5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Quality Assurance

1. Pengertian Quality Assurance

Quality Assurance adalah salah satu pendekatan atau upaya yang sangat

penting serta mendasar dalam memberikan layanan kesehatan kepada pasien.

Professional layanan kesehatan, baik perorangan maupun kelompok, harus selalu

berupaya memberikan layanan kesehatan yang terbaik mutunya kepada semua

pasien tanpa terkecuali.

1. Quality Assurance menjadi penting bagi berbagai pihak dengan alasan

masing-masing, antara lain :

a. Perspektif pasien/masyarakat

Pasien/masyarakat melihat layanan kesehatan yang bermutu

sebagai suatu layanan kesehatan yang dapat memenuhi kebutuhan yang

dirasakan dan diselenggarakan dengan cara yang soan dan santun, tepat

waktu, tanggap dan mampu menyembuhkan keluhannya serta mencegah

berkembangnya atau meluasnya penyakit.

Pandangan pasien/masyarakat ini sangat penting karena pasien yang

merasa puas akan mematuhi pengobatan dan mau datang berobat

kembali. Dimensi mutu layanan kesehatan yang berhubungan dengan

kepuasan pasien dapat mempengaruhi kesehatan masyarakat dan

kesejahteraan masyarakat. Pasien/masyarakat sering menganggap bahwa

dimensi aktivitas, akses, hubungan antar manusia, kesinambungan dan

 6

kenyamanan sebagai suatu dimensi mutu layanan kesehatan yang sangat

penting.

b. Perspektif pemberi layanan kesehatan

Pemberi layanan kesehatan (provider) mengaitkan layanan

kesehatan yang bermutu dengan ketersediaan peralatan, prosedur kerja

atau protokol, kebebasan profesi dalam setiap melakukan layanan

kesehatan sesuai dengan teknologi kesehatan mutakhir, dan bagaimana

keluaran (outcome) atau hasil layanan kesehatan itu. Profesi layanan

kesehatan membutuhkan dan mengharapkan adanya dukungan teknis,

administrative, dan layanan pendukung lainnya yang efektif serta efisien

dalam menyelenggarakan layanan kesehatan yang bermutu tinggi.

c. Perspektif pemilik sarana layanan kesehatan

Pemilik sarana layanan kesehatan berpandangan bahwa layanan

kesehatan yang bermutu merupakan layanan kesehatan yang

menghasilkan pendapatan yang mampu menutupi biaya operasional dan

pemeliharaan, tetapi dengan tariff layanan kesehatan yang masih

terjangkau oleh pasien/masyarakat, yaitu pada tingkat biaya ketika belum

terdapat keluhan pasien dan masyarakat (Pohan, 2007).

 7

B. Analisis Kuantitatif

1. Pengertian Analisis Kuantitatif

Analisis kuantitatif dokumen rekam medis yaitu telaah atau review

bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan

kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan rekam medis.

2. Tujuan Analisis Kuantitatif antara lain :

a. Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dioreksi dengan segera

pada saat pasien dirawat dan item kekurangan belum terlupakan, untuk

menjamin aktivitas kegunaan isi rekam medis di kemudian hari. Yang

dimaksud dengan koreksi ialah perbaikan sesuai keadaan yang

sebenarnya terjadi.

b. Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap dengan mudah dapat

dikoreksi dengan adanya dibuat suatu prosedur yang berlaku.

(Sudra, 2013)

1. Komponen Analisis Kuantitatif

a. Review Kelengkapan Identifikasi Pasien pada Setiap Lembaran Rekam

Medis

Setiap lembar berkas rekam medis wajib mencantumkan identitas

pasien, minimal terdiri dari nama pasien dan nomor rekam medisnya.

