SURGICAL SAFETY CHECKLIST

No. Dokumen : 0010/SPO/PA-PARADISE/V/2023

S
No. Revisi :
P
O Tanggal Terbit : 01 Mei 2023
Halaman : 2 KLINIK PRATAMA
KLINIK PRATAMA Kepala Klinik Pratama Paradise PARADISE
PARADISE
Health, Dental, Pharmacy
& Aesthetic Klinik
Jl.Rungkut Menanggal Harapan
Blok J No.9 Surabaya
Telp. 0822 43 7000 70
Drg. Fahmi Fuadi

Suatu Langkah penting yang di lakukan untuk memastikan sisi yang benar, prosedur yang
1. Pengertian benar dan pasien yang benar pada pembedahan / Tindakan invasive yang terdiri dari prosedur
sign in, time out dan sign out.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memastikan kebenaran identitas pasien,
2. Tujuan
kebenaran lokasi pembedahan, kebenaran prosedur yang akan dilakukan
Surat Keputusan Kepala Klinik Pratama Paradise tentang Kebijakan Pelayanan Medis dengan
3. Kebijakan
Nomor SK : Nomor : 0038/SK/PA-PARADISE/V/2023
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 09 Tahun 2014 Tentang Klinik;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2011 Tentang
4. Referensi Keselamatan Pasien
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2022 Tentang Akreditasi
Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;

5. Alat dan bahan Cheklist safety surgery, alat tulis, tensi, termometer

6. Prosedur/ Langkah- Sign In :

langkah 1. Pelaksanaan Sign In dilakukan sebelum tindakan, dipimpin oleh dokter dan perawat atau
asisten diruang tindakan.
2. Siapkan checklist safety surgery dan dilengkapi sebelum tindakan dimulai.
3. Pastikan pasien sudah dikonfirmasi indentitas dengan menanyakan nama pasien, tanggal
lahir dan RM
4. Pastikan psien sudah dikonfirmasi area operasi, prosedur yang dilakukan dan
persetujuan
5. Pastikan apakah site operasi sudah di tandai
6. Pastikan pasien tidak memiliki alergi
7. Pastikan alat operasi sudah di siapkan
8. Persiapkan obat syock anafilaktik ( jika diperlukan)

Time Out :
 SURGICAL SAFETY CHECKLIST
No. Dokumen : 0010/SPO/PA-PARADISE/V/2023
S
No. Revisi :
P
O Tanggal Terbit : 01 Mei 2023
Halaman : 2 KLINIK PRATAMA
KLINIK PRATAMA Kepala Klinik Pratama Paradise PARADISE
PARADISE
Health, Dental, Pharmacy
& Aesthetic Klinik
Jl.Rungkut Menanggal Harapan
Blok J No.9 Surabaya
Telp. 0822 43 7000 70
Drg. Fahmi Fuadi

1. Waktu pelaksanaan : sesaat sebelum dilakukan incisi

2. Persiapan : cek list keselamatan pasien operasi dan alat tulis monitoring tensi, suhu, nadi
3. Petugas mengkonfirmasi apakah sisi operasi yang di anestesi masih terdapat nyeri atau
tidak
4. Incisi dimulai

Sign Out :
1. Petugas mengkonfirmasi tindakan sudah selesai.
2. Petugas Memastikan prosedur pembedahan yang telah dilakukan
3. Petugas Memastikan kesesuaian jumlah instrument dan alat lainnya
4. Petugas memberikan KIE hal-hal penting yang perlu diperhatikan dalam
penatalaksanaan pasien pada masa pemulihan dan perawatan pasca tindakan
selanjutnya
7. Diagram alir (jika - BasahiTuangkan
tangan dengan
3-5 cc air
sabun
mengalir
cair untuk
yangmenyabuni
bersih dan
dibutuhkan) lepas semuatangan
seluruhmengalir
permukaan asesoris dan
8. Hal hal Yang Perlu menggulung lengan baju sampai
-
Diperhatikan siku

9. Unit terkait Unit Poli Umum, Ruang Tindakan, Poli Gigi

10. Dokumen Terkait Rekam Medis

11. Rekaman Historis No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl diberlakukan
Perubahan