne.
G. Wy mieniasz lis tę możliwyc h chorób, które by waj ą przyczyną ta-
kich dolegliwo śc i , i mówisz, ż e do ich wyk luczenia potrzebne są
różne bada nia specjalistyczne.
H . Mówisz, że na SOR przyjmuje się pacjentów po wypadkach oku-
listycznych bądź w razie nagłych zachorowań, dlatego prosisz pa-
cjenta o poczekanie w poczekalni i zajmujesz się najbardziej po-
szkodowa nymi.

260 Komunikacjo medyczno dla stud entów i lekarzy

Naiwłaściwsze postępowanie w opisanei sytuacii:
C, E, H

Wyjaśnienie
Szpitalna izba przyj ęć lub SOR traktowane są niejednokrotnie jak po-
radnie specjalistyczne. Przyczyną takiego stanu rzeczy jest nie tylko
nieefektywny syst em opieki specjalistycznej w Polsce, lecz takż e i to ,
że niektórzy pacjenci wybierają dro gę na skróty. Konsekwencją ta-
kiej postaw y są kolejki na SOR i duże obciąż enie pracą lekarzy i pie-
lęgniar ek dy żuruj ących. Dlatego lekarze często podejmują próby „wy-
chowa nia" pacjenta, żeby nie przychodził bez potrzeby.
l. W tym przypadku można podej rzewać wła śnie takie zachowanie
pacjenta (wszak obserwuj e dolegliwo ści już od jakiegoś czasu), nie
moż esz jednak od razu wykluczyć innej, nagłej przyczyny zacho-
rowania. Powinieneś zatem wypytać pacjenta, dlaczego zgłosił się
do ciebie dzisiaj (,,Czy coś się wydarzyło?") i czy odczuwa inne do-
legliwo ści, które by wyjaśniały prawdziwą (ukrytą) przyczynę wi-
zyty z takim trywialnym problemem w środku nocy. Z tego wzglę­
du właściwe są opcje C i E.
2. Niezbyt pilny problem pacjenta zabiera twój czas, który powinieneś
po ś więcić c ięż ej chorym, dlatego powinieneś mu o tym otwarcie po-
wiedzieć i zająć się najpierw tymi chorymi, a nim dopiero później
(opcja H). Uś wiadamiasz w ten sposób pacjentowi, jaka jest rola
SOR , i że twoim głównym zadaniem podczas dyżuru na SOR jest
opieka nad osobami, które nagle zachorowały lub uległy wypadkowi.
3. Opcja A św i adczy o twoj ej b e zduszności, zwłaszcza ż e nie da się wy-
kluczyć, iż prz e oczyłeś istotną przyczy nę szukania przez pacjenta
pomocy w środku nocy.
4. Opcja B jest niewłaściw a, gdyż wskutek twoj ego pouczenia pacjent
moż e nie chcieć na stę pny m razem sz ukać pomocy w razie napraw-
d ę poważ nego zachorowania.
5. ,,Wychowywa nie" pacjenta poprzez wykonywanie u niego badań
nie m ających n a celu ustalenia prawidłowego rozpoznania (opcja
D) jest zachowaniem bezprawnym i w zasadzie na granicy patologii.
6. W opcji F stawiasz wprawdzie najbar dziej prawdopodobną diagno-
zę , nie moż esz jedna k jej zweryfikować bez zebrania wywiadu izba-
d a nia pacjenta , dlatego takie po stę pow a nie jest niewła ściwe.
7. Opcja G jest niew ł aściwa, gdyż swoim postępowanie m potęgujesz
tylko lQk pacjenta , a przy tym nie ustalasz żadnego rozpoznania.

Część 11 1. Tes ly oce ny s ylu □ c ii (l es ly ko mp elencii ko muniko cyinych) 261

 Scenariusz 31
Jesteśw trakcie specjalizacji z chorób wewnętrznych i jako rezydent
pełnisz dyżury w punkcie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej.
Na przyjęcie jednego pacjenta przeznaczono tam średnio 20 minut.
Dziś przyjąłeś w trybie nagłym 54-letniego pacjenta z dusznością
i bólem zamostkowym . Z zebranego wywiadu wynika, że pacjent cier-
pi również na wzdęcia i zaburzenia rytmu wypróżnień od około 3 mie-
s i ęcy.

Co robisz? Wybierz trzy najwłaściwsze drogi postępowania w tej sytuacji .

A. Rozszerzasz wywiad dotyczący charakteru bólu, badasz pacjenta
i zlecasz badanie EKG oraz ocenę markerów uszkodzenia mięśnia
sercowego.
B. Mówisz pacjentowi, że o ile dobrze zrozumiałeś, główny problem
stanowi ból za mostkiem, dlatego podczas tej wizyty skupisz się
właśnie na nim. Sugerujesz, aby w sprawie zaburzeń rytmu wy-
próżnień umówił się na wizytę innego dnia.
C. Mówisz poirytowany, że „zrobili sobie poradnię rejonową z nocne-
go dyżuru", po czym z niechęcią wykonujesz EKG.
D. Stwierdzasz, że zaburzenia wypróżniania to błaha sprawa, która
nie wymaga nagłej pomocy lekarskiej.
E. Informujesz, że w ramach pomocy doraźnej zajmujesz się pro-
blemami sta nowi ącym i bezpośrednie zagrożenie zdrowia i życia,
w związku z czym zajmiesz się tylko bólem za mostkiem. Z proble-
mami z wypróżnieniem pacjent powinien zgłosić się do lekarza ro-
dzinnego.
F. Wskazujesz pacjentowi kartkę na drzwiach z napisem: ,,Podczas
jednej wizyty poruszamy jeden problem medyczny".
G. Koncentrujesz się na obu problemach i wypisujesz skierowania
na badanie kału oraz konsultację proktologiczną.
H. Informujesz pacjenta, że oba jego problemy są poważne: pierw-
szy wskazuje na zawał, drugi zaś budzi podejrzenie nowotworu.
W związku z tym kierujesz go na dalszą konsultację na SOR.

262 Ko munika cja medyczna dla stud entów i lekarzy

Najwłaściwsze postępowanie w opisanej sytuacji:
A, B, E

Wyja śnien i e

Ważnym ele mentem umożliwiającym efektywne dysponowanie cza-

sem jest umiejętno ść negocjacji. Pomocna jest ona szczególnie wów-
czas, gdy trzeba rozwią z ać kilka problemów medycznych pod presją
czasu.
1. Przede wszystkim należy ustalić, który ze zgłaszanych proble-
mów jest najważniej s zy z punktu widzenia zdrowia i życia pacjen-
ta, i nim zająć s ię w pierwszej kolejno ści (opcja A).
2. Trzeba jednak wyja ś nić pacjentowi, że w ramach nocnego dyżuru
lekarz może zaj ąć się jedynie niektórymi jego dolegliwościami, z po-
zostałymi za ś powinien s ię zwróc ić do innego lekarza (opcja E) lub
umówić na wizytę następnego dnia (opcja B). Ważnym elementem
negocjacji jest dzielenie się z pacjentem przemyśleniami (opcja E).
3. Niewła ściwe zarz ądzanie w takich sytuacjach może powodować fru-
stracj ę zarówno u lekarza, jak i u pacjenta, a to łatwo prowadzi
do irytacji (opcja C) lub wręcz powoduje zachowania aroganckie
(opcja F), które u lekarza są zdecydowanie niepożądan e .
4. Opcja D jest niewłaściwa , gdyż wskutek twojego pouczenia pacjent
może następnym razem nie sz ukać pomocy w razie naprawdę po-
ważnego zachorowania.
5. Próba zaj ęc ia się wszystkimi problemami pacjenta podczas jednej
wizyty (opcja H) prawdopodobnie zabierze ci więcej czasu niż mo-
żesz przeznaczyć na jednego pacjenta. Ponadto działanie w taki
sposób może na dłuż s zą metę prowadzić do wypalenia zawodowe-
go, dla tego jest odradzane.
6. Odesłanie do szpita la nie załatwia problemu pacjenta, a tylko spy-
cha odpowiedzia lność za jego rozwiązanie na kolegę , też lekarza
(opcja G). Niestety, jest to częsta praktyka w polskich warunkach.

Częś ć Ili. Tes ty oce ny sytu ac ji (t esty ko mp etenc ji ko munika cyjnych) 263
 Scenariusz 32
Do przychodni zgłasza się 89-letni mężczyzna. Podczas wizyty mówi,
że nie potrzebuje już recept na leki na nadciśnienie tętnicze, ponie-
waż nie chce dłużej żyć.

Co robisz? Wybierz trzy najwłaściwsze drogi postępowania w tej sytuacji.

A. Oceniasz spraw no ść funkcjonalną i umysłową pacjenta.
B. Pytasz pacjenta, dlaczego się tak czuje. Tłumaczysz, że odstawie-
nie leku nie spowoduje zgonu. Pytasz, jak mógłbyś mu pomóc.
C. Oferujesz pacjentowi pomoc w godnym odejściu.
D. Zapewniasz pacjenta, że ma prawo podjąć taką decyzję.
E. Podajesz pacjentowi adres internetowy kliniki w Holandii, która
specjalizuje się w takich przypadkach.
F. Wypisujesz dokument DNR (do not resuscitate), żeby go miał
w swoich dokumentach na potrzeby rodziny i zespołu karetki po-
gotowia.
G. Informujesz rodzinę o jego decyzji.
H. Mówisz pacjentowi, żeby się nie wygłupiał. Uważa sz, że jego decy-
zja jest nieracjonalna i że w takim przypadku obowiązkiem leka-
rza jest nakazanie pacjentowi przyjmowanie leków zgodnie z za-
sadami i wytycznymi.

264 Kom unikac jo medyczno dl a stud entów i lekarzy

Najwłaściwsze postępowanie w opisanej sytuacji:
A, 8, D

Wyja śnienie
1. Jest wiele powodów, dla których pacjent moż e chcieć umrzeć . Nie-
kiedy wynika to z depresji, poczucia osamotnienia, ostatnich wyda-
rzeń, śmierci żony lub najbliż szego przyjaciela, doznanych upoko-
rzeń w związku z chorobą b ądź wiekiem. Nie można te ż wykluczyć,
że pacjent w pod eszły m wieku nie jest w p ełni sprawny funkcjon al-
nie i umysłowo. Z tego względu w pierwszym rzędzie należy doko -
nać oceny jego stanu (opcja A) i zaproponować wsparcie (opcja B).
Pacjent sprawny funkcjon alnie i umysłowo ma p ełne prawo do pod-
jęcia decyzji dotycz ącej przyjmowania leków (opcja D).
2. Opcje C i E są w Polsce nielegalne, gdyż podpadają pod definicję
,,eutanazji na życzenie chorego".
3. W Polsce obowiązuje zasada, że w razie bra ku możliwo ści usunięcia
przyczyny s tanowi ącej zagroż e nie życia pacjenta lekarz zwolnio-
ny jest z obowiązku stosowania nadzwyczajnych środków leczenia,
w tym resuscytacji oraz innych metod nadzwyczajnych, zwłaszcza
gdy stosowanie takich środków narazić moż e pacjenta lub jego ro-
dzinę na niepotrzebny ból bądź cierpienie. W opisanym przypadku
nie zachodzi taka przesłanka. Pacjent cierpi tylko na nadciśnienie
tętnicze. Zwyczajowo dokument DNR (do not resuscitate) wypisu-
je się w warunkach szpitalnych lub w opiece paliatywnej. Dlatego
opcja F nie jest wła ściwa.
4. Zaw iadomienie rodziny to dobry pomysł (opcja G), j e dnakże zła­
miesz w ten sposób zasadę zaufania i taj emnicy zawodowej . Naj-
pierw zatem powinieneś uzyskać od pacjenta zwolnienie z tajem-
nicy zawodowej .
5. Nie może s z z góry uznać , że decyzja pacjenta, z którą się nie zga-
dzasz, jest nieracjonalna . Ponadto nie moż esz zmusić pacjenta
do kontynuacji leczenia (opcja H) .

Cz ę ść Ili. Tesfy oce ny syfua c ji (les fy ko mpefencji ko munika cyjnych) 265

 Scenariusz 33
Po dyplomie pracuj esz ja ko sta ż ysta w gabinecie lekarza rodzinnego.
Na wizytę zgł asza się matka z 8 -letnim sy nem . Prosi o przepisan ie
j akiegoś syropku , pon ieważ jej dziecko „strasz nie" kaszle.

Co rob isz? Wybierz trzy na jwłaśc i wsze drog i po s tę powan i a w tej sytua c ji.
A. Starannie zbierasz wyw iad i próbujesz ustalić, dlaczego matka
określa kaszel dziecka jako „straszny".
B. Zbierasz wywiad, osłuchuj esz dziecko i przepisuj esz mu najbar-
dziej popularny syrop na kaszel.
C. Mówisz matce na wstępie, ż e zrobisz wszystko w celu usta lenia
przyczyny kaszlu. Starannie zbierasz wywiad, badasz dziec ko.
a na s t ę pnie przepisuj esz lek zgodnie z twoją a ktu a l n ą wiedzą i tł u­
maczysz jego dzi ałanie .
D. Mówisz matce na wstępie, że postarasz s ię dziecko wyleczyć . Sta-
rannie zbierasz wywiad, badasz dziecko , a nas t ę pnie przepisujesz
lek zgodnie z twoją aktua l n ą wiedzą i tłumaczysz , dlaczego jest
najlepszy m wyborem.
E. Zbierasz wywiad, po czym o s ł uchuj esz dziecko i pyt asz go, jaki
syrop lubi najbardziej.
F. Zbierasz wywiad, po czym o s łuc huj esz dziecko, a le odmawiasz
przepisania syropu na kaszel, ponieważ w ięk s zo ść leków przeciw-
kaszlowych nie jest przeznaczona dla dzieci.
G. Zbierasz wywiad, po czy m mówisz matce, że jest przewraż liwion a.
ponieważ nie ma czegoś takiego, ja k „straszny" kaszel - jest tylko
kaszel suchy lub produktywny. Nastę pnie badasz dziecko i prze-
pisujesz lek.
H . Mówisz matce, ż e istotnie charakt er kaszlu mó gł j ą za nie pokoić,
ale chciałbyś w pierwszy m rzędzie u s talić fakty i rozpoczynas z
zbieranie wywiadu.

266 Komun iko cja medycma dla stud entów i lekarzy

Najwłaściwsze postępowanie w opisanej sytuacji:
A, C, H

Wyja ś ni e ni e
1. Zbier a nie wywiadu, zwł as z c za gdy w grę wchodzi zdrowie dzieci,
moż e n apotykać trudnośc i w y nik aj ące z emocjona lnej agrawacji
pr zez rodziców obj awów chorobowych u dziecka . Dobrze jest zatem
zobie ktyw i zow ać ich odczucia (opcja A). Niewł aściwe b ęd zie w tym
przypadku ich lekcewa żenie (opcje Fi G). Matka wszak zgłosiła się
z konkretnym problemem pr zeświadczona, że jedynym ro związa ­
niem jest zast osowanie leku przeciwkaszlowego.
2. Powa żny m podej ściem do dolegliwo śc i (nawet j eśli są mocno prze -
sadzone) b ę dzie zapew nienie matki, ż e zrobisz wszystko, aby zna-
le ź ć ich przyczy nę (opcja C). Matka dziecka - nawet j eś li nie prze-
piszesz leku, o który prosił a - b ę dzie m iał a poczucie, ż e zo s tała wy-
słucha n a i potraktowana p oważ nie (w y tłum ac z enie twojego toku
myśle ni a) .
3. Opcja H to podej ście emp atyczne, próbujesz bowiem u stalić, dla-
czego matka określa kaszel u dziecka jako „straszny" (jest bardzo
gło śny?, w ys tę puj e noc ą?, unie możliwia funkcjonowanie i chodze-
nie do s zkoły? , n ie pozwala na uprawianie sportu?), a nastę pnie
obiektywizujesz dolegliwo ści i próbujesz zn a leźć praw idłowe roz -
poznanie.
4. Zachowa nie w opcjach B i E jest infantylne i nieprofesjona lne, po-
niewa ż n ie koncentruj esz się na istocie dolegliwo ści i bezkrytycz-
nie przyjmujesz p ersp ekty w ę ma tki (przepisuj esz cokolwiek n a „od-
czep się").
5. Zachowa nie w opcjach Fi G wydaje się bardzo profesjonalne, w ist o-
cie jednak jest lekcew a ż ące . Nawet j e że li a r gumenty czysto medycz-
ne (przeciwwska za nia do stosowa nia syropów przeciwkaszlowych
u dzieci) są prawd ziwe, uderza w nich bra k zrozumi enia i empatii.
6. W opcji D składa sz obietnicę bez pokrycia, nie możesz bowiem wy-
klu c zyć, ż e konieczn a bQdzie kon su lt acja specjalisty.

Czę ś ć Ili. Tes l y o ce ny syluo cii (l esly ko mpelencii ko rn unikocyinych) 267

 Scenariusz 34
Pracujesz jako rezydent na oddziale chirurgicznym. Twój pacjent,
który uskarża się na bóle brzucha, wymaga endoskopowej cholangio-
pankreatografii wstecznej. Szef zespołu prosi cię o uzyskanie zgody
pacjenta na ten zabieg.

Co robi sz? Wyb ierz trzy na j wła ś ci wsze drog i po stępowania w te j sytu ac ji.
A. Podsuwasz pacjentowi formu larz zgody i wskazuj esz miejsce, gdzie
ma podpi sać.
B. Mówisz pacjentowi, że ERCP to sta ndardowy zabieg na drogach
żółciowych i że nie ma się czego obawiać, gdyż b ę d z i e znieczulony.
C. Sugerujesz pacjentowi, żeby zajrzał do Wikipedii, j eżeli ch ce s i ę
dowiedz ieć czegoś więcej o zabiegu.
D. Zapraszasz pacjenta do swojego gabinetu i rysujesz n a kartce pro-
sty schemat przebiegu zabiegu.
E. Siadasz z pacjentem w spokojnym miejscu i wspólnie oglądacie
w Internecie (np. YouTube) film rysunkowy prze dst aw iaj ący prze-
bieg zabiegu.
F. Prosisz pielęg niarkę o wyj aś nie nie wszystkiego pacj entowi.
G. Mówisz pacjentowi, ż e wszystko wyjaś ni mu anestezjolog znieczu-
l aj ący go do ERCP.
H. Dajesz pacjentowi opracowaną przez twój szpital s ta ndardow ą bro-
sz urkę z rycina mi. Kiedy pacjent j ą przeczyta, pytasz, czy ma ja-
k ieś pytania .

268 Komun ikoc ja medyczna dla sludenló w i lekarzy

Naiwłaściwsze postępowanie w opisanei sytuacii:
D, E, H

Wyj aśnien i e

Z praktyki wynika, że znaczącą barierą w komunikacji jest używa ­

nie niezrozumi a łego dla pacjentów j ęzyka medycznego (żargonu), nie-
jednokrotnie prowadzące do poważnych nieporozumief1. Tak też jest
w tym przypadku (skomplikowana n azwa zabiegu moż e by ć przyczy-
ną problemów komunikacyjnych). Podkreślenia wymaga, że zasadni-
czo n a leży uż ywać słow nictwa dostosowanego do aparatu poj ęciowe ­
go pacjenta. Uniwersa lne śro dki - zwłaszcza w sytu acjach szczegól-
nie trudnych (np. wyjaśnianie przebiegu zabiegu) - to rysunki bądź
filmy. Niestety, niekiedy nie da się unikn ąć żargonu medycznego, ale
wtedy należy sprawdzić , czy jest on zrozumiały dla pacjenta, a j eżeli
nie - wytłumaczyć mu , o co chodzi.
1. W pierwszym rzędzie należy wytłumaczyć istotę zabiegu j ęzy ­
kiem zrozumiałym dla pacjenta. Warto przy tym zapewnić spokoj-
ne miejsce do rozmowy i w miar ę możliwo ści po służyć się dodat-
kowymi środka mi wspomagającymi komunikację (np. rysunka mi,
schematami, modela rni lub nawet filmami) (opcje D i E). Zaleca-
my po siłkowanie się pisemnymi „Informacja mi dla Pacjenta" doty-
czącymi różnych procedur i zabiegów (najlepiej takimi, w których
opracowaniu wzięli udzi a ł sa mi pacjenci).
2. Bardzo dobrym rozwiązaniem , coraz częściej praktykowanym
w Polsce, jest opcja H. Niestety, w broszurkach trudno uniknąć
żargonu medycznego, dlatego należy s prawdzić , czy pacjent zrozu-
miał t ekst, a j eże li nie - wytłumaczyć jego treść.
3. W opcjach A, Bi C traktujesz pacjenta przedmiotowo i zakładasz,
że „i tak nic nie zrozumie". Nie pozostawiasz pacjentowi przestrze-
ni na zadanie pytania a ni nie wspominasz o ryzyku i działaniach
niepoż ądanych . Opcja C jest nieco lepsza , gdyż przynajmniej wska-
zujesz miejsce, gdz ie pacjent znajdzie informacje o zabiegu.
4. W opcjach F i G wysługujesz s ię pielęg niark ą lub a nestezjologiem,
a więc osobami nie m aj ący mi wp ł yw u na przebieg zabiegu, które
w dodatku nie mogą pacjenta poinformować, ja ki odsetek dziala11
niepożąd a n ych towarzyszy temu zabiegowi .

Czę ść Ili. Tes ty oceny syl uo cii (testy ko mpetencii ko mun ika cyinych) 269
 Scenariusz 35
Pracujesz jako rezydent na oddzia le chorób płuc. W ł aśnie przepro-
wadzasz wywiad z pacjentem ze źle kontrolowaną astmą. W odpo-
wiedzi na pytanie o stosowane używki pacjent wyznaje, że regular-
nie pali marihuanę.

Co robisz? Wybierz trzy najwła ściwsze drog i postępowania w tej sytuacji .

A. Zawiadamiasz policję.
B. Po zebraniu wywiadu mówisz, że chcesz wrócić do kwestii palenia
marihuany.
C. Pod nieobecność pacjenta przeszukujesz jego rzeczy osobiste, a gdy
znajdujesz marihuanę, niszczysz ją .
D. Wyjaśniasz, że palenie marihuany moż e mieć znaczący wpływ
na zdrowie, zwłaszcza u pacjentów z astmą.
E. Wpisujesz do karty wypisowej informacj ę dla lekarza rodzinnego
o koniecz ności podj ęcia leczenia odwykowego.
F. Pytasz pacjenta o zgodę na rozmowę n a ten temat, a następnie in-
formujesz go o niekorzystnym wpływie palenia marihuany na le-
czenie astmy.
G. Prosisz pacjenta o podzielenie się marihuaną, gdyż chciałbyś spró-
bować , ,,jak to jest".
H. Ignorujesz problem.

270 Komunika cja medyczna dla studentów i lekarzy

Najwłaściwsze postępowanie w opisanej sytuacji:
B, D, F

Wyjaśni en i e

W opisanym sce nariuszu ważne są dwie kwestie: poruszenie tematu

delikatnego i potencjalnie krępującego dla pacjenta (zakazana używ­
ka) oraz dbało ść o zaufanie pacjenta.
1. Do tematów trudnych i krQpujących warto podchodzić stopniowo,
sygna lizuj ąc chęć ich omów ienia w przyszłości (opcja B).
2. Dobrze jest wyjaśnić powód pyta nia , a zwłaszcza znaczenie uż y­
wek w leczen iu astmy (opcja D).
3. Uzyskanie zgody pacjenta na rozmowę na ten temat (opcja F) otwie-
ra ci drogę do omówienia szkodliwego wpływu palenia marihuany
na lecze nie astmy. To jest twój obowiązek jako lekarza.
4. Pomysł z zawiadamianiem policji (opcja A) jest niewłaściwy, nie ma
tu bowiem mowy o przestępstwie , pacjent zaś co najwyżej zagra-
ża samemu sobie (a nie innym). Twoją rolą nie jest stanie na stra-
ży prawa, tylko dbanie o zdrowie powierzonych twojej opiece pa-
cjentów. Nie j esteś zastępcą szeryfa! Ponadto zaw iadamianie poli-
cji (opcja A) i przeszukiwanie rzeczy osobistych pacjenta (opcja C)
łami ą zasadę zaufania i tajemnicę lekarską .
5. Wpis w karcie wypisowej nie jest złym rozwiązaniem, jednak w ten
sposób unikasz rozmowy z pacjentem na trudny temat i ni e wyko -
rzystujesz momentu sprzyj aj ącego poinformowaniu go o szkodliwo-
ści palenia marihuany (opcja E) .
6. Pro śba o podzielenie się „działk ą" (opcja G) jest zachowaniem nie-
profesjonalnym i absolutnie niestosownym (opcja G).
7. ,,Niezrobienie niczego" (opcja H) wydaje się lepszy m rozwiązan iem
niż opcje A, C i E, powinieneś jednak wyj aś nić pacjentowi, dlacze-
go palenie marihuany jest dla niego szkodliwe.

C,ę'ć Il i. Tes ty oce ny sytua cji (t esly ko rnpel encji komunika cyjnych) 271
Scenariusz 36
.. ł , oproszo·
Pracujesz jako rezydent na oddziale neurologu. Zosta es P . nY
. . l L karz dyzur
ny o konsultację pacjenta na SOR w twoim szpita u . e
SOR mówi, że pacjent ma zawroty głowy.

. t · ytuacii .
Co robisz? Wybierz trzy naiwła ściwsze drogi postę powania w e 1s
erujesz
A. W celu uzyskania pełniejszego obrazu choroby od razu su g
konsultacj ę laryngologiczną. . . łoWY,
B. Pytasz pacjenta, od kiedy występuJą u mego zawroty g 0
po czym wypytujesz o różne objawy ze strony układu ~erw~we~~-
C. Prosisz pacjenta, by własnymi słowami opowiedział hi st0 nę s
ich dolegliwości .
D. Pytasz pacjenta, co go sprowadza do szpitala. . . d l ga
E. Tak długo wypytujesz pacjenta, czy poza zawrotami głowy
O
e
mu coś jeszcze, aż wymieni wszystkie objawy.
F. Pytasz pacjenta, co ma na myśli, mówiąc „zawroty głow~"· ł ej
G. Przyjmujesz pacjenta na oddział w celu przeprowadzenia pe n
diagnostyki neurologicznej w ramach szpitala . a·
H. Uznajesz, że wywiad zebrany przez kolegę z SOR jest WY st ~rcz a·
jący. Zlecasz zmierzenie ciśnienia tętniczego, monitorowanie p
\
rametrów życiowych i TK głowy.

Naiwłaściwsze postępowanie w opisanei sytuacii:

\
D, E, F I
Wyiaśnienie
Właściwie przeprowadzony wywiad umożliwia poprawne wnioskowa·
me. kl'm iczne,

·
.

ł · k
a d ek watny wybór badań dodatkowych, a ta l(Ze
·
k. d · ·
,
· ustale-_
me tra nego rozpoznania. Potrzeba do tego pewnej otwartosci· n a drll
· f
gie~o cz owie a, a ta ze ~lZ~J skrupulatności i kons~kwencJL w eh
wa identyfikaCJa obrazu kh mcznego wymaga wykrycia cech typo Y .
, .
·· Własci·
I
dla danej jednostki chorobowej natomiast analiza zaburzeÓ. da)e
. . l . , . . . , J. enta
pewne p0Jęc1e o ca oksztalcie funkcJonowarna orgarnzmu pac
i niejednokrotnie zmienia pierwotną ścieżkę diagnostyczną.

272 Komunikacjo medyczno dla stu dentów i lekarzy

1. w
zurn· . . ym w sce narmszu
op1san . przypadku nie wiesz, co pacjent ro-
Prze~e Jako zawroty głowy, ani też, co miał na myśli lekarz SOR
jest azuJący tQ informację. Z tego względu najbardziej zalecana
Wod OPCJa D, umożliwiasz bowiem pacjentowi przedstawienie po-
chaću cale · s,ę
zgłosz ema · do szpitala własnymi słowami. Warto wyslu-
niejs . J wypowtedzi pacJenta, gdyz zwykle zawiera ona naJcen-
jest :e._mformacje. Poza tym nie zawsze pierwszy zgłaszany objaw
2• p Yta aJistotnieJ·s·
. zy t a k z perspe k tywy pacJenta,
· Ja
· I<: i· b.10me dyczneJ.·
) nta skrin1·n gowe
· na wczesnym etapie · zb.1erama
· wywia · du (opcJa
·
E
raz:8 :kutccznym naczQdziem uzyskania adekwatnego i pełnego ob-
są kl oleghwości, umożliwiającym rozeznanie, które dolegliwości
że p ~czowe i które obszary wywiadu należy pogłębić (np. ustalenie,
nąć rzed
n •".''°
za t am,. głowy wystąpiło kołatanie serca, może wply-
cow )a sposob dalszego pogłębiania wywiadu i diagnostykę różni-

. Duże
ą .
. pod poJę-
3
ciern znac zeme . ma ponadto ustalenie, co pacJent. rozumie .
neJ· ':zawroty głowy" (opcja F). z podręczników neurologii klinicz-
4. Postwiadomo , ze · poJęcie
· · to obejmuje trzy odmienne
· do1eg1·iwosc1.
' ·
ran· ępowanie w opcji C nie jest wskazane na samym początku
zbie·
wa ,a wywiadu. Prośba do pacjenta, aby opowiedział własnymi
sto-
wyw·rni całą h is
· t onę· d olegliwości, jest przydatna w zasad niczeJ
· . częsc1' .
ładu
la M . ' po us a emu przyczyn zgłoszenia się pacJen a o szpt a-
t l · · · · t d ·t
n; h oze być także skuteczna w przypadku bardziej skomplikowa·
no:o hoS torii dolegliwości, gdy mamy trudności
z ustaleniem chro-
5 W gu wydarzeń.
. jaw,
opcji B z a d aJesz
· wprawdzie· bardzo wazne
· pytanie · o począte k ob -
nyc~w, ale _Później się
ograniczasz do nieefektywnych i czasochłon­
tec- pytan zamkniętych dotyczących listy objawów. O wiele sku -
nio:meisze byłoby rozpoczęcie wywiadu od pyta6 otwartych i stop-
6. O _e pr~echodzenie do pytań zamkniętych.
b;cia G Jest niewłaściwa na tym etapie, wiążą się z nią bowiem -
ble moze niepotrzebne - nakłady środków i pracy, podczas gdy pro-
7. Po: by_lby możliwy do rozwiązania już
na poziomie SOR.
w obn_,c jest w przypadku opcji H, kiedy próbujesz luki wypełnić
6. O w~wiadzie, zlecając szereg niekoniecznie potrzebnych badań.
z PcJa
~- A· J·"st
,,. ·zd ecy d owanie
· mews
· Irnza na , pon1ewaz
. . ni.e na lezy
.
ct'Y podejmować decyzj; bez jakichkolwiek danych dotyczących
arak.teru dolegliwości pacjenta. Takie post<,:powanie byłoby do-
ż .' ne Jedynie
PUszczal . w ra,;ie podejrzenia zagrożenia zdrowia lub
Ycla pacjenta.

·· · - .. , .. rorii ft es l v kompet encji ko munika cyjnych) 273

 Scenariusz 37
Przeprowadzasz wywiad z pacj entką cierpiącą od roku z powodu roz-
lanych dolegliwości bólowych drobnych stawów oraz licznych objawów
towarzyszących . Na koniec wywiadu zerkasz do swoich notatek i od-
nosisz wraż e nie, że wyst ępują nieści sło ści dotyczące charakteru ob -
jawów i ich chronologii.

Co robisz? Wybierz trzy najwłaściwsze drogi postępowania w tej sytuacji .

A. Nie chcesz, by pacjentka pomyślała , że jej nie słu ch a łeś, zlecasz
więc wykonanie większej liczby różnych badań la boratoryj nych
i obrazowych niż planowałe ś w celu wykrycia ewentua lnych nie-
prawidłowo ści .
B. Postanawiasz popro sić pacjentkę o wyj aśnienie nieśc is ło śc i pod-
czas n astę pnej wizyty.
C. Podejrzewasz, że nieścisło ści wy nikaj ą z chęci uzyska nia przez pa-
cj entkę św iadczeń rentowych. Wypytuj esz więc p acj entkę o losowo
wybrane fragmenty wywiadu.
D. Pytasz, czy pacjentka chce coś dod ać .
E. Podsumow uj esz wszystkie najważ niej sze klinicznie informacje
z uwzględnienie m tych, co do których masz wątpliwości .
F. Pytasz ponownie o informacje, które są dla ciebie niejasne.
G. Prosisz pacj entkę, by raz jeszcze prz e dstawiła historię objawów.
H. Mówisz pacjentce, że jeż eli dobrze zrozumiałeś, to .. . (tu r ekapitu-
lujesz treść swoich notatek), po czym pytasz, czy chciałaby coś jesz-
cze dod ać .

