Hi NTC NKWIRVOEML ET LN Oleh : Dr. Sudi Astono, MS Direktorat Pengawasan Norma K3 Depnakertrans RITUJUAN PELAPORAN KECELAKAAN KERJA DAN PAK an Ba s=1 aCe LO ale oA ) Pelaporan dapat dilakukan secara lisan sebelum secara tertulisTATA CARA PELAPORAN Permenaker No 3 tahun 1998 5. Pengurus/pengusaha yang telah mengikuti program Jamsostek, tata cara pelaporannya sesuai Permenaker No 05 tahun 1993 ttg Juknis Pendaftaran Kepesertaan, Pembayaran Iuran, Pembayaran Santunan dan Pelayanan Jamsostek. 6. Pengurus/pengusaha yang belum mengikuti program Jamsostek, tata cara pelaporannya sesuai Permenaker No. 04 tahun 1993 ttg LMA S i-CDALUR PELAPORAN KEC KERJA DAN PAK Pe nereteeanes Staten eet a Stanceome tg Exteel RUPEE UCIT] be meen 112101210 Je ALUR PENGAJUAN KLAIM KEC KERJA DAN PAK 2 X 24 Jam stl Kejadian Kec / Diagnosa PAK Laporan Kecelakaan Tahdp | ... Form Jamsostek 3/ KK. 2 A (Kec dan PAK) 2 X 24 Jam stl ada Ket. Dokter Laporan Kecelakaan Tahap II: (berfungsi sebagai pengajuan pembayaran Jamsostek) Cae eter Lar (KK3) aA Cle ELC Caley + Form Jamsostek 3b (KK.4) ... surat keterangan dokter u/ kecelakaan + Form Jamsostek 3c (KKS5) ..... surat keterangan dokter u/ PAK Soc UNersoiccl +Kuitansi biaya pengobatan dan angkutan -Dokumen pendukung lainnya : Badan Penyelenggara (Jamsostek) menetapkan besarnya santunan dan penggantian biayaHak Tenaga Kerja (Santunan berupa uang) a. STMB sbg pengganti upah b. Cacad sbgn utk selama-2nya c. Cacad Total utk selama-2nya Saudara Janda/duda/anak sedarah (tanggungan) eyesnGued/ya}soswer tq WEGLampiran : 1. PP No. 14 Tahun 1993 (Tentang Penyelenggaraan Jamsostek) 2. Permenaker No 04 Tahun 1993 (Tentang Jaminan Kecelakaan Kerja) BESARNYA JAMINAN KECELAKAAN KERJA A. Santunan st] [ee 510]-]a mea] O eo, Me ley~] 0-101) 1A} = 4 Bulan kedua : 75 % X upah sebulan = Seterusnya : 50 % X upah sebulan 2. Cacat : a) Cacat sebagian untuk selama-lamanya dibayar secara sekaligus : % sesuai tabel X 60 bulan upah b) Cacat total untuk selama-lamanya dibayar secara sekaligus : 70 % X 60 bulan upah oR) 1a A oe ee] le LA II PP No 14 Th 1993) .....Th 2005 Dirubah mjd Rp 200.000,- d) Cacat kekurangan fungsi dibayar secara sekaligus : % berkurangnya fungsi X % sesuai tabel X 60 bulan upah3. Santunan Kematian : ED SU) Tach ce toto) to-do OLE IMISIAN Vl red Barut eee BO te ee aetna re) b) Santunan berkala sebesar Rp. 25.000,- selama 24 bulan (Lampiran II PP No 14 Th 1993) .....Th 2005 Dirubah mjd Rp 200.000,- OMEN uel Cieamce nce PM Gt EPL Ms mellem tem FECT NT 5) . Pengobatan dan Fase) TUT IM NI=\Ve-Mn-1 8S lL <(OT- 10d eee ULI untuk 1 perstiwa kecelakaan sebesar Rp. 3 Juta (Lampiran II PP No 14 Th 1993) ...... perubahan th 2005 Menjadi Rp 8.000.000,- . Biaya rehabilitasi berupa penggantian pembelian alat bantu (Orthose) dan atau alat pengganti (Prothese) diberikan 1 x untuk ap kasus dengan patokan harga yang ditetapkan oleh Pusat Reahabilitasi Prof Dr Suharso Surakarta ditambah 40 % dari harga tsb (Lampiran II PP No 14 Th 1993) Pa 0) 1S ole 191) EE) (gM 5.1) IoC 1) biaya pengobatan/perawatan = A dan B) Pam) 12) comm ele ge) T=] *)- Coin Ce COT sebesar biaya yang diperlukan. = Angkutan darat Maksimal Rp. 150.000,- Pie came Maury ct rR Mae CO 0 Per re Mc Me ec Mur rR MeO R00TINDAK LANJUT PELAPORAN Permenaker No 3 tahun 1998 Laporan kecelakaan yang diterima dilakukan pemeriksaan dan pengkajian oleh pegawai pengawas ketenagakerjaan dengan Mmenggunakan formulir : Clee e-uliccae e BRUT) a coral cor ois) Cae eli oic le eee Paina. Cs F-111)°)i cl WARN 8-1 361-1 col Coles] fer Tamer lare Nem ecatl ele LaNeT a eco Cie ue : untuk bahaya lainnya | BY T= A =" 1 <9 = 1e a o)9YfCo = 18) OTTO 18 =) 900-1 kecelakaan (setiap_akhir bulan), menggunakan formulir Lampran VI, dan dilaporkan ke Dinas Ketenagakerjaan Provinsi Dinas Ketenagakerjaan Provinsi menyusun analisis laporan kecelakaan Mat bulan), menggunakan formulir Lampran VII, dan dilaporkan ke enteri Tenaga Kerja. {PY Ta{=lamm 110) 0 = 18cm PL 9811] a SSL OT 1] Le 1A Pale Tet] 1 9Y= 1PM Core) ole AOL] col MT (0)Tingkat Kekerapan Cidera : : Jumlah kecelakaan yang tercatat x 1.000.000 Jumlah jam kerja Tingkat Keparahan Cidera : Jumlah hari kerja yang hilang x 1.000.000 Jumlah jam kerjaTingkat Kekerapan Kerusakan Properti : 1S kasus yang terjadi x 1.000.000 Jumlah jam kerja Tingkat Keparahan Kerusakan Properti : Nilai kerugian x 1.000.000 Potente lamr-Uuam cols clPvc Be Bro MCL} Bee Cy ecu Manis Kelingking 100 rh 60 bt) = 200 150 cy elt Telapak (antara POU CCU) ety 500 pergelangan) Be Ue)2 Kaki dan Jari-jari Ibu Jari (Crip) 150 rine BUTT) od Pteet rate Er) PE) Telapak (antara jari-jari dan pergelangan) 600 cL) Kaki sampai pergelangan 3000 3. Bi CUM Ceca imu Tet Cy Lengan 3600 hari 4. Tungkai BIC CUM eer eed BCU Cue oe Le} Cu eure eau eeB. Kehilangan Fungsi 1800 hari U Kedua mata dalam satu kasus kecelakaan CTT Pm it) CET Kedua telinga dalam satu kasus kecelakaan 3000 hari Lumpuh total yang menetap C. Lumpuh Total dan Mati CRT DE 6000 hari forte le PM eee ee RUC UM ur CUB Lame imel ire) PUM Ceo Um LL sesungguhnya selama si korban tidak mampu bekerja.1W=Tenle i=] 1. PP No. 14 Tahun 1993 (Tentang Per 2. Permenaker No 04 Tahun 1993) (Tentang Jaminan Ke OEE T TIE Macam Cacad Tetap Sebagian 1, Lengan kanan dr sendi bahu ke bwh 2. Lengan kiri dr sendi bahu ke bwh 3. Lengan kanan dr atau dr atas siku ke bwh 4. Lengan kiri dr atau dr atas siku ke bwh 5. Tangan kanan dr atau dr atas pergelangan ke bwh 6. 7; 8. 9. Tangan kiri dr atau dr atas pergelangan ke bwh Kedua belah kaki dr pangkal paha ke bwh Sebelah kaki dr pangkal paha ke bwh . Kedua belah kaki dr mata kaki ke bwh 10. Sebelah kaki dr mata kaki ke bwh 11, Kedua belah mata 12. Sebelah mata atau diplopia pd penglihatan dekatMacam Cacad Tetap Sebagian Pendengaran pd kedua belah telinga . Pendengaran pd sebelah telinga . Ibu jari tangan kanan . Ibu jari tangan kiri . Telunjuk tangan kanan . Telunjuk tangan kiri . Salah satu jari lain tangan kanan . Salah satu jari lain tangan kiri Ruas pertama telunjuk kanan Ruas pertama telunjuk kiri . Ruas pertama jari lain tangan kanan Ruas pertama jari lain tangan kiri . Salah satu ibu jari kaki . Salah satu jari telunjuk kakiMacam Cacad Tetap Sebagian . Salah satu jari kaki