Bila ada lembaran yang tanpa identitas harus direview untuk menentukan

milik siapa lembaran tersebut. Dalam hal ini secara concurent analysis

lebih baik karena lebih cepat mengetahui identitasnya daripada secara

retrospective analysis.
 8

Jika suatu formulir terdiri dari beberapa lembar maka harus

dicantumkan identitas pasien pada setiap lembarnya. Jika suatu formulir

memiliki format cetakan bolak-balik, maka harus dicatumkan identitas

pasien pada masing-masing muka dari formulir tersebut. Hal ini untuk

menghindari “hilang”nya identitas pasien apabila formulir yang aslinya

bolak-balik tersebut digandakan (di fotocopy) menjadi tidak bolak-balik.

Identifikasi pasien pada lembar rekam medisnya dapat pula

dilengkapi dengan: nama, nomor rekam medis, tanggal lahir atau umur,

jenis kelamin, dan alamat lengkap. kelengkapan ini disesuaikan dengan

kebijakan dan kebutuhan pada masing-masing fasilitas pelayanan

kesehatan (Sudra, 2013).

b. Review Kelengkapan Pelaporan yang Dibutuhkan

Bertujuan untuk memeriksa kelengkapan semua bentuk laporan

sesuai dengan kebutuhan kasus masing-masing pasien. Yang dimaksud

dengan laporan disini bukan hanya lembar formulir yang mencantumkan

judul “Laporan” saja (misalnya, laporan operasi, laporan anastesi,

laporan persalinan, laporan kematian) melainkan semua bentuk laporan.

Setiap hal yang didapatkan dari pasien harus dilaporkan

(tercantum) dalam rekam medis. Misalnya, dokter melakukan wawancara

(anamnesis) dengan pasien dan mendapat jawaban (keterangan), maka

hasil anamnesis tersebut juga harus ditulis dalam rekam medis. Hasil

pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang (laboratorium, radiologi, dan

sebagainya) juga harus tercantum dalam rekam medis, demekian juga

hasil konsultasi dan pemantauan harian.

 9

Penting untuk diperhatikan bahwa dalam setiap pencatatan

pelaporan ini harus mencantumkan tanggal dan jamnya. Hal ini terkait

erat dengan peraturan pengisian rekam medis dan sangat penting pada

saat diperlukan pelacakan suatu kejadian (Sudra, 2013).

c. Review Autentikasi

Dalam pengisisan rekam medis berlaku prinsip bahwa setiap isian

harus jelas penanggung jawabnya. Kejelasan penanggung jawab ini

diwujudkan dengan pencantuman nama terang (lengkap) dan tanda

tangan.
Yang dimaksud dengan nama terang (lengkap) adalah nama

lengkap disertai gelar lengkap. Dalam pelaksanaannya sering dijumpai

pencantuman hanya nama singkat atau bahkan inisial (singkatan nama)

saja. Hal ini masih bisa diterima asalkan di fasilitas pelayanan tersebut,

dilakukan pendataan autentikasi semua tenaga kesehatan yang bekerja di

situ. Pihak rumah sakit harus membuat buku induk daftar autentikasi

yang memuat nama lengkap, nama singkat, inisial, contoh tanda tangan,

contoh paraf, cap/stampel identitas (bila ada), dan pembawa atau

penanggung jawab stempel tersebut. Apabila seorang tenaga kesehatan

(misalnya dokter) mengubah inisial atau parafnya, maka melaporkan ke

bagian pengelola buku daftar autentikasi untuk dicantumkan

perubahannya. Inisial dan paraf tidak boleh di gunakan oleh lebih dari

satu orang. Jadi, inisial dan paraf harus bersifat unik sehingga bisa

langsung merujuk kepada seorang individu tertentu.

