CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN XIN CẤP LẠI THẺ HSSV

Kính gửi:
- Ban Giám hiệu Đại học Y Dược TP.HCM.
- Phòng Quản lý đào tạo.

Tên tôi : .................................................................................................................

Sinh ngày : ..........................................., tại ..............................................................
Số CMND : ..........................................., điện thoại di động: ....................................
Hộ khẩu thường trú: ....................................................................................................
Cơ quan công tác (nếu có): .........................................................................................
Là HS/SV đang học năm thứ: ................, tổ: ……, lớp: ............................................,
hệ ................................................................., diện (NSNN hay ngoài NSNN) ................
ngành ..........................................................., khóa học ..................................................,
Khoa: ................................................................................................................................
Mã số HSSV: ..............................................................................................................
Nay tôi làm đơn này kính đề nghị Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo cấp lại cho
tôi thẻ HSSV (gởi kèm 02 ảnh 3x4). Lý do: .....................................................................
Tôi xin chân thành cảm ơn./.

………, ngày … tháng … năm 20……

Xác nhận của Khoa Người làm đơn
(Ký tên)

Xác nhận của Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh