ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

A DENGAN HIPERTENSI
DI RUANG ICU RS TADJUDDIN CHALID MAKASSAR

Disusun oleh :

Nama : Nava Syafaat

Nim : 14420231070
Kelompok : 2

Preceptor :
1. Preceptor Klinik
Nurmala Dewi, S.Kep., Ns. ( )

2. Preceptor Institusi
Ernasari, S.Kep.,Ns.,M.Biomed ( )

DEPARTERMEN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT DAN KRITIS
NURSING PROGRAM PENDIDIKAN
PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN
MASYARAKAT UNIVERSITAS MUSLIM
INDONESIA
2024
 LAMPIRAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN I NTENSIVE CARE UNIT (ICU)

Nama Mahasiswa : Nava Syafaat Arafat Usman

Semester :2
Tempat Praktek : RS Tadjuddin Chalid Makassar
Tanggal Pengkajian : 6 Februari 2024

DATA KLIEN
A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Tn. A
2. Umur : 56 tahun
3. Alamat : BTN Hartaco Indah Blok 2K No. 8
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS : 06/02/24
6. Nomor Rekam Medis : 095815
7. Diagnosa medis : STEMI & HT Emergency
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama : Nyeri dada dan sesak nafas
2. Riwayat penyakit sekarang : Hipertensi
3. Riwayat penyakit dahulu : Asma
4. Riwayat Penyakit Keluarga (Genogram)

GI X
X

G2

X ?
? ? ? ? ? X
56

G3
38
48 X 40 36 X

Simbol :
= Laki-Laki = Pasien
= Perempuan
= Tinggal serumah
X = Meninggal X = Tidak diketahui

G1 : Orang tua klien telah meninggal karena penyakit hipertensi

G2 : Kakak pasien meninggal karena penyakit DM.
G3 : Klien memiliki 6 orang anak
A. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway
Jalan napas bebas tidak ada sumbatan, namun terdengar suara ronchi
b. Breathing
Frekuensi napas: 25 x/m, pernapasan spontan namun mengalami dispneu.
c. Circulation
Nadi teraba kuat, dengan CRT <2 detik, warna kulit normal, tidak ada perdarahan , dan turgor kulit
baik.
d. Disability
Kesadaran: composmentis, GCS 14: E4M5V5, reaksi pupil +/+, pupil isokor, merespon cahaya
dan besarpupil 4 mm kiri dan kanan.
e. Exposure
Suhu tubuh 36⁰C

B6

Breathing :
- Jalan napas : dispneu, tidak ada sumbatan, terdengar suara gurgling
- Respiration rate : 20 x/menit
- Saturasi O2 : 80%

Blood :
- Tekanan darah : 205 / 133 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- Suhu : 36 oC
Brain :
Composmentis Apatis

Delirium Somnolen

Stupor Koma

Status emosi

√ Gelisah Tenang

Penilaian nyeri

Akut Kronis

Lokasi : dada menjalar kiri ke kanan, terasa tajam

Derajat : 3/10

Waktu : hilang timbul durasi 5 menit

 Bladder :
Kateter

Lainnya :

Bowel :
BB : 70 Kg TB : 162 Cm

Puasa Distensi

Mual muntah

Sulit menelan

Bone :
Integritas kulit : Utuh

Tidak

Tulang : Patah

Tidak

B. PENGKAJIAN SEKUNDER
I. Tanda-tanda Vital

Tanggal TD HR SPO2 RR Suhu

MAP
06/02/2024 156/122 133 mmHg 88x/menit 90 % 15 x/menit 36oC
mmHg
07/02/2024 141/100 113 mmHg 74x/menit 95% 19 x/menit 36,3 oC
mmHg
08/02/2024 130/90 103 mmHg 92x/menit 100% 20x/menit 37 oC
mmHg

II. Pemeriksaan Fisik

1. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala normal, rambut warna hitam dan putih, tidak terdapat
pembengkakan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada kepala, tidak teraba benjolan dan tidak teraba massa
2. Mata
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada luka, konjuntiva tampak anemis, pupil isokor
dengan ukuran 4 mm.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba massa.
3. Telinga
Inspeksi : Telinga tampak bersih, tidak ada perdarahan dan luka dilubang telinga.
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba massa.
4. Hidung