274 Komunikac jo medyczna dlo studentów i lekarzy

Naiwłaściwsze postępowanie w opisanei sytuacii:
E, F, H

Wyja śnienie
1. W opisanej sytuacji najlepszy m po stępowaniem jest podsumowa-
nie (opcja E), umożliwia bowiem pacjentce zobaczenie p e łnego ob-
razu jej dolegliwo śc i i ewentualne uzup e łnienie brakujących infor-
macji. Pozwala ono także na korektę nieścisłości i wspólne omó-
wienie charakteru dolegliwości. Ponadto podsumowanie pokazuje
pacjentce, że została przez ciebie wysłuchana .
2. Korzystne może być równi ż ponowne dopytanie o informacje, które
wydają ci się niejasne (opcja F). Jednakże przedstawiony przez pa-
cje ntkę skomplikowany i rozbudowany obraz kliniczny jej dolegli-
wo ści ł atwo moż e prowadzić do nieporozumie ń. Z tego względu
opcja F plasuj e się na drugim miejscu.
3. W pewnych okolicznośc i ach (np. wstydliwych) skuteczne moż e być
zapytanie pacjentki, czy chce coś dodać, i pozostawienie jej czasu
na wypowiedź (opcja H). Niestety, pytanie to może być nieefektyw-
ne w przypadku rozbudowanego obrazu klinicznego dolegliwości.
4. Pro śba o powtórne streszczenie historii dolegliwo ści (opcja G) za-
kłada powtórzenie przez pacjentkę informacji, które już znasz, co
jest niepotrzebne i czasochłonne .
5. Mając ograniczony czas na wizytę, powinieneś wybrać problemy,
którymi chcesz się aktualnie zaj ąć, a następnie uzgod nić to z pa-
cj entką. Jeśli nie uda ci s ię omówić wszystkiego podczas wizyty,
masz możliwo ść powrotu do wybranych problemów w trakcie na-
stę pnego spotkania. W opisanej sytuacji warto jednak poświęcić
kilka chwil na podsumowanie i ewentualn ą korektę informacji,
gdyż powrót do tych kwestii podczas następnej wizyty może być
czasochłonny i przedłużyć proces diagnostyczny (opcja B).
6. Zakładanie, ż e nieścisłości w twoich notatkach powstały w wyni-
ku kłamstw pacjentki, świadczą o nastawieniu niezgodny m z wła­
ściwą postawą lekarza (opcja C). Wprawdzie taka sytu acja może
mieć miejsce, ale nie pow inieneś przyjmować tego typu (prawdo-
podobnie fałszywych) założeń podczas pierwszej wizyty.
7. Skierowanie na niepotrzebne badania (opcja A) naraża pacjentkę
na ryzyko wystąpienia ewentualnych zdarzeń niepożądanych, a po-
nadto jest marnowan iem zasobów systemu opieki zdrowotnej. Do-
datkowo pozbawia ciQ satysfakcji związa nej z poczuciem skutecz-
nośc i własnego wnioskowan ia klinicznego i umi ejętnośc i przepro-
wadzen ia diagnostyki różnicowej.
8 . Zapyta nie pacjentki, czy chce coś dodać (opcja D), nic rozwiewa nie-
ja snośc i i n ie odnosi s ię do opisanej sytuacji.

Część Ili. Te ty oce ny sytua cji (te sty ko mpetencji ko munika cyjnych) 275
 Scenariusz 38
Niedawno zdałeś egzamin specjalizacyjny w zakresie chirurgii.
W trakcie wizyty kwa li fikuj ącej do zabiegu pacjent K. co raz zerka
na telefon komórkowy, po czym wypow iada zdania w stylu: ,,W Inter-
necie napisano, że można się spodziewać powikłania X" bądź „Inter-
net donosi, że moż liwa jest też operacja meto dą Y-Z". Masz wrażenie,
że pacjent weryfikuje w Internecie to, co mówisz.

Co robisz? Wybierz trzy na j właściwsze d rogi pos tę p owania w tej sytuac ji.
A. Mówisz pacjentowi, że skoro ci nie ufa, to niech leczy go Internet.
B. Zwracasz uwagę, że to niegrzecz nie zerkać na telefon podczas wi-
zyty lekarskiej.
C. Wyjmujesz swój telefon i porównujesz to, co mówi pacjent, z dany-
mi z uptodate.com.
D. Pytasz pacjenta, czy jest coś, czego jeszcze chc ia łby się dowiedz ieć,
a czego może mu nie powiedzi ałeś.
E. Pytasz pacjenta, czy bardziej ufa anonimowym źródłom w Interne-
cie, czy raczej lekarzow i z wieloletni ą praktyką i duży m do świad­
czeniem.
F. Sugerujesz, że pacjent może zrezygnować z proponowanego lecze-
nia, skoro nie ma do ciebie zaufania .
G. Zauważasz , że pacjent niepokoi się przed zabiegiem.

Najwłaściwsze postępowanie w opisanei sytuacii:

C, D, G

Wyjaśnien i e

Warto się przez chwi lę zastanow i ć, dlaczego pacjent sprawdza w I n-

ternecie informacje o zabiegu, do którego masz go zakwa lifikować.
Można pod ej rzewać, że u źródł a takiego po stę powania leży obawa
o wł asne zdrow ie lub życie. Zadawane przez pacjenta pytania mogą
mieć różne znaczenie w za le żności od kontekstu i zabarwienia emo-
cjonalnego całej sytuacji, a takż e od cech sa mego pacjenta (np. m łody
pacjent o silnej potrzebie a utonom ii i przyzwyczajony do fu nkcjono-
wania w warunkach Internetu). Kwest ię zaufania, którym pacjent
darzy lekarza, szerzej omawiamy we wła8ciwych rozdziałac h 111rn c.1 -
szej książki .

276 Komunika cja medyczna dla sfud enlów i le karzy

 -
1. W opcji C pokazujesz pacjentowi , że nie boisz się sprawdzić przy
nim tego, czego możesz nic pam i ętać . Paradoksa lnie, wspólne
sprawdzanie moż e się przyczyn ić do zw iększe nia zau fania pacj en-
ta . Prowadzenie leczen ia w atmosferze nieufno ści jest obarczone ry-
zykiem mniejszej skutecz no śc i oraz satysfakcji ze wspó ł pracy za-
rów no po stronie lekarza, jak i pacjenta. Zwykle dzięki uczciwemu
postawieniu sprawy pacj ent nabiera zau fa nia do lekarza i post~tna-
wia nie s zukać nowej placówki opieki zdrowotnej.
2. W sytuacji opisa nej w scena riu szu pacjent nas kontroluje, czemu
nie na leży s ię dziw ić, gdyż wkrótce ma być poddany zabiegow i chi-
rurgicznemu. Warto jed nak poważnie podejść do jego wątpliwo ­
śc i i wykorzystać fakt, że jest za interesowa ny swoim zdrow iem ,
a w s zczególno ści zabieg ie m , który go czeka. Otwarte pytanie
o to, czy nic zapomni a l eś czegoś wyj aś nić , pokazuj e pacjentowi,
ż e wiesz, iż ci ę sprawdza, oraz że traktujesz go poważ nie i chcesz
rozw iać wszelk ie jego wątpliwośc i (opcja D).
3. Pacjent stale s prawdzający w In ternecie to, co mówimy, może
stwa rzać wrażen ie , że podważa na szą w iedzę i komp etencj e, bu-
dząc w ten sposób na szą z ł ość i ewentualnie ski erowaną przeciw-
ko niemu agresj ę . Zmierzanie do konfliktu jest w tej sy tuacji nie-
profesjonalne, a poza tym bezcelowe i nieadekwatne. Warto jednak
wypytać pacjenta o jego obawy w związku z czekaj ącym go zabie-
giem (opcja G). Zmniejszy to twoj ą irytacj ę, a poza ty m umożliwi
przej ście z sytuacji potencjalnie konfrontacyjnej do budowani a po-
rozumienia z pacjentem.
4. Jeżeli nie udało ci s ię zbudować wzajemnego porozumienia i zaufa-
nia, m ożesz zasugerować pacj entowi zwrócenie się do innego le-
karza lub zm ianę ośrodka (opcja F). Nie chodzi tu o obraża nie s ię
na pacjenta, lecz o rea l ną propozycję wyboru.
5. Wiedząc, czego obawia się pacjent, i prowadząc rozmowę na pozio-
mie danych medycznych i statystycznych (np. dotyczących sk utecz -
no śc i terapii bądź działaó niepożądanych) , może my s i ę p owo ł ać
w dyskusji n a wiarygodne źród ł a. Korzystnie jest przy tym pokrót-
ce wyja ś nić, dlaczego te ź ró dł a u waża my za wia r ygodne i dar zy rny
je zaufaniem (opcja E).
6. Wytykanie pacjentowi braku kultury bez upewnienia si ę, ja ki jest
powód jego zachowan ia (opcja 13), lub konfrontacja i żądan i e dekla-
racji zaufania (opcja A) staw ia pacjen ta w nickom fortowej sytuacji
i raczej zmniej sza szan se nawiązania porozum ieni a w przy sz łości .

C 11, ść Ili. Tes ty oce ny sylua cii (t esty kompetencii komu11ika cyinych) 277

L
 Scenariusz 39
Pracujesz jako rezydent na oddziale pediatrii. Wieczorem około godzi-
ny 22 wchodzisz do sali, żeby zbadać nowo przyjęte dziecko z wysoką
gorączką, ale babcia opiekująca się dzieckiem nie pozwala na włącze­
nie światła i przeprowadzenie badania lekarskiego, ponieważ „Jasio
właśnie usnął".

Co robisz? Wybierz trzy najwłaściwsze drogi postępowania w tej sytuacji.

A. Zgadzasz się zbadać dziecko rano, po jego obudzeniu.
B. Wbrew protestom babci odkrywasz kołdrę i zaczynasz badać dziec-
ko.
C. Informujesz, że odpowiedzialność za niezbadanie dziecka obciąży
opiekuna, ponadto dokonasz wpisu w historii choroby i zgłosisz to
do sądu rodzinnego.
D. Starasz się przekonać babcię, że chcąc pomóc gorączkującemu
dziecku, musisz się zorientować, gdzie znajduje się źródło infekcji.
Poza tym bez badania nie możesz wdrożyć właściwego leczenia.
E. Długo przedstawiasz babci dziecka argumenty wskazujące,
że dziecko znalazło się w szpitalu pod opieką lekarską i że nie-
możność zbadania pacjenta może opóźnić wdrożenie właściwego
leczenia.
F. Podkreślasz, że rozumiesz troskę babci, zarazem jednak komu-
nikujesz, iż dziecku grozi potencjalne niebezpieczeństwo, dlatego
ze względu na jego dobro chcesz go zbadać dzisiaj .
G. Pytasz, dlaczego babcia nie chce obudzić dziecka, po czym doda-
jesz, że nie powinieneś odkładać badania lekarskiego do rana.
H. Informujesz babcię, że nie jest prawnym opiekunem dziecka, dla-
tego nie może podejmować takich decyzji.

278 Ko munika cia medyczna dla studentó w i lekarzy

Najwłaściwsze postępowanie w opisanej sytuacji:
F, G, D

Wyjaśnienie
Zbadanie nowo przyjętego pacjenta jest twoim b e zwzglę dnym obo-
wiązkiem, zwłaszcza gdy nie jest znana przyczyna wysokiej gorączki
(zagroż enie pow aż n ą chorobą).
1. Zwykle opiekunowie dziecka nie podejmują decyzji o udaniu się
no cą do szpitala z błahego powodu. Opór przed obudzeniem dziecka
wydaje się tym bardziej niezrozumiały. Warto więc poznać , jaki jest
tego powód, a także przedstawić argumenty przemawiające za tym,
że należy przeprowadzić pełne badanie lekarskie bez zbędnej zwło­
ki (opcja G).
2. Za prośbą o niebudzenie dziecka stoi prawdopodobnie troska o jego
dobrostan. Warto docenić tę troskę i zapewnić, że tobie też zależy
na dobru dziecka (opcja F). Korzystne moż e być równie ż nawet bar-
dzo krótkie wytłumaczenie potrzeby pilnego zbada nia. Wskazanie
na potencjalne nieb ezpiec z e ń stwo grożące dziecku nie ma w tym
momencie charakteru ma nipulacji, gdyż pokrywa się z rzeczywi-
stośc ią.
3. W opcji D dzielisz s ię swoim tokiem myślenia w celu wyjaśnienia ,
dlaczego badanie należy przeprowadzić bez zbędnej zwłoki. Jedno-
cześnie deklaruj esz chęć pomocy.
4. Mniej efektyw na (aczkolwiek dopuszczalna) jest opcja E , wymaga
bowiem po św ięcenia niepomiernie więcej czasu i energii. Zwykle
jednak rodzina pacjenta, widz ąc n asz ą szczerą chęć pomocy, zga-
dza się oddać decyzje dotyczące konieczno śc i wykonania badań lub
innego pos tępowa nia w nasze ręce.
5. Odłoż enie badania dziecka na na stępny dzie ń (opcj a A) jest bez-
wzglę dnie przeciwwskaza ne. Postępowanie to w swoj ej szkodliwo-
ści ust ępuj e tylko opcji B (działanie brutalne i z prze moc ą).
6. Wpis do historii choroby lub powiadomienie sądu (opcja C) jest osta-
tecznością. Jeżeli jednak pomimo naszych st ara11 babcia dziecka
nadal nie chce współpracować, można u żyć tych a r gumentów.
7. Opcja H jest niewłaściwa, nie masz bowiem p ew no ści co do tego, czy
babcia jest opiekunem dziecka, czy też nie (wszak niekiedy t a k się
zdarza). Przestrzegamy przed dokonywa niem szybkich ocen, szcze-
gólnie że to babcia opiekuj e się dzieckiem w nocy. Warto jednak
ustalić sta n faktycz ny, zwła szcza gdyby trzeba było w ykonać na-
kłucie lę dźwiow e.

Część Ili. Te sty o ce ny sytua c ji (tes ty kompetenc ji kornun iko cyjnych) 279
 Scenariusz 40
W gabinecie lekarza POZ przyjmujesz 32 -letni ą kobietę z objawa mi
sugeruj ący mi astmę oskrzelową. Wobec braku pewnego rozpozna nia
decyduj esz się na ta k zwan ą prób ę terapeutyczną i przepisuj esz leki
wziewne. Po godzinie z apteki wraca rozgoryczona pacjentka i infor-
muj e, ż e ce na za leki jest bardzo wysoka. Pyta, dlaczego nie do s tała
refundowanego leku.

Co robisz? Wybie rz trzy najwła ś ciwsze drogi postę powania w tej sytuacji .
A. Wyja ś nia s z, że n aj c hę tniej dałbyś jej leki za darmo, ale nie moż esz.
B. Solidaryzujesz się z pacj e ntką i mówisz, że jej pretensje są zrozu-
miałe , a le zgodnie z przepisa mi nie moż es z prz epi sać leków refun-
dowanych , gdyż mógłbyś zapłacić wysoką k arę.
C. Powiedz pacjentce, że rozumiesz jej rozgoryczenie, ale tak wygl ą ­
dają listy refundacyjne i nie moż esz tego zmienić .
D. Pokazujesz pacjentce li stę leków refundowanych opublikowaną
przez Ministerstwo Zdrowia i mówisz, że nie będziesz się tłuma­
czył za ministra .
E. Solidaryzujesz się z pacj e ntką i mówisz, ż e „t e b ęcw a ły z minister-
stwa" znowu coś uchwaliły, a ty ponosisz konsekwencje.
F. Powiedz, że takie są przepisy, nie ty je ustala łeś i żałujesz , że za-
miast leczyć, mu sisz tłumaczyć biurokra tyczne zarz ądz e nia.
G. Sprawdzasz jeszcze raz , czy nie pop ełniłeś błędu, a n astę pnie tłu­
maczysz, że leki refundowane przys ług uj ą chorym n a choroby
przewlekle lub w stanie zagrożenia życ ia , co w tym przypadku
nie ma miejsca (podejrzenie choroby).
H. Przepisujesz lek na nazwisko innego pacjenta z rozpoznan ą as tmą
i prosisz, żeby pacjentka utrzy mał a to w t ajemnicy.

280 Kornuniko cia med yczno d la sl ude nlów i lekarzy

 ■

Najwła ściwsze postępowanie w opisanej sytuacji:

G, B, C

Wyj aśn i enie

System refundacji leków w Polsce jost niespójny i nie zawsze zrozu-
miały, a przy tym nie przeprowadzono szerokiej a kcji inform acyjnej
na jego temat. Dlatego też niejednok rotnie pacjenci - dodatkowo za-
chęceni przez far m aceutę - wracaj ą do gabinetu z żądaniem wypisa-
nia recepty na lek refundowany. Tymczasem lekarz - pod groźbą po-
niesienia o dpow iedzia ln ośc i prawnej i kar finan sowych - nie może
przepisać leku z refundacj ą pacjentowi z rozpoznaniem k li nicznym
nieopisa nym w ChPL. Powinien to jednak wyj aśn i ć w sposób życzli­
wy i empatyczny.
1. W pierwszym rz ędzi e pow ini eneś s ię up ewnić , czy nie pop ełniłeś
błQdu (opcja G), wszak bł ędy k a żde mu s ię z da r zaj ą . Następ nie mo-
żesz krótko przedstaw ić zasady refundacji i wytłu m aczyć, dlacze-
go w tym przypadku nic można ich zastosować .
2. D obrą opcją jest również wykazanie zrozumienia dla żąda{1 pa-
cjentki (opcja B), a n astępn ie wyj aś nienie, że ponosisz odpowie-
dzialno ść pr aw n ą i finan sową w razie przepisania leku refundo -
wanego w nieuzasadnionych przypadkach .
3. Podobnie jest w przypadku opcji C, kiedy okazujesz zrozumienie
pacjentce i wyjaśnia sz swój punkt widzenia (brak praw nej moż li­
wo śc i wypisa nia recepty).
4. W opcji A wprawdzie solidaryzujesz się z p acj e ntką, ale nie wyja-
ś niasz przyczyn odmowy. Z tego wzglę du opcja A jest niewłaściwa.
5. Opcje D, E i F są niewłaściwe , gdyż twoje ostre oceny zasad funk-
cjonowania mo gą być ź le zrozumiane i powtarzane, a poza tym nie-
dobrze świadczą o twoim profesjonalizmie. Przy czym opcje D i F są
gorsze niż opcja E , w ich przypadku bowiem nie próbujesz nawet
okazać zrozumienia dla ytuacji pacjentki.
6. Zachowa nie w opcji H jest przcstQ pstwem.

Część Il i. Te sty o ce ny syt ua c ji (testy kompe tencji ko munika cyjnych) 281

 Sce nariusz 41
Pracuj esz jako r ezydent na oddziale pediatr ii. Opiekuj esz się niemow-
lęcie m z cechami dysmorfii oraz wielowadziem i wła ś nie otrzymałeś
wynik jego badania genetycznego, który wskazuj e na rozpoznanie ze-
społu Noonan. Dziecko le ży na sali chorych. Przypadkowo spotykasz
na korytarzu m atkę dziecka, która pyta o wyniki b ada ń genetycznych.

Co robisz? Wybierz trzy najwłaściwsze drogi postępowania w tej sytuacji.

A. Mówisz, ż e chciałbyś o tym porozmawiać z obojgiem rodziców.
B. Mówisz rodzicom dziecka, ż eby wpisali w wysz ukiwa rce „zespół
Noonan", to się wszystkiego dowie dz ą .
C. Informujesz m atkę, że od pocz ątku miałeś nosa, i na dowód dajesz
jej wynik badania do pr zeczyta nia.
D. Zapraszasz m atkę do swoj ego gabinetu, gdzie sprawdzasz jej wie-
d zę na temat sta nu dziecka i jego choroby, a nas tępnie bardzo do-
k ł adnie wyj aś niasz wynik bada nia i jego konsekwencje dla dziec-
ka.
E. Zapraszasz m atkę do swojego gabinetu , gdzie bardzo dokładnie
wyj aś ni asz wynik bada nia i jego konsekwencje dla dziecka, a na -
stę pnie prosisz o możliwo ść wykonania kilku zdj ęć w celu poka za-
nia na konfer encji .
F. Bez wa hania od razu infor mujesz o rozpozna niu , które otrzyma-
łeś .
G. Zapraszasz rodziców do sali chorych, a n astę pnie bardzo dokład­
nie wyja ś niasz wynik bada nia i jego konsekwencje dla dziecka.
H . Wyj aś nia s z w zro zumiały sposób chorob ę gen etyczn ą dziecka, na-
stę pnie pytasz, czy są jeszcze j a kieś pyta nia, i zachęcasz do kon-
ta ktu telefonicznego w razie wątpliwo ści.

282 Komu niko cjo medyczno dlo stud entów i lekarzy

----------------------- ------------

Naiwłaściwsze postępowanie w opisanei sytuacii:

A,D,H
Wyja ś ni e nie
W scenariuszu została opisana szczególna sytuacja, kiedy musisz
zakomunikować rodzicom wiadomość o poważnej chorobie dziecka
(zwłaszcza gdy jest to choroba nieuleczalna i związana z bardzo po-
ważnymi powikłaniami internistycznymi). Z badań wynika, że rodzi-
ce noworodka najbardziej boją się takiego właśnie rozpoznania.
1. Z tego względu rozmowę nale ży przeprowadzić w sprzyjających wa-
runkach (opcja D), najlepiej w obecności obojga rodziców (opcja A).
Istotne jest , aby na początku rozmowy wypytać rodziców, co wiedzą
na t emat zdrowia dziecka i jakie ewentualnie mają obawy. Umożli­
wi to dopasowanie treści i formy naszego dalszego przekazu. Dzię ­
ki temu też możemy się zorientować, jakiej reakcji rodziców na to,
co mamy im do przekazania, należy się spodziewać.
2. Dobrze byłoby, aby podczas rozmowy padły słowa otuchy (,,To trud-
ne, ale można z tym żyć") oraz pytania otwarte (,,Czy mają pań­
stwo jakieś pytania?", ,,Jakie ma pani wątpliwości?", ,,Czy wie pani,
co należy teraz zrobić? "). Ważne jest także dobre zakończenie roz-
mowy, gdyż pozwala rodzicom na opuszczenie gabinetu z nadzieją
(opcja H).
3. Rozmowę na leży przeprowadzić w serdecznym tonie, z empatią,
używając prostych sfor mułowań . Nie sprzyja temu szybka rozmo-
wa na korytarzu (opcja F) lub w obecności innych osób (opcja G).
4. Warto przed rozmową zaopatrzyć się w materiały pomocnicze (ulot-
ki, filmy), aczkolwiek w dzisiejszych czasach wszyscy rodzice poszu-
kują informacji w Internecie. Od syłanie rodziców do Internetu jest
jednak ewidentnym błę de m w komunikacji (opcja B).
5. Co prawda, rodzice mają do stęp do wyników badań swoich dzieci,
ale wręczenie im wyniku bez komentarza (opcja C) jest rażącym
błędem w komu nikacji. Bezduszne jest także okazanie rodzicom
zadowolenia z tego, że postawiłe ś trafną diagnozę genetyczną.
6. W opcji E twoje zachowanie na początku jest prawidłowe, później
jednak pop e łnia s z błąd , gdyż proponowanie wykonania zdjęć dziec-
ku chwilę po przekaza niu rozpoznania świadczy o bra ku empatii.

Część Ili. Tes ty oce ny sytua cji (tes ty kompetencii ko munikacyjnych) 283
 Scenariusz 42
Jako rezydent odbywasz staż w gabinecie lekarza POZ. Przyszedł
do ciebie pacjent, który uważa, że ma problem z nadwagą i dlatego
przyjmuje pochodne amfetaminy i efedry n ę (zamawia je w Interne-
cie; oba te leki w Polsce nie są dozwolone ze wzglę du na silne dzi ała­
nia niepożąda ne) . Głównym powodem jego wizyty była jed nak dziwna
praca serca, którą zauważył u siebie, a w Internecie wyczytał, że w ta-
kich sytuacjach zalecana jest regularna kontrola lekarska z pomia-
rami c iś nieni a tętniczego i oceną czynności serca. Podczas bada nia
stwierdzasz, że jego wskaźnik BMI oscyluje około 50 . centyla .

Co robisz? Wybierz trzy na j właśc iwsze drog i postępowan i a w te j sytuac ji .

A. Przepisujesz fluoksety n ę z refundacją i prosisz o zaprzestanie
przyjmowa nia toksycznych leków.
B. Odradzasz pacjentowi przyjmowa nie efedryny oraz mierzysz jego
parametry krążeniowe i kardiologiczne.
C. Przepisujesz drogi orlistat (lek bez refundacji), mając nadzieję ,
że pacjent przestanie przyjmować toksyczne leki.
D. Pytasz pacjenta, dlaczego chce schudnąć .
E. Odmawiasz dalszych konsultacji, j eżeli pacjent nie zaprzestanie
przyjmowania toksycznych leków.
F. Zgłaszasz na policję s prawę posiada n ia nielegalnych sub stancji
odurzaj ących.
G. Okazujesz zrozumienie pacjentow i i kierujesz go do psychiatry
w celu zdiagnozowania zespołu zaburze{1 odżywiania na podłożu
psychicznym.
H . Radzisz pacjentowi, ż eby da lej przyjmował efe dryn ę i amfetami-
nę, jednak pod warunkiem regularnej kontroli lekarskiej .

284 Ko munika cja medyczno d lo studen tów i lekarz y

 -
Najwła ściwsze postępowanie w opisanej sytuacji:
B,D,G

Wyja śn i en i e

1. Powodem zgło s zenia się pacj enta do ciebie była dziwna praca serca,
dlatego tym problemem powiniene ś się zająć w pierwszej kolejno-
śc i (opcja B), aczkolwiek warto s korzystać z okazji, żeby podnieść
problem toksyczności i uzależ nienia od obu leków.
2. Prawidłow y m odruchem jest zapytanie pacjenta, dlaczego chce się
odchudzać (opcja D) .
3. W ustaleniu istoty probl ' mu (najprawdopodobniej zespól zaburzeń
odżywiania) pomocna bQdzi opinia psychiatry, która pozwoli spoj-
rze ć na problem z n ieco innej perspektywy i ułatwi pacjentowi pod-
j ęcie decyzji o odstawieniu efedry ny i a mfetaminy (opcja G).
4. Z danych w scenariu szu wynika, że pacjent nie jest oty ły, nie masz
więc pod staw do przepisa nia leków przyspie s zaj ących chudnięcie .
Z tego względu opcje A i C są nieuzasadnione.
5. Opcja E jest b ezuż y tec zn a i niewła ściwa - wszak pacjent potrzebuje
twojej pomocy i wsparcia, a nie odrzucenia z tego powodu , że przyj-
muj e szkodliwe leki. Pacjenci maj ą prawo sa mi podejmować decyzje
dotyczące ich zdrowia, nawet j eżeli stoją one w sprzeczności z twoją
wiedzą i przekonaniami.
5. Z gło szeni na policj ę (opcja F) wydaje się na tym etapie przedwcze -
sne, a ponadto obowiązuj e ciQ tajemnica lekarska. W tej sytu acji
wystarczy u świadomie ni pacjentowi wysokiego potencj ału uzależ­
niającego przyjmowanych leków.
6. Porada, ż eby pacj ent konty nuow a ł przyjmowanie zabronionych
leków (opcja H), jest nieetyczna i prawnie zakazana.

C ,ęść Ili . Tes ty oc ny sytuocii (t esty kornpelcncii koinun iko cyinych) 285
 Scenariusz 43
. . . . . . J steś bardzo
PracuJesz Jako rezydent na oddziale kard10chirurg11. e .
. t T ymczasem twoJ, . 6 7-1etm. pacJent,
zaJę y.
. k ,
toremt
i wszczepiono po-
. . ból
mosty aortalno-wieńcowe (bajpasy), od tygodnia uska~za _się naniki
w okolicy r a ny pooperacyjnej, a wczoraj pojawiło się ropienie. ~y
. , . S f twoJ ego ze-
posiewow wskazuJą n a zakażenie szpitalne MRSA. ze . n
społu poprosił, żebyś poszedł do chorego i uzyskał od niego pisem ą
zgodę na reoperację.

. 2. w y b.1erz trzy najwłaściwsze drogi postępowania

C o ro b 1sz · w tej sytuacji.
· , .
A • WyJasm . . . , . y w przebiegu
asz paC] entowi, ze odczuwany bol Jest typow .
pooperacyjnym, ale trzeba skontrolować gojenie się rany w zme-
czuleniu ogólnym. . ,
B • Pr osisz
. pacJen . t a n a rozmow ę i. wyJasmasz
. , . mu Problem zakazen
szpita lnych , po czym pytasz, czy ma jakieś pytania.
C. Przypominasz pacjentowi, że w formularzu zgody na pierwszy_ ~a-
bieg była wzmianka o ryzyku powikłań i możliwości powtórne] m-
terwencji.
D. Mówisz pacjentowi, że operacja niest ety nie do końca się udała, po-
nieważ rana zaropiała. .
E. Zapraszasz pacjenta do swoj ego gabinetu, gdyż uwa żasz, że m epo-
myślne wiadomości wymagają spokoju i intymnej atmosfery do roz-
mowy.
F. Prosisz pielęgniarkę o przekazanie informacji pacjentowi, a sam
przychodzisz z dokumentami po pół godzinie.
G. Masz ważniejsze sprawy do załatwienia , dlatego przekładasz roz-
mowę na inny dzień .
H . Spotykasz pacjenta na korytarzu, tłumaczysz mu w dwóch zda-
niach , że należy coś sprawdzić , po czym podsuwasz mu dokumen-
ty do podpisania.

286 Komunika cjo medyczno dla slud enfó w i lekarzy

Najwłaściwsze postępowanie w opisanej sytuacji:
C, B, E

Wyjaśnienie

Informowanie pacjenta o powikłaniach pooperacyjnych na ogól spra-

wia lekarzom ogro mn ą trudność, boją się bowiem, że mogą być po-
s ądz eni o nieprawidłowe wykonanie zabiegu . Ze statystyk wynika,
ż e w sp e cj a lno ś ciach zabiegowych powikłania wystę pują stosunko-
wo cz ęs to (w zależności od sp ecjalno ści i rodzaju zabiegu aż do kilku -
dzies i ęc iu procent).
l. Z tego względu bardzo ważne jest zadbanie o prawidłowe poin-
formowanie pacjenta przed zabiegiem o możliwych powikłaniach
(opcja C), gdyż w razie czego można się odwołać do takiej rozmowy.
2. Roz mowQ należy prz eprowadzić na spokojnie, w kameralnych wa-
runkach i z umożliwienie m pacjentowi zadawania pytaó. (opcje
B i E). Pokazuj esz w ten sposób, ż e traktujesz problem poważnie
i że j es teś przygotowany do rozmowy. Przekazywanie pacjentowi
takich wiadomości w sposób zdawkowy czy lekceważący lub unika-
nie pytaó. wzmaga tylko jego nieufno ść i podejrzliwość (opcja H).
3. W opcji A okła muj esz pacjenta w celu zatuszowania prawdziwego
problemu . Fa kty jednak prędzej czy później wyjdą na jaw.
4. W opcji D nie mówisz pacj entowi prawdy, potwierdzając tylko jego
obawy. Podw aża to kompetencje zespołu i nie odnosi się do istoty
problemu .
5. Odkład a nie rozmowy (opcja G) oraz zlecenie pielęgniarce jej prze-
prowadzenia (opcja F) są sprzeczne z duchem autentycznej i szcze-
rej komunikacji. Opóźnia to też decyzję o dokonaniu reop eracji.

Część Ili. Tes ty oce ny sytua cji (t esty ko mpetencji ko munika cyjnych) 287
 Scenariusz 44
Pracujesz na oddziale ortopedii, gdzie właśnie opatrujesz poszko -
dowaną w wypadku komunikacyjnym 16- letnią dziewczy nę ze zła­
maniem kości udowej. Dziewczyna i jej rodzina są prak tykuj ący mi
Św i adka mi J ehowy. Dziewczyna strac ił a bardzo duż o krwi i stęże ­
n ie hemoglobiny wynosi u niej 4,9 g/dl (norma: 11,5- 16 g/dl), podję­
ła zatem świadomą decyzj ę o wyrażeniu zgody na przetoczenie krwi
ze wskazań życiowych. Jednak rodzice dziewczynki nie zgadzają się
n a tran sfuzj ę .

Co robisz? Wybierz trzy najwła śc iwsze drogi pos tę powania w te j sytuacji.