lain . Terkelupasnya kulit kepala . Impotensi Kaki memendek sebelah : Kurang dr 5 cm 5-7,5cm 7,5 atau lebih Penurunan daya dengar kedua belah telinga setiap 10 Db. Penurunan daya dengar sebelah telinga stp 10 Db. Kehilangan daun telinga sebelah . Kehilangan kedua belah daun telinga . Cacad hilangnya cuping hidup Perforasi sekat rongga hidung Kehilangan daya penciuman38. Hilangnya kemampuan kerja phisik 50% — 70% 25% — 50% 10% — 25% . Hilangnya kemampuan kerja mental tetap . Kehilangan sebgn fungsi penglihatan stp kehilangan efisiensi tajam penglihatan 10% . Apabila efisiensi penglihatan kanan dan kiri berbeda, maka efisiensi penglihatan binokuler dgn rumus kehilangan eff penglihatan (3 x % eff penglihatan terbaik) + % eff penglht terburuk. Setiap kehilangan eff tajam penglihatan 10% 2. Kehilangan penglihatan warna . Setiap kehilangan lapangan pandang 10%ABEL PRESENTASE CACAT ie ae ag. CQRig& Oo d © Oo © 9,Lampiran | : PERATURAN MENTERI NOMOR _ : 03/MEN/1998 Pengganti Form TANGGAL : 26 Pebruari 1998 ister tt a ead LAPORAN KECELAKAAN T FORMULIR BENTUK 3 SON ajib dilaporkan dim 2 | BENTUK | Nomor KLUI: eS oly KK2A_ | No. Kecelakaan : Re Retr) DR UT ( ri 4 Cm Lp Duta UCC Ee a PRC Mtl NPP Alamat dan No. Telp Ora fr) Ci lo eu) BI ets mad Lt Le Oct (Bentuk KKI) eenPace ced Pearcy ee ea ero Tecs teak as L: gd Pee crewed (ieee eee Pau Were toon Fre 4. Uraian Kejadian Kec. PRE Ena nc) ees chcru) F*) G*) PR ce UR Cun ast) Pee cLcruy Eon nied 4. a. Sebutkan : mesin, Pee com PCL) Een Cu ee un) Bea ecru) TO) nes eta cu ke core atau sifat pekerjaan yg eeu >)Eade ecus a. Akibat yg diderita korban ere) Er [ieee . Sebutkan bagian tubuh yg reared ee Perea Pane eee cad rn Geen freee) 2 Dirawat di: a uk ue ece Pen ae er ea ac pee eu uk ea Rae et eo ME nit tg Seiesucuen eaeat cra) ocr) De Cone dt Pee eas cae OC rues cd bangunan, dil) LOC Lag EyParanoia a. waktu (dim hari - orang) LAs Ez Prec t nl aay) eel r \ con ecueees cos ees ere et nd Pec uit nea enemy a S Petit tiny Nama dan tanda tangan Br) CLT]. Cua ecru)KANDEP TENAGA KERIA : .. See aaus be pe Tote eae eel aC) PR UCBs tll Pee cel) 3, Nama Pengurus 4. Alamat Penguru BU ott mA i Peet em ect j ce by 6, Tm Read ae (eis to =) ceca) Be eel) . Atasan Langsung Korban RS le cl Pe cum em aol etMOle BIS NB ESE NOMOR _ : 03/MEN/1998 TANGGAL : 26 Pebruari 1998 LAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGKAJIAN PENYAKIT AKIBAT KERJA NO. Lae oe ETT) pene) racy cee ea! 4. 5 G as Ba) | ald etn) ae TART a TAN Lag CARL Be CTA adLampiran TIT : PER MEN NO. 03/MEN/1998_ II. DATA KORBAN Cee Cr Perea a lure) ui 2. Nip Pa cele} & i} . Unit/Bagian Kerja Me Boog) UP aah Ceca iacicikceeat ioe COC CaCl ( Teeeat Cites eet Spiel) bP Coe a) EMEP) LULL Mellel Ergonomi PEN cure Pamala) Buns Panto ram} PAPE SAUL Penderita / TK tsb diatas menderita PAK : bor Tle a V. CACAT AKIBAT KERJA PAK tsb diatas menimbulkan/tdk menimbulkan : a. Cacat fisik/mental *) LO eT UL eC oi) VI. TINDAKAN LEBIH LANJUT Mengetahui : ily Eee) Prene amCneeen gry e eed c's Smee, «| Pear! (| ce Cael Pengawas(Dae Weems a E-Mail: sudikkk@yahoo.com a Hp. 0817898107