Inspeksi : Tidak ada perdarahan dan luka pada hidung, terpasang masker
oksigen NRM dan selang NGT
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
5. Mulut

Inspeksi : Mulut nampak bersih, mukosa bibir kering.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada mulut dan sekitarnya.
6. Leher

Inspeksi : Tidak nampak distensi vena jugularis, simetris kiri dan kanan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.
7. Thoraks
a. Jantung
Inspeksi : Bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak ada nampak jejas dan luka
Palpasi : ada nyeri tekan, ekspansi dada simetris, tidak ada pembengkakan
Perkusi : perkusi pekak, batas jantung normal, tidak ada perluasan.
Auskultasi : Terdengar suara jantung lupdup (regular).
b. Paru-paru
Inspkesi : Bentuk dada simetris kiri dan kanan, nampak terlihat tambahan otot bantu
pernafasan, tidak ada jejas dan luka
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya kelainan
Perkusi : Terdengar bunyi stridor
Auskultasi : Terdengar bunyi napas ronchi.
8. Abdomen
Inspeksi : Abdomen datar
Auskultasi : bising usus 5 x/i, sekali setiap satu menit
Perkusi : Terdengar bunyi timpani pada abdomen,
pekak Palpasi : Terasa keras, nyeri tekan epigastrik
9. Ekstremitas
Terpasang jalur IV pada eksterimtas atas dextra
10. Genitalia
Tidak dilakukan pemeriksaan dan terpasang kateter.
III. Pola Eliminasi
a) Urin/shift (Kaji Setiap Hari)
Tgl Frekuensi Warna Retensi Inkontinensia Jumlah
06/02/2024 Terpasang Kuning Tidak ada Tidak ada 290 cc
kateter
urin 24
jam
07/02/2024 Terpasang Kuning Tidak ada Tidak ada 299 cc
kateter
urin 24
jam
08/02/2024 Terpasang Kuning Tidak ada Tidak ada 300 cc
kateter
urin 24
jam
 b) Fekal (Kaji Setiap Hari)
Tgl Frek BAB Warna Konsistensi
06/02/2024 0x sehari - -

07/02/2024 0x sehari - -

08/02/2024 0x sehari - -

Pemeriksaan lab feses : Tidak dilakukan

IV. Tingkat Kesadaran (kaji Setiap Hari)

1. GCS
Tgl Eye (e) Motorik (m) Verbal (v) Total
06/02/2024 4 5 6 15

07/02/2024 4 5 6 15

08/02/2024 4 5 6 15

2. Status Kesadaran (Kaji Setiap Hari)

Tgl Composmentis Apatis Somnolen Sopor Soporocoma Coma
06/02/2023  - - - - -

07/09/2023  - - - - -

08/02/2023  - - - - -

C. Tingkat ketergantungan (Kaji Setiap Hari)

Tingkat Ketergantungan Klien Menurur Indeks KATZ
Aktivitas
Tgl
Hygiene Berpakaian Eliminasi Mobilisasi Kontinen Makan Kategori
06/02/2024 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Total care

07/02/2024 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Total care

08/02/2024 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Total care

ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1. Jam tidur : Jam12 di siang hari dan Jam 9 di malam hari
2. Insomnia : Tidak
 3. Pertolongan untuk merangsang tidur : Tidak ada
b. Aktivitas
1. Pekerjaan : Karyawan swasta
2. Kebiasaan olah raga : tidak ada
3. Bantuan ADL : Total care, semua ADL dibantu
4. Kekuatan otot : 555 555
555 555
1) Pada ekstremitas atas gerakan penuh yang normal melawan gravitasi
dan menahan tahanan
2) Pada ekstremitas bawah gerakan penuh yang normal menahan gravitasi
5. ROM : + 50%, pasif
6. Resiko untuk cidera : Iya

PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1. Tingkat pendidikan : SMA
2. Kurang pengetahuan : Ya
3. Pengetahuan tentang penyakit : Kurang, klien kurang mengetahui tentang penyakitnya.
4. Orientasi (waktu, tempat, orang): Baik, klien mampu mengenali orang yang diajak berbicara,
mampu mengenali tempat sekarang dan waktu
b. Sensasi/persepsi
1. Riwayat penyakit : Asma
2. Sakit kepala : Ya
3. Penggunaan alat bantu : Tidak ada
4. Penginderaan : Normal
c. Communication
1. Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
2. Kesulitan berkomunikasi : Klien mampu bicara akan tetapi pelafalan kurang jelas

