Neuropsicologico RAVLT Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey Jonas Jardim de Paula Leandro Fernandes Malloy-Diniz MVETOR Livro de instrugées Vol. | “7 EDITORA3. Aplicagao do RAVLT Na versio brasileira do RAVLT, uma lista de 16 substantivos (lista A) é lida em voz alta para 0 sujeito com um intervalo de 1 segundo entre as palavras, por 5 vezes consecutivas — tentativas Ala Ab. Cada uma das leituras 6 sempre seguida por um teste de evocagao esponténea. Nessas tentativas 0 sujeito deverd falar 0 maximo de palavras que se lembrar. Nao importa se 0 sujeito repetir palavras, mas cada palavra corretamente evocada s6 sera pontuada uma vez. Importante: 0 teste deverd ser aplicado neste mesmo formato, seguindo todas as tentativas e orientagdes, mesmo que o sujeito se lembre de todas as palavras na tentativa Al. Na primeira tentativa (Al) dé-se a instrugao: “Vou ler uma lista de palavras. Preste bastante atengao, pois quando eu terminar, vocé deveré repetir tantas palavras quantas puder se lembrar. Néo tem importéncia a ordem em que vocé vai repeti-las. Procure apenas se lembrar do maximo de palavras que puder.” Deve-se marear um X na folha de aplicagéo ao lado de cada palavra lembrada. O aplicador pre- cisa ficar atento as colunas que indicam as tentativas. Embora a anotacéo da ordem das palavras ditas néo seja um requisito, o registro podera ser ttil para a avaliagao qualitativa das estratégias usadas pelo sujeito para guardar as informagées. Uma outra informagao relevante para a anélise qualitativa 6 a anotagio das palavras ditas e que no foram lidas pelos sujeitos. Os falsos positivos sio informagées relevantes para identificar parafasias seménticas literais. Além disso, em quadros demenciais é comum que o sujeito fale palavras que néo foram lidas pelo examinador. Tais palavras poderéo ser anotadas no quadro de intrusées na folha de aplicagao. Importante: Nao deve ser dada qualquer pista em relagio ao nimero de respostas corretas, Tepetigdes ou erros. Quando o sujeito informar que néo consegue se lembrar de mais palavras ou ficar 10 segundos sem dizer uma nova palavra da lista, o examinador deveré informar que vai ler novamente a mes- ma lista de palavras. A instrugdo para a segunda tentativa (A2) 6 a seguinte: “Agora vou ler as mesmas palavras novamente. De novo, quando eu terminar, quero que vocé repita para mim todas as palavras que puder se lembrar, inclusive as que jé foram ditas da vez passada, Nao tem importancia a ordem das palavras, procure apenas dizer todas as palavras que vocé se lembrar, incluindo aquelas que foram lembradas na vez anterior.” Da tentativa A3 a Ab repete-se a seguinte instrugio: “Novamente eu vou ler as mesmas palavras. De novo, quando eu terminar, quero que voce repita para mim todas as palavras que puder se lembrar, inclusive as que jé foram ditas da vez passada. Nao tem importdncia a ordem das palavras, procure apenas dizer todas as palavras ‘que voeé se lembrar, incluindo aquelas que foram lembradas na vez anterior.” A ordem de apresentagio das palavras 6 fixa em todas as tentativas. O examinador deveré ler todas as palavras, na mesma ordem, em todas as apresentagées da lista. Importante: 0 examinador passaré para a préxima tentativa sempre que o sujeito informar que no consegue se lembrar de mais palavras ou ficar 10 segundos sem dizer uma nova palavra da lista.Jonas Jardim de Paula | Leandro Femandes Malay Diniz , uma lista de interferéncia, também composta por 15 substantivos , sendo seguida de sua evocagio (tentativa B1). A instrugao para esta Depois da quinta tentati (ista B) é lida para o sujei etapa do teste é a seguinte: “Agora vou ler uma nova lista de palavras. Preste bastante atengdo, pois, quando eu terminar, vocé deverd repetir tantas palavras quantas puder se lembrar. Néo tem importdncia a ordem em que voce vai dizé-las Procure apenas se lembrar do maximo de palavras que puder.” Logo apés a tentativa B1, pede-se ao sujeito que recorde as palavras da lista A, sem que ela seja, nesse momento, reapresentada (tentativa A6). “Agora eu quero que vocé me fale todas as palavras que conseguir se lembrar da primeira lista que li para vocé. Nao tem importéncia a ordem em que vocé vai repeti-las. Procure apenas se lembrar do maximo de palavras que puder.” ‘Apés um intervalo de aproximadamente 20 minutos, que deve ser preenchido com outras ativi- dades que néo demandem raciocinio verbal, pede-se ao sujeito que se lembre das