A. Wyj aśniaszrodzicom dziewczyny, że zgoda poszkodowanej jest dla
ciebie w i ążąca .
Przepraszasz za ewentua lne szkody, ja kie moż e
spowodować u niej transfuzj a, po czy m przystę puj esz do zabiegu.
B. Mówisz rodzicom, że nie maj ą na to żadnego wpływu, ponieważ
dziecko jest w s tanie zagrożeni a życ ia, po czym przystępujesz
do transfuzji.
C. Wstrzymujesz się z przetoczeniem do czasu , kiedy rodzice przemy-
ślą swoj ą decyzj ę i skonsultuj ą j ą ze wspólnotą Św iadków J ehowy.
D. Rozpoczynasz przygotowania do przetoczenia i j e dnocz eśnie infor-
muj esz rodziców, że mo gą pro cedu rę ws trzymać na drodze praw-
,,/ n eJ.
E. Prosisz o opinię dział prawny twoj ego szpitala . Wstrzymuj esz s ię
z tra n sfuzją do momentu otrzyma nia opinii prawnej n a piś mie .
F. Wystę puj esz o zgodę na transfuzję do s ądu rodzinnego i opiekuń­
czego.
G. Mówisz rodzicom, ż e jest ci pr zykro, ale ich przekonania religijne
s toj ą w sprzecz no ści z w iedzą me dyczn ą. Podejmujesz prób ę prze-
konania rodziców do transfu zji, a j e d nocześ nie zamawiasz krew
i zlecasz wykonanie próby krzyżowej.
H . Informujesz rodziców, że w razie niewy rażenia przez nich zgody
na tran sfuzj ę złożys z zawiadomienie w prokuraturze o na rażeniu
życia dziecka.

288 Komun ikocio medyczno dla sfud entów i lekarzy

Najwłaściwsze postępowanie w opisanej sytuacji:
A, D,G
Wy jaśnien i e
Kluczowe w tym scenariuszu jest prawne zobowiązanie lekarza
do udzielenia pacjentowi pomocy w przypadkach niecierpiących zwło ­
ki bez względu na jego wiek (art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r.
o zawodach lekarza i lekarza dentysty). Zatem w głębokiej niedokrwi-
stości zagrażającej życiu (jest to przykład przypadku niecierpiącego
zwłoki) lekarz powinien udzielić wszystkich niezbędnych św iadczeń,
począwszy od zbadania pacjenta, podania mu leków, poprzez przepro-
wadzenie zabiegu chirurgicznego, na transfuzji kończąc. Zdanie ro-
dziców ma w takich sytuacjach mniejsze znaczenie.
1. Zgodnie z prawem musisz podjąć decyzję o leczeniu, nawet j eś li jest
to sprzeczne z przekonaniami rodziców. Powinieneś im to jednak
zakomunikować w sposób taktowny (opcja A).
2. W opcji D postępujesz w zasadzie tak samo jak w opcji A, tyle
że wskazujesz rodzicom możliwości prawne sprzeciwienia się two-
jej decyzji.
3. Próbujesz przekonać rodziców pacjentki do wyrażenia zgody
na transfuzję (opcja G), a równocześnie zamawiasz krew i zlecasz
wykonanie próby krzyżowej.
4. Wprawdzie opcje C, E i F wydają się rozsądne i poż ąda ne z praw-
nego punktu widzenia, to jedn ak z lekarskiego punktu widzenia
każde opóźnienie dział ania ratującego życie jest niewłaściwe.
5. Opcja B jest klasycznym przykładem paternalizmu i arogancji i nie
ma nic wspólnego z dobrą komunikacją w medycynie. Podobnie jest
w przypadku opcji H, w której dodatkowo niepotrzebnie straszysz
rodziców sankcjami prawnymi, gdyż w tej sytuacji prawo chroni
życie dziecka.

Część Ili. Tes ly oce ny sylua cii (t es ly ko mpetencii ko muni kacyinych) 289
 Scenariusz 45
Je steś na dyżurze na SOR, gdzie przyjmuj esz 24- letnią pacj e ntkę
z bólami brzucha. Pacjentka jest w dość dobrym sta nie ogólnym, przed
chwi l ą s iedzia ła w poczekaln i i czatowała na Facebooku w swoim
telefonie komórkowym. Postanow iłeś wykonać podstawowe badania:
ocenę parametrów krwi i USG, lecz pacjentka nie zgadza się na po-
branie, ponieważ „boi się igły".

Co robisz? Wybierz trzy n a j wła śc i wsze d rog i pos tępowa ni a w te j sytu ac ji .

A. Oka zujesz zrozumienie, ale mówisz, że nie uda ci się u sta lić prawi-
dłowego rozpoznani a, jeżeli nie zostanie wykonane badanie krwi.
B. Prosisz drugą pielęgniarkę, żeby p omogł a ci przytrzy m ać pacjent-
kę podczas pobierania krwi.
C. Mówisz, że „jak nie, to nie". Wypisujesz pacj e ntkę z SOR z adno-
tacją, że „nie zgodziła się na pobranie krwi".
D. Pytasz pacj e ntkę, dlaczego ma awersję do igły. Starasz siQ ją prze-
konać, że „to tylko minutka", po czym proponujesz wypisa nie re -
cepty na Em lę i pobranie po znieczuleniu.
E. Przyjmujesz ją na SOR i poddajesz ca łonocn ej obserwacji, nie zle-
cając pobrania krwi.
F. Zawierzasz swojemu instynktowi diagnostycznemu oraz wynikom
USG.
G. Przestrzegasz pacj e ntkę, że j e ż eli nie zgodzi s ię na pobranie krwi,
mogą jej grozić poważne kon sekwencje zdrowotne, ze ś miercią
z powodu perforacji wyrostka włącznie.
H. Wywierasz presj ę psyc hiczną na pacj entkę, np. podniesionym gło ­
sem mówisz, że unie moż liw ia ci wykonywanie twojej pracy.

290 Komunikac ja medyczna dla studen tów i leka rzy

Naiwłaściwsze postępowanie w opisanei sytuacii:
A, D, E

Wyjaśnienie

Wszystko wskazuje na to, że pacjentka jest w bardzo dobrym stanie

fizycznym, problemem jest natomiast strach przed igłą, który mógłby
być zrozumiały u małego dziecka, lecz u osoby dorosłej należy go po-
strzegać jako zaburzenie psychiczne.
1. Kluczowe w tym scenariuszu jest okazanie zrozumienia dla lęku
pacjentki i próba perswazji (opcja A).
2. Niestety, może to być niewystarczające do osiągnięcia sukcesu,
dlatego warto zaproponować inne wyjście z tej trudnej emocjonal-
nie sytuacji, a mianowicie użycie Emli, która po upływie 30 minut
od jej zastosowania umożliwia bezbolesne pobranie krwi (opcja D).
Opcja ta jest prawidłowa również dlatego, że próbujesz zrozumieć
istotę problemu pacjentki (może jej obawy wynikają z wcześniej­
szych złych doświadczeń, które uda ci się wyjaśnić?). Wywieranie
presji na pacjentkę może natomiast dać rezultaty odwrotne od ocze-
kiwanych (np. mentalna blokada).
3. Rozwiązanie w patowej sytuacji stanowi przyjęcie pacjentki na ob-
serwację na SOR i zlecenie nieinwazyjnych badań (opcja E); może
to wprawdzie opóźnić u stalenie prawidłowego rozpoznania, jednak
przynajmniej okazałeś chęć pomocy.
4. Użycie przymusu wobec osoby dorosłej (opcja B) jest w opisanej sy-
tuacji nieuzasadnione i niewłaściwe.
5. Opcja C jest zła, stanowi bowiem typowy przykład eskalacji kon-
fliktu , paternalizacji sytuacji i braku profesjonalnej komunikacji.
Ponadto postępując w ten sposób, narażasz pacjentkę na ryzyko.
6. W opcji F kapitulujesz i nie próbujesz rozwiązać problemu „fobii
igły". Pacjentka osiągnęła swoje, natomiast ty jako lekarz wykaza-
łeś się brakiem profesjonalizmu. Możesz tylko mieć nadzieję, że pa-
cjentka wróci w razie pogorszenia się stanu jej zdrowia.
7. Opcje G i H - jako próby podporządkowania sobie pacjenta z uży­
ciem gróźb - są niedopuszczalne.

Część Il i. Testy oce ny syt ua cji (festy ko rn pefencji ko rnun iko cyjnych) 291
 Scenariu sz 46
Do gabinetu lekarza rodz innego przychodzi na konsu ltację m~tka
z 1O-letn1m . d z1ec
· lnem· z cecha mi· atopowego zapa lema · s lrnry.
, Z1111anY
CJ •

są nasilone, rozlegle i bardzo swędzące . Dziecko z tego powodu b~r -

' · 1· ma I{ł opoty z kon ce ntra cj ą w szkole. ProponuJcsz
d zo z'l e sp1 · , leczen i·c
maścią z glikokortykosteroidem, ale na słowo „steryd" ma tka dziecka
krzywi się i prosi, żeby nie zapi sy wać takiego leku .

Co robisz? Wybierz trzy najwłaściwsze drogi postę powania w te j sytuaci1.

A . Ignorujesz zastrzeżenia matki i przepis uj esz maść steroidową. Mó-
wisz, że tylko to pomoże dziecku.
B. Pytasz matkę, dlaczego boi się leków s teroidowych działających
mleJSCOWO.
C. Mówisz, że wszystk im twoim pacjentom t en lek pomaga ł.
D. Odst ę pujesz od przepisania m aści ze steroidem.
E. Mówisz matce, że rozumiesz jej wątpliwości , i proponuj esz, że wy-
jaśnisz , jak działaj ą steroidy s tosowane miejscowo i czym się to
różni się od steroidoterapii systemowej.
F. Mów isz matce, że na leży natychmiast rozpocząć leczenie dziecka,
w przeciwnym razie mogą się rozw inąć poważne powikła nia i wów-
czas trudno b ę dz ie opanować przebieg choroby. ·
G. Mówisz, że skoro rodzice nie chcą zastosować się do twoich zale-
ce11, odmawiasz da lszego leczenia dz iecka. .
H . Pytasz m atkę, jakie objawy choroby są z jej punktu widzenia na.1-
bardziej ucią ż liwe, a nastQp nie - wskazując n a te objawy i na za-
burzenia codziennego funkcjonowania (szkoła, sen) - tłumaczysz
dzia łanie leku.

292 Komun ikac ja medyc zn a dla studentów i lekarzy

Naiwłaściwsze postępowanie w opisanei sytuacii:
B, E, H

Wyja ś ni enie

W scenariu sz u mamy do czynienia z dysonansem mię dzy konieczno-

ścią podj ęc i a skuteczn ego leczenia dzi ecka (steroidy o działaniu miej-
scowy m) a obawami rodzica dotyczącymi dzialai1 nie poż ądanych ste -
roidów. Problem można rozwiązać przez dia log i nawiązanie do per-
spektywy pacjenta.
1. Pierwszym krokiem powinna być próba ustalenia , czego tak na-
prawdQ hoi się matka dziecka (opcja B) . Dzięki temu bQdzie można
w trakcie dalszej części konsultacji odnieść się do jej obaw.
2. Następnie należy pokazać matce, że jej obaw y zosta ł y wysłuchane
i potraktowane ze zrozumien iem (opcja E). Angażujemy w ten spo-
sób matkę pacj enta w proces leczenia.
a. Pytaj ąc o najbardziej dokuczli we objawy, masz sza n sę dopa sować
swój przekaz do danej sytuacji i konkretnego pacj enta (opcja H).
Odnosząc się zaś do zaburzenia codziennego funkcjonowania dziec-
ka , moż esz wiarygodnie zapewn i ć matkę o chęci pomocy.
4. Opcja A jest paternalistyczn a i niewłaściwa. Pacjent (rodzic) ma
prawo decydować o swoim leczeniu . To nie śre dniowi ecze !
5. Podobnie należy ocenić opcję F, sta nowiącą prób ę podporządkowa­
nia sobie pacjenta (rodzica); n a dodatek w celu narzucenia swojej
pers pektywy posłu guj esz się tutaj gro źbą. Takie zachowanie jest
niedopu szczalne.
6. W opcji C sprowadzasz p acjenta do pozycji kolejn ego „przypadku"
i nie odnosisz s ię do obaw i sytuacji matki pacjenta , pozb aw iając
re lacj ę lekarz- pacjent osobistego charakteru. J ed nakowoż odnie-
sienie się do własnego doświadczenia moż e być pomocne w dalszej
C Z QŚĆ konsultacji, w szczególn ośc i j eśli sam pacjent zada pytanie,
np.: ,,Czy inni pa11scy pacjenci też korzystali ... ".
7. Za niechanie terapii bez próby negocjacji jest błędem (opcja D), gdyż
nie próbuj esz nawi ą zać z pacjentem partnerskiej relacji opartej
na zaufaniu.
8. O b rażanie s ic.o na pacje nta (rodzi ca) za to, :i. c ni c chce prz yj ąć pro-
ponowanych przez ci ,hic zalccd1 (opcja G), jest ni eprofesjonalne
i po prostu dzi eci nn e.

Część Ili . Testy oce ny sytuu cji (t es ty ko mp efen ji ko mu11i ko c yjnyc h) 293
 Scenariusz 47
Pracujesz w gabinecie lekarza POZ . Podczas wizyty kwalifikującej
6-miesięczne niemowlę do szczepienia ochronnego DTPa informujesz
rodziców o możliwych niepożądanych działaniach szczepienia. Koń­
cząc wizytę ...

Co robisz? Wybierz trzy najwłaściwsze drogi postępowania w tej sytuacji.

A. Pytasz, czy to, co powiedziałeś, jest zrozumiałe.
B. Prosisz matkę o powtórzenie tego, co zapamiętała .
C. Pytasz rodziców, czy nie mają żadnych pytań.
D. Pytasz rodziców, czy wiedzą, co należy zrobić, gdyby pojawił się
obrzęk w miejscu wkłucia.
E. Pytasz rodziców, czy nie obawiają się niepożądanych odczynów po-
szczepiennych.
F. Mówisz rodzicom, że odpowiedzi na wiele pytań możn a znaleźć
w Internecie.
G. Pytasz rodziców, czy pamiętają, kiedy należy podać dziecku lek
przeciwgorączkowy i kiedy powinni zgłosić się z dzieckiem ponow-
nie do poradni.
H. Informujesz rodziców, że działania niepożądane występują bardzo
rzadko i dotyczą jedynie 0,001% zaszczepionych.

294 Ko munika cja medyczn a dla studentów i lekarzy

Naiwła ściwsze postępowanie w opisanei sytuacii:
A,D,G

Wyj aśnie ni e

Informacje skuteczn ie przekaza ne to takie, które zostały zap amięta­

ne. Ważne, aby pacjent (bądź jego opiekun) mó gł pod koniec wizyty
zadać pyta nia bądź wyrazić swoje wątpliwości.
l. Nie bez znaczenia jest sposób, w jaki pyta nie zostało zadane. Py-
tając: ,,Czy to jest zrozumiale?", pozostawiamy przestrze11 do wy-
rażen ia wątpliwości (opcja A).
2. Uwaga pacjenta bywa rozłożona nierównomiernie w trakcie całej
konsultacji, dlatego powinieneś sprawdz ić, czy zrozumiał i zapa-
mięta ł twoje wskazówki dotyczące siatki bezpiecze11stwa (opcje D
i G). Dajesz w ten sposób pacjentowi sza nsę powtórzenia własny­
mi słowami otrzymanych za leceó , co poprawia zapamiętywanie .
3. Sama jednak pro śb a o powtórzenie tego, co zostało zapamiętane
(np. ,, Pro szę powtórzyć, co pa ni zapamiętała") (opcja B), lub reto-
ryczne pytanie su ger uj ące, że pacjent nie ma żadnych pyta11 (opcja
C), odbierają pacjentowi inicjatywę i nie pozostawiaj ą przestrzeni
na wyjaśnienie wątpliwośc i.
4. Opcja E jest szkodliwa , gdyż budzi l ęk u rodziców przed możliw y­
mi odczynami poszczepiennymi.
5. Opcja F jest pozornie dobra , pon i eważ stwarza i luzj ę autonomii pa-
cjenta. Z b adań wynika jednak, że Internet rzadko bywa źródłem
wiarygodnych informacji dla pacjentów, dlatego od syła nie do t ego
źródła z pominięc ie m w ł asnego autorytetu jest niewskazane.
6. Opcja H jest modelow ym przykłade m, ja k nie powinno si ę przeka-
zywać informacji. W przekazie zna l azły się trzy fatalne sformu-
łowania: s łowo „praw ic", nieokreślone dane liczbowe oraz odsetek
osób, u których występują odczyny poszczepienne (zamiast odset-
ka osób bezpiecznie zaszczepionych!). Z t ego powodu opcja H jest
niewskazana .

C zęść Ili. Testy oce ny sytua c ji (testy kompe t nc ji ko munika cyjnych) 295
 Scenariusz 48
Pracuj esz jako rezydent na oddziale chorób wewnętrznych. Twoim pa-
cjentem jest 46-letni m ę żczyzna z pogrypowym zapaleniem płuc, po -
wikłanym ropniakiem opłucn ej. W tej sytuacji możliwe są dwie, nie-
mal równoważne, metody po stępowania: leczenie zabiegowe (torako-
skopia) bądź leczenie zachowawcze (drenaż opłucnej z fibry nolizą) .

Co robisz? Wybierz trzy najwła śc iwsze drogi postępowania w te j sytuacji .

A. Pytasz ordynatora, którą z opcji nale ż y wybrać, po czym przedsta-
wiasz wybór pacjentowi.
B. Decyduj esz się na po s tę pow anie zabiegowe, gdyż dzięki temu pa -
cjent, który jest względnie młody m człowiekiem , szybciej wróci
do zdrowia.
C. Mówisz pacjentowi, ż e o dalszym leczeniu zdecyduj e konsylium ra-
diologiczno- chirurgiczne i że poinformujesz go o decyzji.
D. Przedstawiasz obie do s t ę pne opcje, omawiasz ich wady i zalety,
po czym pytasz pacjenta, ku której opcji się skłania.
E. Pytasz pacjenta, czy która ś metoda leczenia szczególnie go niepo-
koi.
F. Radzisz się żony pacjenta, co jej zdaniem byłoby n ajlepsze dla jej
m ęża .
G. Sprawdzasz, która opcja terapeutyczna jest lepiej wyceniona przez
NFZ, i tę właśnie opcj ę wybierasz.
H. P ytasz pacjenta, co myś li o dalszym leczeniu.

296 Kornuniko cio medyczno clio stud entów i lekarzy

Naiwła ściwsze postępowanie w opisanei sytuacii:
D, E, H

Wyj aś ni en i e

Z aangażowanie pacj enta w podejmowanie decyzji dotyczących wybo-

ru terapii korzystnie wpływa nie tylko na stopień przestrzegania za-
leceń, lecz także na wyniki leczenia.
1. W celu prawidłow ego zaangażowania pacjenta powinieneś -
po przedstawieniu zalet i wad obu metod (opcja D) - zapytać go
o preferencje.
2. Poza przekazanie m informacji na temat obu metod warto zapytać
pacjenta, czy coś go w którejś z nich szczególnie niepokoi, gdyż mo -
żesz dzięk i temu pozn ać jego preferencje i oczekiwania (opcja E).
Poza tym pacjent powinien mieć możliwo ść zadania pytań i wyra-
żenia swoich wątpliwości.
3. Zadając pytanie otwarte: ,,Co pan my śli o ...", stwarzasz pacjento-
wi prz estrzeń do zadawania dalszych pytań , a w konsekwencji -
do podj ęc ia decyzji, która opcja b ędzie dla niego najlepsza (opcja H).
4. Postawa zaprezentowana w opcjach A i C jest paternalizująca, po-
niewa ż decyzje dotyczące dalszego po stępowan ia podejmowane są
z pominięciem pacjenta .
5. Opcja B zakłada, że wiesz lepiej, co pacjentowi bardziej odpowiada.
Jednak to nie musi być prawda .
6. Radzenie s ię żony pacjenta jest niedopuszczalne (opcja F), gdyż
tylko on sa m powinien podejmować decyzj e dotyczące stanu jego
zdrowia, a nie jego rodzina.
7. Opcja G obrazuje częstą w Polsce (choć nie tylko u nas) syt uacj ę,
kiedy czynniki ekonomiczne determin ują decyzje terapeutyczne
(opcja G). Rzecz jasna, nie powinni ś my ca łkowicie pomijać tego
aspektu, jeśli jednak ma on decydujące znaczenie, pacjent powi-
nien o tym wiedzieć.

C z ęść Ili . Tc ·ty oce ny sytua cji (tes ty ko mpetenc ji ko munika cyjnych) 29'.
 Scenariusz 49
Na oddziale ginekologiczno-położniczym przebywa pacjentka tuż
po porodzie. Jest przygnębiona, nie chce karmić piersią swojego dziec-
ka, ma kłopoty z koncentracją, odpowiada arogancko na wskazówki
położnej.

Co robisz? Wybierz trzy na jwłaśc iwsze drog i postępowania w te j sytuac ji .

A. Zakładasz , że to normalna reakcja po porodzie i nie podejmujesz
żadnych szczególnych dzi a ła11.
B. Pouczasz pacjentkę o zasadach właściwego zachowywania się
na oddziale.
C. Podejmiesz rozmowę z pacjentką na temat jej samopoczucia i -
przewidując możliwo ść występowania u niej depresji poporodo-
wej - proponujesz konsultację z psychologiem.
D. Rozmawiasz z mężem pacjentki na t emat jej stanu .
E. Informujesz pacjentkę, że z powodu jej aktu a lnego stanu psy-
chicznego przez pewien czas nie b ę dzie miała dostępu do swojego
dziecka.
F. Po szczegółowej rozmowie i rozeznaniu sytuacji proponujesz pa-
cjentce udział w grupie wsparcia dla matek po porodzie .
G. Mówisz pacjentce, że powinna szybko wz i ąć się w garść, bo dobro
dziecka jest w tej chwili najważniejsz e .
H. Jak najszybciej wypisujesz pacj entkę do domu, zakładając, że w wa-
runkach domowych pacj entka szybko odnajdzie się w roli matki.

298 Komunika cia medyczna dla stud entów i lekarzy

 l
I

Naiwłaściwsze postępowanie w opisanei sytuacii:

C, D F

Wy j aś n ienie

Nale ży pamiętać , ż e zaburzenia depresyjne w okresie okołoporodo­

wym mogą przebiegać nie tylko z objawami melancholii czy psycho-
zy, lecz takż e w postaci der egulacji nastroju (np. wybuchy gniewu,
niepokój). Problem t en , cho ć stosunkowo częsty, wymaga wsparcia
psychologicznego.
1. Je ż eli pacj entka po urodzeniu dziecka prezentuj e objawy mo gące
sugerować obniż enie nastroju lub depresj ę, należy po głębić wywiad
lekarski i położnic zy, a takż e porozmawiać z ni ą na temat jej samo-
poczucia (opcja C) .
2. Należy ta kż e pomyś leć o zapewnieniu pacjentce wsparcia - najle-
piej profesjonalnej pomocy psychologicznej (opcja C), a j e żeli nie jest
to możliwe - pomocy rodziny (opcja D) lub konta ktu z grupą wspar -
cia (opcja F).
3. Niedopuszczalna jest natomiast paternalizacja (opcja B) czy te ż
udzielanie nieprofesjonalnych i nieadekwatnych porad (opcja G).
4. W opisanej sy tuacji błę de m byłoby zbagat elizowanie problemu
(opcja A) lub wypisanie pacjentki do domu bez podj ęcia próby ust a-
bilizowania jej stanu (opcja H).
5. Zamiar odsepa rowania położnicy od dziecka (opcja E) jest całkowi­
cie bezzasadny i niedopuszczalny.

Część Ili. Tes ty oce ny syluo cii (1es fy ko mp etencji ko mu nika cyjnych)
 Scenariusz 50
Po dyplomie podj ą łe ś s t a ż w poradni medycyny rodzinnej. W trakcie
zbierania wywiadu dowiadujesz się, że pacjent ma myś li samobójcze.

Co rob isz? Wyb ierz trzy na i właśc i wsze d rog i pos tępowan i a w te j sytuac ii .
A. Podajesz pacjentowi neurolep tyk i.
B. Natychmiast odsyłasz pacjenta na zamknięty oddzia ł psych ia-
tryczny.
C. Zakład asz, że pacjent zestresował się swoj ą sytuacj ą zyc10wą
i ż e t en stan jest chwilowy.
D. Wzywasz lekarza p sychiatrę na konsultacj ę b ądź kierujesz pacjen-
ta do psychiatry w trybie pilnym.
E. Zawiada miasz rodzinę pacjenta.
F. Dopytujesz pacjenta o okoliczności wystę powa nia myśli sa mobój-
czych oraz o ewentualne wcześniej sze próby sa mobójcze.
G. Informujesz pacjenta, ż e w razie nagłego nasilenia myś li sa mobój-
czych lub nie możno ści powstrzyma nia zachowa11 autoagresywnych
powinien nie zwłocz nie zadzwonić na SOR, nieza le żnie od pory
dnia.
H. Zawiadamiasz policj ę .

300 Kornun iko c ja rnedyczno dlo stud entów i lekarzy

Naiwła ściwsze postępowanie w opisanei sytuacii:
D, F, G

Wyjaśni e ni e

Musisz pamię tać, że zdecydowana w iększość osób, które pop ełniły sa-
mobój stwo, wcześniej komunikowa ł a swój zamiar w po śre dni lub bez-
po śred ni sposób. Prawidłowe odczytanie takiego komunikatu niejed-
nokrotnie pozwala zapobiec tragedii, dlatego sprawę powinno się po-
traktować bardzo poważnie .
1. Mając to na uwadze, pow i nieneś niezwłocznie wezwać psychiatrę
lub sk ierować pacjenta na konsultację psychiatryczną w trybie pil-
nym (opcja D).
2. Jeżeli niezw łoczna konsultacja psychiatry nie jest mo ż liw a, trzeba
dokona ć oceny zagrożenia życi a pacjenta (np. czy pacj ent ma kon-
kretne pla ny realizacji myś li sa mobójczych a lbo czy w prz eszło ­
ści podejmował j uż takie próby) (opcja F). Rozmowę należy prze-
prowadzić z szacunkiem i spokoj em, ale konkretnie, z dopytaniem
o szczegóły.
3. Samą dek laracj ę m yś li samobójczych zalicza się do stanów zagro-
żen ia życia, dlatego należy umożliwić takiemu pacjentowi skorzy-
stanie z szybkiej pomocy lekarskiej (np. na SOR) (opcja G) . W pil-
nych przypadkach lekarz powinien przyj ąć pacjenta jeszcze t ego
samego dnia. Można też skierować pacjenta do Ośrodka Interwen-
cji Kryzysowej (OIK), gdzie mógłby otrzymać pomoc psychologicz-
n ą i socj a ln ą . Ośrodk i takie są w każdym w ięk szy m mieśc ie, a nie-
które z nich działaj ą przez ca ł ą dobę.
4. Zawiadomienie policji (myś li samobójcze to nie przestępstwo) (opcja
H) czy rodziny (opcja E) n ie zapewniaj ą pomocy lekarskiej pacjen-
towi, dlatego nie są to dobre wyjścia.
5. Błędem jest bagatelizowanie myśli samobójczych (opcja C).
6. Nie powinieneś podejmować próby farmakolog icznego leczenia pa-
cjenta z myś lami samobójczy mi, nie mając do św iadc zenia w tym
zakresie (opcja A) .
7. Większość pacjentów nie wymaga leczenia szpitalnego bez ich
zgody (opcja B). Decyzja o tak im leczeniu ma uza sad nienie
tylko wtedy, gdy lekarz stw ierdza na podstaw ie oceny stanu pa-
cjenta, że choroba zagraża życiu jego lub innych osób (chodzi tu
przede wszystkim o pacjentów, którzy podjQli próbę sa mobójczą).

C L ęść Ili. Tes ty oce ny sytua c ji (t es ty ko rnpet encji komunika cyjnych) 301
 Scenariusz 51
Pełnisz nocny dyżur na oddziale geriatrycznym. Idziesz do 87-letniej
pacjentki, u której na leży w prowadzić cewnik do p ęcherza . Podczas
zabiegu pacjentka nagle oznajmia, że chce umrz eć, i prosi, ż ebyś jej
w tym p o m ógł .

Co robi sz? Wybierz trzy najwła ś c iwsze drogi pos tępowania w te j sytuacji .
A. Mówisz pacjentce, że b ę d z ie mu sia ł a pr z e dyskutować to z leka -
rzem prowadzący m i zesp o łe m spraw uj ącym nad nią opiekę, gdy ż -
szczerze mówiąc - nie jest twoj ą p acj entk ą .
B. Siadasz i rozmawiasz z p acj entką . Pytasz j ą, dlaczego ta k się czuj e,
i próbuj esz us t a lić, czy wyka zuje ja kiekolwiek ozna ki depresji.
C. Rozmawiasz z p acj entką i próbuj es z ustalić, czy byłaby zdolna
do popeł n ie nia samobójstwa i czy myś li sa mobójcze przybieraj ą
konkretny kształt.
D. Pytasz pacj entkę, czy jest ktoś, do kogo chci a ł aby zad zwonić lub
się z nim p ożegnać.
E. Nie w daj ąc się w da lszą dyskusj ę na ten t emat , koń czys z wprowa-
dzanie cewnika, wychodzisz z sali i opowiadasz o ty m, co u słysza­
łeś, podczas porannego raportu w ob ec no ści pielęgniarki oddzia-
łowej.
F. Oferuj esz jej pomoc w godnym odej ściu.
G. Przerywasz wprowadzanie cewnika w celu wypisania dokumentu
DNR (do not resuscitate).
H. Informuj esz ro dz inę pacjentki o jej decyzji.

Naiwłaściwsze postępowanie w opisanei sytuacii:

B, C, E

Wyjaśnienie
P rzedstawiony scen ariusz jest sprawdzia nem twojego profesjona li-
zmu, zdol ności do skupienia uwagi n a pacjencie oraz umiej ę tn ości
pracy w zespole. Pacjentka złożył a do ść poważne oś wi adc ze nie , któr e
wymaga od ciebie wykaza nia empa tii, a t a kż e s kutecznośc i w dzi a ł a­
niu. Wprawdzie chora nie jest twoj ą p acj e ntk ą, ale kiedy p e łnisz dyiur,
do twoich ob ow iąz ków na leży opieka naci wszystkimi pacjenta mi .

302 Komun ika cjo medyczno dla slud enlów i leka rzy
l. W opcjach B i C - o podobnym ch arakterze - podejmujesz prób ę
oceny objawów depresji (opcja B) oraz r ealne możliwości popełnie ­
nia samobójstwa (opcja C) . W razie stwierdzenia depresji u pacjent-
ki (dość c z ęs tej u osób starszych) opcja B, która umożliwi a wdroże­
nie odpowied niego leczenia, jest lepsza n i ż opcja C.
2. Opcja E n ic jest idea lna , a le rapor tuj ąc rano spraw ę pacjentki, po-
wiadomisz osoby spraw uj ące nad nią b ezpośre dnią opiekę (tj. pie-
lęg nia rkę i lekarza prowadzącego) w nadziei, że zosta n ą podj ęte
odpowiednie kroki w celu zaradzenia zaistniałej sytuacji. Opcja ta
jest jedn ak gorsza niż opcje B i C, ponieważ nie podejmujesz roz-
mowy z p acj e ntką.
3. W opcji A unikasz odpowiedzialności za rozwiązanie problemu
i spychasz j ą na lekarza prowadzącego, który się pojawi rano. Nie
wymaga to od ciebie zbyt wie le, zwłaszcza że to pacjent musi sa m
rozw i ązać swój problem . T ymczasem nie moż esz wyk luczyć , ż e pa-
cjentka zwierzyła ci się, ponieważ wob ec innych lekarzy czuł a się
onieśmielona. Mimo że nic jest twoją pacj entką , masz obowiązek
odpowiedzieć n a zaufanie, którym cię obdarz yła , i zapewnić, że jej
oczekiwania nie pozosta n ą bez echa. Z uwagi na twoją b ez du sz ną
postawę opcja ta jest oceniana bardzo nisko.
4. Pytając p acj entkę w opcji D, czy chc i a ł aby się z kim ś pożegnać, za-
kłada sz, że ona umiera lub zamierza umrz eć . Powinie neś w takim
wypadku skontaktować się rodziną pacjentki, zwłaszcza gdy jest to
osoba opuszczon a i sa motna (oc zywiście z poszanowaniem tajemni-
cy zawodowej i n ieuj awnianiem rozpozna nia). Angażuj esz wpraw-
dzie rodzinę, jednak nie zajmujesz się sednem sprawy, dlatego ta
opcja jest gorsza niż opcje B, C i E, ale lepsza niż opcja A.
5. Po stę powa nie w opcji F jest w Polsce zabronione.
6. W opisanym przypad ku nie ma wskaza{1 uzasadniaj ących działa­
nia z opcji G. Dokument DNR (do not resuscitate) zazwyczaj wypi-
sywa ny jest na wniosek lekarza prowadzącego w warunkach szpi-
talnych lub w opiece paliatyw nej.
7. Pomysł zawia domienia rodziny nie jest zły (opcja H) , j e dn a kż e zła­
miesz w ten sposób zasadę zaufania i tajemnicy zawodowej. Zatem
przed skorzystaniem z tej opcji pow iniene ś uz yskać od pacjentki
zwolnienie z tajemnicy zawodowej.