 10

Jika menggunakan sistem rekam medis berbasis elektronik, maka

bentuk autentikasi ini bisa digantikan dengan nomor induk pribadi

(personal identity number/PIN) yang hanya diketahui oleh yang

bersangkutan. Selain PIN, teknologi saat ini juga sudah memungkinkan

untuk menggunakan model biometrik, misalnya sidik jari atau pindai

mata.
Bila isian dalam rekam medis ditulis oleh mahasiswa, perawat, atau

petugas pengganti dari dokter penanggung jawab, maka harus

dicantumkan nama terang dan tanda tangan penulis lalu ditambah atau

didampingi oleh nama terang dan tanda tangan dokter penanggung jawab

dengan mancantumkan keterangan tambahan, “telah diperiksa oleh....”

atau “telah direview dan dilaksanakan atas instruksi dari....”.

Pencantuman autentikasi pendamping ini biasa disebut sebagai

countersign. Bila menerima perintah verbal (misalnya melalui telepon),

maka perintah tersebut juga harus dituliskan apa adanya oleh penerima

perintah dengan diawali keterangan “advis dari ....” dan diakhiri dengan

keterangan “telah dibaca ulang dan dikonfirmasi”. Penerima perintah lalu

mencantumkan autentikasinya dan segera setalah pemberi perintah hadir

maka pemberi perintah juga mencantumkan countersign-nya.

(Sudra, 2013)

d. Review Teknik Pencatatan

Review teknik pencatatan pada prinsipnya akan menilai apakah

rekam medis telah memenuhi aspek-aspek tersebut. Lingkup dari review

teknik pencatatan meliputi hal-hal berikut ini :

 11

1) Rekam medis harus ditulis dengan menggunakan tinta permanen

sehingga tidak mudah luntur atau hilang. Jadi jelas tidak boleh

menggunakan pensil atau tinta yang mudah luntur.

2) Tinta yang digunakan selayaknya berwarna gelap dan kontras dengan

warna agar jelas dan mudah digandakan bila dibutuhkan.

3) Tulisan harus bisa dibaca kembali selayaknya dan tidak menimbulkan

kesulitan atau bias persepsi.

4) Penulisan hendaknya menggunakan istilah, singkatan, dan simbol

yang baku, terdaftar, dan terstandar sehingga bisa dipahami dengan

jelas dan pasti oleh pembacanya. Untuk menunjang hal ini maka pihak

rumah sakit menerbitkan daftar singkatan dan simbol yang disahkan

oleh direktur rumah sakit. Ada baiknya rumah sakit juga menyusun

dan menerbitkan daftar singkatan yang “jangan digunakan” (do-not-

use list) yang berisi singkatan-singkatan yang sering kali

menimbulkan salah baca atau salah dimengerti dan berpotensi

merugikan pihak pasien.

5) Jika terjadi salah tulis maka untuk memperbaikinya tidak boleh

menyebabkan tulisan yang salah tersebut hilang atau terbaca lagi.

Secara umum dianjurkan untuk mencoret satu kali pada tulisan yang

salah, menuliskan perbaikannya diatas tulisan yang salah tersebut,

dan mencantumkan tanggal serta tanda tangan yang memperbaiki

tulisan tersebut. Dengan demikian masih bisa dengan jelas riwayat isi

rekam medis tersebut, dari tulisan apa, menjadi apa, diubah oleh siapa,

dan kapan perubahannya.

6) Sisa area kosong pada baris, kolom, atau halaman rekam medis

dianjurkan untuk “ditutup” dengan tanda coretan garis tegak,

 12

horinzontal, diagonal, atau zigzag. Hal ini untuk mencegah agar tidak

terjadi penambahan isi yang tidak semestinya.

2. Hasil yang didapat dari analisis kuantitatif antara lain :
a. Teridentifikasinya kekurangan-kekurangan pencatatan yang harus

dilengkapi oleh pemberian pelayanan kesehatan dengan segera.

b. Kelengkapan rekam medis sesuai dengan peraturan yangditetapkan

jangka waktunya, perizinan, akreditasi,dan keperluan sertifikat lainnya.

c. Mengetahui hal-hal yang berpotensi menimbulkan tuntutan untuk

membayar ganti rugi (Sudra, 2013).