palavras da lista A (tentativa A7) sem que a lista seja lida para ele. Importante: Nao é avisado ao sujeito que ele deve guardar as palavras e que seré testado no- vamente em relagéo a lembranca destas. E dada ao sujeito a seguinte instrugio: “Novamente eu quero que vocé me fale todas as palavras que conseguir se lembrar da primeira lista que li para vocé. Nao tem importéncia a ordem em que vocé vai dizé-las. Procure apenas se lembrar do maximo de palavras que puder.” Apés a tentativa A7 é aplicado o teste de meméria de reconhecimento no qual uma lista con- tendo as 15 palavras da lista A, as 15 palavras da lista B e 20 distratores (semelhantes as palavras de lista A e B em termos fonologicos ou seménticos) é lida para o sujeito. A cada palavra lida, 0 sujeito deverd indicar se cla pertence (ou nao) a lista A. A instrugdo dada ao sujeito é a seguinte: “Agora vou ler para vocé uma lista com diversas palavras. Todas as vezes que eu falar para vocé uma palavra que estava na primeira lista que vocé aprendeu, vocé deverd dizer sim. Todas as vezes em que eu ler para vocé uma palavra que néo estava nesta primeira lista, vocé deveré me dizer néo.” Deve-se marcar a resposta (S para sim e N para ndo) na folha de aplicagdo ao lado de cada pa- lavra da lista para o reconhecimento. ‘Todo o proceso de aplicagéo do teste dura cerca de 30 a 45 minutos.4, Corregio e interpretacao dos resultados Para as tentativas de Al a A7e para a tentativa BI, o total de pontos 6 o nimero de palavras ditas corretamente. Nao sfio contadas as repetigdes. Além desses dados sio computados alguns indices da tarefa, que representam componentes ou processos mais especificos da meméria, O uso desses {ndices 6 opcional, embora alguns como 0 escore total sejam comuns ao uso do teste. Cabe a0 profissional definir quais os indices sero utilizados em sua avaliagéo clinica mediante as hip6- teses a serem testadas pelo teste. Os valores obtidos deverdo ser inclufdos na coluna Pontuagao do Quadro de resultados que consta na folha de aplicagio. Meméria de reconhecimento A pontuagéo do teste de meméria de reconhecimento é calculada somando todos os acertos (palavras da lista A e palavras nao pertencentes a lista A identificadas corretamente - 35 (total de distratores). Procedimento semelhante a este tem sido utilizado em testes de memoria de reconhecimento como 0 da bateria CERAD permitindo avaliar nao apenas a identificacdo dos alvos (palavras da lista A), como para também avaliar o efeito de falsos negativos (distratores) e falsos positivos (palavras da lista A néo identificadas), A lista de palavras para o reconhecimento 6 composta pelas seguintes siglas: A= Palavra da lista A B = Palavra da lista B SA = Semanticamente semelhante a palavra da lista A SB = Semanticamente semelhante & palavra da lista B FA = Fonologicamente semelhante a palavra da lista A FB = Fonologicamente semelhante a palavra da lista B Indices de aprendizagem Utilizamos dois métodos para a avaliagéo do processo de aprendizagem: Escore Total e Apren- dizagem ao Longo das Tentativas (ALT). Nesses dois indices quanto maior o resultado encontrado melhor se deram os processos de aprendizagem ao longo da tarefa. O primeiro e mais simples é 0 célculo do Escore Total, feito pela soma das cinco tentativas de aprendizagem. Ele representa de forma geral a capacidade do sujeito em reter e recuperar 0 contetido-alvo mediante miiltiplas apresentagdes. E dado pela formula: Escore Total = A1+A2+A3+A4+A5 O segundo céleulo, ALT (ou, em inglés, LOT - Learning Over Trials), representa o quanto 0 participante conseguiu aprender ao longo do teste (Escore Total) controlando-se o efeito da tentativa Al (capacidade de repetigao independentemente de estimulos sucessivos). Seu céleulo é realizado pela seguinte formula: ALT = Escore Total - (5xA1) Indice de retengao O RAVLT fornece nao apenas informagées sobre os processos de aprendizagem como também permite estimar como a retengdo das informagées aprendidas ocorre em cada etapa da tarefa. O ”Jones Jardim de Paula | Leandro Femandes Malloy-Diniz indice mais tradicional para esse calculo é 0 indice de Velocidade de Esquecimento, que estima quanto contetido se mantém entre as evocacées de curto e longo prazo. O Indice de Velocidade de Esquecimento é um céleulo que representa a vulnerabilidade do contetido ‘evocado em curto prazo é passagem do tempo. Quanto menor o valor desse indice mais contetido se perdeu entre as etapas