SELF PERCEPTION
Self-concept/self-esteem
1. Perasaan cemas/takut : Iya
2. Perasaan putus asa/kehilangan : Tidak ada
3. Keinginan untuk mencederai : Tidak ada
4. Adanya luka/cacat : Tidak ada

ROLE RELATIONSHIP
Peranan hubungan
1 Status hubungan : Duda
2 Orang terdekat : Anak
3 Perubahan konflik/peran : Tidak ada
4 Perubahan gaya hidup : Ya
5 Interaksi dengan orang lain : Baik

COPING/STRESS TOLERANCE
Coping respon
1. Rasa sedih/takut/cemas : Cemas
2. Kemampan untuk mengatasi : Baik
3. Perilaku yang menampakkan cemas : Tampak gelisah.
LIFE PRINCIPLES
Nilai kepercayaan
1. Kegiatan keagamaan yang diikuti : Tidak ada
2. Kemampuan untuk berpartisipasi : Tidak mampu
3. Kegiatan kebudayaan : Tidak ada
4. Kemampuan memecahkan masalah : Tidak mampu

SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : Tidak ada
b. Penyakit autoimune : Tidak ada
c. Tanda infeksi : Tidak ada
d. Gangguan thermoregulasi : Tidak ada
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler peripheral, kondisi
hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap): Ada

COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1. Provokes (yang menimbulkan nyeri) : Aktivitas berat
2. Quality (bagaimana kualitasnya) : Tajam
3. Regio (dimana letaknya) : Dada
4. Scala (berapa skalanya) 3
5. Time (waktu) : Hilang timbul durasi 5 menit
b. Rasa tidak nyaman lainnya : Perut terasa nyeri
c. Gejala yang menyertai : Sesak

D. Status Nutrisi dan Cairan (Kaji Setiap Hari)

1. Asupan Nutrisi
Tgl Hari-ke Jenis Jumlah Kalori buah Kalori Total
porsi buah makanan
06-02-24 1 300 - 2230 kalori 300 cc
cc -

07-02-24 2 300 - 2230 kalori 300 cc

cc -

08-02-24 3 300 - - 2230 kalori 300 cc

cc

a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:

1) BB biasanya : 70 Kg, BB sekarang: 70 Kg
2) Lingkar perut : 110 cm
3) Lingkar kepala : 48 cm
4) Lingkar dada : 104 cm
5) Lingkar lengan atas : 28 cm
6) IMT : 21,6
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:
Glukosa Sewaktu 177 mg/dl
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir, conjungtiva
anemis/tidak:
Rambut nampak lepek, tidak mengalami kerontokan, turgor kulit baik, bibir tampak kering,
konjungtiva nampak anemis, kulit nampak pucat.
d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah sakit:
Diet rendah garam, klien menghabiskan ¼ porsi dari makanannya
e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit:
selama dirumah sakit aktivitas klien dibantu oleh perawat dan keluarga karena klien sesak
nafas, pasien hanya berbaring di tempat tidur
f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi (kemampuan menelan, mengunyah,dll) :
Tidak ada
g. Penilaian Status Gizi
Status nutrisi perhari :FxA
(BB x 30 kkal) x indeks
aktivitas (70 x 30 kkal) x 0,9
1890 kkal/hari
Cairan/24 jam (Kaji Setiap Hari)
Tanggal Intake Output Balance Cairan
06/02/2024 Parenteral : Urine : Intake – Output =
Enternal : - IWL :
Total : Feses :
Muntah : -
Drainase : -
Total :
07/02/2024 Parenteral : Urine : Intake – Output =
Enternal : - IWL :
Total : Feses :
Muntah : -
Drainase : -
Total :
08/02/2024 Parenteral : Urine : Intake – Output =
Enternal : - IWL :
Total : Feses :
Muntah : -
Drainase : -
Total :
 E. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Hematologi Rutin

