‫‪QF-FMIA-029-1-2‬‬

‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫اﻟﺘﺎرﻳﺦ‪:‬‬

‫ﻃﻠﺐ ﺻﻴﺎﻧﺔ ﺳﻴﺎرة‬

‫اﻟﻮﻇﻴﻔﺔ‬ ‫اﻻﺳﻢ‬
‫اﻟﻔﺮع‬ ‫اﳌﺸﺮوع‬

‫ﺑﻴﺎﻧﺎت اﻟﺴﻴﺎرة‪:‬‬
‫رﻗﻢ اﻟﻠﻮﺣﺔ‬ ‫اﻟﻨﻮع‬
‫اﳌﻮدﻳﻞ‬ ‫اﻟﻠﻮن‬
‫ﺣﺎﻟﺔ‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ‬
‫اﻟﺴﻴﺎرة‬ ‫اﻹﺳﺘﻼم‬

‫ﺧﺎص ﲟﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ‬

‫ﺻﻴﺎﻧﺔ وﻗﺎﺋﻴﺔ ﺻﻴﺎﻧﺔ ﻃﺎرﺋﺔ‬ ‫اﺳﺒﺎب اﻟﺼﻴﺎﻧﺔ‪:‬‬
‫ﻃﺒﻴﻌﺔ اﳌﺸﻜﻠﺔ وأﺳﺒﺎ‪‬ﺎ‪:‬‬

‫ﺗﻮﻗﻴﻊ ﻣﻘﺪم‬
‫اﻟﻄﻠﺐ‬
‫ﺷﺮح اﻟﺮﺋﻴﺲ اﳌﺒﺎﺷﺮ‬

‫ﺗﻮﻗﻴﻌﻪ‬ ‫اﺳﻢ ﻣﺪﻳﺮ اﳌﺸﺮوع‬

‫ﺷﺮح ﻗﺴﻢ اﳊﺮﻛﺔ‬

‫اﻟﺘﺎرﻳﺦ‬ ‫إﲨﺎﱄ ﺗﻜﻠﻔﺔ اﻟﺼﻴﺎﻧﺔ‬

‫ﺗﻮﻗﻴﻌﻪ‬ ‫ﻣﺪﻳﺮ ﻗﺴﻢ اﳊﺮﻛﺔ‬

‫‪QF-FMIA-029-1-2‬‬ ‫‪Rev 00‬‬ ‫‪01.02.2015‬‬