AG e A7 do RAVLT. Ele é dado pela formula: Velocidade de Esquecimento=A7/A8, Indices de interferéncias Ao longo da tarefa sao calculados dois escores de interferéncia: o indice de interferéncia proativa € 0 indice de interferéncia retroativa. Indice de Interferéncia Proativa representa 0 quanto 0 contetido aprendido anteriormente influencia a aprendizagem de um novo contetido. Escores mais elevados de interferéncia proativa indicam que 0 contetido aprendido ao longo da tarefa facilita a aquisicao de novas informagées. Ele é dado pela formula: Interferéncia Proativa=BI/Al. O fndice de Interferéncia Retroativa representa o quanto o contato com novas informagées inter- fere na recuperagio de um contetido previamente aprendido. Escores mais elevados em Interferéncia Retroativa sugerem que a presenca de um novo contetido afeta significativamente a recuperagio de informagées previamente aprendidas. & dado pela seguinte formula: Interferéncia Retroativa = A6/A5. O Quadro 2 sintetiza o célculo das diferentes medidas do RAVLT. Quadro 2, Célculo dos resultados do RAVLT Primeirasetapas da | otal de palavas corretamente denticadas na primeira tentativa. Nao so aprendizagem contadas as repetgbes. fia otal de palavascorretamente dentficadas na Segunda tentatva. Ndo S80 [contadas as repetigdes. ie Total de palavas coretamente entiicadas na terceiratentativa. No $80 contadas as repeticBes. es Tota de palavras coretamente ientiicadas na quart tentativa, Nao sdo contadas as repeticdes. Total de palavrascorretamente Wentfcadas na quinta tentative, as Nao s8o contadas as repeticoes. Diswator e otal de patavras coretamente identifcadas na lista de IntererBncla. NBO S50 - contadas as repetgbes. Evocagio imediata otal de palavras corrtamente identifcadas na evocasdo livre, apos a lista de as interferéncla, Ndo s4o contadas as repeticbes. Bvocegoterda |. Total de palavras corretamente dentifcadas na evocagBo livre, apds 0 Interva- zi lode 20 a 30 minutos. NSo s80 contadas as repeticées. Reconhecimento [Soma de todos os acertos (palavras da lista A eno pertencentes & Ista A pecertiecernetS Identfcadas corretamente) - 35 (total de dstratores). Tndices de pee Soma dos totais das cinco primeirastentatvas de evocacBo da lista A. aprendizagem ave [ALsA2+A3+AGHA5]. [aprendizagem ao longo _ | Total de palavras recuperadas corretamente nas cinco primeiras etapas do das tentatvas (ALT) —_ | teste descontando-se oefeto de Al. [Escore Total(SxAl)]. indice deetere30 | esccdade de otal de palavras evocadas na sétima tentativa da lita A dividido pelo total yous de palavras evocedas na sexta tentativa da lita A, apds o intervalo de 20 mcooaaleled minutos. [A7/A6]. Indices de otal de palavras evocadas na sta 8 dividido pelo total de palavras evocadas interferéncia Interfertncia proativa | na primeira litura da lista A [B1/AI), Total de palavras evocadas na sexta tentativadalsta A dvidid pelo total de Interferénciaretroativa | satavras evocadas na quintatentatva da lita A, ap6s a interferéncia, (A6/AS).RAVLT Teste de Aprendizagem Auditvo-Verbal de Rey Apés realizar o calculo para todas as medidas, 0 profissional deverd buscar o percentil, de acordo com a tabela mais indicada, Guia para interpretagao dos percentis (Os dados normativos do RAVLT serdo expostos em percentis, Nao existe nenhum guia consensual ou definitivo sobre como cada escore deva ser interpretado. A nomenclatura para cada classificagdo ou faixa de interpretacao dos percentis varia de autor para autor e de drea para rea. Ainda assim, apresentamos uma sugestio de como cada faixa de desempenho pode ser interpretada em termos clinicos. Assim, apés o preenchimento da coluna Pontuagdo do Quadro de resultados que consta na folha de aplicagéo, o psicdlogo deverd utilizar a tabela normativa correspondente a faixa etéria A qual o avaliado pertence e transformar os valores brutos em percentil. Caso ndo haja o valor bruto na tabela, o psicélogo deveré considerar a faixa de percentil. Além da interpretagao dos pereentis, sugerimos aos leitores que também utilizem os escores-padrao com base na média e no desvio- -padrdo correspondentes a cada grupo etério, Um dos mais eomuns, o Escore Z, pode ser calculado subtraindo a média esperada para a idade do desempenho do paciente e dividindo-se o resultado pelo desvio-padréo esperado para a idade. O resultado representa a disténcia em desvios-padréo do escore do paciente com relagéo a amostra normativa'. Tabela 