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Interpretasi

WBC 10.2 10 3/L 4,00-10,00 Tinggi

RBC 4.53 10 6/L 4,20-5,40 Normal
HGB 14.5 g/dL 13,0-17,0 Normal
HCT 42.1 % 40,0-51,0 Rendah
MCV 92.9 fL 79-92.2 Tinggi
MCH 32.0 pg 25,6-32,2 Normal
MCHC 34.4 g/dL 32,2-36,5 Normal
PLT 156 10 3/L 150-400 Normal
RDW-SD 49.7 fL 37-54 Normal
RDW-CV 15.0 % 10,0-15,0 Normal
PDW 10.7 fL 10,0-18,0 Normal
MPV 9.9 fL 9,0-13,0 Normal
P-LCR 23.9 % 13,0-43,0 Normal
PCT 0,15 % 0.17-0,35 Rendah
Neutrofil 75.6 % 50-70 Tinggi
Limfosit 10.4 % 20-40 Rendah
Monosit 12.8 % 2-8 Tinggi
Eosinofil 0.7 % 0-4 Normal
Basofil 0.5 % 0-1 Normal

2. Pemeriksaan Kimia Darah

Parameter Hasil Unit Nilai Rujukan Interpretasi
Glukosa sewaktu 78 Mg/dL <140 Normal
Natrium darah 135.2 Mmol/L 135.0-148.0 Normal
Ureum darah 4.39 mg/dL 3.50-4.5 Normal
Kreatinin darah 105.2 mg/dL 98.0-107.0 Normal

1) Hasil EKG
Kesan :
F. Terapi

Terapi Manfaat TGL TGL TGL

06/02/ 07/02/ 08/02/24
24 24
Dextrose 5% Untuk membantu memenuhi kebutuhan Lanjut Lanjut Lanjut
20 tpm/24 jam gula dalam tubuh
(12,5 cc)
Mengobati angina, meningkatkan aliran Lanjut Lanjut Lanjut
NTG darah
20 MCG/J/SP (6
cc/J)
Furosemide Untuk Mengatasi Penumpukan Cairan Di Lanjut Lanjut Lanjut
20 MR/J/IV Dalam Tubuh Atau
Edema
Foundparinux Untuk mencegah dan mengobati Lanjut Lanjut Lanjut
2,5MG/24J/S penggumpalan darah pada vena dalam
C
Omeprazole Untuk mengatasi asam lambung berlebih. Lanjut Lanjut Lanjut
40 MG/12J/IV
Lisinopril oral Untuk menurunkan tekanan darah tinggi, Lanjut Lanjut Lanjut
1x 5 MG mencegah stroke dan serangan jantung
Concor oral Anti hipertensi golongan betablocker Lanjut Lanjut Lanjut
1x1.25 mg kardioselektif
Untuk Mengencerkan Darah Dan Mencegah - - Lanjut
Penggumpalan Di Pembuluh Darah.
Miniaspi 80 mg
Nitrokaf Untuk mengurangi dan mencegah angina - - Lanjut
retard forte
oral
1x1 tab
Atorvastatin 20 Menurunkan kolesterol jahat dan - - Lanjut
mg oral trigliserda serta meningkatkan kadar
kolesterol baik didalam darah.
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

- Pasien Mengatakan Mengalami Sesak Napas
- Pasien mengatakan merasa nyeri di dada kiri
menjalar ke kanan, tajam dengan skala nyeri
3/10, nyeri diperberat dengan aktivitas yang
berat. Nyeri dirasa berdurasi 5 menit
- Menggunakan otot bantu pernapasan,
- Ekspirasi yang memanjang dibandingkan
inspirasi,
- Pola napas takipnea
- Frekuensi Pernapasan : 16x/Menit
- Tampak meringis kesakitan
- Tampak gelisah

ANALISA DATA

Nama : Tn.A No. RM 095815

Usia : 56 Tahun Tanggal Pelaksanaan : 06 Februari 2024
DM : Hipertensi Perawat pelaksana : Nava

No. Data Fokus Etiologi Masalah

Keperawatan
1. Ds: Hambatan upaya napas Pola Napas Tidak Efektif
 Pasien Mengatakan Mengalami Sesak -nyeri saat bernapas
Napas

Do:
 Menggunakan otot bantu pernapasan,
 Ekspirasi yang memanjang
dibandingkan inspirasi,
 Pola napas takipnea
 Frekuensi Pernapasan : 15x/Menit