3. Aspek Kelengkapan Dokumen Rekam Medis

a.Kualitas Data

Data yang berkualitas harus memenuhi 10 syarat diantaranya adalah :

1) Akurat artinya data yang memiliki nilai yang benar dan valid.

2) Mudah diakses artinya butiran data mudah diperoleh, layak

dikumpulkan dan mempunyai nilai legal.

3) Menyeluruh (Comprehensive) artinya data dikumpulkan secara luas,

lengkap meski ada keterbatasannya.

4) Konsisten (Consistent) artinya nilai data dan aplikasi harus sama-

sama dapat dipercaya.

5) Mutakhir (Up to Date) artinya nilai tukar data harus senantiasa yang

terbaru.

6) Definisi jelas artinya definisi data harus dijelaskan dengan terang

dan jernih sehingga mudah dimengerti dan tahu batasannya.

7) Ada butiran data (Granularity) artinya atribut dan nilai data harus

dijabarkan pada tingkat yang benar.

 13

8) Tepat artinya nilai data harus cukup besar untuk mendukung aplikasi

atau proses.

9) Ada hubungannya (Relevan) artinya data berguna bagi kinerja proses

dan aplikasi.

10) Masukan data (Entry) dan catat sebagaimana seharusnya dengan

(Time lines) artinya tergantung pada bagaimana data digunakan dan

dalam konteks apa.

a. Aturan Kualitas Data

Data dikatakan berkualitas apabila :

1) Data yang tidak terpakai tidak boleh dibiarkan terlalu lama.

2) Data yang berkualitas pada sistem informasi berfungsi tidak untuk

dikoleksi atau dikumpulkan.

3) Kualitas data sangat tergantung ketepatan pada saat memasukkan

data.

4) Masalah kualitas berkembang seiring dengan umur sistem.

5) Kekurangan beberapa kelengkapan atau elemen data berarti

merubah data juga akan merubah hasil akhirnya.

6) Peraturan tentang kualitas data juga ditetapkan pada data dan peta

data (data yang akan berisi data).

(Hatta, 2013)

C. Tuberculosis Paru (TBC)

1. Pengertian
 14

Tuberculosis merupakan penyakit infeksi bakteri menahun pada paru

yang disebabkan oleh Mycobakterium tuberculosis, yaitu bakteri tahan asam

yang ditularkan melalui udara yang ditandai dengan pembentukan granuloma

pada jaringan yang terinfeksi. Mycobakterium tuberculosis merupakan kuman

aerob yang dapat hidup terutama di paru/berbagai organ tubuh lainnya yang

bertekanan parsial tinggi. Penyakit tuberculosis ini biasanya menyerang paru

tetapi dapat menyebar ke hamper seluruh bagian tubuh termasuk meninges,

ginjal, tulang, nodus limfe. Infeksi awal biasanya terjadi 2-10 minggu setelah

pemajanan. Individu kemudian dapat mengalami penyakit aktif karena

gangguan atau ketidakefektifan respon imun.

2. Etiologi
Tuberkulosis paru disebabkan oleh Mycobakterium tuberculosis yang

merupakan batang aerob tahan asam yang tumbuh lambat dan sensitive

terhadap panas dan sinar UV. Bakteri yang jarang sebagai penyebab, tetapi

pernah terjadi adalah M. Bovis dan M. Avium.

3. Tanda dan Gejala

Tanda :

a. Penurunan berat badan

b. Anoreksia

c. Dispneu

d. Sputum purulen/hijau, mukoid/kuning.

4. Gejala:

a. Demam
 15

Biasanya menyerupai demam influenza. Keadaan ini sangat dipengaruhi

oleh daya tahan tubuh penderita dengan berat-ringannya infeksi kuman

TBC yang masuk.

b. Batuk

Terjadi karena adanya infeksi pada bronkus. Sifat batuk dimulai dari

batuk kering kemudian setelah timbul peradangan menjadi batuk

produktif (menghasilkan sputum). Pada keadaan lanjut berupa batuk

darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah. Kebanyakan batuk

darah pada ulkus dinding bronkus.

c. Sesak nafas

Sesak nafas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut dimana

infiltrasinya sudah setengah bagian paru.

d. Nyeri dada

Timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura (menimbulkan

pleuritis).

e. Malaise

Dapat berupa anoreksia, tidak ada nafsu makan, berat badan turun, sakit

kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam.