1. Interpretacéo dos percentis Percentil Interpretacto gero! Interpretagdo clinica <95 Desempenho superior Tipico Compreendendo os constructos avaliados pelo RAVLT teste tem se mostrado uma medida importante na avaliagéo neuropsicolégica da meméria e aprendizagem auditivo verbal fornecendo diversas informagées sobre esses processos cognitivos. O Quadro 3 sintetiza as principais medidas derivadas da aplicagao da adaptacio brasileira. Embora existam diversas formas de obtengio de escores do RAVLT descritas na literatura, apresentamos neste livro de instrugées os dados psicométricos de suas principais medidas de aprendizagem au- ditivo verbal, meméria epis6dica de curto e longo prazo e relagio de interferéncia entre contetidos (para revisdo das medidas do RAVLT indicamos a leitura de Spreen, Sherman & Straus, 2008; Mitrushina et al., 2008; Baron, 2004). Conforme amplamente exposto na literatura (vide reviséo em Spreen et al., 2008; Lezak et al., 2012) o RAVLT é um teste de meméria declarativa epis6dica verbal jé que um determinado evento (leitura da lista de palavras) deve ser aprendido, evocado imediatamente e retido para evocagao tardia. As etapas iniciais do teste (Al até AB) mostram o quanto o individuo consegue aprender a partir da exposigéo sucessiva de um determinado contetido verbal. Com relagdo ao eixo temporal, ‘Para efile do Escore , considerar a sngunte frm: = X-%Jonas Jardim de Paula | Leandro Fernandes Malloy-Diniz © teste mede a meméria episédica verbal de curto prazo a qual é aferida pela evocacao imediata nas tentativas Al e B1, bem como na evoca pés-interferéncia de A6. Também mede a meméria episédica verbal de longo prazo, jf que 0 individuo deve se lembrar das palavras aprendidas da lista A, apés um intervalo de tempo de cerca de 20 minutos sem que a mesma Ihe seja novamente apresentada. Além disso, o sujeito deve identificar entre 50 palavras, aquelas 15 pertencentes a lista A, também apés um longo intervalo de tempo o que pode fornecer informagées importantes para avaliar a meméria de longo prazo. O indice de meméria de reconhecimento é particularmente itil na identificagio de déficits de meméria em quadros como a deméncia de Alzheimer (Thierney et al., 2001) ou em lesdes adquiridas em que ocorre uma Amnésia anter6grada (Baldivia et al., 2008). Ainda nesse aspecto, o indice de velocidade de reconhecimento fornece um parémetro importante sobre a perda de um contetido entre a evocagio de curto prazo e a evocacéo de longo prazo. Medidas de velocidade de esquecimento em testes de aprendizagem auditivo verbal sao indicadores titeis no seguimento de pacientes com risco para desenvolver quadros demenciais, como a deméncia de Alzheimer (Silva, 2012; Archer et al., 2007). O teste RAVLT também 6 bastante ttil para aferir como a relagio entre dois contetidos que estéo sendo aprendidos pode, de algum modo, prejudicar a eficiéncia de aprendizagem deles. A identificagao de elevacao da suscetibilidade a interferéncia de distratores proativos e retroativos pode ser muito itil na definigao de alvos terapéuticos. Por exemplo, Jaccoby e colaboradores, (2011) mostram que o treino de aprendizagem para diminuir o efeito da interferéncia proativa em adultos ¢ idosos pode ser titil na redugdo da formagao de “falsas memérias”. O quanto um determinado contetido que est sendo aprendido pode ser prejudicado pela apren- dizagem prévia de um contetdo semelhante é referido na literatura como interferéncia proativa. Em termos praticos, se vocé est4 aprendendo uma miisica por alguns minutos e passa a aprender uma nova misica semelhante, o aprendizado da musica anterior pode minimizar o aprendizado da miisica nova, No teste RAVLT, isso se dé analisando o efeito da lista A (que tem 15 palavras de alta frequéncia no idioma portugués falado no Brasil) sobre a lista B (que também tem 15 palavras de alta frequéncia no portugués brasileiro; B1/A1). Conforme recente reviséo publicada por Saury e Emanuelson (2017), a interferéncia proativa é uma importante medida da integridade hipocampal, estando na dependéncia de sub-regides como o CAS e o Giro Dentado. Em populagées clinicas, a suscetibilidade a interferéncia proativa tem sido evidenciada em diferentes idades como em uni- versitérios que apresentam comportamento de binge drinking (Parada et al., 2011). 