2. Ds: Agen Pencedera Fisik Nyeri Akut

 Pasien mengatakan merasa nyeri di -Melakukan aktivitas
dada kanan menjalar ke kiri, seperti di berat
tusuk-tusuk dengan skala nyeri 7-10,
nyeri diperberat dengan aktivitas yang
berat
Do:
 Pasien tampak meringis kesakitan
 Pasien tampak gelisah
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Tn.A No. RM 095815

Usia : 56 Tahun Tanggal Pelaksanaan : 06 Februari 2024
DM : Hipertensi Perawat pelaksana : Nava

NO Diagnosa Keperawatan
1. Pola Napas Tidak Efekktif berhubungan dengan Hambatan Upaya Napas (nyeri saat
bernapas)
2. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisik (aktivitas berat berlebihan)
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Tn.A No. RM 095815

Usia : 56 Tahun Tanggal Pelaksanaan : 06 Februari 2024
DM : Hipertensi Perawat pelaksana : Nava

Diagnosa Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Pola Napas Ds: Manajemen Pola Nafas 1. Untuk mengetahui klien
Tidak  Pasien Mengatakan Setelah dilakukan Tindakan Observasi masih sesak atau tidak
Efekktif Mengalami Sesak keperawatan selama 3x24 1. Monitor pola napas 2. Untuk mengetahui
berhubungan jam diharapkan pola napas (frekuensi , ada tidaknya bunyi
Napas
dengan membaik dengan kriteria kedalaman, dan usaha napas tambahan
Hambatan hasil : napas) 3. untuk mendapatkan
Upaya Napas Do: 1. Dyspnea menurun 2. Monitor bunyi napas posisi yang
(nyeri saat  Menggunakan otot 2. Penggunaan otot bantu tambahan nyaman
bernapas) bantu pernapasan, napas menurun Terapeutik 4. untuk mengurangi sesak
 Ekspirasi yang 3. Frekuensi napas 3. Posisikan semifowler atau
memanjang membaik (16-20x/mnt) Fowler
dibandingkan inspirasi, 4. Kedalaman napas 4. Berikan oksigen
 Pola napas takipnea membaik
 Frekuensi Pernapasan :
16x/Menit
-
Nyeri akut Ds: Setelah dilakukan Observasi 1. Untuk mengetahui lokasi
berhubungan  Pasien mengatakan intervensi keperawatan 1. Identifikasi lokasi, dan karakteristik nyeri untuk
dengan Agen merasa nyeri di dada karakteristik, durasi, penentuan intervensi
pencedera selama 3 x 24 jam, 2. Untuk mengurangi skala
kanan menjalar ke kiri, frekuensi, kualitas,
fisiologis maka tingkat nyeri nyeri dan memberikan efek
seperti di tusuk-tusuk intensitas nyeri
menurun, dengan relaksasi
dengan skala nyeri 7- 2. Identifikasi skala nyeri
10, nyeri diperberat kriteria hasil: 3. Identifikasi faktor yang
dengan aktivitas yang memperberat dan
berat 1. Keluhan nyeri memperingan nyeri
Do: menurun Terapeutik
 Pasien tampak 2. Meringis menurun 1. Beri teknik
meringis kesakitan nonfarmakologis
3. Gelisah menurun
 Pasien tampak gelisah (teknik relaksasi
4. menurun napasdalam)
Edukasi
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
 nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Tn.A No. RM 095815
Usia : 56 Tahun Tanggal Pelaksanaan : 06 Februari 2024
DM : Hipertensi Perawat pelaksana : Nava

