FM/K3/25

Rev.00

SAFETY INDUCTION

LEMBAR PERNYATAAN

No.: 003/SI/K3/II/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah :

Nama : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………
Subkon : ……………………………………………
Mandor : ……………………………………………

Dengan ini saya bersedia mematuhi dan melaksanakan peraturan Keselamatan dan Kesehatan
Kerja (K3) yang berlaku di lokasi ini, yaitu ( Lingkari yang wajib dipenuhi ):

1. Menggunakan Helm lengkap dengan tali dagu.

2. Menggunakan sepatu safety.
3. Menggunakan Alat Pelindung diri lainnya sesuai dengan jenis pekerjaan seperti : Sarung
tangan, Earplug, Kaca mata, Kedok las (bagi pekerja las) dan lain-lain.
4. Menggunakan sabuk keselamatan (Safety belt) jika bekerja diketinggian 2 meter atau
lebih, dan menggunakan Full Body Harness lengkap dengan Life line, bagi yang
bekerja di atas Ketinggian
5. Tidak merokok pada saat bekerja dan disembarang tempat.
6. Tidak mengkonsumsi minuman keras, obat-obatan terlarang (narkoba), berjudi dan tidak
membuat onar dilingkungan Perusahaan.
7. Tidak merusak fasilitas K3 yang ada di area Perusahaan.
8. Tidak Buang air kecil dan air besar disembarang tempat.
9. Menjaga kebersihan lingkungan kerja
10. Menggunakan tanda pengenal (ID Card).
11. Mengikuti Safety Meeting secara rutin.
12. Mematuhi dan melaksanakan tata tertib dan peraturan K3 yang ada di Perusahaan.
13. Bersedia menerima sanksi, bila melanggar ketentuan yang berlaku di Perusahaan.

Bekasi, .......................

Dibuat oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh:

Subkon/Tamu Tim K3 Manajer