0 aumento do efeito de interferéncia proativa no RAVLT também tem sido demonstrado em pacientes depen- dentes de outras drogas como as metanfetaminas (Hoffman et al., 2006) e adolescentes usudrios de Cannabis e de inalantes (Takagi et al., 2010). Noentanto, um contetido que vinha sendo aprendido pode ser prejudicado com o aprendizado de um novo contetido e isso é referido como interferéncia retroativa (Eakin & Smith, 2012), estando esta fungdo também relacionada @ atividade hipocampal, em particular da regio CA1 e CA3 (Saury e Emanuelson (2017). No RAVLT, a interferéncia retroativa pode ser aferida comparando o total de palavras evocadas na tentativa A6 com a quantidade de palavras evocadas em AG (A6/AB). Do ponto de vista elinico, as medidas de interferéncia retroativa séo muito titeis na identificagdo de déficits de mem6ria em pacientes com deméncia de Alzheimer inicial (Ricci et al., 2012). Além disso, a interferéncia retroativa parece ser também relacionada a atividade de circuitos frontoestriatais, do cérebro, o que explicaria o desempenho prejudicado em pacientes acometidos por esquizofrenia (Torres et al., 2001).RAVLT Teste de Aprendizagem Auditve- Verbal de Rey Quadro 3, Medidas de avaliagio Ftapa do teste ‘prendizagem auditivo A ‘Memoria de Curto Prazo Verbal -capacidade de manter temporarlamente um Reconhecimento Indices de /Aprendizagem Velocidade de Esquecimento Interferéncia Proativa verbal eta ey sri vert apresetado a suet, Curva de Aprendlzagem auditivo-verbal~capacidade de aumentar a quanti- ddade de material aprendido apds a exposiglo sucessiva ao mesmo conteddo. Essa medida 86 ¢ util para a composigdo dos indices de aprengizagem. a3 tune de Aged mel Curva de Aprendizagem auditivo-verbal -capacidade de aumentar a quant- ‘dade de material aprendido apds a exposigdo sucessiva a0 mesmo conteddo. Essa medida $6 ¢ util para a composicéo dos indices de aprendizagem. ” Curva de Aprendizagem auditvo-verbal capacidade de aumentar a quant- dade de material aprendido apés a exposicdo sucessiva ao mesmo conteddo. Essa medida s6 ¢ dtl pare a composicao dos indices de aprendizagem, as Curva de Aprendizagem auditwo-verbal - capacidade de aumentar a quant- ‘dade de material aprendido apds a expositdo sucessiva ao mesmo conteddo, Essa medida $6 ut para» composilo dos indices de aprendlzagem. Distrator 81 Memoria de Curto Prazo Verbal - Capacidade de manter temporariamente I tum conteddo verbal apresentado 20 sujeto. Fvocagdolmedista | AG ‘Meméria de curto prazo episédica verbal capacidade de se lembrar de um ‘evento (aprendizagem da sta de palavas) que ocorreu hé pouco tempo e que fol sucedido & exposicbo de um novo conteddo. Evocaglo Tardla ar Meméria de longo prazo episddica verbal -capacidade de se lembrar de um Interferéncia Retroativa | A6/AS ‘evento (aprendizagem da lista de palavras) ocorrido anterlormente e que foi sucedido & exposigdo de um nove conteddo. ‘Meméria episédica verbal relacionada 8 identificago das palavras aprendidas anteriormente. Este item da avaliagSo ¢ particularmente afetado por questdes telacionadas 8 motivacSo ou pela capacidade de organizaclo da resposta ver- bal. Nos dois casos, espera-se que no teste de meméria de reconhecimento 0 6 6.4.0 ta 54 4 M2 0,79 0,54 0.64 2% 5 7 8 11049 9 u a3 0.90 0,69 082 so 6 8 11 11 5 10 2B 46 17 1,00 0,86 093 7% 7 9 11:13:14 6 13 2 15 302 aaa 1,06 1,00 95 8 11 13 14 14 9 14 14 1s 3826 135 142 4,23 Média_6A 81 96 11,111,654 10,6105 126 464 161 101 ost 093 DP 44 22 24 24 23:17 25 29 3A 8673 025 027 a7 ‘Tabela 19, Dados normativos para participantes com idade entre 18 e 20 anos (n=157) Percentl AL AZ A3 Ad AS B1 AB AT Reconhecimento "SOF aur Yevoldade te pias. ieee S47 €.6.5 ¢ <6. 6 a OCG 075 056 068 23 6 8 11 5 9 9 5 4% 12 om 073 gz so 7922 6 2 a 52 181,00 0.89 092 7 8 113 14 14 7 13:13 5 88 410 410 1,00 95 10:13:14 15 1591515 15 65 29 133 450 aa Média 68 95 110118122 63 11,1110 10,0 Si4 173 400 1 aa DP 47 22 22 24 24 18 25 27 57, 8773020 033, 0,68 Tabela 20. Dados normativos para participantes com idade entre 21 e 30 anos (n=252) Percent AL A2 A3 Ad AS B1 AG A7 Reconhecimento SO? uy Velocdade de interferéncia_interferéncio al esquecimento proativa ~ retroatvo 5 45678366 1 “oS 0.75 050 083 wp 5 7 $4 9 49 8 u “3 ost 06s 0.80 so 79 6 Ud B so 17490 oss ost 75 8 10:32:13 14 7 13:13 1“ Sat 09 1.00 1,00 os 9 2 4 15 15 9 15 15 15 Ce eee] 150 440 Média _65 89 10431412,25,7 109107 114 493168 100 092 089 17 22 24 2A 22 18 26 27 47 86 65 oar 037 a7 zRAVLT Teste de Aprendizagem Aucltve-Verbal de Rey Tabela 21. Dados normativos para participantes com