Waktu Diagnosa Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan

Pola Napas 1. Memantau pola napas (frekuensi , kedalaman, dan usaha napas) S; Pasien mengatakan sudah
Tidak Efekktif Hasil : frekuensi napas : 16x/menit, masih menggunakan otot tidak terlalu sulit bernapas dan
bantu pernapasan merasa nyaman
berhubungan
2. Memantau bunyi napas tambahan O : Tampak pasien masih
dengan Hasil : terdengar bunyi ronchi menggunakan otot bantu
Hambatan 3. Memberikan posisi semifowler atau fowler pernapasan.
Upaya Napas Hasil : telah diberikan posisi semifowler
A: Masalah belum teratasi
(nyeri saat 4. Memberikan terapi oksigen
P : Lanjutkan intervensi
Hasil : terpasang oksigen NRM 10 l/menit
bernapas)
Nyeri akut • Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas S : Pasien mengatakan sangat
berhubungan nyeri. nyeri di dada, dan sulit
dengan Agen Hasil : melakukan teknik relaksasi
6/2/2024 pencedera fisik Nyer dada di kiri hingga kanan terasa tajam durasi 5 menit per 3x napas dalam
(aktivitas berat dalam 24 jam. O:
berlebihan) • Mengidentifikasi skala nyeri Pasien meringis kesakitan
Hasil : Skala 3/10 hingga mengeluarkan air mata,
• Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan mempengaruhi nyeri Nyeri skala 3/10
Hasil : pasien merasa nyeri setelah mengangkat galon dan aktivitas A : Masalah belum teratasi
berat lainnya P: Lanjutkan intervensi
• Memberikan teknik nonfarmokologis
Hasil : Telah dibantu dalam melakukan teknik relaksasi napas dalam
• Menjelaskan penyebab, periode, pemicu nyeri
Hasil : pasien telah memahami penyebab dan pemicu nyeri
• Melakukan kolaborasi pemberian analgetik
Hasil : NTG20 MCG/J/SP (6 cc/J)

7/2/2024 Pola Napas  Memantau pola napas (frekuensi , kedalaman, dan usaha napas) S; Pasien mengatakan sudah
Tidak Efekktif Hasil : frekuensi napas : 19x/menit, tidak menggunakan otot tidak terlalu sulit bernapas dan
bantu pernapasan merasa nyaman
berhubungan
 Memantau bunyi napas tambahan O : Terpasang oksigen NRM
 dengan Hasil : terdengar bunyi ronchi A: Masalah belum teratasi
Hambatan  Memberikan posisi semifowler atau fowler P : Lanjutkan intervensi
Hasil : telah diberikan posisi semifowler
Upaya Napas
 Memberikan terapi oksigen
(nyeri saat Hasil : terpasang oksigen NRM 10 l/menit
bernapas) •

Nyeri akut • Mengidentifikasi skala nyeri S : Pasien mengatakan sudah

berhubungan Hasil : Skala 2/10 tidak terlalu nyeri
dengan Agen • Memberikan teknik nonfarmokologis O:
pencedera fisik Hasil : Telah dibantu dalam melakukan teknik relaksasi napas dalam Nyeri skala 2/10
(aktivitas berat • Memberikan teknik nonfarmokologis A : Masalah belum teratasi
berlebihan) Hasil : Telah dibantu dalam melakukan teknik relaksasi napas dalam P: Lanjutkan intervensi
• Melakukan kolaborasi pemberian analgetik
Hasil : NTG20 MCG/J/SP (6 cc/J)
Pola Napas  Memantau pola napas (frekuensi , kedalaman, dan usaha napas) S; Pasien mengatakan sudah
Tidak Efekktif Hasil : frekuensi napas : 20x/menit, tidak menggunakan otot tidak terlalu sulit bernapas dan
bantu pernapasan merasa nyaman
berhubungan
 Memantau bunyi napas tambahan O : Terpasang oksigen NRM
dengan Hasil : tidak ada suara napas tambahan A: Masalah teratasi
Hambatan  Memberikan posisi semifowler atau fowler P : Hentikan intervensi
Upaya Napas Hasil : telah diberikan posisi semifowler
(nyeri saat  Memberikan terapi oksigen
8/2/2024 bernapas) Hasil : terpasang oksigen NRM 10 l/menit
•

Nyeri akut • Mengidentifikasi skala nyeri S : Pasien mengatakan sudah

berhubungan Hasil : Skala 1/10 tidak terlalu nyeri
dengan Agen • Memberikan teknik nonfarmokologis O:
pencedera fisik Hasil : Telah dibantu dalam melakukan teknik relaksasi napas dalam Nyeri skala 1/10
(aktivitas berat • Memberikan teknik nonfarmokologis A : Masalah belum teratasi
berlebihan) Hasil : Telah dibantu dalam melakukan teknik relaksasi napas dalam P: Lanjutkan intervensi
• Melakukan kolaborasi pemberian analgetik
Hasil : Nitrokaf retard forte oral 1x1 tab
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP
PPNI.
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP
PPNI.
PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP
PPNI.