CLęść Ili. Te sty oce ny sytua c ji (te sty ko mpefenc ji ko munika cyjnych) 303
 Scenariusz 52
Pracujesz jako rezydent w szpitalu rejonowym w małym m1esc1e.
w izbie przyj ęć spotykasz 43- let ni ą pacj entkę leczoną na oddziale psy-
chiatrycznym z powodu schizofrenii paranoidalnej. Na twój widok pa-
cjentka oznajmia, że ma zamiar zabić swojego sąsiada i że ju ż kupiła
nóż w tym celu. Po krótkiej rozmowie z pacj entką nabierasz przekon a-
nia, że mów i poważn ie i że faktycznie chce zrea li zować swoje za miary.

Co robisz? Wybi erz trzy najwłaści wsze drog i pos tę powa n i a w te j sytua cji.
A. Okazujesz opanowanie i spokój, a w rozmowie - otwartość i szac u-
nek. Starasz się zdobyć jak n aj więcej informacji o stanie zdrowia
pacjentki.
B. Obracasz wyzn ania pacjentki w żart , po nieważ sądzi s z , że nie jest
zdolna spełnić swoich zapowiedzi.
C. Starasz się n ie wz m acniać uroj eń, nie wyśm iewasz jej, lecz trak-
tuj esz te groźby poważnie.
D. W obawie przed naruszeniem spokoju w izbie przyj ęć dzwonisz
po pracowników ochrony.
E . Zwracasz się o opi nię do działu prawnego szpitala .
F. Dzwonisz do sąsiada pacjentki i informujesz go o jej zamiarach .
G. Pytasz pacj entkę, czy możesz uj awnić treść waszej rozmowy oso-
bom trzecim, a nastę pn ie informujesz sąsi ada pacjentki oraz poli-
cj ę o jej za miarach.
H. Sugeruj esz konsu ltacj ę psyc hiatryczną w porad n i zdrow ia p sy-
ch icznego.

304 Komunika cia medyczna d la stud entów i lekarzy

Najwłaściwsze postępowanie w opisanej sytuacji:
A, C, G

Wyjaśnienie
1. Prawdopodobnie pacjentka jest w stanie psychozy. Rozmawiając
z nią, powinieneś okazywać spokój i otwartość, a j ednocześnie pró-
bować u sta lić , jakie jest nieb ezp ieczeństwo wprowadzenia wypo-
wiedzianych gróźb w czyn (opcja A).
2. Jeż e li uw ażasz, że groźby pacjentki brzmią wiarygodnie, twoim
obowiązkiem jest działanie w granicach prawa, bez wyśmiewania
s ię i potęgowania uroj eń (opcja C).
3. Poważ ne potraktowanie oznacza, że po uzyskaniu zgody pacjentki
na poinformowanie osób trzecich o stanie jej zdrowia powinieneś -
w celu zapobieżenia tragedii - zawiadomić policję oraz domniema-
ną ofiarę (opcja G).
4. Zbagatelizowa nie gróźb pacjentki (opcja B) może doprowadzić
do tragedii.
5. Nie moż esz dbać jedynie o spokój w szpitalu (opcja D), dlatego po -
winieneś zawiadomić policję.
6. Zwrócenie się o opinię do działu prawnego jest stratą czasu (opcja
E), podobnie jak skierowanie pacjentki do poradni zdrow ia psy-
chicznego (opcja H).
7. O strzeż e nie sąsiada pacjentki przed domniemanym zamachem
na jego życie (opcja F) wydaje się przedwczesne i nie ma sensu , je-
żeli j e dnocześnie nie zawiadomisz policji oraz nie uzyskasz od pa-
cjentki zgody na zwolnienie z tajemnicy zawodowej.

Część Ili. Tes ty oce ny sytua cji (tes ty ko mp etencji ko rnuniko cyjnych) 305
 Scenariusz 53
Pracujesz w r ejonowym punkcie nocnej i świątec znej opieki zdrowot-
nej. Wieczorem przed gabinetem cz ekaj ą jeszcze trzy osoby, ale pod
koniec twojego dyż uru wezwano c ię do stwierdzenia zgonu u 83 -let-
niego pacjenta, który od lat cierpiał na chorobę Parkinsona .

Co robisz? Wybierz trzy najwłaściwsze drogi postępowania w tej sytuacji.

A. Przepraszasz pacjentów i idzies z stwierdzić zgon.
B. Wysyła sz r atownika medycz nego w swoim zastępstwie, dając mu
kartę zgonu do wyp e łnienia.
C. Prosisz o z ałatwienie t ej sprawy zespół pogotowia ratunkowego.
D. Dzwonisz do rodziny zmarłego z informacją , ż e sprawą zajmie się
lekarz rodzinny po godzinie 8 rano.
E. Przyjmujesz ciężej chorych pacjentów i dopiero potem idziesz
do zmarłego.
F. Idziesz do zmarłego i na samym początku wizyty s kłada sz wyra-
zy ws półczuci a rodzinie, a na s tępnie badasz o s ob ę zmarłą i w yp eł­
niasz dokumenty.
G. Idziesz nie zwłocznie do zmarłego , stwierdzasz zgon i starasz się
szybko za ł atw ić formalności, tłumacząc, ż e w poczekalni czekają
na ciebie pacjenci.
H. Prosisz rodzinę zmarłego o przybycie z jego dowodem osobistym
do przychodni, żebyś mógł wys tawić k ar tę zgonu na podstawie do-
kumentacji medycznej do stępnej w przychodni.

306 Kom unika c ja med yczna dla stud entó w i lekarzy

 Najwłaściwsze postępowanie w opisanej sytuacji:
E, A, F

Wyj aśn i en i e

Opisana sytuacja wymaga od ciebie taktu wobec oczekujących osób

(tj . pacjentów przed gabinetem oraz rodziny zmarłego), jak również
znajomo ści obowiązującego prawa.
l. Najwłaściwsza jest opcja E. W pierwszym rzędzie powinieneś przy-
j ąć osoby najciężej chore, w przeciwnym bowiem razie mogą u nich
nastąpić poważniejsze skutki zdrowotne. Musisz jednak pamiętać,
że stwierdze nie zgonu powinno na stąpić nie później niż w ciągu 12
godzin od wezwania.
2. Jeżeli w poczekalni oczekują na wizytę jedynie osoby lekko chore,
miejsce zaś, gdzie masz się udać w celu stwierdzenia zgonu, jest
niedaleko, moż e s z - biorąc pod uwagę powagę sytuacji - przepro -
sić oczekujących pacjentów i udać s ię do zmarłego, szczególnie gdy
okoliczności zgonu nie budzą większych wątpliwości (osoba w po-
deszły m wieku, od wielu lat cierpiąca na poważną chorobę). W tej
sytuacji opcja A jest prawie tak dobra jak opcja E.
3. W opcji F składasz wyrazy współczucia rodzinie zmarłego, wyka-
zując w ten sposób po staw ę pełną empatii. Nic cię to nie kosztuje,
a św iadc zy o twoim profesjonalizmie i kulturze.
4. Niewła ściwe - niezgodne z prawem - jest obarczenie obowiązkiem
stwierdzenia zgonu osób wykonujących zawód medyczny, a le nie-
uprawnionych do tego takich czynności (opcja B), przerzucenie obo-
wiązku wystawienia karty zgonu na lekarza rodzinnego (opcja D),
który moż e to zrobić po upływie ustawowego czasu 12 godzin, lub
wypisanie karty zgonu bez zbadania pacjenta (opcja H). Niestety,
odnotowano w n aszym kraju przypadki, kiedy na protesty zrozpa-
czonej rodziny zmarłego, zmuszonej czekać do rana na stwierdze-
nie zgonu, udzielano odpowiedzi, że „nie powinni się tak zalewać
łzami i robić pokazówki, w jakiej to są głębokiej żałobie". Niewąt ­
pliwie, w takiej sytuacji empatia jest szczególnie w cenie.
5. Podobnie niewł aśc iwe jest obarczenie obowiązkiem stwierdzenia
zgonu zespołu pogotowia ratunkowego (opcja C) . Lekarz pogoto-
wia moż e wystawić kartę zgonu jedynie wtedy, gdy został wezwa-
ny do na głego zachorowania, a w trakcie postępowania resuscyta-
cyjnego stwierdził zgon pacjenta .
6. Pośpi ech przy wys tawianiu aktu zgonu z uwagi na osoby oczekują­
ce w poczekalni nie jest wskazany. Mu sisz mieć na uwadze, że dla
rodziny zmarłe go jest to sytuacja szczególna , wymagająca dużej
e mp a tii z twojej strony. Hodzina zmarłego nie powinna odczuć,
że załatwia s z sprawQ na „jednej nod ze".

Część Il i. Testy oce ny sytu ac ji (t es ty ko mp etenc ji ko muni kocyjnych) 307

l
 Scenariusz 54
Wczesnym popołudniem do gabinetu chir u rga w przychodni medycyny
rodzinnej wchodzi ojciec z 6-letnim dzieckiem, które doznało oparze -
nia dłoni . Po wstę pnym zebraniu wywiadu i zbadaniu dziecka orien-
tujesz się, ż e oparzenie nie jest rozlegle. Ojciec dziecka jest jednak
pod wp ływem alkoholu i mętnie tłumaczy, w jakich okolicznościach
doszło do wypadku. Z do s t ę pnej w przychodni dokumentacji lek ar-
skiej wynika, ż e podobne okolic zno ści nie towarzyszyły poprzednim
zachorowaniom dziecka.

Co robi sz? Wyb ie rz trzy najwła śc iwsze drogi postępowania w te j sytua cji .
A. Mów isz ojcu dziecka, że bardzo c ię ma rtwi jego stan po spożyciu
alkoholu, po czym udzielasz mu n apomnienia i dokonuj esz wpisu
w dokumentacji.
B. Mów isz m ężczyźn ie, że j e ż eli znowu nie trz eźwy przyjdzie z dziec-
kiem do lekarza, to zawiadomisz policj ę .
C. Bagatelizujesz problem - w końcu każde mu zdarza się coś wypić.
D. Odmawiasz przyj ęci a dziecka.
E. Kieruj esz rodzica na t erapi ę antyalkoholową.
F. Powiadamiasz sąd rodzinny i o piekuńczy.
G. Wzywasz policj ę.
H. Zawiadamiasz pie lęg ni arkę s połeczn ą.

308 Komunikac jo medyczna dlo siucl enl ów i lekorzy

Najwłaściwsze postępowanie w opisanej sytuacji:
A,B,H

Wyja ś nieni e

W Polsce jest znaczące przyzwolenie na bycie w sta nie nietrzeźwy m.

Nie zmienia to jednak faktu, że w opisanej sytuacji istnieje domnie-
manie niewłaściwego sprawowa nia opieki nad dzieckiem.
1. Bezwzględnie konieczne jest zwrócenie uwagi nietrzeźwe mu rodzi-
cowi i dokonanie wpisu w dokumentacji (opcja A). Moż liwe , że m ęż­
czyzna nic zorientował się , iż nie jest trzeźwy (,,Nic nie wypiłem,
pani doktor. Tylko jed no piwo"), i zwrotna informacja może mieć
znaczenie w przysz łości (zda sobie sprawę, że przehol ował). Niewy-
kluczone też, że masz do czynienia z chorob ą a lkoholow ą wymaga-
j ącą leczen ia , a twoja uwaga moż e być dla m ężczyz ny impulsem
do podj ęcia leczenia .
2. Lekarz jest prawnie zobligowany do zgłoszenia, że rodzic opiekują ­
cy si ę dzieckiem znajduje się pod wpływem alkoholu (opcja B), jest
to bowiem przestępstwo naraż enia dziecka na niebezpiecze11stwo.
Do sprawy na leży jednak podej ść indywidua ln ie, zwłaszcza j eś li
taka sytuacja zdarzyła się po raz pierwszy. Warto poinformować
rodzica, że ciąży na tobie obowiązek poinformowania policji, gdyż
dodatkowo wzmocni to krytyczny przekaz . Nie potępiaj, a le też nie
dawaj przyzwolenia na powtórzenie tak iej sytuacji.
3. Ponieważ nie możesz wyk lu czyć, że m ęż czyzna ma problem a lko-
holowy, powinie neś zgłosić to pielęgn iarc e spo łecz nej bądź środowi­
skowej (opcja H), która zwykle ma lepsze niż ty rozeznan ie w śro do­
wisku i orientuje się, czy jest to sytuacja jednostkowa, czy też nie.
4. Z głoszenie do sąd u rodzinnego (opcja F) lub wezwanie policji (opcja
G) może być przedwczesne (patrz pkt 2). W Polsce dzi a łania sądu
rodzinnego nies łu sz nie koj arzą si ę niemal wyłącznie z or zeka-
niem o pozbawieniu praw rodzicielskich. Sąd jednak - j eśli uzna,
że w rodzinie dzieje się coś niepokojącego - może przydzielić jej asy-
stenta s połecznego lub ku ratora i w ten sposób (okresowo) sprawo-
wać nad nią piec zę.
5. Opcja D jest nieakceptowalna. Nic wolno ci odmówić przyjQcia
i zbadania pacjenta, nawet j eżel i jego opiekun jest pod wp ł ywem
śro dków odurzaj ących .

Część Ili. Tes ty oce r1y sytua cji (t es ty ko mp etencji kornunikocyjnyc h) 309
 Scenariusz 55
Je steś stażystą w zespole diabetologicznym na oddziale wewnę trz­
nym. Wła ś nie przyjąłeś do szpitala 19-letnią s tudentkę, w wywia-
dzie której widnieje informacja, że już siedmiokrotnie przyjmowano
j ą na tutejszy oddział z powodu kwasicy ketonowej. Istnieje uzasad-
nione podejrzenie, że dziewczyna nie stosuj e leków zgodnie z zalece-
niami (tłumaczy to chęcią utraty masy ciała). Dotychczas za każ dym
razem wypisywała się na własne żądanie w ci ąg u 2 dni od przyjęcia.

Co robisz? Wybierz trzy najwłaściwsze drogi postępowania w tej sytuac ji.

A. Telefonuj esz do rodziców dziewczyny z pro śbą o spotkanie i infor-
muj esz ich, że córka naraża budż et NFZ na kosztowne leczenie
szpitalne i że na st ę pnym razem szpital nie udzieli jej pomocy.
B. Zabierasz dziewczynę na sąsiedni oddział chirurgii, gdzie poka-
zujesz jej pacjenta z trudno gojącą się stopą cukrzycową, żeby jej
uśw iadomić, jak moż e się zakończyć zła kontrola cukrzycy.
C. Pokazujesz pacjentce oddział intensywnej opieki medycznej i tłu­
maczysz, że ś rodki NFZ mogą być lepiej spożytkowane dla bardziej
potrzebujących chorych.
D. Za mierzasz przy wypisie pacjentki wpisać w jej kartę uwagi wiel-
kimi literami: ,,Wypis na własne żądanie" oraz „Nie przestrzega
zaleceń lekarskich".
E. Prosisz dziewczynę na rozmowę i pytasz, dlaczego tak często wy-
stępuj e u niej kwasica ketonowa .
F. Wyja śnias z pacjentce, ż e niewiele j es teś w st a nie dla niej zrobić ,
gdyż jest już p ełnoletnia i sa ma odpowiada za swoje zdrowie ora z
konsekwencje swoich zaniedbań .
G. Dzwonisz do diabetologa, który zajmttje się tą pacjentką w przy-
chodni rejonowej, i dzielisz się z nim swoimi obserwacjami.
H. Proponujesz wizytę kontrolną za tydzień w celu bieżącej kontroli
cukrzycy.

Naiwłaściwsze postępowanie w opisanei sytuacii:

E, G, H

Wyjaśnienie

W kontakcie z pacjentem, który prawdopodobnie nie stosuje się do za-

lece ń, najważniej sz e jest zorientowanie się, co zainteresowany wie

31 O Ko mu nikacja medyczna dla stud entów i lekarzy

o swojej chorobie i leczeniu oraz kon sekwencjach jego zaniechania.
W przedstawionym scenariuszu oczekiwania pacjentki dotyczące wy-
gl ądu stoj ą w sprzeczno ści z zaproponowanym leczeniem.
1. Powinieneś z e mpatią porozmawiać z pacj entką i poprosić j ą, aby
własnymi s łowami opisa ł a i stotę problemu, cel leczenia, konse-
kwencj e braku terapii oraz ewentu a lne oczekiwania lub trudno -
śc i mające wpływ na stosowa nie się do za lece11 lekarskich (opcja
E). Na l eża łoby również usta lić przyczyny niestosowa nia s ię do za-
leceń (może nie zosta ła należyc ie przeszkolona w ob sł udz e pompy
insulinowej). Podstawą takiego dialogu jest wzajemne zrozumienie
i powstrzymywanie s ię od wygłasza ni a ocen.
2. Jeżeli niepokoi c ię kontrola cukrzycy u pacjentki, być moż e kon-
takt z jej lekarzem rodzinny m lub diabetologiem sprawi, że otrzy-
ma lepszą opiekę ambu l atoryjn ą (opcja G) . Warto też zwrócić uw agę
na ewentualne problemy mentalne oraz na to , czy koszty leczenia
nie przekraczają m oż liwości pacjentki.
3. Dobrym pomy s łe m jest kontrola posz pitalna w krótkim termi-
nie po wypisaniu w celu sprawdzenia, czy nastąpiła j akaś zmiana
w po stę powaniu pacjentki (opcja H) . Wówczas b ę dziesz mógł si ę zo-
rientować , jak przebiega kontrola cukrzycy po kilku dniach w wa-
r unkach domowych, a także przedyskutować obawy lub przeszko-
dy w dalszym po stę powaniu.
4. Telefonuj ąc do rodziny pacjentki, złamiesz zasadę tajemnicy lekar-
skiej (opcja A), a straszenie pacjentki lub jej rodziny (opcje B i C)
jest nieprofesjona lne i zwykle przynosi odwrotny skutek. Wpraw-
dzie niekiedy podobna strategia może dać spodziewany rezultat,
niemniej jednak znane są lepsze metody osi ąg nięci a tego sa me-
go celu. Ponadto istnieje ryzyko, i ż przestraszysz pacjentkę na tyle
mocno, że popadnie w depresję, co unie możliwi dalszą komunika-
cj ę . Moż esz zatem wyrządz ić więcej szkód niż po ży tku.
5. Niestety, informacja o wypisie na własne żąda nie (opcja D) jest
w Polsce dość częstą formą straszaka (obrażamy się na pacjenta,
że nie chce nas s łuchać) , pogróżki i napiętnowania (,,to ten, co się
nie s łucha doktorów"). Rea kcj ą pacjentki będzie prawdopodobnie
przeniesienie siQ do innej placówki opieki medycznej, a być mo że
na stą pi dal sze pogorszen ie jej sta nu zdrowia. Będziesz tym usa-
tysfakcjonowany?
6. Informacj::i , że ni c nie możesz zrobić dla pacjentki (opcja F), nie jest
prawdą. Wiele bowiem m ożesz zrobi ć, rn.in.: u s talić możliwe formy
wsparcia (rodzin a, przyjaciele, inni pacjenci na Facebooku), poznać
faktyczny powód złej kontroli cukrzycy, prze prowadzić edukacj ę pa-
cjentk i lub zbudować rclacjQ opartą na zrozumieniu i zaufa niu .

Część 111 . Tes ty oce ny sytua c ji (tes ty komp etencji komun ika cyjnych) 311
 Scenariusz 56
Pracujesz jako r ezydent na oddziale ginekologii i położnictwa , a po po-
łudniu dodatkowo przyjmujesz w prywatnym gabinecie ginekologicz-
nym. Dziś przyjmujesz 20-letnią kobietę w celu przeprowadzenia za-
biegu terminacji ciąży. Z wywiadu wynika, ż e b ę dzie to już czwarty
zabieg w jej życiu.

Co robisz? Wybierz trzy najwłaściwsze drogi postępowania w tej sytuacji .

A. Po zabiegu kieruj esz pacj entkę do psychiatry.
B. Próbujesz usta lić , dlaczego pacjentka tak często musi skorzys tać
z zabiegu terminacji, a nas tępnie oferuj esz jej możliwo ść założ e ­
nia spirali podczas zabiegu, j eżeli tylko wyrazi na to zgodę .
C. Przeprowadzasz rozmowę na temat możliwych form antykoncep-
cji i proponujesz antykoncepcję hormona ln ą .
D. Sugerujesz, żeby partner pacjentki używał prezerwatywy.
E. Informujesz pacj entkę o ryzyku związanym z zabiegiem i wyja -
śniasz, że nie jest to forma antykoncepcji.
F. Stwierdzasz, że to sprawa pacjentki, a dla ciebie sposobno ść do za-
robienia pienię dzy. Nic nie robisz.
G. Mówisz pacjentce, że powinna poddać się zabiegowi podwiązania
jajowodów.
H. Wskazujesz pacjentce możliwość skorzystania z „okna życia" lub
innej formy oddania dziecka do adopcji.

312 Ko munikacjo medyczna d la studentów i leka rzy

 Naj właściwsze postępowanie w opisanej sytuacji:
E, C, B

Wy jaśn i enie

Z ostatniego raportu CBOS wynika, że zabiegowi terminacji ciąży

poddało się w ciągu swojego życia 25- 35% Polek (czyli 4-5,5 mln ko-
biet). Według szacunków rocznie wykonuje się 100-150 tys. takich
zabiegów, zazwyczaj w gabinetach prywatnych. Pacjentka w wieku
20 lat, która chce się poddać zabiegowi terminacji po raz czwarty,
prawdopodobnie potrzebuje - poza czynnikami materialnymi - pora-
dy dotyczącej antykoncepcji.
1. Z t ego względu najlepszy m rozwiązaniem jest przekazanie pacjent-
ce informacji dotyczących ryzyka związanego z chirurgiczną termi-
nacją ciąży (opcja E) oraz rozmowa edukacyjna na temat różnych
form antykoncepcji (opcja C), z wyszczególnieniem najbardziej sku-
t ecznych w jej przypadku metod.
2. Pytanie, dlaczego pacjentka tak często poddaje się zabiegowi ter-
minacji (opcja B), obarczonemu wszak dużym ryzykiem, pomoże
ci u sta lić prawdziwe tego przyczyny (np. zachowania autodestruk-
cyjne, sytuacja rodzinna, przekonania religijne bliskich). Założenie
po zabiegu spirali umoż liwiłoby pacjentce uzyskanie długotrwał ej
(do 10 lat) i skutecznej ochrony.
3. W opisanym przypadku nie ma wskaza{1 do interwencji psychia-
trycznej (opcja A). Wystarczająca może się okazać rozmowa, w któ-
rej wykażesz wrażliwość i empatię.
4. Używanie prezerwatywy moż e nie być wystarczająco skuteczną
metodą antykoncepcyjną i raczej jest środkiem prewencji zachoro-
wania na choroby przenoszone drogą płciową (opcja D), dlatego nie
jest to dobra rada. Poza tym pacjentka wymaga rozmowy opartej
na zaufaniu, a nie podsuwania z pozoru prostych rozwiąza11.
5. Nie powinieneś proponować pacjentce wykonania nieodwracalne-
go w skutkach zabiegu (opcja G), zwłaszcza że ma dopiero 20 lat.
6. Nie może sz też narzucać pacjentce swojego światopoglądu (opcja H),
jest to bowiem niezgodne z etyką twojego zawodu. Poza tym twoje
sugestie nie rozwiązują na dłuższą metę problemu zdrowia seksu-
alnego pacjentki.

Część Ili. Tes ty oce ny sytua c ji (t es ty ko rnpet encji ko munika cyjnych) 313

l
 Scenariusz 57
Wydaj e się, że jedna z twoich pacjentek jest tobą zainteresowana . Czę­
sto pyta, gdzie id ziesz po wyj ś ciu ze szpitala, i chce ci dać swój nu mer
telefonu oraz zos tać twoj ą znaj omą na Facebooku. Tobie te ż s ię pa-
cjentka podoba.

Co rob isz? Wybierz trzy na j właści wsze drogi postępowan i a w te j sytuacji.

A. Nie przyjmuj esz jej numeru telefonu i odmawiasz a kceptacji na Fa-
cebooku.
B. Bierzesz od niej k ar tkę z numer em telefonu i klikasz „A kceptuj"
na Facebooku.
C. Zgła s za s z ten problem swojemu kierownikowi specjalizacji.
D. Mówisz pacjentce, że ch ętnie się z ni ą spotkasz, kiedy tylko zosta-
nie wypisana ze szpitala .
E. Mówisz pacjentce, że jej zachowanie jest nieetyczne.
F. Z głaszasz s prawę w Komisji Etyki Zawodowej przy Izbach Lekar -
skich z pro śb ą o opinię.
G. Życzliwie, lecz stanowczo mówisz pacjentce, że każda propozycja
w tym stylu jest sprzeczna z kodekse m etyki lekarskiej.
H. Dokonujesz wpisu w dokumentacji pacjentki i opatrujesz komen-
tarzem, ż e wskazana jest pomoc psychiatry.

314 Komun ika cja medyczno dla stud entów i lekorzy

Naiwłaściwsze postępowanie w opisanei sytuacii:
A, C, G

Wyjaśnienie
W scen ariuszu zwrócono uwagę na trudną emocjonalnie sy tu acj ę,
w której na kładaj ą się na siebie dwie role: lekarza i przyjaciela. Jest
to sprzeczne z kodeksem etyki lekarskiej (rzecz jasna, nie odnosi s ię
to wprost do sytuacji, kiedy lekarz wchodzi w relacj ę partnerską z pa-
cjentką pr zypadkowo spo tk an ą wiele lat po jej pobycie w szpitalu). Pa-
miętaj , że pacjent zależy od ciebie i nie wolno ci nadużyć jego zaufania.
Warto kierować się zasadą, że im mniej niedomówie11 i w ięcej trans -
p arentno ści , tym lepiej .
1. Naj lepszym rozwiązaniem w tym przypadku jest odmowa przyj ę ­
cia numeru telefonu oraz akceptacji na Facebooku (opcja A), a na-
stę pnie zgło szenie ca łej sprawy przełożonemu (opcja C), co moż e
mieć znaczenie w razie rozpuszczania plotek na twój temat przez
rozczarowaną pacjentkę.
2. Wszelkie próby ze strony pacjentki podj ęc ia flirtu powinieneś zdu-
sić w zarodku w sposób życzliwy, a le zdecydowany (opcja G).
3. Przyj ęcie numeru telefonu i n awiązanie relacji na Facebooku (opcja
B) samo w sobie nie jest nieetyczne, stanowi jednak swego rodza-
ju sygn a ł aprobaty. Tymczasem wszelka aprobata dla wchodzenia
w prywatn ą rel acj ę z pacjentką jest w takich okolicznościach odra-
dzana.
4. Wy ra ż enie chęci spotkania z pacjentką po jej wypisaniu ze szpita-
la (opcja D) moż e budzić podejrzenie, że wpłynie to n a jako ść opie-
ki, dlatego jest niewłaściwe.
5. Próba odwrócenia sytuacji i oskarżenie pacjentki, że zachowuje się
nieet ycznie (opcja E), jest szczególnie obłudne . Wszak to nie pa-
cj entkę obowiązuj e kodeks etyki, tylko ciebie.
6. Opcja F jest niepotrzebnym zabiegiem biurokratycznym w celu roz -
wiązania niezbyt istotnego problemu. Wciąganie w sprawę I zbę Le-
karską jest grubą przesadą.
7. Dokonanie wpisu w historii choroby zawsze jest dobrą praktyką
(zwłaszc za gdyby historia mi ała niepomyślny dalszy cią g), a le nie
można przypisać pacjentce choroby psychicznej tylko dlatego, że się
jej podobasz i chce się z tobą umówić (opcja H).

Część Ili. Tes ty oce ny sytuo cii (tes ty ko rnpetencii ko rnuni kocyinych) 315
 Scenariusz 58
Podczas dyżurupo południu zadzwoniły do ciebie pielęgniarki z in-
formacj ą, żejeden z pacjentów chce się wypisać na żądanie. Idziesz
na oddział i widzisz, że pacj ent właśn ie szykuje s ię do wyj ścia. Z do -
tychczas wykonanych badat'i. wynika, że należy podej rzewać u niego
raka płuca. Pacjent jest niespokojny, pobudzony i agresywny, w związ­
ku z czym pielęgniarki poczuły się zagrożone.

Co robisz? Wyb ierz trzy najwłaśc i wsze drog i postępowania w tej sytuac ji.
A. Pytasz pacjenta, co go tak zdenerwowało.
B. Mówisz pacjentowi, że jest ci przykro z powodu jego zdenerwowa-
ma.
C. Mówisz pacjentowi, że wiesz, jak on się czuje.
D. Mówisz pacjentowi, że to zrozumiałe, i ż jest zaniepokojony, ponie-
waż podejrzewa się u niego raka płuca.
E. Mówisz pacjentowi, że należy najpierw wykonać wszystkie badania .
F. Mówisz pacjentowi, że oddzi ał opuszcza na własną odpowiedzial-
ność.
G. Mówisz pacjentowi, że na jego miejscu sięgnąłbyś po tabletki uspo -
kajaj ące.
H. Mówisz pacjentowi, że powinien się teraz modlić, gdyż to „Bóg tak
chci ał".

316 Komuniko cio medyczno dla stud ent ów i lekarzy

 Naiwłaściwsze postępowanie w opisanei sytuacii:
A, E, B

Wyjaśnieni e

Rozpoznanie choroby onkologicznej jest dla pacjenta bardzo obciąża­

j ące emocjonalnie, gdyż budzi ogromne obawy co do przeżycia . Zro-
zumiale jest zatem, że w wyniku szoku emocjonalnego pacjent może
przejawiać przeróżn e zachowania w celu poradzenia sobie ze stresem
(np. może być irytujący, irracjonalny, rozdrażniony, agresywny, nie-
współpracujący, odrzucający itp.).
1. Warto pamiętać, że w większości przypadków pacjent szu ka opar-
cia, bliskości i opieki oraz oczekuje szczerości i otwartości. Dlatego
najlepszy m rozwiązaniem jest szczere i życzliwe pytanie o powód
zdenerwowania (opcja A). Rozmowa z pacjentem (i jego rodziną)
powinna być nacechowana e mpatią , wyrozumiałością i życzliwo­
ścią. Wysłuchanie pacj enta jest najlepszą rzeczą, j a ką możesz zro-
bić w tej sytuacji.
2. Zadaniem lekarza jest uczciwe przekazanie pacjentowi informa-
cji o stanie jego zdrowia (opcja E). W danym przypadku nie zosta-
ły wykonane wszystkie badania, dlatego przekazanie takiej wła­
ś nie informacji jest podejściem konstruktywnym i wręcz kluczo -
wym w dalszy m po stę powa niu .
3. Lekarz powinien także dawać nadziej ę, wsparcie i otuchę . Powie -
dzenie, że jest ci przykro (opcja B), stanowi empatyczny przekaz bez
sk ładnia obietnic bez pokrycia lub rozbudzania fałszywych nadziei.
4. Powiedzenie pacj entowi, że wiesz, jak on się czuje (opcja C), świad­
czy o twoim braku empatii, nie może sz bowiem wiedz ieć, jak czuj e
się pacjent, gdyż to u niego podejrzewa się raka, a nie u ciebie.
5. Wybieraj ąc pesymistyczną opcję D, tylko potęguje sz niepokój u pa-
cjenta.
6. Bezduszny zwrot „opuszcza pan oddział na własną odpowiedzial-
no ść" (opcja F) jest niewskaza ny. Niestety, stanowi on polsk ą spe-
cj alność .
7. W opcjach G i H zachowujesz się protekcjonalnie. Zamiast pomoc-
nej roz mowy proponujesz śro dki farmakologiczne lub n arzucasz
swój światopogl ąd. Takie zachowanie nie jest właściwe .