5. Patofisiologi
Pada tuberculosis, basil tuberculosis menyebabkan suatu reaksi

jaringan yang aneh di dalam paru-paru meliputi: penyerbuan daerah

terinfeksi oleh makrofag, pembentukan dinding di sekitar lesi oleh jaringan

fibrosa untuk membentuk apa yang disebut dengan tuberkel. Banyaknya

 16

area fibrosis menyebabkan meningkatnya usaha otot pernafasan untuk

ventilasi paru dan oleh karena itu menurunkan kapasitas vital, berkurangnya

luas total permukaan membrane respirasi yang menyebabkan penurunan

kapasitas difusi paru secara progresif, dan rasio ventilasi-perfusi yang

abnormal di dalam paru-paru dapat mengurangi oksigenasi darah.

6. Pemeriksaan Penunjang
Pembacaan hasil tuberkulin dilakukan setelah 48-72 jam; dengan hasil

positif bila terdapat indurasi diameter lebih dari 10 mm, meragukan bila 5-9

mm. Uji tuberkulin bisa diulang setelah 1-2 minggu. Pada anak yang telah

mendapt BCG, diameter indurasi 15 mm ke atas baru dinyatakan positif,

sedangkan pada anak kontrak erat dengan penderita TBC aktif, diameter

indurasi ≥ 5 mm harus dinilai positif. Alergi disebabkan oleh keadaan

infeksi berat, pemberian immunosupreson, penyakit keganasan (leukemia),

dapat pula oleh gizi buruk, morbili, varicella dan penyakit infeksi lain.
Gambaran radiologis yang dicurigai TB adalah pembesaran kelenjar

nilus, paratrakeal, dan mediastinum, atelektasis, konsolidasi, efusipieura,

kavitas dan gambaran milier. Bakteriologis, bahan biakan kuman TB

diambil dari bilasan lambung, namun memerlukan waktu cukup lama.

(Hasanah Z, 2010)

D. Penelitian Yang Relevan

1. Hasil penelitian Tri Sujarwo (2010) “Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam

Medis Pasien Rawat Inap Laparotomy di Unit Bangsal Dalam di RSUD

Kota Salatiga Periode Tahun 2010” terdapat ketidaklengkapan pengisian

identifikasi pasien (Nama) adalah 74%, ketidaklengkapan pelaporan

penting (Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar) adalah 78%,

 17

ketidaklengkapan pengisian autentikasi (Perjalanan Penyakit, Perintah

Dokter dan Pengobatan) adalah 55%, ketidaklengkapan pendokumentasian

yang benar (Penulisan Jelas dan Terbaca) adalah 81%.

2. Hasil penelitian Lani Naimah (2012) “Analisis Kuantitatif Dokumen

Rekam Medis Rawat Inap dengan Diagnosis Vertigo di RSI Amal Sehat

Periode Triwulan IV Pada Tahun 2012” terdapat ketidaklengkapan

pengisian identifikasi pasien (nomor rekam medis) 50% pada formulir

resume perawat dan lengkap pengisian identifikasi pasien (nomor rekam

medis) pada formulir lembaran masuk dan keluar. Ketidaklengkapan

laporan penting (lembar asuhan keperawatan) adalah 60%,

ketidaklengkapan pengisian autentikasi (nama terang dan tanda tangan

dokter) adalah 80% pada lembar ringkasan keluar, dan ketidaklengkapan

pengisian pendokumentasian yang benar terdapat 90% pada penulisan

yang jelas terbaca yaitu grafik vital sign.