Задужбина ''Симе А.

Игуманова''
бр.тел: 011/3233182
е-пошта: zaduzbinasigumanov@gmail.com
адреса: Трг Николе Пашића бр. 2
11000 Београд
Република Србија

____________________________________________________________________________________

ОБРАЗАЦ ЗА ПРИЈАВУ НА КОНКУРС ЗА СТИПЕНДИЈУ

ЗАДУЖБИНЕ ''СИМЕ А. ИГУМАНОВА''

1. ИМЕ (ИМЕ ЈЕДНОГ РОДИТЕЉА) ПРЕЗИМЕ

Darko (Sreten) Simić

2. МЕСТО И ДАТУМ РОЂЕЊА

Vranje 01.01.2003 god.

3. МЕСТО, ОПШТИНА И АДРЕСА СТАНОВАЊА

Gornje Kusce, Novo Brdo, Gornje Kusce

4. НАЗИВ И СЕДИШТЕ ШКОЛЕ/ФАКУЛТЕТА:

Akademija Strukovnih Studija Kosovsko Metohijska
Odsek Peć - Leposavić

5. ГОДИНА УПИСА У ШКОЛУ ИЛИ ФАКУЛТЕТ И КОЈИ ЈЕ ПУТ ПО РЕДУ

УПИСАНА (нпр. четврта година, први пут):
Treća godina, prvi put.

6. КОНТАКТ ТЕЛЕФОН - МОБИЛНИ: 064 4078684

ФИКСНИ:______________________________________________________________

E-MAIL АДРЕСА: darkosimic713@gmail.com

7. ИМЕ, ПРЕЗИМЕ И СРОДСТВО СВИХ ЧЛАНОВА ДОМАЋИНСТВА:

Sreten Simić (otac)
Violeta Simić ( majka)
 8. УКУПНИ ПРИХОДИ ЧЛАНОВА ДОМАЋИНСТВА:
Ukupan mesečni prihod domaćinstva: 36.471,48 din.
Mesečni prihod po članu domaćinstva: 12.157,16 din.

9. ВРСТА И ИЗНОС СОЦИЈАЛНЕ ПОМОЋИ ИЛИ СТИПЕНДИЈЕ КОЈУ НЕКО

ОД ЧЛАНОВА ДОМАЋИНСТВА ПРИМА:
Niko ne prima.

10. ИМЕ, ПРЕЗИМЕ И БРОЈ ТЕЛЕФОНА ПАРОХИЈСКОГ СВЕШТЕНИКА

Radivoje Živković
Broj: +049785053

Уз попуњен Образац прилажем документа којимa се доказују наведени подаци у

обрасцу: извод из матичне књиге рођених, уверење о пребивалишту, потврду о упису
у наведену школу или факултет, потврду о висини новчаних примања чланова
домаћинства (зарада, пензије, све врсте социјалних додатака, катастарски приход) и
друга документа којима поткрепљујем своје тврдње.
Задужбина задржава право провере наведених података пре утврђивања
конкурсне листе добитника стипендије.