C zę ść Il i. Tes ly oce ny sylua cji (les ly kornp elencji ko munika cyjnych) 317

l
 Scenariusz 59
Pracujesz jako stażysta w przychodni medycyny rodzinnej. Otrzymu-
jesz telefon z pobliskiej apteki. Wypisałeś dzisiaj receptę na penicy-
linę doustną, tymczasem farmaceuta właśnie us talił , że pacjent jest
na nią uczulony.

Co robisz? Wybierz trzy najwłaściwsze drogi postępowania w tej sytuacji.

A. Prosisz farmaceutę o zamianę leku na klarytromycynę .
B. Wyjaśniasz pacjentowi, że prz eoczyłeś inform acj ę o alergiach,
1 przepraszasz go.
C. Dziękujesz farmaceucie za jego cz ujno ść i robisz notatkę o swoim
błędzie w „poradniku dyżuranta", którego uż y wasz od czasu stu-
diów - będzie to dla ciebie dobra nauczka na przyszłość.
D. Udajesz się po historię choroby pacjenta, sprawdzasz dokładnie
dane dotyczące alergii i ponownie wystawiasz receptę na antybio-
tyk z innej grupy.
E. Informujesz kierow nika przychodni o swoim błę dzie.
F. Sporządzasz stosowną notatkę w historii choroby.
G. Informuj esz kierownika specjalizacji o swoim bł ędzie.
H. Postanawiasz przeczekać, mając nadzieję, że „j akoś to będzie".

318 Ko munika cjo medyczno dlo stud ent ów i lekarzy

Naiwłaściwsze postępowanie w opisanei sytuacii:
B, C, G

Wy j aś ni en i e
l. Przeproszenie pacjenta za popełniony błąd (opcja B) św iadczy
o twoim szacunku dla drugiego cz łowieka i j e dnocz eśnie umożli­
wia zbudowanie wzajemnego zaufania i porozumienia. Przeprosi-
ny i empatia niejednokrotnie pozw a laj ą uniknąć konfliktu lub go
złagodzić, a także zapobiec ewentualnym roszczeniom pacjentów.
2. Powinieneś notować każdy swój błąd (opcja C), żebyś mógł uniknąć
t akiej sy tuacji w przyszłości i mieć sza n sę na poprawę praktyki le-
karskiej. Osobisty „poradnik dyżuranta" lub „notatnik terapeutycz-
ny" jest dobrym miejscem dla takich wpisów. Ponadto j esteś winien
farmaceucie podziękowa nia , gdyż jego czujność prawdopodobnie
oszczędziła ci kłopotów.
3. Je ż eli pop e łniłeś błąd , powinieneś powie dzieć o tym kierowniko-
wi specjalizacji lub bezpośredniemu opiekunowi (opcja G), którzy
być moż e zechcą zastanowić się szerzej, jak uniknąć takich bł ę ­
dów w przyszłości (np. przez wprowadzenie informacji o ewentu-
alnych uczuleniach jako s tałego punktu w historii choroby). Twój
opiekun powinien wiedzieć o popełnionym przez ciebie błędzie rów-
nież na wypadek, gdyby na stąpi ły jakieś komplikacje u twojego pa-
cjenta lub gdyby w zespole zdarzyło się coś podobnego.
4. W zasadzie farmaceuta mó głby na twoj ą prośbę wydać pacjentowi
inny lek i poinformować go o dawkowaniu (opcja A), ale to ty po-
winieneś - w celu naprawienia swojego b łędu - poj ech ać do apteki
i wystawić nową rece ptę .
5. Sprawdzenie w historii choroby danych o alergii (opcja D) zapobie-
głoby sytuacji w rodzaju „mądry Polak po szkodzie". Niestety, prze-
oczyłeś t ę informacj ę i musisz naprawić swój błąd.
6. Poinformowanie kierownika przychodni (opcja E) niczemu nie
służy. Popełniłeś błąd , ale udało się uniknąć jego skutków. Byłoby
to jednak konieczne, gdyby lek został wydany pacjentowi.
7. Bezcelowe jest również s porządz e nie notatki w historii choroby
(opcja F).

Część Ili. Tes ly oce ny sytua c ji (t es ty ko mp eten c ji ko munika cyjnych) 3 19

 Scenariusz 60
Pracujesz na SOR. Właśnie wypisujesz 16-letnią p acjentkę, którą
przyjęto z powodu mykoplazmatycznego zapalenia płuc. Kiedy wypi-
suj esz recept ę na antybiotyk, pacjentka prosi cię o przepisanie kilku
opakowań środków antykoncepcyjnych, gdyż regularnie uprawia seks
bez zabezpieczenia ze swoim chłopakiem - kolegą z klasy. Chłopak
wraca za tydzień z rodzinnych wakacji. Dziewczyna prosi, żebyś nic
nie mówił matce.

Co robisz? Wybierz trzy najwłaściwsze drogi postępowania w tej sytuacj i.

A. Przepisujesz dziewczynie tabletki antykoncepcyjne.
B. Mówisz, że rozumiesz problem, ale powinna w tym celu udać się
z matką do swojego lekarza rodzinnego, poradni ginekologicznej
lub poradni zdrowia seksualnego.
C. Mówisz, że przepiszesz jej tabletki, kiedy przyniesie zaśw iadcze­
nie o ukończeniu kursu przedmałżeń skiego oraz zapozna się z tre-
ścią broszurki „Bezpieczny seks".
D. Nie informuj esz matki dziewczyny.
E. Zgłaszasz sprawę do sądu rodzinnego.
F. Mówisz, że chętnie byś pomógł, ale nie przepiszesz tabletek, gdyż
wymaga to badania ginekologicznego.
G. Mówisz, że nie możesz przepisywać takich leków na SOR.
H. Proponujesz dziewczynie pomoc i sugerujesz zapoznanie się z tre-
ścią broszurki „Bezpieczny seks".

320 Komuniko cio medyczna d la stud entów i lekarzy

Naiwłaściwsze postępowan i e w opisanei sytuacii:
H, F, B

Wyj aś nie n i e

1. W opcji H podejmujesz działanie w celu dostarczenia dziewczynie

informacji o bezpiecznym seksie. Wobec tego, że dziewczyna dotych-
czas uprawiała seks bez zabezpieczeó., opcja ta wydaje się jak naj-
bardziej właściwa.
2. W opcji F okazujesz zrozumienie i empatię, ale nie zgadasz się wy-
pisać r ecepty na środki antykoncepcyjne, zwłaszcza w tajemnicy
przed matką . Przepisanie leku bez zgody przedstawiciela ustawo-
wego jest działaniem niezgodnym z prawem, kwalifikuje się je bo-
wiem jako „bezprawne leczenie pacjenta".
3. Z uwagi na ryzykowne zachowanie dziewczyny (seks nieletnich na-
leży do takich zjawisk) byłoby dobrze, aby pacjentka i jej rodzina
uzyskała wsparcie psychospołeczne (np. ze strony lekarza rodzin-
nego lub ginekologa bądź w poradni zdrowia seksualnego). Nieste-
ty, SOR nie jest odpowiednim miejscem na rozmowę o życiu sek-
sualnym dziewczyny. Powinieneś jej zatem zalecić, żeby udała się
ze swoją matką do odpowiedniej poradni, gdzie uzyska kompetent-
ną poradę (opcja B).
4. Z powodów wskazanych w pkt. 2 opcja A jest niewłaściwa, ponieważ
rodzice mogą się nie zgadzać na przepisanie córce środków anty-
koncepcyjnych.
5. Pacjentka i jej chłopak mają po 16 lat, a więc z prawnego punktu
widzenia ich bliskie kontakty nie są przestępstwem. Ponadto nie
stwierdzasz znamion gwałtu. Nie masz zatem podstaw do zgłosze­
nia sprawy do sądu rodzinnego (opcja E).
6. W świetle polskiego prawa lekarz ma obowiązek udzielenia infor-
macji pacjentowi oraz jego przedstawicielowi ustawowemu. Tak
więc nie możesz nie poinformować matki, która jest przedstawi-
cielem ustawowym twojej pacjentki. Co więcej, musisz jej powie-
dzieć o tym, że córka uprawia seks bez zabezpieczeń, co może za-
kończyć się ciążą. Zatajenie tych informacji przed matką jest nie-
legalne (opcja D).
7. W opcji G nie mówisz prawdy, gdyż pracując na SOR, masz prawo
przepisać każdy lek.
8. Opcja C nie jest właściwa, gdyż nosi znamiona szantażu . Ponadto
narzucasz dziewczy nie swój (konserwatywny) światopogląd.

Część 111 . Tes ty oceny sytua cji (tes ty kompe tenc ji komun ikacyjnych) 32 1
 Scenariusz 61
W gabinecie lekarza POZ przyjmujesz 45 -letniego mężczyznę, który
u skarża się na kaszel oraz powiększenie węzłów chłonnych szyi. Roz-
poznałeś zakażenie górnych dróg oddechowych, ale pacjent nie jest
usatysfakcjonowany taką d iagnozą. Jego niepokój budzą pow iększo­
ne węzły, dlatego prosi o skierowanie na TK. Gdy odmawiasz, pacjent
mówi z naciskiem, że to twój obowiązek .

Co robisz? Wyb ierz trz y n a j wła ś ci wsze drog i postępowan i a w tej sytuacj i.
A. Odmawiasz pacjen towi wypisania skierowania na TK, mówiąc,
że NFZ za to nie zap łaci.
B. Wypisujesz skierowanie na TK.
C. Pytasz pacjenta, dlaczego nalega na wykonanie tego badania.
D. Mówisz pacjentowi, że obecnie nie widzisz wskazań do wykona-
nia tego badania, przy czym zapewn iasz o swojej pomocy i prosisz
o ponowne przyjście, gdyby go cokolwiek zan iepokoiło.
E. Informujesz pacjenta, że może to badanie wykonać prywatnie, i po -
dajesz nazwę komercyjnej placówki.
F. Pytasz pacjenta o inne stany lękowe.
G. Mówisz, że nie masz takiego obowiązku , pon ieważ na badania kie -
ruje się tylko wówczas, kiedy są one naprawdę konieczne.
H. Prosisz pacjenta o da lszą obserwację i mówisz, że wypiszesz mu
skierowanie na badanie, j eśli węzły bardziej się powiększą .

Naiwłaściwsze postępowanie w opisanei sytuacii:

C, O, H

Wyjaśnienie

Wielu pacjentów oczekuje od lekarza pierwszego kontaktu skierowa-

nia na dodatkowe badania i konsultacje specjalistyczne. Jest to czę­
sty powód konfliktu między pacjentem a lekarzem, który musi dzia-
łać zgodnie z przepisami prawa. W opisanym scenariuszu dodatko-
we bada nie najprawdopodobniej nie jest konieczne. Mimo to lekarz
powin ien dać odczuć pacjentowi, że jego obawy i potrzeby nie zosta-
ły zlekceważone.
l. Prośba o skierowanie na dalsze badania może być dla lekarza
ważnym sygnałem dotyczącym motywacji pacjenta (np. l ęk przed

322 Komun ika cja medyczna dla stud entów i lekarzy

 niedawną chorobą w rodzinie, nietypowy przebieg groźnej choro-
by u kogoś znajomego lub niedawna strata bliskiej osoby). Warto
więc zadać pacjentowi pytanie „dlaczego" (dlaczego nalega na wy-
konanie bada nia, dlaczego boi się nowotworu itp.) (opcja C). Próbu-
jąc dowiedzieć si ę, jakie są motywy prośby pacjenta, możesz oka-
zać swoje zainteresowanie oraz nawiązać porozumienie. Niewyklu-
czone, że kiedy już poznasz przekonania i obawy pacjenta, będziesz
w stanie wytłumaczyć swoje decyzj e i wskazać na ich medyczne
podstawy, a dzięki t emu przekonać pacjenta do zasadności propo-
nowanego postę powania lub wynegocjować satysfakcjonujące obie
strony rozwiązanie bez wchodzenia w niepotrzebny konflikt i bez
konfrontacji.
2. W opcjach D i H wprawdzie odmawiasz pacjentowi wypisania
skierowania na dalsze badania, ale równocześnie zapewniasz
go, ż e w razie pojawienia się niepokojących objawów może liczyć
na twoją pomoc i wsparcie.
3. Odmowa skierowania na badanie ze względu na NFZ (opcja A) ma
katastrofalne skutki, sprawia bowiem, że pacjent czuje się pion-
kiem w odhumanizowanym „systemie", w którym postrzega leka-
rza jako trybik bezdusznej machiny biurokratycznej.
4. Podobnie jest w przypadku opcji G, tyle ż e dodatkowo dochodzi
do eskalacji konfliktu.
5. Równie niewłaściwe jest bezrefleksyjne wypisanie skierowania
(opcja B) lub zasugerowanie wykonania badania w prywatnej pla-
cówce (opcja E), zwłaszcza że nie podejmujesz próby wyjaśnienia
istoty problemu (lęk pacjenta) bądź przerzucasz odpowiedzialno ść
na barki pacjenta.
6. Należy też odrzucić opcję F. Nawet jeżeli za prośbą pacjenta stoją
stany lękowe (opcja F), twoje obcesowe pytanie może być uznane
przez pacjenta za trywializowanie jego obaw i sprowadzanie ich
do czczych wymysłów.

Część 111. Tes ty oce ny sytua c ji (testy ko mp etenc ji kornun ikacyinych) 323
 Scenariusz 62
Po dyplomie pracuj esz ja ko s tażysta na oddziale neu r ologii. Wła ś nie
na wasz oddział przeniesiono z Instytutu Neurologii w Wa rszawie pa-
cjenta po udarze mózgu w celu kontynuacji r ehabilitacji ruchowej. Ju ż
pierwszego dnia , kiedy spotykasz się z pacjentem podczas obchodu,
t en zaczyna n a rzekać, ż e jedzenie jest tu fatalne, a poza tym rehabi-
litacja wydaje mu się niedostateczna i prowadzona nieprofesjonalnie.

Co robisz? Wybierz trzy najwłaściwsze drogi pos tępowania w tej sytuacji.

A. Zamaw iasz pacjentowi pi z z ę na wynos w pobliskiej pizzerii.
B. Wyj aś nias z pacjentowi, że szpita lowi bra kuj e fundu szy, dlatego
obiadom daleko do ideału. Poza tym liczba r ehabilitantów jest zbyt
mała , a mu s z ą się zajmować pacjentami ze wszystkich oddziałów.
C. P ytasz, dlaczego uw aża, ż e rehabilitacja jest nieprofesjona lna,
i jakie są jego oczekiwania. Dodajesz, ż e rz ec zy wi ście jedzenie
bywa niesmaczne, ja k w wielu innych szpita lach , a le u was jes t
ca łkie m niezła ka ntyna.
D. Prosisz rehabilitanta o dodatkowe ćwic z e ni a dl a swoj ego pacjenta .
E. Sugeruj esz pacjentowi, ż e może złożyć o fi cj a ln ą s k argę na r ehabi-
lita nta do or dynatora i do dyrekcji szpitala .
F. Odnotowujesz uwagę pacjenta w dokumentacji.
G. Idziesz na rozmowę wyj a śniającą z z espołe m fizjoterapeutów,
a po powrocie relacjonujesz pacj entowi, co od nich usłys załeś .
H. Mówisz pacjentowi, ż e zapewne przeniesienie z innego szpitala
było dla niego trudnym doświadcz e niem i że przedyskutuj esz jego
wątpliwo ści z zespołe m fizjoter apeutów. Nas tę pnie prosisz r ehabi-
litanta o rozmowę z pacjentem.

Naiwłaściwsze postępowanie w opisanej sytuacji:

C, H, F

Wyjaśnienie

1. Dopiero co przyj ęty pacjent komentuj e j a ko ść pos ił ków i progr a mu

fizjoterapii. Niewiele moż es z zrobić w kwestii żyw i e nia poza zgło­
szeniem tego dietetyczce, pomocna mo ż e być jedna k życzliwa in-
formacj a o ka ntynie. Wielu pacjentów w Polsce uzup e łni a szpita lne
posiłki właś nie w ten sposób, aczkolwiek a utorzy niniejszej k s iąż ki

324 Kom un ika cja medyczna d la stud entów i leka rzy

 -
uważaj ą, że nie powinno to mieć miej sca. W twojej gestii jest nato-
miast kwestia właściwej rehabilitacji, dlatego musisz się upew nić
co do tego, co pacjentowi obiecano, oraz jakie są możliwości two-
ich reh abilitantów i oczekiwania pacjenta (opcja C). Z tego wzglę­
du opcja ta jest najlepsza.
2. Dobra jest również opcja H, w której zauważasz z e mp atią , że pa-
cjent jest sfrustrowany przenosinami, i prosisz rehabilitanta, żeby
porozmawiał z pacjentem i wyjaśnił mu, jakie mają wob ec niego
plany, oraz ustalił, w jaki sposób to się wpisuje w jego oczekiwania
(opcja H). Możesz mieć nadzieję, że przy odrobinie życzliwości pa-
cjent uzyska odpowiedzi na swe pytania i wątpliwości. Z tego wzglę­
du opcja ta jest lepsza niż opcja G, w której po śre dniczysz między
pacjentem a fizjot erapeutami, moż esz bowiem coś przekręcić i doj-
dzie do kolejnego nieporozumienia i utraty twojej wiarygodności.
3. Odnotowanie uwag pacj enta w dokumentacji (opcja F) jest koniecz-
ne, żeby uniknąć dalszych nieporoz umie ń.
4. Opcja A nie jest właściwa. Wprawdzie zamówienie pizzy jest miły m
geste m, ale przecież nie j esteś do stawcą pizzy, a poza tym inni twoi
pacjenci mogliby żyw ić uzasadnioną urazę, że traktujesz wyjątko­
wo jednego z nich.
5. Niewłaściwa jest także opcja B. Niestety, w Polsce często mówi się
o tym, iż brak pieniędzy stanowi przyczy nę różnych niedostatków,
tymczasem argumentu tego uż ywa się niejednokrotnie jako uspra-
wiedliwienia dla b ez du sz ności czy nieudolno ści personelu. Nie ma
praktyki zmniejszania pacjentom liczby godzin rehabilitacji z po-
wodów budżetowych, aczkolwiek brak pieniędzy bywa niekiedy
przyczy ną odpływu najlepszego personelu. Odradzamy zatem wy-
głaszanie takich komentarzy, gdyż pacjent może odnieść wrażenie,
że s ię na nim oszczędza, a poza tym pozbawiają go poczucia bez-
pieczeństwa i zaufania do całej placówki.
6. Osoba mi kompetentnymi do oceny możliwo ści pacjenta i natężenia
ćwiczeń są rehabilitanci, dlatego jakakolwiek twoja inger encja jest
w tym zakresie nieuzasadniona (opcja D) .
7. Nie powinie neś sugerować złożenia formalnej skargi (opcja E), gdyż
na tym etapie jest to przedwczesne. Możesz natomiast temu zapo-
biec, staraj ąc się życzliwie i z e mpatią wyjaśnić problem oraz wła­
ściwie komunikując się z pacjentem.

Część Ili. Tes ty oce ny sytua c ji (t es ty kompetenc ji kornuniko cyjnych) 325

 Scenariusz 63
Po dyplomie pracujesz jako stażysta w gabinecie lekarza rodzinnego.
W przerwie pomiędzy pacjentami do gabinetu zagląda około 55-letni
mężczyzna i prosi o wypisanie recepty poza kolejnością. Na pytanie,
o co chodzi, odpowiada, że chciałby receptę na antybiotyk, którego po-
trzebuje w związku z wyjazdem za granicę .

Co robisz? Wybierz trzy najwłaściwsze drogi postępowania w tej sytuacji.

A. Pytasz pacjenta, dlaczego potrzebuje antybiotyku na wyjazd.
B. Pytasz pacjenta, czy chodzi o jakiś konkretny lek, stale przez niego
przyJmowany.
C. Odmawiasz przepisania antybiotyku z wyjaśnieniem, że bez zba-
dania pacjenta nie możesz tego zrobić.
D. Odmawiasz przepisania antybiotyku w celach profilaktycznych.
E. Przepisujesz antybiotyk.
F. Przepisujesz kotrimoksazol, gdyż jest bezpieczniejszy niż antybio-
tyk.
G. Mówisz pacjentowi, że rozumiesz, iż potrzebuje leku na wyjazd.
Powinien się jednak umówić na zwykłą wizytę, ponieważ musisz
mieć możliwość zbadania go i wpisania tego faktu do dokumenta-
cji.
H. Prosisz o zaświadczenie z biura podróży lub kopię biletu, żeby się
przekonać, że pacjent nie oszukuje.

326 Komun ikac ja medyczna dla stud entów i lekarzy

Najwłaściwsze postępowanie w opisanej sytuacji:
G,A,B

Wyja ś nieni e

Zapewne niejednokrotnie spotkałeś się z tym , że pacjenci wchodzą

poza kolejnością „tylko po receptę". Częste jest to zwłaszcza w Polsce,
gdzie pacjenci z obawy przed wysokimi kosztami leczenia za grani-
cą wymuszają na swoich lekarzach wypisanie recepty na antybiotyki
„tak na wszelki wypadek". Wypisanie recepty jest jednak równoważne
w sensie prawnym z orzeczeniem o stanie zdrowia (wyjątek stanowi
sytuacja, kiedy wypisujesz kolejną receptę znanemu sobie pacjento-
wi cierpiące mu na chorob ę przewlekłą).
1. Nie moż esz wypisać recepty ad hoc, nie znając pacj enta oraz nie
maj ąc możliwości zbadania go i zapoznania się z dokumentacją
(opcja G).
2. Nie możesz z góry wykluczyć, że pacjent przyjmuje antybiotyk w ra-
mach dłu gotrwa łej terapii (np. w przypadku przewlekłej choroby
układu oddechowego), w danym momencie nie masz jednak możli­
wości sprawdzenia tego w dokumentacji. Z tego względu zasadne
jest zapytanie pacjenta o przyczynę prośby o receptę przed wyjaz-
dem (opcja A) lub o lek przyjmowany od dłuższego czasu (opcja B).
Pacjenci z reguły znaj ą nazwę leku przyjmowanego przewlekle.
3. Opcje Ci D św iadczą o niezrozumieniu intencji pacjenta oraz braku
empatii z twojej strony, zakładaj ą bowiem od mowę przepisania an-
tybiotyku bez wnikania w istotę sprawy.
4. Opcja E jest niezgodna z prawem.
5. Opcja F jest niewłaściwa, ponieważ pacjent przyszedł po coś inne-
go, a ty nie dopytałeś o prawdziwą przyczynę jego prośby.
6. Opcja H jest nielegalna, nie moż esz bowiem uzależniać przepisa-
nia leku od uj awnienia przez pacjenta prywatnych dokumentów
niezwiązanych bezpośrednio z leczeniem.

Część Ili. Tes ly oce ny syluo cji (les l y komp elenc ji ko muniko cyjnych) 327
 Scenariusz 64
Pracujesz jako rezydent na oddziale kardiologii. Któregoś dnia
76-letni pacjent wręcza ci kopertę , mówiąc , że to wyraz wdzięczności
za opiekę w trakcie hospitalizacji. W niezaklejonej kopercie dostrze-
gasz jakieś 500-700 złotych .

Co rob isz? Wybierz trzy n a jwłaś c iwsze drogi postępowan i a w tej sytuac ji .
A. Odmawiasz przyjęcia koperty.
B. Przyjmujesz kopertę i dziękujesz za okazaną wdzięczność.
C. Bierzesz kopertę i wpłacasz jej zawartość na konto fundacji dzia-
łającej przy szpitalu.
D. Grzecznie odmawiasz pacjentowi i sugerujesz, że jeżeli chce się od-
wdzięczyć, może wpłacić dowolną darowiznę na rzecz fundacji po-
magającej chorym, np. fundacji działającej przy szpitalu.
E. Mówisz pacjentowi, że to za dużo i że zgodnie z prawem wolno ci
wziąć najwyżej 120 złotych.
F. Zwracasz się o opinię do działu prawnego twojego szpitala.
G. Odmawiasz, a następnie zgłaszasz sprawę do prokuratury.
H. Dziękujesz pacjentowi za życzliwość i wyjaśniasz, że nie mo-
żesz przyj mować jakichkolwiek korzyści majątkowych, a nagrodą
za twoje starania jest satysfakcja z wyleczenia chorego.

328 Komunika cja medyczna dla stud entów i lekarzy

Na iwłaściwsze postępowanie w opisanei sytuacii:
H,A,D
Wyj aśnienie

Polskie prawo nie zakazuje obdarowywania niewielkimi podarunka-

mi w wyrazie wdzięczności. Sytuacja się komplikuje, gdy w grę wcho-
dzą pieniądze (w tym przypadku niemałe), to bowiem można potrak-
tować jako łapówkę. Dotychczasowe orzecznictwo sądów jest w tym
zakresie zgodne: prezent dla lekarza w postaci jakiejkolwiek kwoty
pieniędzy jest niedopuszczalny.
1. W żadnym wypadku nie wolno ci przyj ąć koperty, ale odmawiając ,
należy wykazać się taktem. Najwłaściwsza jest zatem opcja H, po-
nieważ dziękujesz pacjentowi za życzliwość i tłumaczysz powód od-
mowy.
2. Opcja A też jest dobra, choć w naszym odczuciu trochę nazbyt
oschła. Dobrze byłoby ją „osłodzić" j akimś wyjaśnieniem.
3. W opcji D nie przyjmujesz koperty, ale wskazujesz pacjentowi moż­
liwo ść wyrażenia wdzięczności, która podda na jest społecz nej kon-
troli i może przysłużyć się szlachetnemu celowi. W Polsce taka
forma angażowania się we wspólne dobro nie jest jeszcze bardzo po -
pularna (wyjątek stanowi Wielka Orkiestra Świątecznej Pomocy),
natomiast w krajach anglosaskich jest bardzo rozpowszechniona.
4. Opcja B jest niezgodna z prawem.
5. Podobnie jest w przypadku opcji C, nawet j eżeli wpłaciłeś pieni ą ­
dze na szlachetny cel.
6. W opcji E wprawdzie nie przyjmujesz pie niędzy (nie łamiesz prawa),
ale twoja uwaga sprawia wrażenie targowania się i ustalania wy-
sokości kwoty. Z tego względu opcja ta jest niewłaściwa .
7. Zwrócenie się do prawników, czyli działu prawnego (opcja F) lub
prokuratury (G), jest zbyt daleko id ący m rozszerzaniem kr ęg u
ludzi in gerujących w twoje relacje z pacjentem, które - postępu­
j ąc delikatnie - moż esz rozwiązać w sposób zadowa lający i zgod-
ny z prawem. Zawiadomienie prokuratury byłoby zasadne jedynie
w razie powtarzania prób korupcji.

Część Ili. Tes ty oce ny sytua c ji (t es ty ko rnpetencji ko rn uni ka cyjnych) 329

 Scenariusz 65
Pracujesz na oddzia le geriatryczny m i wypisujesz z oddziału pacjen-
ta z wieloma współistniejącymi chorobami. Do wystawienia zostało
ci skierowanie dla pacjenta na fizjoterapię w warunkach domowych .
Pacjent jest bardzo wdzięczny za opiekę i w ramach podziękowania
wręcza ci ciasto truskawkowe upieczone przez jego rodzinę oraz bar-
dzo reprezentacyjny bukiet kwiatów.

Co robisz? Wybierz trzy najwłaściwsze drogi postępowania w tej sytuacji.

A. Odmawiasz przyjęcia podarunków i ucinasz rozmowę.
B. Przyjmujesz podarunki z wdzięcznością i bierzesz je do domu.
C. Przyjmujesz ciasto, ale odmawiasz przyj ęcia bukietu i prosisz, żeby
chory wręczył go piel ęgniarkom lub zespołowi rehabilitantów.
D. Przyjmuj esz prezenty i mówisz, że zespól, który opiekował się cho-
rym, będzie bardzo zadowolony z podarunków, po czy m dzielisz się
ciastem w dyżurce pielęgniarek.
E. Odmawiasz przyjęcia prezentów, ale oświadczasz , że je weźmie s z ,
kiedy uda ci się go umówić na turnus rehabilitacyjny.
F. Zwracasz się o opinię do działu prawnego twojego szpitala.
G. Odmawiasz przyjęcia prezentów i mówisz, że j eżeli taka próba się
powtórzy, to zawiadomisz prokuraturę.
H. Dziękujesz za życzliwość i wyjaśnia sz, że prawo zabrania ci przyj-
mować jakichkolwiek korzyści majątkowych , poza tym w szpitalu
są kamery, więc gdyby to się wydało , mógłbyś mieć problemy.

330 Ko munikacjo medyczno dlo slud enl ów i lekarzy

Naiwłaściwsze postępowanie w opisanei sytuacii:
D, C, B

Wyjaśnienie
Polskie prawo nie zakazuje obdarowywania niewielkimi podarunka-
mi w wyrazie wdz ięczności (umownie przyjmuje się graniczną kwotę
150 złotych) . Co więcej, tego typu postępowanie jest u nas zakorzenio-
ne kulturowo w kontek ście relacji lekarz- pacjent. Sytuacj a się kom-
plikuje, gdy w grę wchodzą pien i ądze lub prezenty większej warto -
ści, mogą bowiem zostać potraktowane jako łapówka. Warto od mów ić
przyjęcia prezentu w sposób nieobrażający pacj enta i nieatakujący
jego osoby.
l. W opisanym scenariuszu pacjent, wręczaj ąc zrobione przez sie-
bie ciasto i bukiet kwiatów, chce ci okazać sympatię i wdzięczność
skromnymi środka mi i na dodatek prezent jest wykonany własno ­
ręcznie. Taki prezent można przyjąć. Charakter prezentu i jego
niewielka wartość nie stwarza zagrożenia sankcjami karnymi,
a ze strony pacjenta jest to sympatyczny gest. Najlepszym rozwią ­
zaniem jest przyjęcie prezentów i podzielenie się nimi z zespo łem
(opcja D), który równie ż jest zaangażowa ny w opiekę nad pacjen-
tem.
2. Znakomita jest też opcja C, w której wskazuj esz pacjentowi innych
pracowników zespołu terapeutycznego, uzmysław iasz mu bowiem,
że w opiekę nad nim zaangażowa nych było wiele osób. Poza tym
w ten sposób popraw iasz komunikację w zespole, doceniasz bowiem
pracę jego członków.
3. Dopuszczalne jest zabranie ciasta do domu (opcja B), choć jest to
gorsze wyjście ni ż opcje D i C.
4. Niewłaściwe jest natomiast u zależnienie przyj ęcia poda runku
od jakichkolwiek warunków (opcja E) , stwarzałoby to bowiem po-
zory ł ączności podarowania prezentu z konkretnymi czynnościa­
mi (np. wystawienie skierowania, zapla nowanie r eh abilitacji czy
nawet przygotowanie wypisu).
5. Opcja H pozornie wygl ąda dobrze, gdyż próbujesz wyj aśnić pacjen-
towi powody swojej odmowy. Sęk w tym, że są one oparte na nie-
prawdziwych prz esłankach. Poza tym st awiasz pacj enta w nie-
zr ęcznej sytuacji i sprawiasz, że może się po czu ć jak łapówkarz ,
a nim nie jest.
6. Kategoryczna odmowa przyj ęcia podarunku (opcje A i G) jest prze-
sadna, a groż eni e prokuratorem (opcja G) zaburza opartą na życz­
liwo ści komunikacj ę z pacj entem.

Część 111 . Tes fy oce ny syfu oc ji (les fy ko mpel encji ko munika cyjnych) 331
 Scenariusz 66
Pracujesz jako rezydent w gabinecie lekarza ro dzinnego. W pocze -
kalni oczekuje na wizytę jeszcze 7-8 osób, a na dodatek masz zapla-
nowane trzy wizyty domowe. W przerwie mię d zy pacjentami z agl ą ­
da do gabinetu młody człowiek , prz epraszaj ąc, że „on tylko po r ecep-
t ę na lek na alerg ię".

Co robisz? Wybierz trzy najwła śc iwsze drogi postępowania w tej sytuacji .

A. Mówisz spokojnie pacjentowi, że nic o nim nie wiesz i że powinien
się umówić na planową wizytę.
B. Wyja ś niasz pacjentowi, że nie masz już dzisiaj czasu i że skoro
przysz e dł o własnych siłac h , to widać nie potrzebuje żadnego leku
na a lergię.
C. Informujesz pacjenta, że masz jeszcze du żo pracy, a uzyskać recep-
tę w trybie przyspieszonym moż e tylko w prywatnej przychodni.
D. P ytasz pacjenta, dlaczego potrzebuje leku na a lergię.
E. Prosisz pielęgni arkę o wypisanie recepty na lek a ntyhistaminowy
i steroid, po czy m podstemplowujesz j ą bez pytan ia .
F. Prosisz pacjenta, ż eby opu ścił gabinet, ponie waż w poczekalni
czeka jeszcze wiele potrz ebujących osób.
G. Mówisz, że masz dużo pracy i ż e dziś nie zdążysz go przyjąć. P y-
tasz, jak pilna jest jego pro ś ba .
H. Mówisz pacjentowi, ż e rozumiesz, iż mu się spieszy, ale masz jesz-
cze dużo pracy. Pytasz, czy może przyj ść po receptę na stę pnego
dnia.

332 Komu ni kac jo medyczno dla s!udenlów i leka rzy

Naiwłaściwsze postępowanie w opisanei sytuacii:
D,G,H
Wyja ś nienie

l. Moż n a założyć, ż e pacjent, który zdecydował się wejść do gabinetu

w przerwie pomię dzy pacj entami, jest naprawdę zdeterminowany
(w analizie socjologicznej takie „wepchnięcie się" do lekarza bez ko-
lejki oznacza bardzo duż ą determinacj ę) . Dlatego w pierwszym rzę ­
dzie warto u stalić , co s kłoniło pacjenta do szukania drogi „na skró-
ty" (opcja D).
2. Powinie neś też wypytać pacjenta, jak pilna jest jego prośba (opcja
G), i ewentualnie obiecać , że się nim zajmiesz w bardziej dogodnym
dla ciebie momencie. Możesz ta kż e zaproponować wypisanie r ecep-
ty n as tępnego dnia, po przyj ściu do pracy (opcja H).
3. Pacjent moż e nie wie dzieć, że masz jeszcze dużo pracy. Może mu
się wydawać, że siedzisz sobie wygodnie w gabinecie, podczas gdy
on przys ze dł z problemem. Pewnym rozwiązaniem byłoby uświa­
domienie pacjentowi (w sposób kulturalny), że musisz przyjąć jesz-
cze wielu innych pacjentów. Takie zachowanie jednak nie zbliż a cię
do ustalenia, dlaczego pacjent potrzebuje pilnie recepty i na jaki lek
(lek antyhistaminowy?, adrenalina?). Z tego wzglę du opcja F jest
gorsza od tych, w których aktywnie szukasz rozwiązan ia satysfak-
cjonuj ącego dla obu stron.
4. Wypisa nie recepty jest równoważne w sen sie prawnym z orzecze-
niem o stanie zdrowia (wyjątek stanowi sytuacj a, kiedy wypisujesz
kolejną r ecept ę znanemu sobie pacjentowi cierpiącemu na chorobę
prz ewlekłą). Dlatego nie może s z wypisać recepty ad hoc (opcja E),
nie znając pacjenta oraz nie mając możliwości jego zbadania i za-
poznania się z dokumentacj ą .
5. Odesłanie pacjenta z kwitkiem bez ustalenia przyczyny na głej wi-
zyty (opcja A) jest bł ę de m, podobnie jak zasugerowanie udania się
po receptę do prywatnej placówki (opcja C).
6. Niezłym rozwiązanie m mo głoby być poproszenie pielęgni a rki o wy-
stawienie recepty, ale tylko w przypadku chorego, który od dłuższe­
go czasu leczy się z powodu choroby przewlek łej. Autorzy niniejszego
podręcznika zdecydowanie popieraj ą zmiany w legislacji idące w tym
kierunku. Niestety, w obecny m stanie prawny m i w opisanej sytu-
acji decyzjQo przepisaniu leku (z re fundacją) musisz podjąć sa m.
7. Zachowa nie opisane w opcji B jest aroganckie, nie do ść bowiem,
że nie dopytuj esz pacjenta o prawdziwą przycz y nę jego pro śby, to
jeszcze pozwalasz sobie na occnQ jego stanu , ni e mając do tego żad ­
nych pod staw.

Część 111. Tes ty oce ny sylua c ii (t es ty kompetencii ko mu11ika cyi 11ych) 333
 Scenariusz 67
Pracujesz jako rezydent na zatłoczonym oddziale ratunkowym w śro d­
ku sezonu infekcyjnego. Kolejka chorych przed twoim gabinetem sięga
12 osób, a co chwila r ejestratorka donosi nowe karty. Dochodzi godzi-
na 23:30, na korytarzu słyszysz podniesione gło sy i wybuchające raz
po raz awantury.

Co robisz? Wybierz trzy najwłaściwsze drogi postępowania w tej sytuacji.

A. Wychodzisz z gabinetu i informujesz, że jest środek sezonu infek-
cyjnego, a liczba pacjentów przekracza normę.
B. Przyjmujesz pacjentów dalej, jakby nic się nie działo .
C. Wychodzisz z gabinetu i oświadczasz, że j eżeli nie b ę dzie spokoj-
nie, to przerwiesz przyjmowanie pacjentów do momentu, aż nasta-
nie cisza.
D. Wychylasz głowę i mówisz gło ś no , że za raz wezwiesz ochronę.
E. Wychodzisz z gabinetu , wyrażasz zrozumienie, że długie oczeki-
wanie jest bardzo niedogodne, po czym zapewniasz, że postarasz
się przyjmować szybciej.
F. Dzwonisz do dyrektora szpitala i wzburzony mówisz, że w takich
warunkach nie zgadzasz się dalej pracować.
G. Przyspieszasz przyjmowanie pacjentów, a le z powodu zdenerwo-
wania traktujesz ich zdawkowo, a nawet obcesowo.
H. Wychodzisz z gabinetu i informujesz, jaki jest przewidywany czas
oczekiwania na przyjęcie przez lekarza . Prosisz, żeby lżej cho-
rzy, którzy b ę d ą musieli dłuż ej oczekiwać na przyj ęcie , zgłosili się
do rejonowego punktu nocnej i ś wi ątecznej pomocy zdrowotnej.

334 Komu nika cja medyczna dla stud ent ów i lekarzy

 7

Naiwłaściwsze postępowanie w opisanei sytuacii:

A, E, H

Wy j aśnienie
Sytuacja opisa na w scenariuszu zdarza się do ść często w polskich
szpitalach: z jednej strony tłok i nie zawsze właściwa organizacja
placówek opieki zdrowotnej , z dru giej zaś przepracowany personel
medyczny. Przydatne w popraw ie tej sytuacji mo gą być narz ę dzia
uspraw niaj ące komunikację w relacji lekarz- pacjent.
1. Podstawowa zasada to traktowanie osób oczekujących z szacun-
kiem. Należy ich informować o sytuacji (opcja A), aby mogły się zo-
rientować, czego s ię s p o dziewać . Niepewność i brak informacji nie-
jednokrotnie zwiększają napięcie emocjonalne, co może ostatecznie
prowad z ić do eskalacji konfliktów.
2. Opcja E zakłada - tak jak opcje A i H - że informujesz oczekują ­
cych pacjentów o zaistniałej sy tuacji. Twoja post awa wydaje się jed-
nak bardziej emp atyczna (tym sa mym nieco lepsza), gdyż wykazu-
jesz zrozumienie i starasz się rozwiązać pr oblem.
3. Byłoby dobrze, gdybyś o s zacował ś re dni czas oczekiwania (opcja H),
umożliwiłoby to bowiem osobom lż ej chorym, zmuszonym do dłu ­
giego oczekiwania, podj ęcie decyzji o udaniu s ię do innej placówki,
mniej obciążonej i zatłoczonej. Opcja ta jest o tyle dobra, ż e wska-
zujesz możliw ą drogę rozwiąza nia problemu oczekiwania w długiej
kolejce.
4. Udawanie, że nic się nie stało (opcja B), jest po prostu działaniem
ukierunkowanym n a utrzymanie status quo, bez jakiejkolwiek
próby rozwiązania problemu.
5. Wszelkie próby s iłowego uciszenia osób w poczekalni za pomocą
sza ntaż u (opcja C) lub g ro źby wezwania ochrony (opcja D) prowa-
dzą do eskalacji konfliktu i nie przyczyniają si ę do wyj aśnienia
rzeczywistych przyczyn dłu giego oczekiwania zniecierpliwionych
i chorych ludzi.
6. W opcji F ograniczasz się tylko do wyładowania swojej frustracji.
Niemniej rzetelna infor macja o tr udno ści ach i kolejkach w sezonie
byłaby na miejscu po zakończeniu dy żuru .
7. Próba rozładowania kolejki i zapobiegania awa nturom przez zin-
tensy fikowanie pracy (opcja G) m oże powodować frustracj ę i pro -
wadz ić do wypalenia zawodowego, co z kolei niekorzystnie odbije
się na relacjach z pacjentami.

C z ęść 111. Tes ty oceny syluo c ji (l es ty komp etenc ji komunika cyjnych) 335
 Scenariusz 68
Pracujesz jako rezydent na oddziale chirurgicznym. Podczas obcho-
du ordynator zadaje ci szereg py tań przy pacjentach, a ty na niektó-
re z nich nie znasz odpowiedzi. Na koniec obchodu czujesz się okrop -
nie, ponieważ ordynator traktował cię obcesowo i zawstydzał wobec
twoich pacjentów.

Co robisz? Wybierz trzy najwła śc iwsze drog i postępowania w te j sytuacji.

A. S kł adasz forma ln ą pisemn ą skargę do dyrekcji szpitala i informu-
jesz j ą o ca łym zajściu.
B. Skarżysz się zaprzyj aźnionej pielęgniarce oddziałowej.
C. Uspokajasz się i zastanawiasz chwilę nad całym zaj ściem oraz nad
tym, jak zareagować.
D. Podczas najbliż szego obchodu zwracasz s ię do ordynatora i głośno
przy wszystkich mówisz, ż e zachowuje się zło śliwie .
E. Po obchodzie wracasz do swojego pacjenta i przepraszasz go za za-
chowanie przełożonego.
F. Umawiasz s i ę na spotka nie z ordynatorem sam na sa m w celu
przedyskutowania całego incydentu.
G. Sporządzasz notatkę w historii choroby pacjenta.
H. Omawiasz incydent ze swoim kierownikiem specjalizacji.

Najwłaściwsze postępowanie w opisanej sytuacji:

C, F, H

Wyjaśnienie
Sytuacja opisana w scena riuszu zdarza s ię do ść często w zhierarchi-
zowanej strukturze ochrony zdrowia pod każdą szerokością geogra-
ficzną .
1. Zdecydowanie najlepszym rozwiązan iem jest opcja C, która zachę­
ca do prz e myś le ni a sytuacji przed podj ęciem dział a nia. W sytu-
acjach konfliktowych warto chwilę odczekać, żeby ochłonąć i prze-
stać kierować się emocjami.
2. Innym dobrym i rozsądnym wyj ściem jest opcja F. W razie proble-
mów zawsze korzystna jest b ezpo ś rednia rozmowa. Prawdopodob-
nie nie b ę dzie to mile spotka nie, ale być moż e ordynator zda sobie
s prawę, że sprawił ci przykrość. Dzięki t a kiej rozmowie możecie

336 Ko munikacia medyczna d la stud entów i leka rzy

 l
si ę czegoś nauczyć o sa mych sobie. J est to najlepsze rozwiązanie
dla stworzenia dobrych relacji w pracy, a z do św iadczenia wyni-
ka , ż e w efekcie ordynator prawdopodobnie zacznie cię bardziej
s zanować.
3. Znakomitym pomys łem jest takż e zaangażowanie w problem two-
jego opiekuna specjalizacji (opcja H); po pierwsze, jest on odpowie-
dzia lny za twoje ks zt ałc enie , a incydent podczas obchodu jest czę ­
ści ą procesu edukacyjnego; po drugie, jest specj a listą formalnie na-
leżący m do zespołu , z którym ordynator musi się liczyć; po trzecie,
dzięki swej pozycji zawodowej moż e interweniować u przełożonych
lub im dor adzać.
4. Istnieje kilka innych możliwo ści postępowania przed złożeniem for-
malnej skargi (opcja A). Twoja decyzja byłaby wła ściwa w razie
uzasadnionego podejrzenia mobbingu lub powtarzania się opisa-
nej sytuacji. Tymczasem z przedstawionego scenariusza wynika,
ż e spotkałeś się jedynie ze złośliwymi uwagami wypowiadanymi
surowym tonem i że był to jednorazowy incydent.
5. Opcja B też nie jest właściwa, ponieważ problem dotyczy tylko ciebie
i ordynatora. Skarżąc się pielęgniarce, szu kasz wsparcia u kogo ś,
kto być może nie zechce się wtrącać w wasze relacje i nie b ędzie
w stanie pomóc ci w sposób formalny. W naj lepszym wypadku pielę ­
gniarka mogłaby szepnąć słówko ordynatorowi, który jednak mógł­
by się poczuć niekomfortowo, ponieważ poprosiłe ś o pomoc kogo ś
postronnego.
6. Zachowanie w opcji D prowadzi do bezsensownej eska lacji konflik-
tu i prawdopodobnie zaogni tylko sy tu acj ę. Twój prz ełożony zapew-
ne już nie pam ięta sytu acji sprzed kilku dni, niczego więc nie osią­
gniesz. Poza tym próba załatwienia problemu w obecności pacjen-
tów jest jednym z najgorszych rozwiązań.
7. Opcja E nie tylko wciąga w konflikt pacjenta, którego wszak cala
sprawa nie dotyczy, lecz także podważa wiar ygo dno ść ordynatora
i całego zespołu . J est to zdecydowanie najgorsze rozwiąza nie . J e-
ż eli j uż chcesz zaangażow ać osoby trzecie, to powinien to być ktoś ,
kto moż e pomóc rozwiązać problem. Pacjent na pewno nie jest taką
osobą.
8 . Opcja G jest całkowicie bez sensu . Notatka w historii choroby może
dotyczyć w ył ącz ni e spraw b ez po ś re dnio związanych z opiek ą nad
chorym, dlatego nie dokonuj e się wpisów o chara kterze personal-
nym, nie maj ących b ezpośred ni ego wpływu na j ako ść opieki.

Część Ili . Tesly oce ny syluo cii (l es ly kompelencii ko muni kocyinych) 337
 Sce nariusz 69
Jesteś na s tażu
podyplomowym. Tego ranka zastępca ordynatora
przyjechał do szpitala ewidentnie pod wpływe m alkoholu. Widząc,
że nie najlepiej się czuje, poradziłeś mu, żeby wrócił do domu, ale on
odesłał cię „do wszystkich diabłów". Za godzinę ma zacząć przyjmo-
wać w poradni przyszpitalnej .

Co robisz? Wybierz trzy najwłaściwsze drogi postępowania w tej sytuacji.

A. Powiadamiasz Izbę Lekarską.
B. Analizujesz z kierownikiem poradni i rejestratorkami możliwo ść
odwołania dzisiejszych wizyt pacjentów w poradni.
C. Idziesz do ordynatora i przedstawiasz mu sytuację.
D. Pozwalasz na rozpoczęcie przyjmowania w poradni, ale proponu-
jesz zastępcy ordynatora, żeby - w razie gdyby poczuł się gorzej
i nie mógł dłuż ej pracować - poprosił któregoś z młodszych kole-
gów o zastępstwo.
E. Alarmujesz rezydenta, z którym pracujesz.
F. Dołączasz do lekarza w poradni i pilnujesz, żeby pacjenci byli bez-
pieczni.
G. Zdecydowanym głosem mówisz, że powinien poj echać do domu ,
i proponujesz, że zadzwonisz po taksówkę i za nią zapłacisz .
H. Wychodzisz do pacjentów w poczekalni i mówisz, żeby zrezygno-
wali z wizyty u zastępcy ordynatora, gdyż t en jest dziś niedyspo-
nowany.

338 Komunikacja medyczna dla stud entów i leka rzy

Naiwłaściwsze postępowanie w opisanei sytuacii:
G, C, B

Wyjaśnienie

1. Sugestia, ż e nadużywający a lkoholu lekarz pow1111en udać się

do domu i propozycja zapłacenia za taksówkę (opcja G) są właści­
we, gdy ż dzięki t emu lekarz nie spotka się z pacjentami (ani oni
z nim), a poza tym bezpiecz nie wróci do domu.
2. Mężczy zna najw yraź niej nie zorientował się, że jest pod wpływem
a lkoholu i że w takim stanie nie wolno mu zajmować się chorymi,
dlatego musisz skierować się do przełożonego (opcja C). J edy n ą
osobą, która moż e coś zrobić, jest ordynator. Zgłoszenie sprawy re -
zydentowi (opcja E) jest bez sensu , gdyż niczego nie zmieni.
3. Stawienie się w pracy lekarza ewidentnie pod wpływe m alkoholu
jest ważnym powodem odwołania zapla nowanych dla niego wizyt.
Prawdopodobnie nie uda się odwołać wszystkich pacjentów, nato-
miast chorzy wym agający natychmiastowej pomocy mogą być zba-
dani przez innych specja listów. Kluczowe jest tu jedna k „analizo -
wanie możliwo ści odwołania wizyt", a nie ich „o dwoł a nie".
4. W przypadku pojedynczego incydentu powiadomienie Izby Lekar-
skiej (opcja A) byłoby przedwczesne, spraw ę bowiem można ure-
gu lować na niższy m szczeblu hierarchii. Powiadomienie mogłoby
być zasadne wówczas, gdyby któryś z pacjentów został wystawio-
ny na niebezpiecze11stwo. Je dnakże w opisanej sytuacji najlepszym
rozw iązaniem jest zwrócenie się o pomoc do przełożonych (opcja C).
5. Opcje D i F są nieakceptowa lne. Nie można pozwolić lekarzowi
pod wpływe m a lkoholu na przyj mowanie chorych, tak ja k kierow-
cy w takim stanie na prowadzenie samochodu. Zirytowa ni pacjenci
mieliby prawo złoż yć ska rgę i wszystko mogłoby się sko11czyć w pro-
kuraturze. Ty zaś byłbyś uzna ny za współwinnego.
6. Rzecz jasna, byłoby bezpieczniej dla pacjentów, gdyby nie leczył ich
nietrz e źwy lekarz . Je dnakż e wciąga nie pacjentów w całą sprawę
(opcja H) nie rozwiązuj e problemu, a poza tym poważnie podkopu-
je ich zaufanie do lekarzy jako grupy (a w szczególności do zastęp­
cy ordynatora). J est to zachowanie bardzo nieprofesjonalne.

Część Ili. Tes ty oce ny sytuo cii (tes ty ko mpetencji ko munika cyjnych) 339
 Scenariusz 70
Pracujesz na oddziale hematologii. W pewnym momencie żona i ro-
dzice twojego pacjenta A. wyznają, że stracili zaufanie do doktora M.,
który jest szefem twojego zespołu, ponieważ nie rozpoznał, że zmia-
ny na skórze u A. to rogowacenie przymieszkowe.

Co robisz? Wybierz trzy naiwłaściwsze drogi postępowania w tei sytuacii,

A. Proponujesz, że ponownie ocenisz zmiany na skórze u pacjenta A.
B. Wyjaśniasz, że doktor M. jest znakomitym hematoonkologiem,
a rogowacenie nie wchodzi w zakres tej specjalizacji, dlatego na-
leży go usprawiedliwić, gdyż nie moż e wiedzieć wszystkiego.
C. Wypisujesz skierowanie na biopsję skóry.
D. Radzisz rodzinie pacjenta A., żeby osobiście porozmawiali z dok-
torem M.
E. Proponujesz swojemu szefowi, doktorowi M., żeby porozmawiał
z rodziną pacjenta A.
F. Oznajmiasz rodzinie pacjenta A., że chętn ie podejmiesz się wyja-
ś nien i a problemu, ale to sam pacjent musi wnieść skargę.
G. Pytasz rodzinę pacjenta, czy poza tym zastrzeżeniem są zadowo-
leni z opieki.
H. Proponujesz rodzinie pacj enta umówienie się na rozmowę o tej
sprawie z ordynatorem.

Najwłaściwsze postępowanie w opisanej sytuacji:

D, E, G

Wyjaśnienie
1. W opisanej sytuacji krewni pacjenta skupiaj ą si ę na dolegliwości,
która jest mało istotna, pomijając najprawdopodobniej poważniej­
szy problem z dziedziny hematoonkologii. W takich przypadkach
szczególnie ważna jest dobra komunikacja z bliskimi pacjenta.
Dobrze byłoby dać im odczuć, ale bez rozdmuchiwania problemu,
że ich uwagi są traktowane poważnie. Warto zachęcić bliskich pa-
cjenta A. do omówienia jego stanu zdrowia z doktorem M. (opcja
D) lub też zasugerować doktorowi M. przeprowadzenie rozmowy
z rodziną pacjenta A. (opcja E). W ten sposób udałoby się wyjaśnić
wszelkie wątpliwości. Warto też zapytać o ogólną ocenę opieki nad

340 Komunikacja medyczna d la s!udenfów i lekarzy

 pacj entem (opcja G), co umożliwi osadzenie tego m a ł ego nie doci ą­
gnięcia w kontekśc ie generalnie pozytywnych wrażeń pacjenta lub
zapobiegnie innym pretensjom.
2. Na tym etapie nie ma potrzeby angażowan ia w dyskusj ę sa mego
ordynatora. W większośc i przypadków - o ile problem braku zaufa-
n ia nie n abrz miał - udaje s ię tego typu problemy załatwić w spo-
sób b ezpośre dni i prosty. Jest to jedn ak lepsze wyjście ni ż opcje A,
B, Ci F.
3. Zawsze można zaproponować przeprowadzenie ponownego badania
(opcja A), tyle ż e to niewiele zmieni, p onieważ rozpoznanie zostało
już ustalone. Nie warto robić da lszego za mieszania .
4. Usprawiedliwianie szefa tym , że rogowacenie nie jest problemem
h ematologicznym i nie należy do dziedziny jego specja lizacji (opcja
B), moż e nadwyrężyć wiarygodność zarówno twoj ą, jak i twoj ego
szefa. Pacj enci, którzy dziQki Internetowi mogą w łatw y sposób do -
wiedzieć się wszystkiego na temat tej dolegliwo ści , oczekują od le-
karza , że n awet j eżeli nie wie, jak sobie z nią poradzić, to przynaj-
mniej wie, kto moż e pomóc. Próba znalezienia jakiegoś u sprawie-
dliwienia brzmi źle, a tłumaczenie, że twój szef się na tym nie zna,
tylko pogarsza sy tuację.
5. Opcja C jest wprawdzie możliwa, a le bezsensowna, tym bardziej
że istnieje wiele lepszych metod nieinwazyjnego rozpoznawania
zmian skórnych.
6 . Opcja F, w której su gerujesz, żeby pacjent sam zgłosił swoje wąt­
pliwości twoj emu szefowi, jest swego rodzaju uciec zką przed proble-
mem. Rodzina moż e nie chcieć ob arczać tym pacjenta, w związku
z czym ich wątpliwości pozostaną niewyj aśnione. Nie wiemy poza
t ym , jaki jest stosunek pacjenta do zaistniałej sytuacji. Rodzina
pacjenta, zgłaszając się z wątpliwościami do ciebie, okazuje ci za-
ufanie, natomiast stawianie ich w niekomfortowej sytuacji i ba-
gatelizowanie ich zastrzeżeń może prowadzić do zachwia nia tego
zaufania .

C z ęść Ili. Tes ty o ce ny sytua cji (tes ty komp etenc ji ko munikacyjnych) 341
 Scenariusz 71
Jesteś lekarzem na 4. roku specjalizacji z interny. Po ciężkim dyżurze,
podczas którego zmarły na twoim oddziale trzy starsze osoby, szyku-
jesz się do wyjścia do domu. Kiedy opuszczasz oddział, spostrzegasz
zbliżającego się do ciebie syna 68-letniej pacjentki, która zmarła z po-
wodu udaru po 4 dniach hospitalizacji w stanie śpiączki. Mężczyzna
najwyraźniej chciałby z tobą porozmawiać .

Co robisz? Wybierz trzy najwłaściwsze drogi postępowania w tej sytuacji .

A. Witasz się z synem pacjentki i wyjaśniasz, co się działo z pacjent-
ką, po czym sugerujesz opiekę psychologiczną.
B. Jesteś zmęczony dyżurem, uciekasz wzrokiem i jak najszybciej
opuszczasz oddział.
C. Polecasz pielęgniarce, żeby wydała rodzinie rzeczy zmarłej leżące
w czarnym worku, po czym wychodzisz.
D. Podchodzisz do rodziny i mówisz, że bardzo ci przykro, a le nic nie
można było zrobić, po czym odchodzisz.
E. Pytasz, o co chodzi. Kiedy dowiadujesz się, że syn chciałby poroz-
mawiać szerzej o matce, umawiasz się na następny dzień.
F. Zapraszasz syna do pokoju lekarza dyżurnego i odpowiadasz
na jego pytania.
G. Witasz się i dokładnie informujesz, jakie formalności należy zała­
twić ze szpitalem (karta zgonu, odebranie ciała).
H. Mówisz rodzinie, żeby umówili się na rozmowę z ordynatorem od-
działu.

342 Komuniko cio medyczno dlo stud entów i lekarzy

Naiwłaściwsze postępowanie w opisanei sytuacii:
F, E, A

Wyjaśnienie

l. Śmierć 68-letniej kobiety po 4 dniach hospitalizacji mogła być dla

rodziny szokiem, dlatego należy s ię jej odpowiedź na nurtujące j ą
pytania, najlepiej w warunkach sprzyj ających intymnej rozmowie
(opcja F).
2. Wprawdzie j esteś już po pracy i do ciebie n a leży decyzja, czy chcesz
poświęcać swój wolny czas na rozmowę z synem pacjentki, to jed-
nak musisz pamiętać, że taka sytu acja jest dla rodziny bardzo
trudna. Nie wiesz przy tym, czego oczekuje od ciebie syn pacjent-
ki. Najprawdopodobniej chciałby się czegoś dowiedzieć o przyczy-
nach śmierci matki, ale niewykluczone, że chce ci tylko podzięko­
wać za opiekę nad nią. Najlepiej zapytać go o to wprost (opcja E).
Kiedy się okaże , że chce porozmawiać szerzej o matce, powinieneś
go zapewnić o gotowości do udzielenia wyjaśnień i uprzejmie umó-
wić się na następny dzień .
3. Opcja A nie jest wprawdzie optymalnym wyborem, gdyż nie wiesz,
czy syn pacjentki oczekuje twoich wyjaśnień, niemniej liczy się to,
że starasz się mimo zmęczenia znaleźć czas dla rodziny zmarłej.
Zasugerowanie opieki psychologicznej w takiej sytuacji jest profe-
sjonalne i wychodzi naprzeciw jego oczekiwaniom.
5. Opcje D, G i H są różnymi próbami szybkiego pozbycia się rodziny
zmarłej pacjentki.
6. Gorsze od nich jest jednak przedmiotowe potraktowanie zmarłej
(opcja C) oraz unikanie jakiejkolwiek rozmowy (opcja B).

Część 111. Tes ty oce ny sytua cji (testy ko mpetenc ji ko muni ka c yjnych) 343
 Scenariusz 72
Odbywasz właśnie rozmowę z 50 -letnim mężczyz n ą chorym na za-
awansowanego raka płuc . Poinformowałeś go odpowiednio o możli­
wośc i ach, korzyściach i zagrożeniach związ a nych z che mioterapi ą,
ale mężczyz n a odmówił dalszego leczenia, twierdz ąc, że starannie to
przemyś lał . Towarzysząca mu żona wydaj e się zaskoczona i sugeruje ,
żebyś nie zwracał uwagi n a „idiotyczne pomysły" jej mę ż a.

Co robisz? Wybierz trzy najwłaściwsze drogi postępowania w te j sytuacji.

A. Wyja ś nia sz pacjentowi, że musisz brać pod uwagę zdanie jego ro-
dziny.
B. Wyja ś nia sz żonie pacjenta, ż e ma on prawo odmówić da lszego le-
czenia.
C. Wykazuj esz empatię, mówiąc do żony pacjenta, że „to musi być dla
nich trudny czas".
D. Natychmiast kończysz konsultację i sporządza sz w historii choro-
by notatkę, że pacjent został w pełni poinformowany o możliwo­
ściach chemioterapii i ryzyku z nią związa nym.
E. Zapewniasz pacjenta o możliwości kolejnej rozmowy, dopytujesz,
czy moż esz w czymś pomóc w tym momencie, oraz przedstawiasz
możliwości da lszego po s tępowania.
F. Próbujesz podej ść pacjenta, mówiąc , ż e żona go kocha, a on odwza-
jemnia to uczucie, więc moż e dla niej powinien zgodzić się na le-
czenie.
G. Prosisz żonę pacjenta, żeby w domu s próbowała go przekonać do le-
czenia.
H. Wzywasz konsultanta psychiatrycznego.

Najwłaściwsze postępowanie w opisanej sytuacji:

C, E, B

Wyjaśnienie

Opisany scenariusz dotyczy problemu przekazywania pacjentowi nie -

pomyślnej wiadomości oraz reakcj i z jego strony.
1. Zakomunikowa na diagnoza jest trudna do przyj ęcia zarówno dla
pacjenta, jak i dla jego żony. Dodatkową „ nie pomyś lną informacją"
dla żony jest decyzja męża o rezygn acji z leczenia. J ako że życie ich

344 Ko munika cja medyczna dla sfud entów i lekarzy

 obojga prz ew róciło si ę właśnie do góry nogami, możn a się spodzie-
wać różnych reakcji z ich strony. Oboje potrzebują wsparcia w tej
sy tuacji. Z tego wzglę du najlepsza jest opcja C.
2. Je ż e li masz wątpliwo ści , czy podołasz takiemu zadaniu, moż esz
z tro s ką i bez oceniania zalecić konsultację z psychologiem lub psy-
chi atrą (opcja E). Nie powinie ne ś „obrażać się", kiedy pacjent zre-
zygnuj e z leczenia, lecz s tarać się towarzyszyć mu w tej trudnej sy-
tuacji i zapewnić inną pomoc (np. w leczeniu bólu) .
3. Twoim obowiązkiem jest poinformowanie żony pacjenta - bez aro-
ga ncji i z n a leżyty m wyczuciem - że każdy dorosły i sta nowiący
o sobie pacjent moż e odmówić leczenia, nieza leż nie od tego, jakie
byłyby tego efekty (opcja B). Powinieneś się jedna k up ew nić, że pa-
cjent zrozumiał przekazane przez ciebie informacje (odsyłamy tu
do odpowiednich rozdziałów książki) i że w pełni ś wiadomie pod-
jął decy zj ę .
4. Opcja D stanowi element dobrej praktyki medycznej, należy bo-
wiem sporządzać dokładne i czytelne notatki ze wszystkich roz-
mów z pacjenta mi, zwłaszcza przeprowadza nych w kontrowersyj-
nych sytuacjach. Jeśli jedn ak nie wykażesz empatii, stanie s ię to
jedynie b ezduszną formalnością.
5. Informacja, że musisz brać pod uwagę zdanie rodziny (opcja A), jest
nieprawdziwa i z t ego wzglę du niezalecana. Dobrze jednak byłoby
zaproponować rozmowę z rodziną (żoną).
6. Opcja F jest próbą manipulacji. Poza tym nie do ść, że nieproszony
wkraczasz w intymne życie pacjenta, to jeszcze stawiasz go w nie -
zr ęc znej sytuacji. Nie da się wykluczyć, ż e pod wpływem chwili
pacjent zgodzi się na leczenie, jednak w głębi ser ca tego nie chce
i moż e t ego żałować po wyjściu z gabinetu. Ty zaś, stosuj ąc mani-
pul acj ę, niepotrzebnie bierzesz na siebie nadmiern ą odpowiedzial-
no ść za decy zję pacjenta. W razie powikla{1, zwłaszcza tych pow aż ­
nych , jego żal (i twoj e poczucie winy) b ędzie jak najba rdziej uzasad-
mony.
7. Opcja G jest kolejn ą prób ą zmanipulowania pacjenta, tym razem
za po ś re dnictwem jego żony.
8. Konsultacja psychiatryczna (opcja H) moż e być dobrym pomysłem
n a j aki m ś etapie postępowania, ale na pewno nie w tym trybie.

Część Ili. Tes ty oce ny sytuo cii (t esty kompetencji ko munikacyjnych) 345
 Scenariusz 73
Przepisałeśantybiotyk hospitalizowanemu pacjentowi z zakaż enie m
układu moczowego. Po 2 dniach zorientowałeś się, ż e pomyliłeś wynik
antybiogramu i wyhodowane bakterie były tylko c z ęś ciowo wrażliwe
na przepisany przez ciebie lek. U pacjenta n as t ą piła jednak wyraź­
na poprawa kliniczna.

Co robisz? Wybierz trzy najwłaściwsze drogi postępowania w tej sytuacji.