idade entre 31 e 40 anos (n= 158) Percent AL AZ A3 AS AS B1 AS AT Reconhecimento SOF ayy Velocidade de Interfertncia interferéncia total esquecimento proativa. —_retrootiva SRG US bu? 82 2 3 6 075 050 058 3 57 9 ou 4 10 314 08s 067 080 so 6 9MWNRS Uda 3 9 18 093 oss ost % 7 0121314 6 2 2 “4 sa 8 4108 100 093 gs 9 12 14 15 15 8 146 14 45 oo 29 4,29 150 138 ‘Média 61 8,7 10,311,4 12,2 5,3 10,8103 ut 486 179 097 ost 094) op 16 2.0 21 21 22 16 24 24 a7 80 7.0 0.19 033 074 ‘Tabela 22, Dados normativos para participantes com idade entre 41 e 50 anos (n=116) Percent AL A2 A3 Ad AS BI AS AT Reconhecimento "OE uy Yond te Imererincio merece go es ears 3 B08: Oh 040 054 Be Sar 8 0.0 2 07 8 4 12 O8s os7 073 so 6 8 ww 5 1010 | «R 9 7 100 080 0.86 5 7MUuRwEe RM SW 3-- oe 1,00 097 9 Bw Bw 15 17438 1,50 433, Média 60 85 9810711749 9896 99 467165 40% 0.86 0.84 DP 16 20 25 27 26 462828 56 9673034 0.31 038 ‘Tabela 23. Dados normativos para participantes com idade entre 51 e 60 anos (n=106) Percentl At 2 A3 At AS B1 AB AT Reconhecimento HiO® ur ocadede. Imerfetnca Inererence Fs Sasa eas s 2 a om O40 «OAS Mm i 66 8 ose 20 oo. oa oss 87 50 6 8 011i 5 1010 © 13 75 Ap 0s =a 5p 7rouws6 22 1M sa 100100 3s 9 2 ums bw fas 33a 1404.08 Média 60 82 96106113 48 9495 109 457156 402 oe2 082 192325242347 3132 52 97 7A___039 02909 ‘Tabela 24, Dados normativos para participantes com idade entre 61 e 70 anos (n= 180) feet AL AL ASM 1S 01 48 47 teconteceno SEES yy Wlodede eats munetne Peete) f° ee ee Biber btrt § & Bb w we Be Bp etoee 2 4 Ge oe Pareeesgs @ «8 tte aa Benes A te i waeaa 35 7a 513147 95 94 AOA most fe igre Mags SO uaaga AL SRA a otdade entre 71 ¢ 79 anos (1 10) score Velocidade de —Interferéncia.Interferénciy Percent) AL A2 AI Ad AS B1 AG A? ReconhecimentO Toe) esquecimento prootiva —_retrontg os es eens as 1 34 0,25 06 O73 wa Gor 6 SR aTRT 6 35 10 (060 073 08 © 5S 78 9 to 4 ass 7 304 080 080 1100 6 a9 Be Sites 10 “18 $00 rats ait 98 10 ts 7 a 4 5524 475 4a 130 Média_5,09 696 7,98 9,19 10,27 4,05 8,29 605 7.723948 1408 O84 oat 1,00 DP 146 1,74 1,99 2,30 2,16 1,752,372,39 3.99 823:5,70039 09 029 ‘Tabela 26. Dados normativos para participantes com idade de 80 anos ou mais (n=69) foveal ALAD-AS. ANAS 8f AE AT” Acabeaneny EY alt. WAGE ge Renders, iret Sovive elect at Gos a) a ke a Sirs Geiss ts oe ee i ce Be eschiitnee Wie ire eg a ig page aT GSES Ta SEAT 7S Gp ga ga ae arginine = ea8.Casos clinicos ‘Transtorno neurocognitivo maior L.TM., sexo masculino, 69 anos, nivel escolar médio. O paciente foi encaminhado para avaliagéo neuropsicolégica por seu neurologista. No encaminhamento suspeita-se de transtorno neurocog- nitivo, possivelmente decorrente da Doenga de Alzheimer, dado o hist6rico familiar para a doenca e alteragées discretas nos exames de imagem somados a queixas pontuais de meméria. Essas queixas envolvem, sobretudo, perder objetos, esquecer-se de compromissos, dizer repetidas vezes a mesma coisa e, por vezes, realizar a mesma tarefa mais de uma vez (por exemplo, tomava seus compridos para doengas cardiovasculares mais de uma vez ao dia). L.T-M. apresenta queixas cognitivas subjetivas, embora relate dificuldades mais brandas do que as percebidas pelo acompa- nhante. As queixas, contudo, sdo convergentes: ambos concordam que houve mudanga importante da meméria no dia a dia. As dificuldades cognitivas geram algum prejuizo em sua funcionalidade, sobretudo em aspectos mais complexos, em que o paciente requer ajuda parcial para sua realizagio. Seus sintomas tiveram infcio insidioso (hé aproximadamente dois anos) e progressio lenta, embora perceptivel. As queixas mais proeminentes sio de meméria, mas nota-se, ainda, alguma dificuldade no funcionamento executivo e alguns erros de linguagem no dia a dia. O diagnéstico de transtorno neurocognitivo maior ou leve, segundo 0 Manual Diagnéstico e Estatistico de Transtornos Mentais - 5 ed. (DSM-5) envolve evidéncia de declinio cognitivo a par- tir de nivel anterior de desempenho em um ou mais dominios cognitivos, com base na queixa ou preocupago do individuo, de um informante com conhecimento do caso ou do clinico e prejuizo substancial no desempenho cognitivo, de preferéncia documentado por teste neuropsicolégico padronizado. Somam-se a isso déficit proeminente (transtorno neurocognitivo maior) ou discreto (transtorno neurocognitivo leve) nas atividades de vida diéria instrumentais complexas, déficits nao explicados por delirium ou outro transtorno