A. Powiada miasz pacjenta o pomyłce, przepraszasz i zgła szas z to sze-
fowi zespołu .
B. Notuj esz t ę ob serwacj ę w dokumentacji chorego.
C. Odwołuj es z zlecenie podawania tego antybiotyku.
D. Nikomu nic nie mówisz, skoro pacjent czuje się lepiej.
E. Mówisz o tym szefowi ze społu i zapewniasz go, ż e to się nie powtó-
r zy. Uwa żasz , że skoro sta n pacjenta się nie po gorszył , nie ma po-
trzeby zawi ada mi ać ordynatora.
F. Odstaw iasz wc ześ niej zlecony a ntybiotyk i ordy nuje sz taki ,
na który wraż liwe są wyhodowane ba kterie.
G. Kontynuujesz podawa nie uprzednio zleconego antybiotyku do za -
końc z enia kuracji, po czym ordynujesz nowy lek - pełna dawka
przez 10 dni.
H. Kontynuujesz podawanie uprzednio zleconego antybiotyku, a równo-
cześnie wdraż as z nowy, nic o tym nie mówiąc pacjentowi.

346 Ko munikocjo medycrno dla stud entów i leko rzy

Najwłaściwsze postępowanie w opisanej sytuacji:
A, F, B

Wyj aś ni en i e

W opisanej sy tuacji nie chodzi o sprawdzenie podstaw farmakotera -

pii, lecz o zachowanie wobec pacjenta w razie pomyłki.
1. Najlepszym wyjściem jest opcja A. Ważne jest bowiem, aby pacjent
wie dział o popełnionym przez ciebie błędzie. Pamiętaj, że z reguły
to nie błędy lekarskie prowadzą do procesów, lecz błędy w komuni-
kacji. Nie tylko pos tępuj es z uczciwie, przyznając się do błędu i wy-
j aśniaj ąc koniec zno ść zmiany antybiotyku , która moż e skutkować
przedłuż eniem hospita lizacji, ale równocześnie budujesz więź za-
ufania . Rzecz jasna, musisz poinformować swojego przełożonego
o popełnionym błę dzie .
2. Bardzo waż ne jest zaprzestanie podawania błędnie przepisanego
a ntybiotyku (opcja F). Błąd powinien być naprawiony tak szybko,
jak to tylko możliwe .
3. Wpis w dokumentacji (opcja B) jest elementem szpitalnej rutyny.
Warto też zanotować to sobie w „notatniku terapeutycznym" lub
„poradniku dyżura nta", ż eby zapamiętać tę sy tuacj ę i uczyć się
na własnych błędach .
4. Kontynuowanie stosowania mniej skutecznego antybiotyku w le-
czeniu zakażeń układu moczowego (opcje G i H) jest poważnym
błę de m w sztuce lekarskiej.
5. Odwołanie zlecenia podawania a ntybiotyku (opcja C) jest niewy-
starczając e, powinieneś bowiem przepisać nowy lek.
6. Opcje D i E s ą zasadniczo złe. Popełniłeś błąd i zamiast go napra-
wić , próbujesz go zatuszować.

Część Ili. Tes ty oce ny sytuoc ji (testy ko mpetencji ko muniko cyjnych) 347
 Scenariusz 74
Jesteś w trakc ie specjalizacji z ginekologii i położnictwa i pracujesz
jako rezydent w gabinecie USG. Wykonujesz pierwsze USG u niezna-
nej dotąd pacj entki w 12 . tygodniu ciąży. Na wstępie pacj entka mówi,
że czuj e się św ie tnie, i wyraża nadz iej ę, że wszystko jest dobrze. Prosi
też o okreś lenie płci dziecka. W USG widzisz ubytek kości czaszki nad
oczodołem wskazuj ący na bezczaszkowie. Pozostałe organy dziecka
wygl ąd aj ą prawidłowo.

Co robisz? Wybierz trzy naj wła śc i wsze drogi postępowan i a w te j sytuacji.

A. Informujesz pacj entkę o tym, co zobaczyłeś. Wyjaśn i asz, że to
wada letalna, i wyrażasz ws półczucie. Wynik badania opatrujesz
uwagą: ,,C iężkie i nieodwracalne upo ś ledz enie", a pacj entkę kieru-
jesz w trybie pilnym na oddział patologii ciąży.
B. Infor muj esz pacjentkę i jej męża o rozpoznaniu akranii, kończysz
bada nie i wydajesz wynik, prosząc, żeby zgłosili się do swojego gi-
nekologa.
C. Zapraszasz pacj entkę do gabinetu obok, gdzie wyrażasz swoje
współczucie i obszernie wyj aśniasz i stotę rozpoznania .
D. Mówisz pacjentce, że wynik badania, który za chwilę napiszesz
w komputerze, wyda jej recepcjonistka . Nast ę pnie ż egnasz się,
żeby unikn ąć kłopotliwych pytań.
E. Mów isz pacjentce o rozpozna niu i sugeruj esz, że byłoby lepiej,
gdyby w ogóle nie zachodzi ła w ciążę.
F. Informujesz pacj entkę i jej m ę ża o rozpoznaniu akranii, wyrażasz
emp atię i mówisz o regulacjach prawnych dotyczącyc h takich sy-
tuacji. Następnie pytasz, czy mają j akieś pytania.
G. Informujesz o rozpoznaniu i dodajesz otuchy, mówiąc, że „Bóg tak
zdecydowa ł i trzeba się pogodzić z jego wolą".
H . Dodajesz matce otuchy, mówiąc, że to nie taka straszna wada
i że dopiero po urodzeniu się dziecka wszystko się wyj aśn i .

348 Komun ika cja medycrna dla stud entów i lekarzy

Naiwłaściwsze postępowanie w opisanei sytuacii:
C, A, F

Wyja śn i enie

Opisany sce nariusz dotyczy bardzo trudnego problemu informowania

kobi ety w c i ą ż y o pow a żnym rozpoznaniu. Sprawa jest tym bardziej
delikatna, ż e ł ąc z ą siQ z nim konkretne sankcj e i działa nia prawne.
Z tego wz glę du tr zeba w yka z ać ba rdzo da leko id ącą empatię i takt
w komunikowa niu.
1. P r zede wszystkim na leży o dbyć z rodzicami rozmow ę w yja ś niają­
cą i s to tę wady dziecka, najlepiej w spokojnych i intymnych warun-
kach (opcja C). Dla rodziców z rado ścią oczekujących dziecka jest
to ogromny szok, dlatego nic wolno zapomnie ć o w y raż eniu współ ­
czucia.
2. Powinieneś dąż yć do rozwiania wszelkich wątpliwo ś ci dotyczących
wad u dziecka, dla tego by łoby dobrze, żeby twoj e rozpoznanie zo-
sta ło zwer yfikowa ne przez innego specjalistę (opcja A) . Poniew a ż
wielu pacjentów ma tende n cj ę do wypierania niepomyślnych infor-
macji, wa rto na wyniku bada nia o dnotować uw agę o „cię żkim i nie-
odwraca lnym" chara kterze wady.
3. W myś l obowiązuj ącego w Polsce prawa cię żka i nieodwracalna le-
talna wada płodu stanowi przes łankę do terminacji ci ą ży, dlatego -
bez wz glę du na wyznawany ś wiatopogl ąd - powiniene ś poinformo-
wać o tym pacj entkę (opcja F). Niemal wszystkim kobietom odnale-
zienie się w takiej sytuacji utrudniają przeróżne bariery, a twoim
obowi ą zkiem jest w yja ś nienie wszystkich wątpliwo ści .
4. Opcje B i D s ą niedopuszcza lne, ponieważ stanowią prób ę uniknię ­
cia rozmowy na trudne t ematy. Zlecenie recepcjonistce przekaza nia
informacji rodzicom jest w t a kiej sy tuacji szczególnie niestosowne.
5. W opcji E wyka zujesz się brakiem kultury. Formułowanie tego ro -
dzaju uwag nie powinno mieć miejsca .
6. Opcje G i H stanowi ą próby pat ernalistycznego narzucenia pacjent-
ce twoj ego ś wiatopo gl ądu , z tym ż e w opcji G robisz to w sposób po-
zornie naiwny, a w opcji H w sposób zawoa lowany. Sugeruj esz w ten
sposób da lsze po s tę pow a ni e, podczas gdy - zgodnie z obowi ą zuj ą­
cy m prawem - pacjentka ma prawo do wła sn ej decyzji. Poza tym
w opcji H mówisz niep rawdę , znasz bowiem rozpozna nie i próbu-
j 'sz g rać na zwłokQ, a pr zecie ż czas ma w ty m przy padku kluczo-
we zn aczen1.e.

C zęść 111. Tes ty oce ny sytu ac ji (tesi y ko m petencji ko mun ika cyjnych) 349
 Scenariusz 75
Jesteś w trakcie specjalizacji z radiologii i pracujesz jako rezydent
w gabinecie USG. Wykonujesz USG jamy brzusznej u 23-letniego pa-
cjenta z niedokrwistością i powiększony mi węzłami chłonnymi szyi,
u którego przed chwil ą stw ierdziłeś w RTG klatki piersiowej znacz-
ne poszerzenie śródpiersia . Z rozmowy z pacjentem wynika, że węzły
chłonne ma powiększone od 5 miesięcy, a lekarz POZ stw ierdził , że to
stan po mononukleozie. W USG widzisz licz ne powiększone węzły
w jamie brzusznej oraz znacznie powiększoną wątrob ę, co wskazuje
na chłoniaka Hodgkina .

Co robisz? Wybierz trzy najwłaściwsze drogi postępowania w te j sytuacji.

A. Informujesz pacjenta, że masz bardzo poważne podejrzenia i nale-
ży działać szybko, a następnie odpowiadasz na jego pytania.
B. Mówisz, wskazując zmiany na monitorze, że wolałbyś, żeby obraz
USG był inny, poniewa ż ten może oznaczać poważne rozpoznanie,
dlatego wskazana jest hospitalizacja w trybie pilnym.
C. Informujesz pacjenta o podejrzeniu chłoniak a i pytasz z ironią , kto
go do tej pory diagnozował.
D. Informujesz pacjenta w sposób zrozumiały o swoim podejrzeniu,
kończysz badanie i wydajesz wynik oraz wskazówki na pi ś mie , co
powinien dalej robić (plan postępowania).
E. Mówisz pacjentowi, ż e ci bardzo przykro, bo to bardzo złośliwy i za-
awansowany nowotwór.
F. Pytasz pacjenta, jak to możliwe , że przez tyle miesięcy nikt go nie
skierował na badanie obrazowe.
G. Przepraszasz pacjenta i zapraszasz kolegę z sąsied niego gabine-
tu, żeby sobie obejrzał takiego rozległego chło niaka Hodgkina ,
po czym podpisujesz wynik i wydajesz go pacjentowi.
H . Informujesz pacjenta, że jest chory na raka, który rozwija się od co
najmniej 6 miesięcy, następnie wydaj esz mu wynik.

350 Komu nikac jo medyczno d la studen tów i lekarzy

 Naiwłaściwsze postępowanie w opisanei sytuacii:
A,B,D

Wyjaśnienie
W przedstawionym scenariuszu mamy do czynienia z uzasadnionym
podejrzeniem nowotworu. W takim przypadku należy działać zdecy-
dowanie i z emp atią.
1. Powinieneś bardzo delikatnie poinformować pacjenta o poważnym
podejrzeniu raka (opcja A) . Więcej informacji udzielisz w zależ no­
ści od tego, ile pacjent chce wiedzieć .
2. Przy komunikowaniu takich treści warto główną informację po-
prz e dzić zdaniem ostrzegającym typu „Wolałby m, żeby obraz USG
był inny". Nie ustalasz rozpoznania, ponieważ nie masz ku temu
podstaw, ale sugeruj esz pilne dalsze po stępowanie (opcja B).
3. Niepomyś lne wiadomości nale ż y przekazywać w taki sposób, ż eby
zostały zrozumiane (tj. prostym językie m). Na dalszym etapie po-
winieneś zapewnić pacjenta o gotowości udzielenia mu wsparcia
i pomocy, a także prze dstawić plan po stępowania (opcja D). Do-
brze by było zapewnić pacjentowi przestrzeń dla zadawania pytań.
Ze wzglę du zaś na to, że z reg uły zestresowany pacjent jest w sta-
nie zapamiętać tylko część informacji, warto dalsze zalecenia prze-
kazać mu na pi ś mi e .
4. W istotnych dla pacjenta sytuacjach nie wolno ironizować (opcja C)
ani wygłaszać negatywnych uwag na temat ewentualnych błędów
kolegów po fachu (opcja F), nawet gdyby to była prawda. Takie po-
stępowanie lekarza budzi w pacjencie uczucie rozgoryczenia z po-
wodu straconej szansy na leczenie oraz braku zaufania do lekarzy.
W tej konkretnej sytuacji jest to szczególnie niewskazane.
5. Nie powinieneś pochopnie stawiać poważnych diagnoz (opcje Ei H),
gdyż mogą one budzić u pacjenta bardzo silne emocje.
6. W tak trudnej dla pacjenta sytuacji nie wolno ci także zamienić wi-
zyty lekarskiej w „studium przypadku klinicznego" (opcja G).

Część Ili. Tes ty oce ny sytua cji (tes ty kompeten cji ko munika cyjnych)

L
 Scenariusz 76
Ordynator oddziału, na którym pracujesz jako rezydent, robi obchód.
Bierzesz w nim udział razem z pielęgniarką oddziałową. Szef twojego
zespołu, a zarazem kierownik specjalizacji, jest na konferencji i wróci
jutro. Wczoraj przyszły wyniki 68 -letniego pacjenta chorego na raka
płuca. Ordynator ujawnia te wyniki podczas obchodu w sposób, który
budzi u ciebie sprzeciw. Pacjent leży w łóżku na wieloosobowej sali,
a ordynator mówi beznamiętnie: ,,Ma pan po prostu raka, panie X".

Co robisz? Wybierz trzy na jwłaściwsze drog i postępowan i a w te j sytuac ji .

A. Prosisz pielęgniarkę oddziałową, żeby nie brała w tym udziału.
B. Prosisz ordynatora, żeby natychmiast przerwał obchód.
C. Próbujesz znaleźć sposobność, żeby porozmawiać z ordynatorem
o twoich wątpliwościach co do tego, w jaki sposób przekazał pa-
cj entowi niepomyśl ne wiadomości, a także o tym, jak obecnie pod-
chodzi się do zagadnienia komunikacji medycznej .
D. Opowiadasz o wszystkim szefowi zespołu po jego powrocie do pracy.
E. Na chwilę się oddalasz i szybko zawiadamiasz o sytuacji psycholo-
ga klinicznego.
F. Dokonujesz wpisu w dokumentacji chorego i informujesz, co się
stało.
G. Przerywasz obchód, aby porozmawiać z pacjentem na osobności.
H. Zaraz po zakończeniu obchodu wracasz do pacjenta, żeby z nim po-
rozmawiać.

352 Ko muni kac jo medyczno dla stud entów i lekarzy

Naiwła ściwsze postępowanie w opisanei sytuacii:
E, H, C

Wyj aśnie n ie
1. Po poznaniu diagnozy pacjent prawdopodobnie pogrążył się w roz-
paczy i potrzebuje wsparcia. Byłoby idealnie, gdyby można mu było
takiego wsparcia udzielić , jednak bez przerywania obchodu, żeby
inni pacjenci nie ucierpieli z powodu twojej nieobecności. Z tego
wzglę du najlepszym rozwiązaniem jest poproszenie psychologa kli-
nicznego, który zająłby się sprawą w trybie pilnym (opcja E).
2. Dobrym rozwiązaniem jest też powrót do pacjenta po zakończeniu
obchodu (opcja H), tyle że w takim przypadku pacjent nie otrzyma
wsparcia tak szybko, jak powinien .
3. Powinieneś się odnie ść do sposobu przekazywania przez ordynato-
ra trudnych wiadomości (opcja C). Na leży to zrobić uprzejmie, ale
asertywnie, co w polskim zhierarchizowanym świecie medycznym
będzie wymagało wiele odwagi i taktu.
4. Wyproszenie pielęgniarki (opcja A) nic nie zmienia, podobnie jak
przerwanie obchodu (opcja B). Stracą tylko sami pacjenci, twoje zaś
zachowanie wpływa na eskalację negatywnych emocji, bez odnie-
sienia się do istoty problemu.
5. Oczywiście, dobrze będzie zdać raport twojemu szefowi po jego po-
wrocie do pracy, ale to już niewiele zmieni (opcja D) . Tylko twoja
zdecydowana reakcja bezpośrednio po obchodzie może doprowadzić
do zmiany sposobu komunikowania się przez ordynatora.
6. Niewiele również zmieni wpis w dokumentacji (opcja F), poza prze-
laniem fru stracji na papier. Rzecz jasna, jest to dobra praktyka,
o tyle przydatna, ż e dokumentujesz przykłady niewła ściwego za-
chowania swojego przełożonego.
7. Natychmiastowe oddalenie się z obchodu tylko zaszkodzi pozosta-
łym chorym znajdującym się pod twoją opieką (opcja G). Lepiej by-
łoby zapewnić obecno ść kogo ś innego przy pacjencie, dopóki obchód
się nie skończy (tak jak w opcji E).

Część Ili. Tes ty oce ny sytuocji (t es ty kompetencji ko munikacyjnych) 353

 Scenariusz 77
W końcu zdałeś egzamin specjalizacyjny i od przyszłego tygodnia za-
czniesz pracować „na swoim". Otwierasz własny gabinet specjalistycz-
ny, zatrudniłeś recepcjonistkę i pielęgniarkę. Musisz jeszcze ume-
blować swój gabinet. Poniżej znajduje się 8 pomysłów na ustaw ienie
mebli w gabinecie.

Ja k ustawisz meble? Wybierz trzy najlepsze warian ty urządzenia gabine-

tu z uwzględnieniem zasad dobre j ko muni kacji.
A. Biurko pod ścianą naprzeciwko wejścia, a krzesła lekarza i pa-
cjenta naprzeciwko siebie. Monitor komputera stawiasz przed sobą
(ryc. 9A) .
B. Biurko bokiem do wejścia. Krzesła lekarza i pacjenta naprzeciw-
ko siebie (ryc. 9A) .
C. Biurko i krzesło lekarza pod ścia n ą naprzeciwko wejścia, a krzesło
pacjenta z boku biurka. Monitor komputera stawiasz przed sobą
(ryc. 9B).
D. Biurko bokiem do wejścia. Krzesła lekarza i pacjenta przy biurku
pod kątem 90°. Monitor komputera stawiasz tak, żeby pacjent wi-
dział, co wpisujesz do dokumentacji elektronicznej (ryc. 9C).
E. Biurko pod ścianą naprzeciwko wejścia, a przy nim krzesło leka-
rza, natomiast miejsce s ie dzące dla pacjenta na leża nce pod ścia­
ną. Monitor komputera stawiasz przed sobą .
F. Biurko na lewo od wejścia, krzesła lekarza i pacjenta przy biur-
ku pod kątem 90°. Monitor komputera stawiasz tyłem do pacjenta
(ryc. 9B).
G. Biurko bokiem do wejścia . Krzesła lekarza i pacjenta pod kątem
90°. Monitor komputera stawiasz na biurku, a ponadto na ścianie
wieszasz drugi monitor, na którym pacjent może obserwować wy-
niki badań i to, co wpisujesz do dokumentacji elektronicznej.
H. Biurko na lewo od wejścia, krzesła lekarza i pacjenta obok siebie.
Monitor komputera stawiasz przed sobą (ryc. 9D).

354 Komunika cja medyczna dla stud entów i leka rzy

 A B

L!J ( pacjent j

-c::;
D

--I
I łj
( patjent j

Ryc. 9. Ustawien ie m ebli w gabinecie lekarsk im

Naiwłaściwsze postępowanie w opisanei sytuacii:

D, G, H

Wyja ś nieni e
Urz ąd zenie gabinetu powinno s przyj ać wła ś ciwej
komunikacji i nie
m o ż e utr udniać n awią zywa ni akontaktu wzrokowego (np. przez mo-
nitor o dgrad z aj ący leka rza od pacjenta). Z aj ęcie miejsc po przeciw-
nych stronach biu rka mo ż e robić wr a ż enie konfrontacji, czego możn a
unikn ąć, stawiaj ąc kr zesła obok siebie, przy scho d zących się krawę ­
dziach biurka (sprzyja to budowaniu zaufania i dobrej relacji) . Usta-
wienie biurka pod ścia n ą naprzeciwko wej ścia moż e w pierwszej chwi-
li budzić u pacjenta poczucie zagubienia.
P rzea n a lizuj jeszcze raz rozmieszczenie kr zese ł przedstawione
na rycinie. Przy ja kim ustawieniu pacjent ma m o ż l iwość spo gl ąda ­
nia na monitor kompu tera? J a ki w pływ m oże mi eć na pacjenta to,
ie lekarz CZQsto patr zy na monitor, którego pacjent nie widzi? Usta-
wienie sprzQtów oraz sposób rozpoczy na nia rozmowy głęb oko wpł y­
wa na przebieg da lszej czę śc i konsultacji.

Część Ili. Tesl y oce ny syluocji (testy komp etencji ko munika cyjnych) 355
 1. Klasyczna konfiguracja (biurko pod ścianą, krzesła naprzeciwko
siebie) jest gorsza od każdego innego ustawienia. Najlepsza jest
opcja D, gdyż nie tylko stwarzasz przyjazną atmosferę dla rozmo-
wy, lecz także zwiększasz zaangażowanie pacjenta, umożliwiając
mu bezpośredni wgląd do dokumentacji.
2. Odmianą opcji D jest - coraz częstszy w krajach anglosaskich -
model, w którym drugi monitor jest zawieszony na ścianie w spo-
sób umożliwiający pacjentowi śledzenie dokonywanych przez leka-
rza wpisów w dokumentacji oraz dostępnych w systemie elektro-
nicznym wyników badań (opcja G).
3. Nowatorskim podejściem jest zaaranżowanie gabinetu tak, żeby
krzesła lekarza i pacjenta znalazły się po tej samej stronie biurka
(opcja H). To bardzo nieformalne ustawienie umożliwia obu stro-
nom większą elastyczność (np. zwiększanie lub zmniejszanie dy-
stansu między krzesłami). Taka konfiguracja sprzyja rozmowom
bardziej znaczącym (np. wyjaśnienie rozpoznania, opracowanie
planu leczenia, przekazywanie niepomyślnych wiadomości) i jest
szczególnie polecana w przypadku rozmów, podczas których muszą
być podjęte ważne decyzje.
4. Jeżeli tylko przestrzeń na to pozwala, opcje A, B, C i F powinny
ustąpić miejsca innym rozwiązaniom, bardziej sprzyjającym budo-
waniu zaufaniu i relacji.
5. Nie powinno się aranżować gabinetu w taki sposób, żeby ustawie-
nie mebli wyraźnie faworyzowało komunikacyjnie jedną ze stron.
Dotyczy to zwłaszcza konfiguracji, w której nie ma w gabinecie
krzesła przeznaczonego dla pacjenta i pacjent musi usiąść na le-
żance (opcja E).

356 Ko munikocjo medyczno dla stud entów i lekarzy

Piśmiennictwo

Alm o nd S., Mont D., Th o mpso n M.: Diognost ic sofety-nelling . Br. J. Gen. Proct., 2009;
59(568): 872-874 .
Andersson S.O., Mollsson B.: Length of cons ultotion s in generał proctice in Sweden:
views o f doctors and poti ents. Fam. Proc!. , 1989; 6(2): 130- 134.
Aronson E., Wil son T.D ., Akert R.M.: Psychologio spo łeczno . Wyd . 3 . Poznań ,
Wyd awnictwo Zysk i S-ko, 2012 .
Beot y D.: Pilot. Nogo prawd o . Czynnik ludzk i w kata strofach lotniczych. Warszawo,
Grupo Wydawn iczo Foksal, 2014.
Beck mon H.B., Fronkel R.M.: Th e e ffect of physic ia n behovior o n the collection of dato.
Ann. Intern. Med ., 1984; l 01 (5): 692- 696 .
Biegań sk i P.P., Tudorowsko M.: Wybran e a spe kty komunikacji te rapeutycznej
w kontekście kontaktu z pacje ntem chorym psychicznie. J. Edu c. He olth Spo rt, 2016;
6(9) : 442- 450.
Bła szczyk J., Bobińska K., Filip M., Gołecki P.: Ogó lne za sa dy sk uteczn e j komu nikacji
między lekarzem o chorym z wybranym i zab urze niami psychicznymi. Pol. Merkur. Lek
(Pol. Me d. J.), 2015; XXXV 111 (226 ): 237- 240.
Bóbr M . (rzecznik prasowy Szpitala Klin icznego im . dr. J. Bobi ńskiego w Kroko-
w ie), wypowiedź w : http://www.rynekzdrowio.pl/uslugi-medyczne/krokow-personel -
lecznic- prze jdzie-szko lenio-dot-komunikoc ji-z-pocjentomi-z-zoburzeniomi-psychiczny
mi,178068 ,8. html.
Brown M.T., Busse ll J. K.: Medicotion odherence: WHO cores? Mayo Clin. Proc., 2011;
86(4): 304- 3 14 .
Copen L.: Whot do poti e nt s reo ll y want from th e ir doctors? http ://restm ini stri es.
co m/2011/04/whot-do -po ti e nt s-reo ll y-wont-from-th e ir-d octors/ (d ost ę p : 10.10.20 16).
Do vidoff F. : Tim e. Ann . Int ern. Med., 1997; 127(6): 48 3- 485 .
Dobek-Ostrowsko B. Podstawy komu nikowania s p o ł ecznego. Wroclow, Wydawn ic-
two Astrum, 1999 (wyd. 2: 2007).
Drummond D.: Th e Universa l Upsel Pol ien! Prolocol (UUPP). http s://sup port.thehop-
pymd .com/hs-fs/ hub/263 814/fil e-4 3 144 098-pdf/ Documents/ Un iverso lUp setPerson-
Protocol.pdf.
Ely J.W., Levinson W., El der N.C., Moinou s A.G. 3rd, Vin son D.C.: Pe rceived couses
o ffomily physicio ns' e rrors. J. Fam. Pro c!., 1995; 40(4): 337- 344.

Pi ś mienn i c t wo 3 '" ·
 Epste in R.M ., Franks P., Shields C.G., Meldrum S.C., Mil ler K.N., Campbell T. L., Fi s-
ce lla K.: Pati ent-centered communicat ion and diagnostic testing. Ann. Fam. Med., 2005;
3(5): 415 - 421.
Fang F., Fall K., M ittleman M.A., Sporem P., Ye W., Adami H.O., Va ldimarsdóttir U.: Sui-
cide and cardiovascu lar death after a cancer diagno sis. N. Eng l. J. Med., 20 12; 366(14):
1310- 1318.
Flin R., O'Connor P., Crichton M.: Safety at th e sh arp end. A gu ide to non-technical
skill s. Farnham, As hgate Publi shing Company, 2008.
Gałecki P., Szu lc A.: Psychiatria. Wrocław, Edra Urban & Partner, 2018.
Garibaldi B.T., ed.: Clinical exam ination. Med. Clin. North Am., 20 18; 102(3): i- xv iii,
417-5 66.
Gordon T.: Wychowanie bez porażek w szkole. Warszawa, Instytut Wydawni czy PAX,
2002.
Górna K., Jaracz K., Rybakowski J.: Pi e l ęg niar s tw o psych iatr·yczne . Podręczn ik dla
studiów medycznych. Wyd. 2. Warszawa, PZWL, 20 16.
G roenewege n P.P., Hutten J.B.: Work load and job satisfaction among genera ł practi-
tione rs: a revi ewofth e litera ture. Soc. Sci. Med., 1991; 32( 10) : 1111 - 111 9.
Ha J.F., Longnecker N.: Doctor-patient communication: a review. Ochsner J., 20 10;
10(1): 38-43.
Haig K.M., Sułtan S., Whittington J.: SBAR: a shared mento l model for improving com-
munication between clinicians. Jt. Comm. J. Qual. Pati ent Sof., 2006; 32(3) : 167- 175.
Hsu I., Saha S., Korthu is P.T., Sharp V., Cohn J., Moore R.D., Beach M.C.: Providing
support to patients in emotional encounters: o new perspective on misse d empath ic op-
portunities. Patient Educ. Couns., 20 12; 88(3): 436 - 442.
locono T., Bigby C., Un sworth C., Doug las J. , Fitzpatrick P.: A syste matic review of
hospital experiences of people with intel lectuol disability. BMC Hea lth Serv. Res., 20 14;
14: 505.
lezzon i L. , Ramonon R.A., Lee S.: Teaching medica l students about communicat ing
with potients with major mentol il lness. J. Gen. Intern . M ed., 2006; 21(10): lll 2- 1115.
Kardas P., Mastalerz-Migas A., Barań s k i J.: Praktyczny przewodn ik komun ikac ji, czy li
przychodzi pacjent do lekarza. Poznań, Termedie Wydawn ictwo Medyczne, 2015 .
Kępiń s ki A.: Poznani e chorego. Kraków, Wydawnictwo Literack ie, 20 13.
Kirch W., Schofii C.: M isdiognosis at a un iversity hosp ital in 4 medica l eros . Repo rt on
400 cases. Med icine (Ba ltimore), 1996; 75( 1): 29- 40.
Klein sing er F.: Working with the noncom pliant pati ent. Perm. J. , 2010; 14( 1): 54 - 60.
Kotler P.: Marketing: ana li za, planowani e, wdrażanie i kontrola. Wyd. 7. Warszawo,
Felberg SJA, 1999.
Kowa lsk i Z.: Komunikacjo lekarza z pac jentem. [w: ] Gaciong Z., Karda s P., red.:
Nieprzestrzeganie zaleceń terap eutycznych: od przyczyn do praktycznych rozw i ązań.
Warszawo, Naukowa Fundacjo Po lpharmy, 2015 : 2 19- 230.
Kryteria diagnostyczn e zaburzeń psych icz nych DSM-5. Wyd. 5. Wrocław: Edro Urban
& Partner, 20 16.
Longewitz W., Dem M., Ke ll er A., Ki ss A., Ruttimann S., Wossmer B.: Spontaneous tolk-
ing time at start of consu ltation in outpat ient clin ic: cohort study. BM J, 2002; 325(7366):
682 -6 83.
Levinson W., Gorawaro-Bhat R., Lomb J. : A study of pat ient clues and physician re-
sponses in primary core and surg ical setting s. JAMA, 2000; 284(8) : 102 1- 1027.
Makara-Studz i ńska M.: Komunikac ja z pac jentem. Lublin, Cze lej, 2012.
Morvel M.K., Ep stein R.M ., Flowers K., Beck man H .B.: So liciting th e patient's agenda:
have we improved? JAMA, 1999; 28 1(3): 283 - 287.
McKay M ., Davi s M., Fonning P.: Sztuko skutecznego porozu miewa nia s i ę . G dań sk ,
GWP Gdańsk i e Wydawn ictwo Psycho logiczne, 2017.

358 Komunikacja medyczna dla studentów i lekarzy

 M erel S.E., McKinney C.M., Ufkes P., Kwon A.C ., White A.A. : Sitting at patients' bed-
sides moy improve potients' perceptions of physicion commun icot ion skills. J. Hosp. Med.,
20 16; 11(12): 865 - 868.
Mi ę dzynarodowo staty styczna klosyfikoc io chorób i problemów zdrowotnych ICD-1 O.
Rewizjo X. Warszawo, Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia, 20 12.
Morrell D.C., Evan s M.E., Morri s R.W., Roland M.O.: Th e ,,five minute" consu ltotion:
effect of tim e constra int o n cl inica l co ntent and polien! sa ti sfoct ion. Br. M ed. J. (C li n. Res.
Ed.), 1986; 292(6524): 870 - 873.
Morse D.S., Edword se n E.A., Gordon H. S.: Misse d opportun ities for intervol emp othy
in lung concer communico1 ion. Arch. Intern. Med ., 2008; 168(17) : 1853-1858.
Noir B.R., Attio J.R., M eors S.R., Hitchcock K.I. : Evidence-ba sed physicion s' dressing :
o crossover triol. Med. J. Aust., 2002; 177(11 - 12): 681 - 682.
N ęck i Z.: Kom unikacjo międzyludzka. Kroków, Wydawnictwo Profesjonalnej Szkoły
Bizn esu, 1996 .
Nickso n C. : Communica ti on in a crisis. 20 17. ht1ps://lifeinthefo stlone.com/ccc/com-
munico tion-in-o-cri sis/.
Nowino Ko nopka M.: Komunikacjo lekarz- pac jent . Teorio i praktyka. Kroków, Instytut
Dzi ennikarstwo, Mediów i Komunikacji Spo ł ec zne j Uni wersytetu Jagi e ll oń s kiego, 2016.
O l ę dzki J.: O wizerunku leka rzy i nie ty lko. Public Re lati ons w system ie opieki zdrowot-
nej (ana li zo badan ia opin ii pacjen tów ze styczn ia 20 14 r.), [w: ] Gabon-Klas T. (red.): Ko-
munikowa ni e w ochronie zdrowia - interpersonalne, organizacyjne i med ialne. Warsza-
wo, Walters Kluwer, 2014: 137.
Ostrowsko A. (red.): Jak rozmawiać z pacjentem? Anatom io komunikacji w praktyce
lekorskie i. Warszawo, Wydawnictwo Instytutu Filozofii i Socjologii PAN, 2017.
Patt erson M.L.: Wi ę c e i niż s łowo . Potęgo ko munikacji niewerbolnei. Gdańsk, GWP
Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczn e, 2016 .
Qu illigon S., Si lvermon J.: Th e sk ill of summory in clinicion - potient commu nicotion:
o case study. Poli en! Educ. Co uns. , 20 12; 86(3): 35 4 - 359.
Roll M., Glovin R. J. , FI in R.: Th e ' l 0- se conds-for- l 0-m in utes principle'. Why thing s go
wrong and stopping them getting worse. Bulletin of the Royal College of Anaestheti sts,
2008; 5 1: 26 14 - 2616.
Ridsdo le L. , Corruthers M., Morri s R., Ridsdo le J.: Study of the effect of tim e ovo ilob il-
ity o n th e consu ltat ion. J. R. Coli . Gen. Proc! ., 1989; 39(329) : 488 - 49 1.
Rob inson T. E. 2nd, White G .L. Jr, Houchins J.C. : lmproving commun icotio n with o lder
poti ents: tip s from the literoture. Fam. Proc!. Monog., 2006; 13 (8) : 73 - 78.
Rot er D.L., Holi J.A .: Physicion's interviewing styles and medico! information obtained
from poti en ts. J. G en. Intern . M ed., 1987; 2(5): 325 -3 29.
Rozporządz e nie Rody Ministrów z dnia 8 luiego 20 17 r. w sprawie Narodowego Pro-
gramu Ochrony Zdrowia Psych icznego no lota 2017- 2022 . Dz. U. z 20 17 r., poz. 458.
Socke tt D.L ., Rennie O.: Th e science of th e art of !he clin icol exom inotion. JAMA, 1992;
267(19): 2650 - 2652.
Silvermon J., Kurtz S., Drop er J.: Skills for co mmunicating with pati ents. 3 rd ed. Ox-
ford, Radcliffe Publi shing, 20 13 .
Sil vermon J., Kurtz S., Droper J.: Umi e j ę tn ośc i komu nikowan ia s i ę z pacj entami.
Kroków, M edycyno Pra ktyczno, 2018.
Sm ith E.: Whot a polien! wit h a lea rning disobi lit y wou ld li ke you to know. BMJ, 2016;
355: i5296.
Storfi eld B., Wray C. , Hess K., Gross R., Birk P. S. , D' Lugoff B.C.: Th e influence of patient-
proctitioner agreement on ou tcome of core. Am. J. Public Heolth, 198 1; 71 (2): 127- 131.
Starm er A. J., Specto r N .D., Srivo stovo R., Alle n A .O., Londrigon C.P., Sect ish T.C.;
I- PASS Study Group: I- PASS, a mnemon ie to standardi ze verbo ! hondoffs. Pediotrics,
2012; 129(2): 20 1- 214.

Pi ś mi e nni c two 359

 Stemp l ewska- Ża kow i cz K., Krejtz K.: Wywiad psyc ho log iczny 2 . Wywiad jako spot-
kan ie z czł ow i ekiem . Warszawa, Pracow nia Testów Psycho log icznyc h Po lsk iego Towar-
zystwa Psycholog icznego, 2013.
Stens rud T., Gulbrandsen P., Mjaaland T.A ., Skretting S., Fin sel A.: lmprov in g co m -
munication in genere \ practice w hen mentol hea lth issues appear: piloting a set of six ev-
id ence -ba se d sk i li s. Poli en! Edu c. Coun s. , 2014; 95( 1): 69-75.
Stensrud T.L., Mjaaland T.A., Fin set A.: Communication and mentol hea lth in genera ł
proctice: physicians' self-p erceive d learni ng nee ds and se lf-effi cacy. M eni. Health Fam.
M ed., 2012; 9(3): 201 - 209.
Stewart M.A„ Brown J.B., Don ner A., McWhinney \. R., Oates J., Weston WW.: Th e im-
paci of patient-centred core o n polien! outcomes in famil y proctice. Ontario: Tham es Val-
ley Family Practi ce Research Unit, 1997.
Stewart M.A., McWhinney I.R., Buck C.W. : Th e doctor/polien! re lation ship and it s ef-
fect upon outcome. J. R. Coli. G en. Prac!., 1979; 29( 199): 77- 82.
Stoner J.A., Wankel C.: Kierowanie. Warszawa, Pol sk ie Wydawnictwo Eko nom iczne ,
1997.
Suchańska A .: Rozmowa i obse rwacja w d iag nozie psycho logicznej. Wa rszawa ,
Wyd aw nictwa Aka demickie i Prof es jona lne, 2007.
Sujak E.: ABC psychologii komun ikac ji. Kraków, Wydawnictwo WAM, 2015.
Swayden K. J., Anderson K.K., Co nn elly L.M ., Moran J.S ., McMaho n J.K. and Ar-
nold P.M .: Effect of sitting vs standin g on perception of provid er tim e at bedside : a pil ot
stud y. Pati ent Edu c. Couns., 2012; 86(2 ): 166 - 171 .
Szumska M.: Trudny pacje nt w gabinecie stomato logicznym. Tarn owo Podg ó rn e,
Wydawnictwo Kapitol Ludzki, 20 11 .
Takemura Y., Atsumi R., Tsuda T. : ldentifyin g medico\ interview behaviors thai besl elicit
informa ti on from patients in clini ca l practi ce. Tohoku J. Exp. M ed ., 2007; 213(2) : 121 - 127.
Torres K., Kański A. (red .): Symu lacja w edukacji medyczn ej. http://podreczn ik.mediq.
edu.p l.
Ustawa z dnia 24 li stopada 2017 r. o zmian ie ustawy o ochronie zdrowia psychiczne-
go ora z niektórych in nych ustaw. Dz. U. z 20 17 r., poz. 2439.
Wilczek-Rużyczka E.: Komunikowanie s i ę z chorym psyc hiczni e. Lublin, Czelej, 2007.
Zolnierek K.B., DiMatteo M.R.: Physician com municatio n and poli en! adherence to
treatment : a meta-ana lys is. Med. Core, 2009; 47(8) : 826 - 834.

360 Komun ikac ja medyczn a dla stud entów i lekarzy

 Autorzy

dr n. med. Grzegorz Cebula

Kierownik Zakładu Dydaktyki Medycznej na Wydziale Lekarskim
Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. Instruktor sy-
mulacji medycznej. Zajmuje się kształceniem przed- i podyplomowym
w zakresie kompetencji miękkich niezbędnych do skutecznej pracy
w zespole terapeutycznym. Prowadzi szkolenia dla instruktorów sy-
mulacji medycznej pracujących na uczelniach medycznych (Kraków,
Wrocław, Poznań, Białystok, Warszawa). Naukowo zajmuje się zagad-
nieniami obejmującymi kierowanie zespołem i pracę w zespole oraz
re suscytację krąż eniowo-oddechową .

mgr Barbara Chwieralska

Psycholog i psychoterapeutka. Absolwentka Uniwersytetu im. Adama
Mickiewicza w Poznaniu oraz Studium Psychoterapii w Laboratorium
Psychoedukacji w Warszawie. Ukończyła liczne szkolenia z zakresu
pomocy psychologicznej i psychoterapii. Doświadczenie zawodowe zdo-
by wała , pracując w placówkach medycznych na terenie Wielkopolski.
Obecnie związana z Wielkopolskim Centrum Zdrowia Psychicznego
„Katharsis" w Poznaniu, gdzie prowadzi poradnictwo psychologiczne
ora z p sychoterapię indywidu a lną i grupową w nurcie psychodyna-
micznym. Od 2017 roku współpracuje z Uniwer sytetem Medycznym
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, gdzie prowadzi zajęcia z ko-
munikacji medycznej oraz uczestniczy w projekcie „Sta nda ryzowa-
ny Pacjent".

Au1orzy 361

L
 dr n. med. Katarzyna Cyranka
Ukończyła studia magisterskie z psychologii, filologii a ngielskiej i nauk
o rodzinie, a także studia doktoranckie na Wydziale Lekarskim Colle-
gium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego oraz całościowe zintegro-
wane czteroletnie szkolenie w zakresie psychoterapii i czteroletni kurs
psychoanalizy jungowskiej. Kończy sp ecj alizacj ę z psychologii klinicz-
nej. W latach 2010-2017 pracowała w Katedrze Psychoter apii Colle-
gium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego oraz w Z a kładzie Psycho-
terapii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. Obecnie jest pracowni-
kiem Kliniki Psychiatrii Dorosłych w Katedrze Psychiatrii Collegium
Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, a także wykłada w Wyższej
Szkole Europejskiej im. ks. J. Tischnera w Krakowie. Prowadzi zaj ęcia
z dialogu psychoterapeutycznego na studiach podyplomowych w Me-
dycznym Centrum Kształcenia Podyplomowego Uniwersytetu J agiel-
loń skiego . J est redaktorem działu tłum aczeń w czasopiśmie „Psychia-
tria Polska" oraz sekretarzem redakcji „Archives of Psychiatry and
Psychotherapy". Prowadzi tak że prywatną praktykę psychoterapeu-
tyczną . Jest autorką kilkudziesięciu publikacji w czasopismach pol-
skich i zagra nicznych. Czynnie uczestniczyła w około 50 konferencjach
krajowych i mię d zynarodowych . Obszar jej zainteresowań klinicznych
obejmuje m.in. zmiany w funkcjonowaniu osobowości w wyniku psy-
choterapii, p owiąza nia mię dzy objawami psychicznymi i somatyczny-
mi, znaczenie więzi w relacji terapeutycznej.

dr hab. n. med. Wojciech Feleszko

Absolwent Uniwersyt etu Medycznego w Warszawie i Uniwer sytetu
w Saarbrucken. Pediatra, immunolog, specjalista w zakresie chorób
płuc u dzieci. P racuje w Klinice Pneumonologii i Alergologii Wieku
Dziecięc ego Warszawskiego Uniwersy tetu Medycznego. Wykłada pe-
diatrię i immunolo gi ę . W ramach zaj ęć klinicznych z p ediatrii pro-
wadzi również zajęcia z komunikacji medycznej. Autor serii popu-
larnych książ ek o t ematyce medycznej dla dzieci (wyd. Hokus -Po-
kus) oraz mię dzyn aro dowyc h publikacji naukowych .

dr n. med. Stanisław Górski

Adiunkt w Z a kł adzie Dydaktyki Medycznej na Wydziale L ekar-
skim Collegium Medicum Uniwersyt etu Jagiellońskiego, specjalista
w zakresie chorób wewnę trz nych. Pracuje jako interni sta na SOR.
Na Uniwersyt ecie Ja gielloń skim odpowiada za program dotyczący

362 Komu ni ko cjo medyczna dla stud entów i lekarzy

I -

wykorzystania pacjentów symulowanych w naucza niu komunikacji

i w egzaminach OSCE , a także koordynuje przedmiot Laboratoryj-
ne Naucza nie Umiej ętno ści Medycznych cz. IV - Komunikacj a w Sy-
mulacji Medycznej. Brał udział w licznych szkoleniach z zakresu na-
uczania komunikacji, w tym „Train the Trainers" i „Curr iculum De-
velopment", prowadzonych przez Jonathana Silvermana - prezydenta
Intern ational Association for Communication in Healthcare. Uczest-
niczył w wielu konferencjach dotyc zących komunikacji w medycynie
i jest współautore m publikacji w tym zakresie. Pomysłod awca i współ­
twórca autorskiego programu „Zdrowy Kontakt", którego celem jest
zapobieganie maj aczeniu szpitalnemu przez wła ściwą komunikacj ę
i zaangażowanie wolontariu szy. Poza Pol ską pracował w Wielkiej Bry-
tanii oraz dla organizacji Lekarze Bez Granic (w Południowym Su-
danie, Sierra Leone i Afganistanie). W każdym z tych miejsc zbierał
nowe do ś wiadcz enia dotyczące komunikacji z pacjentem i z zes połem
terapeutycznym.

dr n. med. Aldona Katarzyna Jankowska

Absolwentka Wydziału Lekarskiego Collegium Medicum Uniwersy-
tetu Mikołaj a Kopernika oraz Uniwersytetu w Montpellier. Pedia-
tra, specjalista onkologii i hematologii dziecięcej. Prowadzi Pracow-
nię Komunikacji w Medycynie na Wydziale Leka rskim Collegium
Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika i pracuje w Klinice Pe-
diatrii, Hematologii i Onkologii CM UMK. Twórca i prezes Polskiego
Towarzystwa Komunikacji Medycznej . Członek Z espołu J ęzyka Me-
dycznego RJP PAN. Przedstawiciel Polski w International Resea rch
Centre for Communication in Healthcare (IRCCH). Inicjator i w spół­
organizator pierwszych w Polsce konferencji z dziedziny komunika-
cji medycznej, mię dzy innymi: Między narodowa Konferencja Nauko-
wo-Szkoleniowa „S ztuka rozmowy podstaw ą diagnozy", Ogólnopol-
ska Konferencja Naukowa „Komunikacja w medycynie", Premieres
rencontres francophones La communication medicale tous azimuts,
Ogólnopolska Studencka Konferencja Naukowa „Komunikacja w Far-
macji" oraz Konferencja Naukowa „Medycy na narracyjna. Wa rto ść
opowieści o do świadcz eniu choroby w praktyce klinicznej , badaniach
i edukacji". Twórca autorskiego protokołu EMPATIA przetłum ac zo­
nego n a j ęzyk i: a ngielski , francu ski, rosyjski, chió.ski i stosowanego
w wielu uczelniach na św iecie w kształceniu komeptencji komunika-
cyjnych w medycy nie. Twórca autorskiego modelu kształcenia kom-
petencji komunikacyjnych w uczelniach medycznych COPERNICUS,
ł ączącego ks ztałcenie oparte na sy mulacji medycznej, podstawach

Au torzy 3 63
 teoretycznych z k ształceniem kli nicznym. Współautorka „General
principles for the assessment of communication skills" opracowanego
w ramach uczestnictwa w zespole eksperckim EACH International
Association for Communication in Healthcare. Autorka kil kudziesię ­
ciu publikacji naukowych dotyczących komunikacji medycznej oraz
on kohematologii dziecięcej i pediatrii.

lek. Anna Kocurek

Lekarz radiolog i nauczyciel akademicki. Od 2004 roku pracuje w Za-
kładzie Dydaktyki Medycznej Collegium Medicum Uniwersyt etu Ja-
giellońskiego . Entuzjastka nauczania przez do ś wiadczenie. Prowadzi
i koordynuje kursy dla studentów medycyny po ś więcone zdobywaniu
w bezpiecznym i przyjaznym otoczeniu konkretnych umiejętno śc i nie-
zbędnych podczas konsultacji lekarskiej (m.in. umiej ętności komuni-
kacyjne, poszczególne elementy badania przedmiotowego oraz proce-
dury medyczne i wnioskowanie kliniczne). Ma duż e do ś wiadczenie
w zakresie projektowania i wdraża nia oceny kursów praktycznych
(OSCE). Prowadzi także zajęcia dla studentów studiów doktoranc-
kich oraz bardziej dośw iadczonych członków społeczności akademic-
kiej krajowych uczeln i medycznych dotycząc e nowoczesnych metod
nauczania medycyny. Od 2014 roku jest członkiem zespołu wdrażaj ą ­
cego nauczanie komunikacji medycznej w warunkach symulacyjnych
na Uniwersytecie Jagiellońsk i m. Magister edukacji klinicznej (Msc-
ClinEdu). W badaniach naukowych skupia się na zagadnieniach do-
tyczących wpływu czynn ików kulturowych na rozumienie oraz wy-
kształcanie profesjonalizmu medycznego.

lek. Bogumiła Kowalska

Absolwentka Wydziału Lekarskiego Collegium Medicum Uniwersy-
tetu Jagiellońskiego. Lekarz w trakcie specja lizacji z medycyny ro -
dzinnej. Od 2014 roku pracuje jako asystent w Zakładzie Dydaktyki
Medycznej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, gdzie
współtworzy i prowadzi zaj ęc ia dla studentów medycyny z zakresu
umiej ętności klinicznych, w tym z komun ikacji klinicznej, również
przy udziale pacjentów sy mulowanych.

lek. lukasz Małecki

Absolwent Instytutu Psychologii Stosowanej Uniwer sy tetu Jagie lloń ­
skiego oraz Wydziału Lekarskiego Collegium Medicum Uniwersytetu

364 Komuniko cio medyczno d la stud entów i lekarzy

 Jagiello11skiego. Ma duże do św iadczen i e kliniczne w pracy z pacjen-
tami w zakresie onkologii klinicznej i neurologii, a takż e w ra mach
Podstawowej Opieki Zdrowotnej. Asystent w Zakładzie Dydaktyki Me-
dycznej n a Wydziale Lekarskim Collegium Medicum Uniwersytetu Ja-
giellońsk iego. Twórca oraz w spółautor kursów i programów zajęć ko-
munikacji z medycznej oraz m ateriałów dydaktycznych i scenariuszy,
w tym do nauczania z udziałe m sy mulowa nych pacjentów. Uczestnik
kursu dla trenerów nauczycieli komunikacji medycznej „Train the Tra-
iners" zorga nizowanego przez European Association for Communica-
tion in Healthcare . Jego zainteresowania ob ejmują m.in . medycy nę
bólu oraz biopsychospo łecz ne aspekty zdrow ia i choroby. Członek Pol-
skiego Towarzystwa Komunikacji Medycznej.

dr hab. n. społ. Maria Nowina Konopka

Socjolog, medioznawca, specjalista w zakresie komunikacji społecz ­
nej, ze szczególnym uwz gl ęd nienie m komunikacji medycz nej. Ad-
iunkt w Instytucie Dziennikarstwa, Mediów i Komunikacji Społecz­
nej na Wydziale Z arządzania i Komunikacji Społecznej Uniwersyte-
tu Jagiello11skiego. Autorka ki l kud ziesięciu prac naukowych, w tym
ksi ążki pt. Komunihacja leharz-pacjenl. Teoria i prahtyha (Kraków
2016), a także artykułów popularnonaukowych z dziedziny komu-
nikacji medycz nej, publikowanych w portalu dla lekarzy i pacjen-
tów prowadzonym przez Me dycynę Praktyczn ą. Uczestnik proj ek-
tu realizowanego przez Centrum Monitorowania Jakości w Służbie
Zdrowia „Wsparcie szpita li we wdrażaniu standardów jakości i bez-
piecze ń stwa opieki - Z espoł y Wczesnego Reagowa nia". Wielokrotnie
prowadziła szkolenia dla lekarzy z zakresu komunikacji medycznej
i o zdrow iu. Wykładowca na krajowych i między narodow ych konfe-
rencjach naukowych .

lek. Agata Stalmach-Przygoda

Pracuj e w Centrum Medycznym 4M w Krakowie jako lekarz rodzinny
oraz w Z a kładz ie Dydaktyki Medycznej na Wydziale Lekarskim Col-
legium Medicum Uniwersytetu J agiello11 skiego, gdzie prowadzi zaj ę ­
cia z umiej ętn ości k linicznych (jest również współautorką programów
nau czania komunikacji). Aktywnie zaangażowana we wprowadzanie
now ych metod s praw dzającyc h umiej ętno ści (w tym kom unikacyjne)
studentów na Wydziale Lekarskim Collegium Medicu m Uniwersy te-
tu Jagiellońskiego. Pracowa ł a na wsi, w małych i dużych miastach ,
w przychodn iach i sz pitalu. M ia ła też okazj ę prz ygl ądać się pracy

Aulorzy 36 .:

l
 lekarzy w Szkocji, Chorwacji, Izraelu i Stanach Zjednoczonych. Zdo-
byte dośw iadczenia stały się podstawą jej przekonania, że ludzie mają
różne potrzeby oraz że pracuje się łatwiej i efektywniej, znając perspek-
tywę pacjenta. Nieustannie uczy się od swoich pacjentów i niezmiennie
zadziwia ją fakt , jak ważna jest relacja lekarz- pacjent oraz jak czasem
niewiele trzeba, aby pomóc człowiekowi .

dr n. med. Konstanty Szułdrzyński

Absolwent Wydzia łu Lekarskiego Collegium Medicum Uniwersy tetu
Jagiellońskiego. Specjalista w zakresie chorób wewnę trznych , aneste-
zjologii i intensywnej terapii. Pracownik Kliniki Intensywnej Terapii
Interdyscyplinarnej Collegium Medicum Uniwersy tetu Jagiellońskie ­
go. Członek założyciel i sekretarz Polskiego Towarzystwa Intensywnej
Terapii Interdyscyplinarnej. Kierownik Centrum Terapii Pozaustro-
jowych Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. Wykładowca na kil-
kudziesięc iu konferencjach krajowych i międzynarodowych. Kierow-
nik naukowy mię dzy narodowego cyklu szkoleń z zakresu zaawanso-
wanej wentylacji mecha nicznej .

dr n. med. Magdalena Witt

Lekarz chorób płuc, wykładowca akademicki Uniwersytetu Medycz-
nego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. W latach 2010- 2016
pełniła funkcję p.o. Kierownika Zakładu Ratownictwa i Medycy-
ny Katastrof Uniwersy tetu Medycznego w Poznaniu. Od 2010 roku
współpracuje z brytyj s ką organizacją edukacyjną Partnership in In-
ternational Medical Education (PRIME) jako jej reprezentant w Pol-
sce. J est członkiem International Association for Communication in
Healthca re (EACH) oraz Polskiego Towarzystwa Komunikacji Me-
dycznej . Inicjatorka, organizatorka i główna prowadząca odbywają­
cych się od roku akademickiego 2011/12 zaj ęć fakultatywnych z komu-
nikacj i medycznej dla studentów wszystkich kierunków i wydziałów
Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu (program polsko- i angloj ę­
zyczny). Organizatorka konferencji i warsztatów z udziałem gości
z PRIME , odbywających się systematycznie na Uniwersytecie Me-
dycznym w Poznaniu od 2011 roku. Na początku roku akademickie-
go 2017/18 została powołana na stanowisko Koordynatora Programu
,, Standaryzowany Pacjent" dla kierunku leka rskiego i jest odpowie-
dzialna za imple m entację tego projektu na Uniwersy tecie Medycz-
nym w Poznaniu.

366 Ko munika cjo m edyczno dla stud entów i lekarzy

Indeks rzeczowy

A
agresjo, 54, 124
angażowanie pacjenta, 32, 33, 44, 84, 95, 96, 99, 11 O, 111
asertywność, 70, 191, 192

B
bodon ie przedmiotowe (fizyka lne), 17, 45, 52, 57- 64, 66,
93, 102, 109, 115, 146, 171, 179, 198
bez zgody pacjenta, 63, 171
uzyskanie zgody, 60, 61, 146, 179
blokady komun ikacyjne, 25, 26, 131
budowanie re lacji, 13, 22, 31, 41 - 47, 53, 54, 57, 141 , 146,
150, 151

C
C USS, 192

Ind eks rzeczowy 361

 D
dekodowa ni e, 11 - 13, 26
de li katność, 45, 61, 142, 155
disease, 8, 78, 79, 91
doprecyzowanie, 32, 34
drogowskazy, 77, 81, 88, 90, 98, 103, 11 6
dzielenie s i ę tok iem myś l en i a, 50, 75, 97, 98, 11 6, 136

E
emoc je, 14, 15, 18, 19, 24, 26, 31, 34, 42, 46, 53, 57, 62,
65, 66, 78, 79, 82, 108, 125, 126 , 128, 131, 135, 142, 143,
145, 150, 155 - 157, 164, 165, 168, 173, 174, 179
EM PATI A - p. p rotokół EM PATIA
empatia, 42, 71, 80, 82, 90, 133, 158, 159, 165, 179

illness, 8, 78, 79, 91

i ntym n ość, 33, 58, 155
I-PASS, 197, 199

K
kategoryzac ja, 98, 103
kinez jetyka, 16, 18
kla ryfi kac ja, 21, 22, 32, 34, 77, 80, 82, 88 - 90, 101
komfo rt pac jenta, 32, 57, 58, 61
komun ikac ja
dwukierunkowa, 13, 187
interperso nalna, ogn iwa, 12, 13
jed nok ierunkowa, 13, 187
niewerba lna, 11 , 14- 17, 19, 22, 44, 45, 53- 55, 57, 98,
107, 108, 11 5, 142, 144, 151, 154, 163, 188, 193
w wyw iadzie lekarskim, 65 - 91
w zespole terapeutycznym, 179- 195

368 Komun ikacjo medyczn o dla stud entów i lekarzy

 l
werba lna, 11 , 14-16, 19, 22, 45, 53 - 55, 98, 107,
108, 115, 142, 144, 154, 163
komunikat, 13- 16, 19-22, 25, 26, 38, 44, 54, 98, 107,
108, 151, 154, 155, 17 1, 180, 186, 19 1, 193
komunikowanie s ię - p. poziomy komun ikowan ia się

konsu ltacja
identyfikacja i negocjacja celu, 36, 73- 75, 81, 86, 87,
97, 113
inicjowanie, 49- 56
mie jsce zajmowane przez pacjenta, 5 1
nadawani e struktury, 31 -39, 44, 115
organizacja gabinetu, 51, 52
przygotowanie, 49, 50, 53
kontakt wzrokowy, 20, 38, 44, 46, 51, 54, 71, 109, 144, 155
kontekst
interpersona lny, 11
kulturowy, 12, 15
semantyczny, 11
sytuacy jny, 15
zada ni owy, 12
kultura pracy, 184, 185

L
lokalizacja, 45

M
medycyna hol istyczna, 79
metoda lejka, 67, 68
mi lczenie, 15, 39, 144
mimika, 18, 19, 45, 73, 163

N
nadopi ek uń cz y rodzic lub współmałżon e k, 155, 156, 159

Indeks rzeczowy · ··
 o
oczekiwania pacjentów, 35, 52, 65, 78- 80, 84, 95, 96,
109, 110, 123- 140, 142, 144, 157, 159, 163, 164
odprawa, 185, 186, 194
odzwiercied lenie, 20, 22, 23, 82, 151
okre ś l anie ró l lekarz-pacjent, 32, 33
omówien ie zaleceń, 62, 112- 11 4
otwartość, 4 1, 42, 126, 127, 136, 158, 159, 165, 168, 177,
180

p
PACE, 192
pac jent
au todestrukcyjny, 150 - 152
choru j ący przewlekle, 93, 158, 159
n i ew s półpracujący, 153, 157, 158
niezgadzający się z tokiem my ś l enia lekarza, 137
pobudzo ny emoc jona lnie, 60, 156, 157, 175
z chorobą o n ko l og i czną, 14 1, 157, 158
z utrudnionym ko ntaktem, 154, 155
z zabu rzeniam i psychicznym i, 52, 137, 138, 163 - 181
parafr azowan ie, 20, 21, 71, 72, 82, 15 1
para lingwistyka, 16, 17
perspektywa
biomedyczna, 72, 75, 76, 78, 79, 86
lekarza, 125, 126
pacjenta, 33, 37, 38, 42, 60, 65- 67, 69, 72, 75, 76,
78- 80, 82, 84, 86, 90, 95 - 97, 99, 101, 109, 11 0, 11 2,
11 4, 11 5, 126, 127, 134- 136, 142, 144, 153, 159,
160, 179
pla n lecze nia, 62, 78, 111 , 113, 11 8, 11 9,143,145,146
podawanie ręk i , 18, 19, 53, 54, 15 1
podsumowa ni e, 23, 32, 34, 35, 73, 74, 76, 77, 80, 83 - 85,
89, 98, 103, 116, 11 8, 11 9, 134, 194, 195
pomoce wizualne, 98, 105, 106
postawa c i a ła, 20, 45, 157
poziomy komun ikowania s i ę, 13, 14
proksemika, 16 - 18
prot okó ł EMPATI A, 142- 146
przekazywa ni e
informacji, 12, 54, 94- 11 0, 141 - 148, 151, 188, 194- 197
ni epomyś l nych wiadomo ś c i , 14 1- 148

370 Komun ika cja medyczna dla stud entów i le ka rzy

 punkt sta rtowy, 98 - 101, lll , 11 3
pytan ia
otwarte, 33, 37, 66 - 69, 8 0, 81, 83, 84, 87-90, 151 ,
153
otwarte nakierowane na problem, 67, 68, 82, 89
zamknięte, 37, 66-69, 84, 87-89, 151
skriningowe, 73, 74, 76, 77, 80, 83- 87, 89, ll 5
skuteczne zad a wan ie p y tań, 66 - 70

R
RSVP, 197, 198

s
SAMPLE, 69
SBAR, 197, 198
siatka bezp i eczeństwa, 11 7, 11 9
s łuchani e,
aktywne (efektywne), 20-23, 70- 72, 76, 81 , 82, 89,
157
empatyczne, 24
otwarte, 24
św iad ome , 25

SOCRATES, 68, 83
s prz ęże ni e zw rot ne, 12, 13, 38
ste reotypy, 26, 124 - 127, 13 1, 169, 179
strategie identyfi kac ji powodów konsultac ji
„po luj ący bocia n", 73, 74, 82, 85
„ s kacząca żaba", 73, 74, 82- 85

strefa
intymna, 17, 18
osob ista, 18
pub liczna, 18
s połeczna, 18

stres, 19, 57, 62, 142, 149, 164, 167, 180, 182
szacu nek, 18, 20, 32, 42, 43, 45, 46, 127, 131, 132, 136,
144, 150, 154, 155, 168, 171, 174, 175, 177, 180
s zczero ś ć, 41, 43, 46, 54, 61, 134, 158

Ind eks rzeczowy 371

 T
technika stopk latk i, 189, 190
terapeutyczna rola relacji, 41-43, 158

w
wraż li wość, 45, 57, 155, 175
wychwytywanie wskazówek
niewerba ln ych, 71 - 73, 80
werbalnych, 7 1- 73, 80
wyg l ąd zewnętrzny lekarza, 45, 52, 53, 59, 60
wyjaśnian i e i planowanie, 93 - 114
wywiad,4 1,57,61,65 - 91,93,96, 104,115,116,132,137,
138, 141, 155, 189
ana li za s ygnałów zwrotnych, 32, 38, 39
angażowanie pac je nta - p. angażowanie pac je nta
klaryfikacja i doprecyzowanie - p. klaryfikacja
moderowanie, 32, 35 - 37
okreś l anie ró l lekarz- pacjent - p. określanie ról
lekarz- pac jent
podsumowanie - p. podsumowanie
strukturo, 66, 79-84
zarządzanie czasem, 32, 36- 37, 39

z
zaburzenia psych iczne, 165 - 176
afektywne dwubiegunowe, 168- 171
depresy jne, 168- 171
lękowe, 171 - 173
neurorozwojowe, 175, 176
osobowości, 137, 164, 174, 175
psychotyczne, 166- 168
zaliczane do sc hi zofren ii, 166- 168
zakończenie badania przedm iotowego, 62
za lecen ia lekarza, 62, 80, 93 - 95, 97, l Ol , l 06, 110- 11 4,
153, 159
brak zgody pacjenta, 112, 113
zaangażowanie pac jen ta w podejmowanie decyzji
te rap eu tycznych - p. angażowan i e pac jen ta
zamykan ie ko nsultacji, 115- 120
zasady dobrego wychowania, 59

372 Komunikacja medyczna dla stud en tów i le karzy

 zaufan ie, 22, 26, 32, 42, 43, 57- 59, 73, 76, 88, 11 6, 126-
128, 136, 143, 146, 150, 151, 153, 154, 157, 158
zrozum ien ie, 22, 3 1, 42, 43, 46, 96, 11 2, ll 5, 134 - 136 ,
153, 154, 157, 159, 165, 173, 177

z
żargon medyczny, 26, 62, 77, 78, 82, 87, 98, 103- 105,
143, 144
unikan ie, 62, 77, 78, 82, 87, 98, 103- 105, 144

Bllllloteka
~nlwenyteck! J
A~~/
__.,.

Indeks rze czowy 373

 Biblioteka UJK Kielce

UJI IIII Ili li I111111111111111

0540087

614.25

ISBilTiHI'
9 78837 4 305624 >
Komunikacja medyczna dla stude

Sygnatura: 540652