mental. Diante da hipétese diagnéstica de transtorno neurocognitive maior — dado o prejufzo funcional evidente -, elabora-se um protocolo de avaliacéo cognitiva com objetivo em documentar possiveis dificuldades em relagdo a meméria, linguagem, processamento espacial, atengéo, fungées executi- vas e cognigao social. Escolhe-se o Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey (RAVLT) como uma das ferramentas para avaliagdo da meméria. No transtorno neurocognitivo maior decorrente da Doenga de Alzheimer esperam-se dificuldades ao longo de quase todo o RAVLT. A doenga com- promete estruturas dos lobos temporais mesiais e posteriormente o neocértex, prejudicando os mecanismos de codificagdo, armazenamento e recuperagéo da meméria episédica, No teste, L.T'M. apresenta prejuizo importante na maior parte das medidas avaliadas, como demonstrado na tabela a seguir. ”Jonas Jarsim de Paula | Leandro Femandes Malloy-Dinz Tabela 27. Desempenho do paciente L. TM. no RAVLT rar Pontuasdo Média DP Percentil AL 5 55 6 Entre25e50 a 6 78 19 3 a3 6 9120 5 as 7 103 19 5 AS 6 uz 20 6 aL 5 4714. Entre soe 75 a6 4 9s 26 5 a 2 94 26 <5 Reconhecimento 1 194 38 <5 Escore total 3044076 5 AT 5 164 61 <5 O desempenho de L..TM. sugere dificuldades progressivas ao longo da fase de aprendizagem do RAVLT. Embora o paciente mantenha um desempenho médio inferior nas primeiras duas apresen- tagdes da lista A, o desempenho cai progressivamente nas etapas 3, 4 5, quando comparados ao esperado para a faixa etédria. Isso reflete dificuldade em se estabelecer uma curva de aprendizagem (visivel ainda nos indices Escore total e ALT), déficit comumente interpretado como problemas nos mecanismos de codificacao. Nota-se que apés o distrator (em que LM. apresenta bom desempenho), seu desempenho nas evocagées de curto e longo prazo (A6e A7) é baixo, com piora mais expressiva nessa tiltima evocagéo. Esses achados sugerem que o contetido codificado ao longo da aprendizagem aparentemente néo é armazenado, dada a perda de informagdes entre curto e longo prazo. Por fim, nota-se que mesmo na tarefa de reconhecimento néo hé melhora. O reconhecimento beneficia-se dos mecanismos de familiaridade e pode ser utilizado para se dissociar um déficit especifico de evocagio de um déficit de armazenamento. Se o déficit ocorre mais especificamente na evocagéo, hé melhor desempenho na tarefa de reconhecimento, Se o déficit ocorre no armazenamento, ele 6 visivel tanto na evocagdo livre (mais dificil) quanto no reconhecimento (mais facil). Nota-se um prejufzo global no sistema de meméria epis6dica, com padréo comumente observado em pacientes com transtorno neurocognitivo decorrente da Doenga de Alzheimer. Esses dados podem ser utilizados para caracterizar as dificuldades cognitivas esperadas nesse quadro, embora, assim como em qualquer outro transtorno mental ou quadro clfnico, o teste por si 86 seja insuficiente para diagnéstico e deva ser combinado com a entrevista clinica e demais exames realizados. Enfatiza-se aqui a necessidade de se documentar outros dominios cognitivos além da meméria (um requisito para o diagnéstico de transtorno neurocognitivo maior decorrente da doenca de Alzheimer), avaliagéo do curso elfnico do quadro, excluséo de confundidores (trans- tornos mentais, doenga cerebrovascular...) e, sobretudo, uma boa caracterizagéo da funcionalidade do paciente em seu cotidiano. Envelhecimento tipico BM., sexo feminino, 64 anos, curso superior em pedagogia foi encaminhada por seu psiquiatra para avaliagéo neuropsicolégica por apresentar queixas de esquecimento. Paciente com hist6rico de depressdo em remissdo atual. Seus exames clinicos nao apresentam alteragées dignas de nota. Os esquecimentos comecaram durante a crise depressiva, mas mesmo com a remissio dos sintomas ainda persistem. Digno de nota, a paciente nao apresentou qualquer episédio depressivo prévio eo epis6dio atual coincide com sua aposentadoria e necessidade de adaptagéo A nova rotina. A entrevistaRAVLT Teste de Aprendizagem Ausitivo-Verbal de Rey com seus filhos nio sugere qualquer dificuldade perceptivel por eles no dia a dia da paciente. Pelo contrério, notam que a paciente estava muito desmotivada ha cerca de seis meses. Mesmo nesse perfodo nao perceberam qualquer sinal patolégico relacionado a esquecimentos. Atualmente, sabe-se que os quadros de Depressio Maior cursam com alteragées cognitivas rela. cionadas a meméria episddica, fungées executivas, atengao executiva e velocidade de processamento. Tais déficits so geralmente potencializados pela gravidade da doenga ao longo da vida, ndmero de episédios e duragio das crises. Hé evidéncias ainda de que mesmo fora das crises, os pacientes tendem a persistir com sintomas depressivos. A avaliagéo cognitiva e, em particular de défcits de meméria, é particularmente importante nesses casos, jé que as alteragées neuropsicol6gicas em pacientes deprimidos devem ser alvo terapéutico. A avaliagéo de B.M. incluiu todos os passos sugeridos por Malloy-Diniz e colaboradores (2016), sendo o RAVLT um dos procedimentos adotados para avaliagéo da meméria episédica. Como se pode ver agora, o desempenho de BM esteve dentro da média populacional para a faixa etéria. ‘Tabela 28, Desempenho do paciente BM no RAVLT RAVLT Pontuacio Média. «OP Percentil AL 7 55 1,6 Entre 7595 AQ 8 78 19 50 Ag 8 91 2,0 25 Aa 10 10,3 19 50 AS 2 113 2,0 Entre S075 BL 7 47 14 95 a6 12 95 2,6 Entre 75e95 AT 12 94 2,6 Entre 7595 Reconhecimento B 10,4 38 7s Escore total 45 44,0 7,6 Entre50e75 ul 10 16,4 61 EntreSe25 O desempenho da paciente nao sugere déficits de meméria episédica. O escore rebaixado no fndice ALT ocorre na medida. B.M. apresenta escores inicias mais altos, o que faz a diferenga entre © desempenho no inicio do teste ser relativamente semelhante as tiltimas evocagées da lista A. No caso de BM., embora néo tenham sido observadas alteragées na meméria episédica, déficits na velocidade de processamento e na atengao sustentada foram identificados ao exame mais abran- gente. Tais dificuldades podem estar na base das queixas da paciente em relagéo a sua eficiéneia cognitiva. As informagées do caso nao foram decisivas para o diagnéstico, mas foram fundamentais, ara o estabelecimento de novos alvos terapéuticos. Caso clinico infantil PC., 10 anos e seis meses, aluna do 4°. ano do ensino fundamental tem histérico de atraso no desenvolvimento motor e da linguagem. Apresentou atraso no processo de alfabetizagdo e, em ava- liagdes anteriores foram levantadas as hipéteses de deficiéncia intelectual leve e, posteriormente, de Transtorno Espectfico de Aprendizagem da Linguagem. A aluna estuda em uma escola regular, mas, amparada pela lei de diretrizes e bases, realiza suas atividades em regime de inclusio. Re- centemente, o neuropediatra levanta a hipétese de Transtorno Especifico da Linguagem, jé que a aluna apresenta dificuldades para compreender e usar adequadamente linguagem oral e escrita.Jonas Jardim de Paula | Leandro Femandes Malloy-Diniz Nesses casos é fundamental a comparagéio entre aspectos verbais e nio verbais das mesmas fungies cognitivas. No caso da meméria episédica a comparagdo foi realizada comparando o desempenho nos testes RAVLT e na figura complexa de Rey. j : O desempenho no teste da figura complexa de Rey, na evocagao apés trés minutos, foi de 20 pontos (percentil 75), estando, portanto, na média superior da populacéo de mesma idade. No en. tanto como se pode observar na Tabela 29, seu desempenho se mostra oscilando entre limitrofe médio inferior nos indicadores de aprendizagem, meméria de curto e longo prazo, A interferéncia retroativa apresentou desempenho médio superior. Hé evidéncias na literatura de que individuos que apresentam dificuldades no desenvolvimento da linguagem escrita (Silva et al., 2015) e oral (Recordset al., 1995) podem apresentar desempenho menos eficiente em indicadores de aprendizagem do RAVLT. No caso especifico de criangas com Transtorno Especifico da Linguagem, a dissociacéo entre processos visuais verbais de aprendi- zagem e meméria tem sido sustentada por estudos como a de Ricio e colaboradores (2007) . Esses dados sustentam a hipétese da existéncia de uma menor competéncia para decodificar, armazenar, organizar e evocar material verbal nesse grupo clinico. Tal fato 6 evidenciado no caso de J. C. ja que verificamos um desempenho discrepante e mais eficiente nas medidas de aprendizagem visual (evocacéo da Figura Complexa de Rey com percentil 75). Tabela 29. Desempenho do paciente PC. no RAVLT RAVIT Pontuagso Média DP Percentil AL 4 54 (18 25 Az 5 71-22 Entre 5 e25 a3 6 82k 25 Aa 6 92 28 Entre 5e25 AS 7 1027 EntreSe25 B1 4 5 45 25 A6 7 a. 7 25 AT 6 87 27 EntreSe 25 Reconhecimento 8 147° 55 EntreSe25 Escore Total 28 399 10,1 Entre5e25 AUT 8 28 a1 25 ene ee apes o8 103° 0,25 —Entre5e25 Interferéncia Proativa 1 1 046 —Entresoe 75 Interferéncia Retroativa 1 091 8 75